自然臨產陰道分娩,,,,,,

時間,執(zhí)行科室,執(zhí)行崗位,衛(wèi)生部路徑,醫(yī)院執(zhí)行路徑,醫(yī)療護理操作,表現(xiàn)形式

第1天（產前）,療區(qū),診療,□病史詢問，體格檢查，完成初步診斷,□病史詢問，體格檢查，完成初步診斷,病史詢問，體格檢查，完成初步診斷,首次病程記錄書寫完成

,,,□完善檢查,□完善相關檢查,下達臨時醫(yī)囑,臨時醫(yī)囑單

,,,□完成入院病歷書寫,□完成入院病歷書寫,入院記錄,入院記錄完成

,,,□上級醫(yī)師查房與評估分娩方式,□上級醫(yī)師查房與評估分娩方式,主任查房,主任查房記錄

,,,□向孕婦及家屬交代陰道分娩注意事項、簽署相關醫(yī)療文書,□向孕婦及家屬交代陰道分娩注意事項、簽署相關醫(yī)療文書,簽署相關醫(yī)療文書,簽署相關醫(yī)療文書

,,,□觀察產程進展（包括產程圖）,□觀察產程進展（包括產程圖）,觀察產程進展,記錄分娩記錄

,,,□產程處理,□產程處理,產程處理,

,,,,□送入分娩室,送入分娩室,

,,,□接生,□接生,接生,

,,長期醫(yī)囑,□二級護理,□二級護理,醫(yī)生下醫(yī)囑,長期醫(yī)囑單

,,,□普食,□普食,,

,,,,□聽胎心（1次/15-30分鐘）,,

,,,□胎心監(jiān)測,□胎心監(jiān)測,,

,,臨時醫(yī)囑,□血常規(guī)、血型,□血常規(guī)、血型、Ｒh血型,醫(yī)生下醫(yī)囑,臨時醫(yī)囑單

,,,□尿常規(guī),□尿常規(guī),,

,,,□凝血常規(guī),□凝血常規(guī),,

,,,□肝腎功能、電解質,□肝功、腎功、血糖,,

,,,□感染性疾病篩查,□乙肝、丙肝、梅毒、艾滋病,,

,,,□心電圖,□心電圖,,

,,,□B超,□胎兒系列彩超、肝膽胰脾彩超,,

,,,□會陰部清潔并備皮,□會陰部清潔并備皮(按需）,,

,,護理,□按入院流程做入院介紹,□按入院流程做入院介紹,接診患者,介紹病房環(huán)境、設施和設備

,,,,,安排床位,

,,,,,入院宣教,入院宣教單完成

,,,□入院護理評估,□測生命體征、體重、身高記錄在體溫單上,測生命體征、體重、身高,體溫單完成記錄

,,,□會陰部清潔并備皮,□會陰部清潔并備皮,會陰部清潔并備皮（按需）,會陰部清潔并備皮（按需）

,,,□陰道分娩心理護理,□陰道分娩心理護理,陰道分娩心理護理,陰道分娩心理護理

,,,□產程中監(jiān)測體溫、脈搏、血壓,□產程中監(jiān)測生命體征,產程中監(jiān)測生命體征,記錄分娩記錄

,,病情變異記錄,"病情變異記錄

□無

□有

原因：

1.

2.","病情變異記錄

□無

□有

原因：

1.

2.",,

第1天（產后）,療區(qū),診療,□住院醫(yī)師完成產后病程記錄,□住院醫(yī)師完成產后病程記錄,醫(yī)師觀察病情并記錄,查房記錄書寫完成

,,,□觀察生命體征情況、有無并發(fā)癥等并作出相應處理,□觀察生命體征情況、有無并發(fā)癥等并作出相應處理,,

,,,□觀察排尿、子宮收縮、宮底高度、陰道出血量及性狀,□觀察排尿、子宮收縮、宮底高度、陰道出血量及性狀,,

,,長期醫(yī)囑,□陰道分娩后常規(guī)護理,□陰道分娩后常規(guī)護理,醫(yī)生下醫(yī)囑,長期醫(yī)囑單

,,,□二級護理,□二級護理,,

,,,□普食,□普食,,

,,,,□觀察宮底及陰道流血情況,,

,,,,□會陰清潔2次/日,,

,,,,□乳房護理,,

,,臨時醫(yī)囑,,□特殊用藥,醫(yī)生下醫(yī)囑,臨時醫(yī)囑單

,,護理,□觀察排尿、陰道出血,□觀察排尿、陰道出血,基礎護理,護理記錄完成

,,,□記錄生命體征,□記錄生命體征,,

,,,□產后心理護理,□產后心理護理,,

,,,□新生兒護理,□新生兒護理,,

,,病情變異記錄,"病情變異記錄

□無

□有

原因：

1.

2.","病情變異記錄

□無

□有

原因：

1.

2.",,

"第2-3日

(產后第1日至第2日)",療區(qū),診療,□醫(yī)師查房,□上級醫(yī)師查房,主任查房,主任查房記錄完成

,,,□測量生命體征,□測量生命體征,測量生命體征,查房記錄書寫完成

,,,□觀察子宮收縮、宮底高度、陰道出血量及性狀,□觀察子宮收縮、宮底高度、陰道出血量及性狀,醫(yī)師觀察病情并記錄,

,,長期醫(yī)囑,□二級護理,□二級護理,醫(yī)生下醫(yī)囑,長期醫(yī)囑單

,,,□飲食,□普食,,

,,,□會陰清潔2次/日,□會陰清潔2次/日,,

,,,□乳房護理,□乳房護理,,

,,,,□促子宮收縮藥物,,

,,,,□產后康復治療,,

,,臨時醫(yī)囑,□復查血常規(guī)、尿常規(guī)（按需）,□復查血常規(guī)、尿常規(guī)（按需）,醫(yī)生下醫(yī)囑,臨時醫(yī)囑單

,,,,□復查生殖系超聲,,

,,,□促子宮收縮藥物（按需）,□促子宮收縮藥物（按需）,,

,,護理,□會陰清潔2次/日,□會陰清潔2次/日,□會陰清潔2次/日,護理記錄完成

,,,□測體溫2次/日,□測體溫2次/日,□測體溫2次/日,

,,,□觀察子宮收縮、宮底高度、陰道出血量及性狀,□觀察子宮收縮、宮底高度、陰道出血量及性狀,□觀察子宮收縮、宮底高度、陰道出血量及性狀,

,,,□觀察產婦狀況,□觀察產婦狀況,基礎護理,

,,,□會陰傷口護理,□會陰傷口護理,,

,,,□指導產婦哺乳,□指導產婦哺乳,,

,,,□產后心理、生活護理,□產后心理、生活護理,,

,,,□健康教育,□健康教育,,

,,,□新生兒護理,□新生兒護理,,

,,病情變異記錄,"病情變異記錄

□無

□有

原因：

1.

2.","病情變異記錄

□無

□有

原因：

1.

2.",,

"第4日

（產后第3日）

",療區(qū),診療,□進行產后子宮復舊、惡露、會陰切口、乳房評估，確定子宮復舊及會陰切口、哺乳等情況,□進行產后子宮復舊、惡露、會陰切口、乳房評估，確定子宮復舊及會陰切口、哺乳等情況,"住院醫(yī)師查房、上級醫(yī)師查房

",病程記錄完成

,,,□完成日常病程記錄、上級醫(yī)師查房記錄及出院記錄,□完成日常病程記錄,,

,,,,□完成上級醫(yī)師查房記錄,,

,,,,□完成出院記錄,,

,,,□檢查會陰傷口，適時拆線,□檢查會陰傷口，適時拆線,檢查會陰傷口，拆線,

,,,□通知患者、家屬出院,□通知患者、家屬出院,通知患者、家屬出院,

,,出院醫(yī)囑,□出院醫(yī)囑,□今日出院,醫(yī)生下醫(yī)囑,臨時醫(yī)囑單

,,,□向產婦交待出院后注意事項,□向產婦交待出院后注意事項,向產婦交待出院后注意事項,向產婦交待出院后注意事項

,,護理,□出院手續(xù)指導及出院教育,□指導患者辦理出院手續(xù),指導病人辦理出院手續(xù),辦理出院結束