口鼻腔吸痰操作流程及指引（2021.12修訂）患者：病情、意識狀態(tài)、心理狀態(tài)、合作程度、生命體征，痰液粘稠度及部位，有無痰鳴音、口鼻腔粘膜情況，有無義齒、全身管道情況、呼吸狀況，SPO2評估告知：吸痰的目的、步驟，操作中可能出現(xiàn)的不適及風險以取得合作環(huán)境：（病房）清潔、安靜、安全用物：負壓吸引裝置、管道連接性能完好，搶救設(shè)備齊全護理問題目前患者存在的護理問題操作者：衣帽整潔、洗手、戴口罩環(huán)境：清潔、安靜準備用物：治療車上層：聽診器、負壓吸引裝置、吸痰管、一次性杯子、沖管液、漱口水、吸管、治療盤、手套治療車下層：感染性垃圾、生活垃圾、彎盤查對：各用物的性能，有效期，醫(yī)囑查對：推車至患者床前，雙人查對床頭卡、手腕帶、姓名解釋：解釋操作目的以取得其配合肺部聽診：聽診有無痰鳴音翻身扣背：五指并攏成空杯狀，利用腕力快速有節(jié)奏叩擊背部（胸部），每個部位1～3min。取體位：取去枕仰臥位或側(cè)臥位，檢查：檢查口鼻腔粘膜情況，取下活動性假牙，鋪巾：頜下鋪治療巾，放彎盤備沖管液：直飲水或生理鹽水連接吸痰管：打開吸痰管，戴手套，右手取吸痰管并連接實施→操作調(diào)節(jié)壓力：左手開開關(guān)，調(diào)節(jié)、檢查壓力，吸痰：潤滑吸痰管前端，插管時阻斷負壓，插至一定深度，左右旋轉(zhuǎn)，向外退出，禁忌上下提插，沖管：分離吸痰管→脫右手手套→用手套包住已分離吸痰管放入黃色垃圾桶內(nèi)→沖管→關(guān)閉開關(guān)肺部聽診：濕啰音有無減少或消失漱口：清醒病人協(xié)助漱口整理：清理用物，整理床單查對記錄：再次查對，洗手，記錄相關(guān)的內(nèi)容宣教：針對護理問題進行宣教，交待注意事項效果評價患者感覺良好無呼吸道粘膜損傷，吸盡痰液，呼吸通暢；操作者與患者（家屬）的溝通良好，操作護理過程中能體現(xiàn)出我們護理工作的人文關(guān)懷，能嚴格執(zhí)行查對制度，無菌觀念強，操作技術(shù)嫻熟。指引：操作要點：根據(jù)病人的實際情況決定是否需要拍背后再吸痰，當已明顯聽到痰鳴音時應(yīng)先吸痰保持呼吸道通暢。注意無菌操作原則。相關(guān)知識點：1、使用前必須檢查吸引器效能是否良好，電壓電源和吸引器電壓是否相等，各管連接是否正確。吸氣管和排氣管不能弄錯。2若有氣管切開或氣管套管，應(yīng)先吸氣管切開或氣管套管處，再吸口鼻處3、每次吸痰時間不能超過10—15秒，連續(xù)吸痰不能超過3分鐘4吸痰時負壓不可過大，成人40—53.3Kpa,小兒＜40Kpa。吸痰管外直徑勿超過氣管插管或氣管內(nèi)套管的直徑的1/2。吸痰時避免固定在一處或壓力過大而損傷黏膜。吸痰前后予以加大吸氧濃度，吸痰前，中，后應(yīng)觀察病人情況，如有不適停止操作。每吸痰一次，更換一根吸痰管。9、吸痰時應(yīng)注意監(jiān)測心率、血壓和血氧飽和度，如患者出現(xiàn)心動過緩、期前收縮、血壓下降等應(yīng)立即停止操作，給予吸氧或連接呼吸機輔助呼吸。10、口腔或鼻腔吸引用過的吸痰管，不可用于氣管內(nèi)吸痰，以防將上呼吸道的感染擴散到下呼吸道。11、吸痰盤內(nèi)用物保持無菌，4小時更換一次。12、貯液瓶內(nèi)應(yīng)放1/5的500ppm速消凈消毒液，瓶內(nèi)的吸出液不可超過容量的2/3，應(yīng)及時傾倒，以免損壞機器。13、機器連續(xù)使用不宜過久，每次不可超過2小時。14、插管長度：經(jīng)口腔插管深度為14～16cm，經(jīng)鼻腔插管深度為22～25cm，經(jīng)氣管套管深度為10～20cm，經(jīng)氣管導(dǎo)管深度為10～25cm，原則上超過氣管插管長度，遇阻力向外退出1cm后吸引口鼻腔吸痰護理操作考核標準（2021.12修訂）考生姓名_______所在科室_______主考老師_______考核日期___操作流程操作要點與評價標準實施情況備注核對雙人核對醫(yī)囑（護囑）評估患者1.1病情、意識、生命體征、痰液量和粘稠情況1.2呼吸情況：呼吸困難、發(fā)紺、SpO2、痰鳴音1.3口鼻腔粘膜情況1.4病人心理狀態(tài)、合作能力1.5告知：吸痰的目的、步驟，操作中可能出現(xiàn)的不適及風險以取得合作環(huán)境（病房）清潔、安靜、安全用物負壓吸引裝置、管道連接性能完好，搶救設(shè)備齊全計劃準備操作者準備著裝端莊、得體、符合操作要求物品準備治療車上層：聽診器、負壓吸引裝置、吸痰管、一次性杯子、沖管液、漱口水、吸管、治療盤、手套治療車下層：感染性垃圾、生活垃圾、彎盤用物齊備、洗手、戴口罩床邊操作實施1、核對解釋★雙人核對床頭卡、手腕帶（開放性提問）簡短解釋取得配合2、肺部聽診視患者病情按要求（18個點）進行聽診★在緊急情況下可靈活進行聽診3、翻身扣背五指并攏成空杯狀，利用腕力快速有節(jié)奏叩擊背部（胸部），每個部位1～3min★在緊急情況下可靈活進行翻身扣背4、取體位取去枕仰臥位或側(cè)臥位，檢查口鼻腔粘膜情況，取下活動性假牙，頜下鋪治療巾，放治療盤5、戴手套、連接吸痰管打開吸痰管→左手戴手套→右手戴手套→右手取吸痰管并連接→左手開開關(guān)→調(diào)節(jié)、檢查壓力，★連接吸痰管時要嚴格無菌操作6、插管插管時阻斷負壓，經(jīng)口腔插管深度為14～16cm，經(jīng)鼻腔插管深度為22～25cm，經(jīng)氣管套管深度為10～20cm，經(jīng)氣管導(dǎo)管深度為10～25cm，原則上超過氣管插管長度，遇阻力向外退出1cm后吸引6、吸痰★左右旋轉(zhuǎn)，向外退出，禁忌上下提插，★吸痰管一用一換，每次吸痰時間≤15s，間歇3~5min，若有氣管切開或氣管套管，應(yīng)先吸氣管切開或氣管套管處，再吸口鼻處7、沖管分離吸痰管→脫右手手套→用手套包住已分離吸痰管放入黃色垃圾桶內(nèi)→沖管→關(guān)閉開關(guān)8、肺部聽診濕啰音有無減少或消失9、整理予舒適體位,整理床單元,整理用物10、觀察記錄觀察呼吸是否改善、痰液吸引情況，有心電監(jiān)護者嚴密觀察生命體征、血氧飽和度的情況。洗手記錄