第一章 患通詢檢心征求病人及其家人的意見以礎(chǔ)該果。驗療菜式療得證據(jù)和指導原則強調(diào)對體，要的病但礎(chǔ)原理和證據(jù)，則病人很有可能遵循一種特別的養(yǎng)生之道.人來生病個人種原解會治最命醫(yī)科無法是果。醫(yī)多新雖信得的法須醫(yī)重。并真而醫(yī)的至在。、等的控煙草、酒象帶。章懷姑息治療（palliat含現(xiàn)代的臨終關(guān)懷，是一項全面（生理，社會心三減末及苦高他們的生活質(zhì)量。“姑息”（palliative字面上的意思是“遮蓋”，用來描述只表的疼及關(guān)狀但性肺輕難痛不采施。所學人相關(guān)姑息治療不僅適用于危重疾病早期治療在常見末期疾病患者的最后至個月作用更末，病疾。美臨作種特殊的政府管理的生命末期醫(yī)療手段最初只有享有保健醫(yī)（Medi能享受這種服務，后來這項服務也向享有醫(yī)療補（Medicaid商業(yè)醫(yī)療保險的人開放。接受，，及密世服續(xù)將續(xù)年。臨計盡手，種關(guān)愛是不得已之下的權(quán)宜之計同時必須有主治醫(yī)生證明正常情況下最多只有個月生資度而接息病得的實行臨關(guān)懷。以房療靜裝家院勵人穿內(nèi)和。第五章務指藥變力防預防服務通常分三個級別一級預（primaryve二級預（secondaryention和三級預防（tertiary疾病或傷害的預防，二級預防即在的期期是疾病后療這預段多和防的級段但診防預認調(diào)整易因素能效免疾病，殘疾和早亡。同時，對疾病風險因素的預防也越來越手重視。根本性預防（primordialprevention而生?？低甑膭e族群美委員會（theUSPreventive以的e，。進防醫(yī)狀在副作用和本益接風后。證確是與率的發(fā)國大約1死亡由吸煙引起飲食習慣對心血管疾病糖尿病骨質(zhì)酥松癥和癌癥的發(fā)病率生活以及環(huán)境污染對D肽（比如單核苷酸多肽性的信息確認以及對實驗基因的深入有。的務但基因引因前廣認防于人么人益一個7歲的老人很有可能活到8歲。Chapter8 WhyGeriatricPatientsAreDifferent第八章性第2頁的一病亞是多見的6歲以上的老年中，5有兩種以上的慢性疾病，這些疾病能夠增加不利預后的種的可重種活不能自理發(fā)生的風險也隨著并存的疾病數(shù)而增高。特殊的成對疾病可以協(xié)同增加病殘的風險。有1老年人同時患有關(guān)節(jié)炎和心臟病，雖然每個疾病可以增加3的病殘率，但兩個疾病同時存在，可使病殘率提高1倍。年青年二差是容現(xiàn)典的和癥。肺炎中時出非典型意識變的樣這虛型診更超人?，F(xiàn)的是屬癥它癥體征，肌萎體降虛運受、慢身動一人計7%的6歲以上社區(qū)老人和28歲以上社區(qū)老人上述癥狀全部出現(xiàn)。老也衰的壓損到住治都人性衰狀倒治高關(guān)齡增長的肌肉減少，它發(fā)生在13~25老人，68歲以上的老人。理系統(tǒng)易于失調(diào)括癥激態(tài)糖謝結(jié)是力前持境穩(wěn)的能力下降亞臨床疾病如動脈粥樣硬化),晚期慢性疾病如心力衰竭或多種疾病并存形虛弱的老抗，?；钅芟?、自、住人理死。認知損使斷雜為證全要的。性結(jié)個意日不自到立需要在老人中，40%要運動的任務有困難，運動困難提示將來開展日常工具鍛煉（IAL庭護理項目和目常鍛（A基本自理項目的困難。大于6歲的老人或其它人IADL困難報導為2A難報導為1隨年齡增加兩個都困難成為普遍現(xiàn)象。IADLDL困難的人處于不能自理演變的高風險中。小于6歲的老人中5%在療養(yǎng)院里大多數(shù)是嚴重疾病后依賴IAA結(jié)果。一般來說，同樣的能力不足，男性常死得更年輕，女比性多年。雖然身體不是疾年態(tài)個要，發(fā)許氧動善能。21隱秘和不明原因的胃腸道出血隱性出血（occult驗(FOBT)或缺鐵性貧血(I初表現(xiàn)，而無可見的腸胃道出血癥狀。不明原因的出血（obscuretroinbleeding定義是初始內(nèi)鏡檢查（上消化道鏡或下消化道內(nèi)鏡）（initialendosc）picevalu續(xù)是。是病查腸出血的最基本檢查。結(jié)腸癌在隱性出血中占大約2%一出或多出接腸息肉占3%過使下道檢呈道因此確的患占6。糞便隱血試驗陽性或缺鐵性貧血得絕經(jīng)前婦女需做全面評估。由于無法活檢或治療潰瘍，上消化道和下消化道的鋇劑造影（bardio因血效微。對不明原因的腸胃道出血的評估效果不盡如人意。目前的病例中，血管發(fā)育畸形（angiody因初次內(nèi)窺鏡檢查應當重視病人陳述的所有癥狀。非茲藥出性毛細血管擴張癥，炎性腸病，出血素質(zhì)都應該考慮。大約有1病例，出血病因在首次內(nèi)化和法灶時同無不過續(xù)腸檢查能確診的病患不到6%而腸造影也只能確診121比之下，小腸鏡確診率高達37傳統(tǒng)的電視內(nèi)窺鏡只能檢查近端小腸（≤15而不能像長的電子內(nèi)鏡可以小統(tǒng)或。無原造射使肝溶栓在。碰到查不出病因的進行性出血雙過將內(nèi)窺鏡伸入小腸。內(nèi)窺鏡結(jié)果可以決定手術(shù)切除還是采用保守療法。確診率在7上。臨的無只血。膠囊內(nèi)窺鏡（capsulee粘膜的新型儀器。它實際是把攝像縮膠終成。2促吸詞存的：阻呼加這現(xiàn)喘管腫等了讓肺部舒肺不癥。被迫增加通氣的動這氧低于６０mmHg;部實質(zhì)炎癥如細菌性肺炎和肺泡炎，炎癥促動大腦的呼吸中樞這些刺激物常常使余留的二氧化碳壓力將降到正常水（４０mm下而產(chǎn)生呼吸困難這在病會。，征腔正動梗由引根受會。通心困異困左毛高動壓若毛管壓在２５mm間，毛細血管液會滲透到肺部基質(zhì)，因而降低肺部的順應性，增加呼吸，引吸的。2尿病性腎病糖尿病性腎病是導致終末期腎臟疾病及最終死亡的重要原因之一.特別是在I型糖尿病人中間有近30%病人受到此病影響盡管在I型糖尿病也大約有近一半的病人會患腎病部分病人壽命就此減短),糖尿病人仍然占據(jù)尋求終末期腎臟疾病治療的大部分.總體說來在美國,糖尿病是導致終末腎臟疾病的主要原因.病例數(shù)量超過1/3.在I型糖尿病中腎病癥狀不十分明顯但在型糖尿病中糖尿病性腎病發(fā)展過程清晰診斷期間最明顯的特征就是腎小球超過濾.在此期間,現(xiàn)腎臟腫大腎臟血流量增加腎小球血流量增高和通過腎小球的血流壓力梯度增大導致腎小球濾過率增高.重要的是,這些變化在一定程度上依賴于高血糖含量.在糖尿病特殊治療過程中,上述變化會慢慢減輕.在診斷后3中早期出現(xiàn)的腎小球損傷表現(xiàn)為腎小球毛細血管基底膜增厚腎小球系膜基質(zhì)增大及小動脈硬化.在早期腎小球變化中白蛋白排泄率保持較低水平然而,隨著病理變化腎小球喪失其整體功能導致腎小球濾過缺陷,滲透性增強.盡管常規(guī)腎臟功能檢測結(jié)果肌酐水平和尿分析保持正常但會出現(xiàn)尿微量白蛋白(300mg。在此期間，在超過5病例中出現(xiàn)高血壓。幾年以后，大部分糖尿病人都會出現(xiàn)彌漫性腎小球硬化。雖然小部分病人也會出現(xiàn)Kimmesl現(xiàn)的糖尿病特異性結(jié)節(jié)硬化盡管在病期中病理變化會繼續(xù)增加，小部分終末期病人通常會發(fā)展成為腎小球硬化。在這些病例中，大約在診斷1年后，會出現(xiàn)大量的白蛋白尿（每天大于30在隨后的大約3變化期中，腎小球濾過率開始逐年下降（每年≧10ml/情況最終反映為血清肌酐增高，隨后通常出現(xiàn)大量球濾過率大約降低5，在1年內(nèi)，大部分病人為發(fā)展為終末期腎病。然而，這種發(fā)展變化的可能性也很大。特別是在I型糖尿病病例中，病人雖然可能出現(xiàn)少量的蛋白尿，但其腎功能并沒壞血。Chapter25 Cancero原nprimaryorigin病常規(guī)的床查細史狀征向?qū)W為明的腫瘤。通過進一步的臨床和病理學檢查可以確定一小部分病人的原發(fā)灶，但是大約8%續(xù)無灶。如果病人原發(fā)腫瘤無法檢測到，有可能腫瘤尚小，或者自然退化。在C和核磁共振常規(guī)應用之前，大批量的尸體解剖發(fā)現(xiàn)8％原發(fā)灶不明的腫瘤可以發(fā)現(xiàn)原發(fā)小腫瘤，常見于胰腺，肺部和其他胃腸部位，而C和核磁共振應用以后，尸檢只能發(fā)現(xiàn)5070的原發(fā)部位。約％腫瘤轉(zhuǎn)移的病人不能發(fā)現(xiàn)原發(fā)部位，美國一年大約發(fā)生50000原發(fā)灶不病加。為多發(fā)明病病久通認治果佳。但是在經(jīng)確這個特質(zhì)人群中全人患。最初的臨床和病理評，。。他加，括細數(shù)化和部部C。有特殊癥狀和體征的病人使放內(nèi)行些病的。針能取夠織行學殊病檢。組夠需進染。2外科手術(shù)并發(fā)癥題外生力價并擾家活社成的將恢復到術(shù)前的功能水平人前從企盼手術(shù)沒有意外。但術(shù)后卻留下痛苦和并發(fā)癥。產(chǎn)種仍，手成功病遭并發(fā)醫(yī)是問。外科醫(yī)生在查當次病會況肺的取的問題必了定人是受壓生心病。3流行性感冒當感冒集中爆發(fā)于某一地區(qū)，即是流感型流行性感冒病毒屬在特定的環(huán)境中往往有一若發(fā)病增隨是率一發(fā)增情高危病人的住院率可增至兩到倍學生缺課人數(shù)單位缺勤人員也相應增加因感染肺炎和流感的死亡率也相應增加死最明發(fā)。溫流往生季但帶，感以年。是流病爆發(fā)的時間和數(shù)量均有地區(qū)差異在疫情期間成人的總發(fā)病率為平均5%2但在人口密集區(qū)域，包括醫(yī)院，護理院，及在高度易感的老年人中，4%5發(fā)病率也很常見。同一亞型中兩種不同的菌株，兩種型流行性感冒病毒（H11H或、B型流感病毒都可能會同時循環(huán)傳播。此外，研究人員發(fā)現(xiàn)型流感病毒常和呼吸道合胞病毒同時爆有罪就所現(xiàn)象”herhen，除了發(fā)現(xiàn)流感的爆發(fā)往往與較寒冷的天氣有關(guān)之外，感和。人但死高人計往是由于型流感病毒也偶見于型流感或呼吸道合胞病毒雖然疾病大流行期間死亡率最高，但總死亡率在地方流行期間也是非常高的。超過8流感肺炎死亡事件發(fā)生于6歲大的為感發(fā)病導亡加的肺多。3影像檢查的選擇原則常面兩理像查時為取選更、全更適的那種。要檢查急性右上部腹痛，醫(yī)生往往會選擇比C便宜的超聲波檢查，因為超聲波的于言更為主觀，也更依賴于操作者，但超聲波也能拍的囊的被檢查者患有急性膽囊炎。與C一樣，超聲波檢查也能非常準確地證實或排除膽囊中是否有檢腫中氣了的果因會結(jié)構(gòu)不能清晰地在超聲波上顯示出來，但C可以。檢胖人有的人超檢會定度法最想效下點部確。那么，在遇到急性腹痛的病人時，是選擇C還是超聲波？更具體地說，什么情況下應該直接選用C呢？一般而言，若疼痛不是位于膽部，且不位于右上腹部，或要檢查的病人是肥胖病人，那么選用C會更好，因為C常能顯示先前未發(fā)現(xiàn)的可疑異常病變此外至少還有三種選擇：⑴不使影像檢查；⑵腹的不無部光檢于查臟離（臟孔）、腸阻輸管結(jié)石，除此之外，盡管其費用低廉，但因效果比不上C，所以已廣泛地被C所取代。新生代的多層螺旋C可以在一分鐘內(nèi)完成整個腹部和骨盆毫米厚的數(shù)據(jù)采集。使用口服造影劑辨。于接靜影腎竭，共是有的為共能供組織和血管的詳細情況，而這是無法通過增強造影C實現(xiàn)的。但長時間的影像和呼吸運動求查出肝質(zhì)、男女骨盆也非常有用。4心源性猝死的診斷心源性猝死是指出現(xiàn)初始癥狀小時內(nèi)的未能預料的循環(huán)衰竭死亡并不少見但不全是心律失常。7上的自然猝死有心臟病的原因，心臟原因中8冠狀動脈疾病有關(guān)。猝發(fā)是實用的。原發(fā)性的在年內(nèi)有10發(fā)率，而大多數(shù)的繼發(fā)性的合在一起復發(fā)率小于2?？纱_認的可逆性繼發(fā)性心室顫（V）的發(fā)作包括可能是血管痙攣的短暫發(fā)作；利尿劑鉀尿致鉀安非他明類藥物的濫用直發(fā)缺兆心源性猝死常與嚴重的近心普通，無法誘導缺乏室性心動過速(V)]進冠病膜在病心行脈影估的。照評影聲可左。態(tài)但加心電圖檢測試驗顯示，用藥物控制的室性早搏病人年內(nèi)5發(fā)，這些資料提示室性早搏的控制和室性心動過速信不者化。在心源性猝死生還者中，40-電生理試驗能誘導持續(xù)單一型室性心動過速，10-20%能誘導多型的，30-50%導持續(xù)的節(jié)律異常。在缺血性心臟病和左室功能不全病人中，能誘導持續(xù)后管室心動過速是否能誘導，射血分數(shù)3下和不能誘導者年有2律失常復發(fā)率，而射血分數(shù)大于3不能誘導者只有10-15%心源性猝死和先天性擴張性心臟病病人中持續(xù)單一型室性心動過速極少能誘導型的V和V也不是良好結(jié)果的信號。4預防性抗生素治療性素在后才素效是的合始啟用生素劑重這重。超抗劑夠當要這不是表示在一個有計劃的手術(shù)中注射預防性抗生素的范圍要超過1個小時。沒有證據(jù)來支持繼續(xù)使用預防性抗生素直到最重要的線路，水渠，和或胸腔管子移位。有證據(jù)表明這種。需的的前復認室手之的短意術(shù)隊部分責任抗此。當合適地使用指示的程序許多抗生素有效地減少了術(shù)后的S速度當每個擁有相似的合菌計像存體厭被桿一的有的氧頭預首。4急腹癥手術(shù)指征掌握管難重部反的定立實手腹面評價之后應接受手術(shù)一些光照像發(fā)現(xiàn)的問題足以說明手術(shù)的必要性這些光照像發(fā)現(xiàn)包括氣腹和胃腸穿孔的放射性證據(jù)那些有腹痛和光照像上有可見腹腔內(nèi)自由氣體的病無應術(shù)結(jié)檢后腹病進觀的內(nèi)檢測術(shù)。有狀在情不查安住在幾之癥發(fā)和痛位果況癥病診一病有于傷弱因作估物響的需特后的因固制使病若模）其慮。人急如十腸潰抽止分穿而。4疼痛病人的處理方法病的幾努的以的技只地了性的在是客的和過病是體病在這慢性是結(jié)傷清起能對痛的陳述。接受病人疼痛的現(xiàn)實并不就意味著醫(yī)師有責任提供阿片類物質(zhì)或者其他形式的治療。疼的度且的它響合起。評估對先前和當前錄種佳量短。表明在疼痛強度——1級內(nèi)的變化是有效和敏感的能夠用來發(fā)現(xiàn)有