呼吸系統(tǒng)病例侵襲性肺曲霉菌病第1頁，課件共54頁，創(chuàng)作于2023年2月

病例摘要-現(xiàn)病史

2例患兒為孿生兄弟，6歲，病史非常相似，同時(shí)因“間斷發(fā)熱20天，加重伴咳嗽8天”入院。入院前20天兩患兒受涼后出現(xiàn)發(fā)熱，體溫37-39℃，以午后、夜間為著，伴有精神、食欲差，盜汗，無明顯咳嗽。當(dāng)?shù)鼐驮\X線提示為肺炎，結(jié)核待除外。給予頭孢唑啉、青霉素、慶大霉素等治療，效果不佳。第2頁，課件共54頁，創(chuàng)作于2023年2月

病例摘要-現(xiàn)病史

入院前8天，上述癥狀加重，出現(xiàn)咳嗽，體溫最高39℃，當(dāng)?shù)貜?fù)查胸片X線診斷為“血行播散型肺結(jié)核”，給予“異煙肼、利福平、阿司匹林及地塞米松”治療，同時(shí)應(yīng)用“頭孢哌酮（先鋒必）”治療1周無效，轉(zhuǎn)入我院。第3頁，課件共54頁，創(chuàng)作于2023年2月病例摘要—個(gè)人史及家族史

兩患兒既往體健，否認(rèn)結(jié)核接觸史。第4頁，課件共54頁，創(chuàng)作于2023年2月病例摘要—體格檢查兩患兒體重分別為14kg和15kg，發(fā)育營(yíng)養(yǎng)較差，精神萎靡，呼吸急促，60/min左右，皮膚彈性稍差，卡介苗瘢痕（+），頸部、頜下、耳后、腋窩、腹股溝可及黃豆大小的淋巴結(jié)，質(zhì)中，活動(dòng)，無觸痛。方顱，咽充血，輕度串珠肋。雙肺未聞及中小水泡羅音，雙胎A肝肋下3cm，劍下4cm，雙胎B肋下及劍下未觸及肝臟。第5頁，課件共54頁，創(chuàng)作于2023年2月病例摘要—輔助檢查（1）兩患兒外周血白細(xì)胞〉40×109/L,中性粒細(xì)胞0.8-0.81淋巴細(xì)胞0.12-0.15，單核0.05-0.07；血沉分別為95mm/h和69mm/h；PPD1U、5U均陰性。血?dú)夥治觯旱脱跹Y。第6頁，課件共54頁，創(chuàng)作于2023年2月病例摘要—輔助檢查（2）胸片：雙肺彌漫粟粒影，右上肺部分融合成片，側(cè)位肺門區(qū)可見數(shù)個(gè)結(jié)節(jié)影；印象為雙肺彌漫粟粒影，粟粒型肺結(jié)核可能性大病灶融合，干酪性肺炎。第7頁，課件共54頁，創(chuàng)作于2023年2月胸部CT：雙肺廣泛分布針尖大小粟粒高密度影，其中可見數(shù)毫米大小的、邊緣呈毛刺狀小結(jié)節(jié)狀影，中上肺野融合成大小不等的圓環(huán)高密度影，可見清晰支氣管充氣影其中散在分布小泡狀低密度透亮影。印象為雙肺廣泛間質(zhì)實(shí)質(zhì)浸潤(rùn)。病例摘要—輔助檢查（3）第8頁，課件共54頁，創(chuàng)作于2023年2月兩患兒血IgG、IgA均正常，IgM分別為3270mg/L和2520mg/L（800-1980mg/L），IgE分別為187U/ml和188U/ml（正常〈50U/ml）。CD系列：CD3CD4,CD3CD8，CD3CD19，CD3CD16+56正常。病例摘要—輔助檢查（4）第9頁，課件共54頁，創(chuàng)作于2023年2月病例摘要—輔助檢查（5）結(jié)核抗體陰性；兩次胃液找結(jié)核菌，均未找到。入院時(shí)血、痰、腦脊液細(xì)菌培養(yǎng)（-）。雙胎A血CRP為160mg/L。第10頁，課件共54頁，創(chuàng)作于2023年2月病例摘要—治療經(jīng)過(1)

入院后，兩患兒初診為“急性粟粒狀肺結(jié)核”，給予異煙肼、利福平、比嗪酰胺、氯霉素及激素治療后，高熱仍不退，先后加用羅紅霉素、阿莫西林、克拉霉素、阿昔洛韋等均無效。第11頁，課件共54頁，創(chuàng)作于2023年2月病例摘要—治療經(jīng)過(2)雙胎A在住院第12天出現(xiàn)喘憋、胸悶、劇咳、肺部出現(xiàn)細(xì)濕羅音；第13天肺部出現(xiàn)大量濕羅音，伴有呻吟、三凹征。胸部X線片示病情加重，透光差，大片融合。第12頁，課件共54頁，創(chuàng)作于2023年2月轉(zhuǎn)入ICU病房后聯(lián)合應(yīng)用抗菌、抗結(jié)核、抗病毒、抗真菌（氟康唑）和抗肺孢子蟲藥物，給予機(jī)械通氣等處理，病情無好轉(zhuǎn)。最終死于呼吸循環(huán)衰竭。氣管內(nèi)插管吸出物培養(yǎng)：煙曲霉素陽性。病例摘要—治療經(jīng)過(3)第13頁，課件共54頁，創(chuàng)作于2023年2月病例摘要—治療經(jīng)過(4)雙胎A死后尸檢顯示雙肺遍布密集的大小不等灰白結(jié)節(jié)，直徑0.3-1cm，表面覆有少量灰白色滲出物。剖面見支氣管腔內(nèi)灰白色膿性物，雙肺實(shí)變，質(zhì)韌，彌漫分布密集的灰白色壞死灶，直徑0.5-1cm，以右上葉、左下葉為著。第14頁，課件共54頁，創(chuàng)作于2023年2月鏡下可見支氣管、細(xì)支氣管內(nèi)大量壞死物，大量單核細(xì)胞、淋巴細(xì)胞及脫落上皮細(xì)胞，雙肺彌漫性實(shí)變，可見大小不等彌漫分布的壞死灶及增生肉芽組織，部分壞死灶內(nèi)可見菌絲孢子，PAS染色菌絲孢子陽性，抗酸染色陰性，肺泡腔有灶性多核巨細(xì)胞反應(yīng)，部分肺血管擴(kuò)張有血栓形成。病例摘要—治療經(jīng)過(5)第15頁，課件共54頁，創(chuàng)作于2023年2月病例摘要—治療經(jīng)過(6)印象：雙肺彌漫性曲霉菌性支氣管炎及支氣管肺炎。最后診斷：侵襲性肺曲霉菌病。第16頁，課件共54頁，創(chuàng)作于2023年2月病例摘要—治療經(jīng)過(7)追問病史：患兒來自農(nóng)村，其居住附近有一面粉廠，臨近的小河里漂浮有大量發(fā)霉物質(zhì)，病前兩患兒曾經(jīng)常在發(fā)霉的草堆附近玩耍。第17頁，課件共54頁，創(chuàng)作于2023年2月雙胎B抗結(jié)核治療后，癥狀無好轉(zhuǎn)，持續(xù)高熱，劇烈咳嗽，于住院第16天氣促加重，發(fā)紺，加用苯唑西林、氨芐西林、復(fù)方磺胺甲唑肟及氟康唑聯(lián)合用藥，效果不佳。住院第21天病情進(jìn)一步惡化，肺部出現(xiàn)羅音，患兒煩躁，有三凹征，血?dú)夥治鎏崾竞粑ソ?，病例摘要—治療?jīng)過(8)第18頁，課件共54頁，創(chuàng)作于2023年2月轉(zhuǎn)入ICU病房，抗感染同時(shí)應(yīng)用機(jī)械通氣。因兩患兒臨床表現(xiàn)極為相似，在雙胎A尸檢確定為肺煙曲霉菌感染后，雙胎B亦考慮為曲霉菌感染，給予兩性霉素B靜脈點(diǎn)滴，伊曲康唑口服，共2天，終因病情進(jìn)行性加重，搶救無效死亡。病例摘要—治療經(jīng)過(9)第19頁，課件共54頁，創(chuàng)作于2023年2月病例分析—病例特點(diǎn)

①學(xué)齡兒童，急性起病。②以發(fā)熱咳嗽為主要表現(xiàn)，抗細(xì)菌及抗結(jié)核治療效果不佳。③既往體健，病前無結(jié)核患者接觸史；患兒來自農(nóng)村，其居住附近有一面粉廠，臨近的小河里漂浮有大量發(fā)霉的物質(zhì)，病前病前兩患兒曾經(jīng)常在發(fā)霉的草堆附近玩耍。醫(yī)師甲第20頁，課件共54頁，創(chuàng)作于2023年2月④查體兩患兒體重分別為14kg和15kg，發(fā)育營(yíng)養(yǎng)較差，精神萎靡，呼吸急促，60/min左右，皮膚彈性稍差，卡介苗瘢痕（+），頸部、頜下、耳后、腋窩、腹股溝可及黃豆大小的淋巴結(jié)，質(zhì)中，活動(dòng)，無觸痛。方顱，咽充血，輕度串珠肋。雙肺未聞及中小水泡羅音，雙胎A肝肋下3cm，劍下4cm，雙胎B肋下及劍下未觸及肝臟。病例分析—病例特點(diǎn)

第21頁，課件共54頁，創(chuàng)作于2023年2月⑤輔助檢查，外周血白細(xì)胞〉40×109/L,中性粒細(xì)胞0.8-0.81淋巴細(xì)胞0.12-0.15，單核0.05-0.07；血沉分別為95mm/h和69mm/h；CRP顯著升高；PPD1U、5U均陰性。病例分析—病例特點(diǎn)

第22頁，課件共54頁，創(chuàng)作于2023年2月病例分析—病例特點(diǎn)

胸片：雙肺彌漫粟粒影，病灶融合，胸部CT：雙肺廣泛分布針尖大小粟粒高密度影，其中可見數(shù)毫米大小的、邊緣呈毛刺狀小結(jié)節(jié)狀影，雙肺廣泛間質(zhì)實(shí)質(zhì)浸潤(rùn)。第23頁，課件共54頁，創(chuàng)作于2023年2月兩患兒血IgG、IgA均正常，IgM、IgE升高。CD系列未見異常。結(jié)核抗體陰性；兩次胃液找結(jié)核菌，均未找到。入院時(shí)血、痰、腦脊液細(xì)菌培養(yǎng)（-）。病例分析—病例特點(diǎn)

第24頁，課件共54頁，創(chuàng)作于2023年2月病例分析—臨床診斷對(duì)于發(fā)熱、咳嗽為主要表現(xiàn)的病例，應(yīng)從以下幾方面進(jìn)行分析：呼吸道感染、結(jié)締組織病、血液病肺部浸潤(rùn)性肺部腫瘤等。醫(yī)師甲第25頁，課件共54頁，創(chuàng)作于2023年2月其中呼吸道感染最為常見。本患兒起病急，病史短，以發(fā)熱、咳嗽為主要表現(xiàn)，胸部X線片提示廣泛的間實(shí)質(zhì)浸潤(rùn)，重癥肺炎診斷成立。病例分析—臨床診斷醫(yī)師甲第26頁，課件共54頁，創(chuàng)作于2023年2月病例分析—臨床診斷肺炎病原的判斷對(duì)于治療非常重要。本患兒血常規(guī)白細(xì)胞總數(shù)增高，中性分類為主，CRP升高，ESR增快，可見于細(xì)菌感染、真菌感染及結(jié)核桿菌所致的干酪性肺炎或多種病原混合感染。醫(yī)師甲第27頁，課件共54頁，創(chuàng)作于2023年2月患兒病史中曾應(yīng)用多種廣譜抗細(xì)菌藥物、抗結(jié)核藥物，療效欠佳，病情進(jìn)行性加重，最終痰培養(yǎng)為煙曲霉菌，提示真菌感染。結(jié)合病理檢查，考慮診斷為侵襲性肺霉菌病。病例分析—臨床診斷醫(yī)師甲第28頁，課件共54頁，創(chuàng)作于2023年2月患兒病程以發(fā)熱為主要表現(xiàn)，病情進(jìn)展逐漸出現(xiàn)，血白細(xì)胞總是增高，中性分類為主，ESR增快，抗感染治療效果不佳，應(yīng)與結(jié)締組織病鑒別，如幼年類風(fēng)濕全身型，但是結(jié)締組織病一般可累及多個(gè)器官系統(tǒng)，單純表現(xiàn)為肺臟受累的較少見，確診首先需除外感染因素?；純貉Ｒ?guī)白細(xì)胞顯著升高，但未見幼稚細(xì)胞，病例分析—臨床診斷醫(yī)師甲第29頁，課件共54頁，創(chuàng)作于2023年2月考慮血液病診斷依據(jù)不足，而肺部X線提示病變范圍較為廣泛，為間質(zhì)實(shí)質(zhì)浸潤(rùn)，未見到典型的腫瘤征象，故不考慮。病例分析—臨床診斷醫(yī)師甲第30頁，課件共54頁，創(chuàng)作于2023年2月雙胎A在癥狀、體征及X線片方面，與粟粒型肺結(jié)核極為相似，但是抗結(jié)核腫瘤后病情進(jìn)展仍非常迅速，10天左右即發(fā)展為廣泛間質(zhì)實(shí)質(zhì)病變，大片融合，這在結(jié)核病中較為少見，因此在缺乏確定的結(jié)核感染證據(jù)或抗結(jié)核治療無效時(shí)，一定要與其他疾病鑒別。醫(yī)師乙病例分析—深部真菌感染第31頁，課件共54頁，創(chuàng)作于2023年2月除侵襲性肺曲霉菌病外，還應(yīng)與巨細(xì)胞病毒（CMV）肺炎、朗格漢斯組織細(xì)胞增多癥、肺含鐵血黃素沉著癥及肺部淋巴瘤等鑒別。病例分析—深部真菌感染醫(yī)師乙第32頁，課件共54頁，創(chuàng)作于2023年2月病例分析—深部真菌感染近年來，深部真菌感染在許多國(guó)家都呈上升趨勢(shì)，曲霉菌病是繼念珠菌后第二位的人類機(jī)會(huì)性真菌感染。醫(yī)師乙第33頁，課件共54頁，創(chuàng)作于2023年2月在北京兒童醫(yī)院1983年2月至1999年11月，1000例尸檢患者中發(fā)現(xiàn)深部真菌感染者18例，占1.8%。其中1993年2月至1996年12月深部真菌感染率1.35%；1997年1月至1999年10月深部真菌感染率為13.9%，較前者明顯增多。18例中曲霉菌感染共有11例，肺部受累者10例。病例分析—深部真菌感染醫(yī)師乙第34頁，課件共54頁，創(chuàng)作于2023年2月病例分析—深部真菌感染侵襲性曲霉菌病多為散發(fā)，不同的基礎(chǔ)疾病其發(fā)病率不同，感染后80-90%的患者有肺部受累。侵襲性曲霉菌病常見于以下患者：中性粒細(xì)胞減少和功能減低，應(yīng)用細(xì)胞毒藥物、皮質(zhì)激素，長(zhǎng)期應(yīng)用抗生素，營(yíng)養(yǎng)不良，骨髓移植或干細(xì)胞移植，移植物抗宿主病，以及一些基礎(chǔ)疾病如血液系統(tǒng)腫瘤、細(xì)胞免疫功能異常的病毒感染性疾病如AIDS、慢性肉芽腫病等。醫(yī)師乙第35頁，課件共54頁，創(chuàng)作于2023年2月有學(xué)者指出，在中性粒細(xì)胞減少時(shí)間達(dá)到1個(gè)月以上的患者，侵襲性曲霉菌病的發(fā)生率可達(dá)70%。肺孢子蟲和巨細(xì)胞病毒感染也是侵襲性肺曲霉菌病的易感因素。病例分析—深部真菌感染醫(yī)師乙第36頁，課件共54頁，創(chuàng)作于2023年2月機(jī)體免疫功能正常的人，長(zhǎng)時(shí)間暴露于存在大量曲霉孢子的環(huán)境中，吸入孢子數(shù)量超出人體防御系統(tǒng)的極限，也可引起侵襲性肺部感染。病例分析—深部真菌感染醫(yī)師乙第37頁，課件共54頁，創(chuàng)作于2023年2月此雙胎兄弟IgG水平和T細(xì)胞亞類無降低，未發(fā)現(xiàn)體液或T細(xì)胞免疫功能異常，但是入院時(shí)外周血白細(xì)胞顯著增高，不能除外白細(xì)胞吞噬功能異常。兩患兒體重較正常同齡兒低25%以上，提示營(yíng)養(yǎng)不良，可能為易感因素。另外，患兒來自農(nóng)村，其居住附近有一面粉廠，臨近的小河里漂浮有大量發(fā)霉的物質(zhì)，病前兩患兒曾經(jīng)常在發(fā)霉的草堆附近玩耍。因此有接觸到病原體的可能。病例分析—深部真菌感染醫(yī)師乙第38頁，課件共54頁，創(chuàng)作于2023年2月肺部曲霉菌感染常見的類型有：侵襲性曲霉菌病、半侵襲性曲霉菌病、曲霉球、過敏性曲霉菌病及梗阻性支氣管曲霉菌病。放射醫(yī)師病例分析—深部真菌感染第39頁，課件共54頁，創(chuàng)作于2023年2月侵襲性曲霉菌病可經(jīng)血管或氣管侵入，兩者臨床癥狀相似，最初都有發(fā)熱、咳嗽及進(jìn)行性呼吸困難。在X線片上，前者表現(xiàn)為以胸膜為底的楔形損害，并有空洞形成，伴或不伴空洞的結(jié)節(jié)影，空洞壁或薄或厚，以及肺泡實(shí)變?nèi)诤闲〗Y(jié)節(jié)也是典型的表現(xiàn)，也可有肺不張表現(xiàn)；病例分析—深部真菌感染放射醫(yī)師第40頁，課件共54頁，創(chuàng)作于2023年2月CT的典型征象是毛玻璃狀的光暈環(huán)，該暈影在病理上為出血性壞死。氣道吸入病原所致的侵襲性曲霉菌感染病變?cè)贑T上無特異性，與細(xì)菌、支原體和病毒感染所致的毛細(xì)支氣管炎、支氣管肺炎相似。。病例分析—深部真菌感染放射醫(yī)師第41頁，課件共54頁，創(chuàng)作于2023年2月病例分析—深部真菌感染曲霉菌在全球分布很廣，分為151種18群，而能引起人類感染的不到20種，其中以煙曲霉菌最常見，可引起近90%的侵襲性曲霉菌病。病理醫(yī)師第42頁，課件共54頁，創(chuàng)作于2023年2月在曲霉菌中，煙曲霉菌生長(zhǎng)速度最快，人體內(nèi)生理水平的氫化可的松能加速煙曲霉菌和黃曲霉菌的生長(zhǎng)速度，這是曲霉菌病進(jìn)展速度快的決定因素。曲霉菌孢子體積小，直徑3-5um，使其能夠深入肺臟，而且煙曲霉菌能粘附在氣道上，釋放多種酶，使肺臟上皮細(xì)胞脫落，炎癥前細(xì)胞因子釋放，減少巨噬細(xì)胞和中性吞噬細(xì)胞的數(shù)量并使之凋亡。病例分析—深部真菌感染病理醫(yī)師第43頁，課件共54頁，創(chuàng)作于2023年2月兩患兒發(fā)病后進(jìn)展迅速，一方面與煙曲霉菌毒力較強(qiáng)有關(guān)，另一方面則可能與病后皮質(zhì)類固醇激素的應(yīng)用有一定關(guān)系。。病例分析—深部真菌感染病理醫(yī)師第44頁，課件共54頁，創(chuàng)作于2023年2月病例分析—深部真菌感染侵襲性曲霉菌病診斷較為困難，確診主要靠組織學(xué)檢查見到典型的菌絲及曲霉菌的培養(yǎng)陽性。除了培養(yǎng)，其他的診斷方法有抗原、抗體檢測(cè)，真菌的代謝產(chǎn)物—1-3-β-D葡聚糖檢測(cè)及PCR擴(kuò)增檢測(cè)曲霉菌保護(hù)序列。醫(yī)師丙第45頁，課件共54頁，創(chuàng)作于2023年2月半乳甘露聚糖是曲霉菌的一種多糖抗原，可通過乳膠凝集試驗(yàn)和ELISA法檢測(cè)，用于高危人群的早期診斷。有人在長(zhǎng)期中性粒細(xì)胞減少和干細(xì)胞移植患者中監(jiān)測(cè)循環(huán)半乳糖甘露聚糖的濃度，敏感性和特異性分別為預(yù)計(jì)值的89.7%和98.1%。陽性預(yù)計(jì)值和陰性預(yù)計(jì)值分別為87.5%和98.4%，病例分析—深部真菌感染醫(yī)師丙第46頁，課件共54頁，創(chuàng)作于2023年2月血清1-3-β-D葡聚糖是真菌細(xì)胞壁的重要成分，不僅可用于早期診斷深部真菌感染，還可監(jiān)測(cè)其血漿中含量變化以提示患者對(duì)抗真菌治療的反應(yīng)。有人報(bào)道，PCR檢測(cè)真菌高度保守特異性rDNA片段的敏感性較高，實(shí)時(shí)PCR也用于檢測(cè)煙曲霉菌DNA。病例分析—深部真菌感染醫(yī)師丙第47頁，課件共54頁，創(chuàng)作于2023年2月目前治療曲霉菌的藥物主要有兩種：兩性霉素B和伊曲康唑，氟康唑往往無效。兩性霉素B治療總有效率34%。近年來用于臨床脂類形式兩性霉素B，其有其有效率為42%-66%。

病例分析—深部真菌感染醫(yī)師丙第48頁，課件共54頁，創(chuàng)作于2023年2月對(duì)于年齡較大兒童及成人，如果腎功能不全較嚴(yán)重，或正在使用環(huán)孢素治療或?qū)尚悦顾谺不耐受或足量?jī)尚悦顾谺治療病情仍在進(jìn)展，則考慮用于脂質(zhì)體兩性霉素B。脂質(zhì)體兩性霉素B。用于侵襲性曲霉菌感染患者的有效率為56%。對(duì)于早產(chǎn)兒包括≦6個(gè)月的極低出生體重兒也有