膽固醇與動(dòng)脈粥樣硬化掌握：膽固醇的功能，膽固醇異常的臨床表現(xiàn)--動(dòng)脈粥樣硬化。教學(xué)目標(biāo)熟悉：膽固醇的分類。

了解：膽固醇的來源與去路什么是膽固醇？

膽固醇又稱膽甾醇。一種環(huán)戊烷多氫菲的衍生物。早在18世紀(jì)人們已從膽石中發(fā)現(xiàn)了膽固醇，1816年化學(xué)家本歇爾將這種具脂類性質(zhì)的物質(zhì)命名為膽固醇。膽固醇廣泛存在于動(dòng)物體內(nèi)，尤以腦及神經(jīng)組織中最為豐富，在腎、脾、皮膚、肝和膽汁中含量也高。其溶解性與脂肪類似，不溶于水，易溶于乙醚、氯仿等溶劑。膽固醇是動(dòng)物組織細(xì)胞所不可缺少的重要物質(zhì)，它不僅參與形成細(xì)胞膜，而且是合成膽汁酸，維生素D以及甾體激素的原料。膽固醇的分類主要有哪些？

一般都知道，脂類物質(zhì)主要分為兩大類。脂肪（主要是甘油三酯）是人體內(nèi)含量最多的脂類，是體內(nèi)的一種主要能量來源；另一類叫類脂，是生物膜的基本成分，約占體重的5%，除包括磷脂、糖脂外，還有很重要的一種叫膽固醇(cholesterol)。膽固醇又分為高密度膽固醇和低密度膽固醇兩種，前者對(duì)心血管有保護(hù)作用，通常稱之為“好膽固醇”，后者偏高，冠心病的危險(xiǎn)性就會(huì)增加，通常稱之為“壞膽固醇”。血液中膽固醇含量每單位在140~199毫克之間，是比較正常的膽固醇水平。膽固醇是由甾體部分和一條長的側(cè)鏈組成。人體中膽固醇的總量大約占體重的0.2%，骨質(zhì)約含10毫克，骨骼肌約含100毫克，內(nèi)臟多在150~250毫克之間，肝臟和皮膚含量稍高，約為300毫克。腦和神經(jīng)組織中含量最高，每100克組織約含2克，其總量約占全身總量的l／4。甘油三酯乳糜微粒運(yùn)輸外源性甘油三酯膽固醇

總膽固醇（TC）

低密度脂蛋白膽固醇(LDL-C)

主要作用是將肝臟中膽固醇通過血液轉(zhuǎn)運(yùn)送到外周組織。氧化的LDL-C是動(dòng)脈粥樣硬化的危險(xiǎn)因素之一。

高密度脂蛋白膽固醇(HDL-C)主要作用是將肝臟以外組織中的膽固醇通過血液轉(zhuǎn)運(yùn)到肝臟進(jìn)行分解代謝。膽固醇的作用功能（1）形成膽酸（2）構(gòu)成細(xì)胞膜（3）合成激素脂蛋白的家族成員總膽固醇甘油三酯乳糜微粒與心腦血管疾病有一定關(guān)系血漿中所含膽固醇的總和LDL-C低密度脂蛋白膽固醇惡魔“壞”膽固醇，促進(jìn)血管阻塞，是導(dǎo)致心腦血管疾病的“元兇”HDL-C天使“好”膽固醇，可阻止血管阻塞高密度脂蛋白膽固醇膽固醇的分布膽固醇雖然存在于動(dòng)物性食物之中，但是不同的動(dòng)物以及動(dòng)物的不同部位，膽固醇的含量很不一致。一般而言，獸肉的膽固醇含量高于禽肉，肥肉高于瘦肉，貝殼類和軟體類高于一般魚類，而蛋黃、魚子、動(dòng)物內(nèi)臟的膽固醇含量則最高。通常，將每100克食物中膽固醇含量低于100毫克的食物稱為低膽固醇食物，如鰻魚、鯧魚、鯉魚、豬瘦肉、牛瘦肉、羊瘦肉、鴨肉等；將每100克食物中膽固醇含量為100～200毫克的食物稱為中度膽固醇食物，如草魚、鯽魚、鰱魚、黃鱔、河鰻、甲魚、蟹肉、豬排、雞肉等；而將每100克食物中膽固醇含量為200～300毫克的食物稱高膽固醇食物，如豬腎、豬肝、豬肚、蚌肉、蛀肉、蛋黃、蟹黃等。高膽固醇血癥的患者應(yīng)盡量少吃或不吃高膽固醇的食物。膽固醇的來源和釋放途徑膽固醇是體內(nèi)最豐富的固醇類化合物，它既作為細(xì)胞生物膜的構(gòu)成成分，又是類固醇類激素、膽汁酸及維生素D的前體物質(zhì)。因此對(duì)于大多數(shù)組織來說，保證膽固醇的供給，維持其代謝平衡是十分重要的。膽固醇廣泛存在于全身各組織中，其中約1/4分布在腦及神經(jīng)組織中，占腦組織總重量的2%左右。肝、腎及腸等內(nèi)臟以及皮膚、脂肪組織亦含較多的膽固醇，每100g組織中約含200至500mg，以肝為最多，而肌肉較少，腎上腺、卵巢等組織膽固醇含量可高達(dá)1%-5%，但總量很少。人體固醇的來源靠體內(nèi)合成及從食物攝取，正常人每天膳食中約含膽固醇300-500mg，主要來自動(dòng)物內(nèi)臟、蛋黃、奶油及肉類。植物性食品不含膽固醇，而含植物固醇如β谷固醇、麥角固醇等，它們不易為人體吸收，攝入過多還可抑制膽固醇的吸收。概念：是一種與血脂異常及血管壁成分改變有關(guān)的動(dòng)脈硬化性疾病。累及大中動(dòng)脈脂質(zhì)在動(dòng)脈中膜沉積、內(nèi)膜灶性纖維性增厚、深部組織壞死、崩解形成粥樣物→纖維↑→動(dòng)脈壁硬化。What’s

atherosclerosis?發(fā)病機(jī)制損傷應(yīng)答學(xué)說：各種原因→內(nèi)皮損傷→單核C遷入→……斑塊正常動(dòng)脈內(nèi)皮細(xì)胞功能異常內(nèi)膜平滑肌遷入巨噬細(xì)胞與平滑肌細(xì)胞吞噬脂質(zhì)平滑肌細(xì)胞增生，膠原、脂質(zhì)與細(xì)胞外基質(zhì)沉積“壞”膽固醇是如何引起動(dòng)脈粥樣硬化的？動(dòng)脈粥樣硬化是一種累及全身大、中動(dòng)脈的、慢性進(jìn)展的過程，長期管理膽固醇，可以延緩其進(jìn)展，降低動(dòng)脈粥樣硬化性心血管病的風(fēng)險(xiǎn)動(dòng)脈粥樣硬化斑塊“壞”膽固醇LDL-C沉積斑塊破裂，血栓阻塞血管心肌梗死Am

J

cardiol.1998;

82(suppl

10A):

23S-27S.AHA.

/HEARTORG/Conditions/Cholesterol/AboutCholesterol/Good-vs-Bad-Cholesterol_UCM_305561_Article.jsp纖維帽脂質(zhì)內(nèi)核【動(dòng)脈粥樣硬化斑塊的結(jié)構(gòu)】吃什么可以降低膽固醇？1.控制飲食中的膽固醇攝入（每天少于300毫克）。血液中的膽固醇主要（70%）是肝臟合成的，只有少部分（30%）來源于食物，所以僅僅依靠減少膽固醇攝入并不能從根本上治療高膽固醇，但是控制食物中膽固醇攝入量對(duì)降低膽固醇仍然是有幫助的。根據(jù)美國心臟病協(xié)會(huì)推薦的標(biāo)準(zhǔn)，每天攝入的膽固醇宜少于300毫克或更低，而1個(gè)雞蛋黃中的膽固醇為250~290毫克；2兩煮鹵好的豬肝膽固醇含量更高達(dá)469毫克。2．少吃肥肉和葷油，減少飽和脂肪的攝入。飽和脂肪廣泛存在于肉、蛋、奶類食物中，尤其以肥肉、葷油和內(nèi)臟的飽和脂肪含量為最多。飽和脂肪具有促進(jìn)血液低密度脂蛋白膽固醇（LDL-C）生高的作用，其效力甚至超過了膽固醇本身。3．多吃蔬菜水果和菌藻類食物，如魔芋、木耳、海帶、裙帶菜、洋蔥、南瓜、地瓜等，這些食物含有豐富的膳食纖維有助于膽固醇的排泄。人體排泄膽固醇的主要途徑是通過膽汁，肝臟利用膽固醇合成膽酸，膽酸隨膽汁排入胃腸道參與脂肪的消化，之后，一部分膽酸代謝產(chǎn)物被重新吸收回血液“廢物利用”，另一部分膽酸代謝產(chǎn)物則隨糞便排出體外。膳食纖維的作用就是吸附更多的膽酸代謝產(chǎn)物，使之排出而不是重新回收利用。這樣，肝臟“只好”利用更多的膽固醇合成膽酸以補(bǔ)充膽酸的丟失。大量研究證實(shí)，增加膳食纖維的攝入具有降低膽固醇的明確作用。4．橄欖油、茶油、玉米油和菜子油中含有的單不飽和脂肪酸具有降低低密度脂蛋白膽固醇（LDL-C）的作用。可在日常飲食中與豆油、花生油等植物油搭配食用。5．魚油和卵磷脂具有降低血脂的作用，不過其作用主要是針對(duì)甘油三脂升高，降膽固醇的作用較?。ó?dāng)然，仍然是有用的）。6．維生素C、維生素E等具有抗氧化作用的成分雖然并不能直接使血液中的膽固醇減少，但有助于減輕膽固醇對(duì)血管的危害。脂蛋白代謝紊亂掌握：脂蛋白代謝紊亂的概念，脂蛋白代謝紊亂的發(fā)病原因。教學(xué)目標(biāo)熟悉：常見的高脂蛋白血癥的生化特征。

了解：其臨床表現(xiàn)。

18脂蛋白代謝紊亂

脂蛋白代謝紊亂的常見現(xiàn)象是血中TC或TG升高，或者是各種脂蛋白水平異常增高。高脂蛋白血癥是血漿中CM、VLDL、LDL、HDL脂蛋白有一種或幾種濃度過高的現(xiàn)象。根據(jù)血漿(血清)外觀、血TC、TG濃度以及血清脂蛋白含量進(jìn)行高脂蛋白血癥分型。19脂蛋白代謝紊亂（一）高脂蛋白血癥定義：高脂血癥是指血漿中膽固醇或/和甘油三酯水平升高。血漿脂類以血漿脂蛋白形式存在，因此，高脂血癥一定也是高脂蛋白血癥近年來，已逐漸認(rèn)識(shí)到血漿中HDL降低也是一種脂代謝紊亂20高脂血癥的形成21表血脂水平分層標(biāo)準(zhǔn)（2007年，中國）分層血脂項(xiàng)目（mmol/L）TCLDL-CHDL-CTG合適范圍<5.18<3.37≥1.04<1.70邊緣升高5.18～6.193.37～4.12—1.70～2.25升高≥6.22≥4.14≥1.55≥2.26降低——<1.04—22高脂蛋白血癥1.表型分型法(1)Ⅰ型高脂蛋白血癥(2)Ⅱa型高脂蛋白血癥(3)Ⅱb型高脂蛋白血癥(4)Ш型高脂蛋白血癥(5)Ⅳ型高脂蛋白血癥(6)Ⅴ型高脂蛋白血癥23（一）?型高脂蛋白血癥（家族性高CM血癥）1.發(fā)病原因：常染色體隱性遺傳（1）LPL遺傳性缺陷（2）ApoCⅡ缺乏

ApoCⅡ缺陷(缺乏或結(jié)構(gòu)異常)LPL活性↓CM中的TG不能被水解CM變成CM殘粒受阻CM在血漿中堆積。2.臨床表現(xiàn)：常伴有視網(wǎng)膜止血癥、腹痛、胰腺炎、肝脾腫大等，發(fā)病多在兒童期。

243.生化特征：

（1）血清外觀：乳白色混濁，4℃過夜，血漿上層出現(xiàn)“奶油樣”上層（由CM構(gòu)成），下層為透明至混濁。

（2）血脂分析：TG↑↑↑，膽固醇正常或輕度增高。

（3）電泳圖譜：正常人無CM帶，此時(shí)有區(qū)帶深染。（4）脂蛋白分析：CM↑↑

（5）血漿LPL活性降低，肝脂酶正常，毛細(xì)血管內(nèi)皮細(xì)胞LPL活性因其輔助因子ApoCⅡ缺乏而低下。25(二)IIa型高脂蛋白血癥(家族性高膽固醇血癥）1．原因：主要為LDL受體缺陷，常染色體隱性遺傳

(1)LDL受體缺乏或減少

(2)LDL受體活性（與LDL結(jié)合能力）降低

(3)LDL受體入胞（內(nèi)吞）障礙，即

LDL受體可與LDL形成復(fù)合物，但不能被內(nèi)吞。

以上均導(dǎo)致LDL不能以正常速度進(jìn)入細(xì)胞而堆積于血漿中，久之則使LDL-Ch大量沉積在動(dòng)脈管壁AS。

262.臨床表現(xiàn)：

黃色瘤、AS等，純合子患者在青春期即發(fā)生AS和冠心病，可致死。3.生化特征：（1）血清外觀：透明，少有混濁（2）血脂分析：膽固醇↑↑，TG正常。（3）電泳圖譜：?－區(qū)帶深染、增寬（4）脂蛋白分析：LDL↑↑，ApoB↑27

(三)Ⅱb型高脂蛋白血癥（高β-LP合并高前β-LP血癥，混合型高脂蛋白血癥）

1.病因:

主要因ApoB100過多生成，導(dǎo)致血漿VLDL、LDL過量生成而分解并不加快，從而堆積。常染色體顯性遺傳。2.臨床表現(xiàn)：

Ⅱb型與Ⅱa的主要區(qū)別是前者LDL受體活性正常，患者多合并肥胖，糖代謝及胰島素分泌異常，易伴發(fā)黃色瘤及動(dòng)脈粥樣硬化癥。

283.生化特征：

(1）血清外觀：少有混濁

（2）血脂分析：膽固醇↑↑、TG↑↑

（3）電泳圖譜：?－LP和Pre?

－LP區(qū)帶均深染，但兩者并不融合。

（4）脂蛋白分析：

LDL↑、VLDL↑29

(四)Ⅲ型高脂蛋白血癥(高β-VLDL血癥，寬β-脂蛋白血癥)

1.病因

主要為ApoE異常所致，顯性遺傳

ApoE分為ApoE2、E3、E4等，性質(zhì)上的差異主要在于與ApoE受體(VLDL受體等)的結(jié)合能力不同，E2幾乎不能與VLDL受體結(jié)合。正常人基因型多為ApoE3/E3，其與VLDL受體的結(jié)合力正常，但Ⅲ型患者多為ApoE2/E2型，其與VLDL受體的結(jié)合力大為降低，導(dǎo)致VLDL在血漿中堆積。

302.臨床癥狀—黃色瘤，AS和冠心病等

3.生化特征：（1）血清外觀：混濁，表面薄層奶油層

（2）血脂分析：TG↑↑，Ch↑↑（3）電泳圖譜：出現(xiàn)?-VLDL；?－LP和Pre?

－LP區(qū)帶連接在一起形成寬而深染的色帶，故稱寬?-病。亦稱高?-VLDL血癥。（4）脂蛋白分析：

IDL↑、(?-VLDL↑)31(五)Ⅳ型高脂蛋白血癥(家族性高TG血癥或高VLDL血癥)

本癥為高脂蛋白血癥中常見的類型，我國一半以上的高脂蛋白血癥屬于此型。常染色體顯性遺傳。1.病因：

由于VLDL合成亢進(jìn)和/或VLDL分解受阻。

322.生化特征：（1）血清外觀：混濁，4℃冰箱過夜無奶油層（2）血脂分析：TG↑↑、Ch正?；蜉p度升高。

（3）電泳圖譜：

Pre?

深染，（4）脂蛋白分析：

VLDL↑，所以稱高VLDL血癥333.臨床表現(xiàn)：

多在成年人發(fā)現(xiàn)，青少年少見?；颊吆苌儆悬S色瘤等皮膚特點(diǎn)，易發(fā)生冠心病，但不如Ⅱ、Ⅲ型嚴(yán)重。其他的癥狀可有肥胖、胰島素抵抗、高胰島素血癥、葡萄糖耐量異常及高尿酸血癥等。34(六)Ⅴ型高脂蛋白血癥(高CM和高前β-LP

血癥)1.原因

ApoCⅡ↓LPL活性↓

CM、VLDL中的其它原因?qū)е碌腖PL活性↓TG降解受阻

較少見的家族性疾病,內(nèi)源性和外源性TG清除缺陷352.臨床表現(xiàn)：常于20歲前發(fā)病，家族史明顯者，丘疹狀黃色瘤的發(fā)病率可高達(dá)30％－50％，并伴有胰腺炎、肝脾腫大；葡萄糖耐量異常、尿酸血癥以及缺血性心臟病等。3.生化特征：（1）血清外觀：上層奶油層、下層混濁。（2）血脂分析：TG↑↑↑Ch正?；颉?）電泳圖譜：可見CM及前?－脂蛋白深染（4）脂蛋白：CM↑、

VLDL↑36其它不明原因常見原因原發(fā)性膽汁性肝硬化飲酒過量常見原因原發(fā)性高ＨＤＬ血癥CETP缺損HTGL活性降低繼發(fā)性高ＨＤＬ血癥高脂血癥的藥物引起運(yùn)動(dòng)失調(diào)原發(fā)性與繼發(fā)性高HDL血癥

血漿HDL-C含量超過2.6mmol/L，定義為高HDL血癥。

CETP及HTGL活性降低是引起高HDL血癥的主要原因。

高HDL血癥

37表高脂蛋白血癥WHO分型法

表型血漿(清)4℃過夜外觀TCTGCMVLDLLDL備注Ⅰ奶油上層，下層澄清↑→↑↑↑↑↑→↓→罕見，易發(fā)胰腺炎Ⅱa澄清↑↑→→→↑↑常見，易發(fā)冠心?、騜澄清或輕混↑↑→↑↑很常見，易發(fā)冠心病Ш奶油上層，下層混濁↑↑↑↑↑↑寬β帶很少見，易發(fā)冠心?、舫吻寤蚧鞚帷^常見，易發(fā)冠心?、跄逃蜕蠈?，下層混濁↑↑↑↑↑↑↑↓→較少見，易發(fā)胰腺炎分型TCTG相當(dāng)于WHO表型高膽固醇血癥↑↑—Ⅱa高甘油三酯血癥↑→↑↑Ⅳ(Ⅰ)混合型高脂血癥↑↑↑↑Ⅱb(Ⅲ、Ⅳ、Ⅴ)表

高脂血癥簡易分型38高脂血癥的分類？臨床上混合型高脂血癥：血清TC與TG水平均增高TC>5.72mmol/L,TG>1.70mmol/L高甘油三酯血癥：血清TG水平增高,>1.70mmol/L而TC含量正常，即TC

<5.72mmol/L低高密度脂蛋白血癥：血清HDL－C水平降低,HDL－C<0.91mmol/L

高膽固醇血癥：血清TC水平增高TC>5.72mmol/L

,TG<1.70mmol/L39高脂蛋白血癥2.按是否繼發(fā)于全身性疾病分類繼發(fā)性高脂血癥：繼發(fā)性者由一些全身性疾病引起血脂異常，如糖尿病、腎病綜合征、腎功能衰竭、甲狀腺功能減退癥、肝膽疾病、系統(tǒng)性紅斑狼瘡、肥胖癥、飲酒等。此外，某些藥物如β-受體阻斷劑、降壓藥等也可引起血脂異常原發(fā)性高脂血癥：在排除繼發(fā)性高脂血癥后，可診斷為原發(fā)性。已知部分原發(fā)性高脂血癥由先天性基因缺陷所致40高脂血癥的分類？原發(fā)性繼發(fā)性包括家族性脂蛋白酶缺乏癥，家族性Ⅲ型高脂蛋白血癥，家族性高膽固醇血癥；家族性高甘油三脂血癥；多脂蛋白型高脂血癥；原因未明的原發(fā)性高脂蛋白血癥：多基因高膽固醇血癥散發(fā)性高甘油三脂血癥；家族性高α脂蛋白血癥糖尿病高脂血癥；甲狀腺功能減低；腎病綜合癥慢性腎功衰竭；急性腎功衰竭；藥物性高脂血癥?；蚺c其他因素（年齡、性別、季節(jié)、飲酒、吸煙、飲