人工氣道管理和呼吸機的應用

EICU毛杰人工氣道管理和呼吸機的應用1人工氣道的含義人工氣道：經(jīng)口、鼻或直接經(jīng)氣管置入導管而形成的呼吸通道，以輔助患者通氣及進行肺部疾病的治療。常見人工氣道有口咽管置管、鼻咽管置管、喉罩、氣管插管和氣管切開置管。目的：糾正缺氧、改善通氣、清除分泌物人工氣道的含義人工氣道：經(jīng)口、鼻或直接經(jīng)氣管置入導管而形成的2人工氣道的建立方法（一）口咽管置管：適應于舌后墜引起的上呼吸道梗阻人工氣道的建立方法（一）口咽管置管：適應于舌后墜引起的上呼吸3人工氣道的建立方法（二）鼻咽管置管：與口咽管功能基本相似，區(qū)別在于放置的位置是通過鼻腔插入，到達鼻咽管前段、會厭上舌根處。人工氣道的建立方法（二）鼻咽管置管：與口咽管功能基本相似，區(qū)4人工氣道的建立方法（三）喉罩：是一種不侵入氣管的氣道裝置，經(jīng)口將其插入咽喉部，罩子在喉周形成密封圈，由通氣導管開口與外界相通，可讓患者自主呼吸，也可接麻醉劑或呼吸機進行正壓通氣。適用于擇期短小全麻手術、心肺復蘇時急救和插管困難的患者。人工氣道的建立方法（三）喉罩：是一種不侵入氣管的氣道裝置，經(jīng)5人工氣道管理和呼課件6人工氣道的建立方法（四）氣管插管：可維持氣道通暢，清除氣道分泌物，減少氣道阻力，利于給氧、機械通氣及氣管內(nèi)給藥。分類：經(jīng)口氣管插管和經(jīng)鼻氣管插管兩種。人工氣道的建立方法（四）氣管插管：可維持氣道通暢，清除氣道分7 氣管插管流程 氣管插管流程8人工氣道管理和呼課件9人工氣道的建立方法（五）氣管切開：適用于氣管插管超過1周、上呼吸道梗阻或創(chuàng)傷、呼吸道畸形、下呼吸道分泌物阻塞、困難插管、神經(jīng)肌肉疾病等；對頭頸、頜面、口腔等部位手術前可預防性氣管切開。人工氣道的建立方法（五）氣管切開：適用于氣管插管超過1周、上10人工氣道管理和呼課件11人工氣道的護理方法之一濕化與監(jiān)測：臨床上常用的濕化補充治療方法有加熱蒸汽加溫加濕、氣道內(nèi)直接滴注加濕、霧化加濕、熱濕交換器和水汽接觸加濕等，其中加熱蒸汽加溫加濕是效果最好的。人工氣道的護理方法之一濕化與監(jiān)測：臨床上常用的濕化補充治療方12人工氣道管理和呼課件13濕化效果判定濕化滿意：痰液稀薄，可順利吸引出或咳出；導管內(nèi)無痰栓；呼吸通暢；患者安靜。濕化過度：痰液過度稀薄，需不斷吸引；聽診氣道內(nèi)痰鳴音多；患者頻繁嗆咳，煩躁不安，人機對抗；可出現(xiàn)缺氧性發(fā)紺、脈搏氧飽和度下降及心率、血壓等改變。濕化不足：痰液黏稠，不易吸引出或咳出；聽診氣道內(nèi)有干鳴音；導管內(nèi)可形成痰痂?？沙霈F(xiàn)突然的吸氣性呼吸困難、煩躁、發(fā)紺及脈搏氧飽和度下降。濕化效果判定濕化滿意：痰液稀薄，可順利吸引出或咳出；導管內(nèi)無14人工氣道的護理方法之二氣管內(nèi)吸痰吸痰是種具有潛在損害的操作，應掌握吸痰的臨床指征，而不應把吸引作為一個常規(guī)，同時盡量鼓勵患者自己把分泌物咳出。

吸痰相關的并發(fā)癥：低氧血癥、肺不張、支氣管痙攣、心律失常、顱內(nèi)壓增高和氣道損傷等。吸痰指征：1、出現(xiàn)咳嗽，呼吸增快，呼吸困難；2、出現(xiàn)血壓增高，脈搏增快；3、觀察到氣道內(nèi)有分泌物；4、聽診有啰音，呼吸音增粗或雜亂，呼氣音延長；5、機械通氣時氣道峰壓升高；6、spO2、saO2降低等有效吸痰指征：1、呼吸音改善；2、氣道峰壓降低；3、潮氣量增加；4、spO2或saO2改善等人工氣道的護理方法之二氣管內(nèi)吸痰吸痰是種具有潛在損害的操15人工氣道的護理方法之三套囊管理套囊充氣技術有固定注氣法、手指感覺法、最小漏氣技術法、最小閉合容積法。套囊壓力應維持在20~25mmHg，壓力過大易出現(xiàn)黏膜壞死，壓力過低易造成誤吸和漏氣。套囊放氣技術現(xiàn)在尚存很多爭議，因放氣時容易造成誤吸和影響通氣，同時氣囊壓迫區(qū)域血流短時間難以恢復，再充氣時醫(yī)護人員往往忽視充氣壓力和容積的調(diào)整，因此現(xiàn)在臨床不推薦常規(guī)進行。人工氣道的護理方法之三套囊管理套囊充氣技術有固定注氣法16最小漏氣技術法先把套囊注氣至聽不見氣體漏出，然后以0.25~0.5ml/次進行套囊放氣，直到有少量氣體漏出為止。套囊充氣后容許不超過10%潮氣量的氣體從套囊與氣管壁間的空隙漏出。優(yōu)點：對氣管黏膜壓力最小缺點：可出現(xiàn)誤吸，不能維持呼吸末正壓（PEEP），患者實際吸入潮氣量減少。最小漏氣技術法先把套囊注氣至聽不見氣體漏出，然后以0.25~17最小閉合容積法

先把套囊注氣至無氣體漏出，然后以0.25~0.5ml/次進行套囊放氣，聽到漏氣聲后向套囊內(nèi)注氣0.25~0.5ml，無漏氣即可。優(yōu)點：保證潮氣量和PEEP，不易出現(xiàn)誤吸缺點：黏膜要承受一定的壓力最小閉合容積法

先把套囊注氣至無氣體漏出，然后以0.25~018人工氣道的護理方法之四溝通交流常用方式有：對話方式、書寫方式、唇語、手語、眼神交流、面部表情等人工氣道的護理方法之四溝通交流常用方式有：對話方式、書19常見呼吸機通氣模式通氣模式特點優(yōu)點缺點運用機械控制通氣CMV潮氣量、吸氣時間及呼吸頻率完全由呼吸機產(chǎn)生并控制，與患者的自主呼吸無關可完全替代患者的自主呼吸，最大限度減少患者的自主呼吸負荷使用不當可出現(xiàn)廢用性呼吸肌萎縮，有自主呼吸時易發(fā)生人機對抗沒有自主呼吸者、呼吸中樞抑制者、神經(jīng)肌肉疾患者、呼吸肌疲勞者及麻醉過程中等機械輔助通氣AMV呼吸機對患者的自主吸氣動作產(chǎn)生反應并施與同步性通氣支持，潮氣量由呼吸機控制，呼吸頻率由患者控制與CMV相比不易發(fā)生人機對抗及廢用性呼吸肌萎縮，利于患者呼吸功能恢復使用不當易發(fā)生通氣過度（如自主呼吸頻率增快、自主潮氣量增加時）或不足（自主呼吸減弱或停止時)有自主呼吸且自主吸氣可觸發(fā)呼吸機送氣的患者同步間歇指令通氣SIMV在自主呼吸的時候，呼吸機根據(jù)預設的參數(shù)給予患者間歇性通氣支持保證患者通氣量，降低氣道平均壓力，減少氣壓傷，鍛煉呼吸肌使用不當或患者病情突然發(fā)生變化(自主呼吸減弱或停止),可出現(xiàn)通氣不足、缺氧、二氧化碳潴留及呼吸機肌疲憊撤機常見呼吸機通氣模式通氣模式特點優(yōu)點缺點運用機械控制通氣CMV20常見呼吸機通氣模式通氣模式特點優(yōu)點缺點運用壓力支持通氣PSV在自主呼吸時，患者吸氣一開始，呼吸機即給予一恒定壓力幫助患者吸氣，克服氣道阻力及擴張肺較少患者吸氣做功，利于呼吸肌疲勞的恢復及呼吸功能鍛煉。支持壓力調(diào)節(jié)不當或胸肺順應性發(fā)生改變等，可出現(xiàn)通氣過度或通氣不足撤機呼氣末正壓PEEP在呼吸機進行通氣支持活動時，通過呼氣活瓣在呼氣末使氣道保持一定的正壓防止肺泡早期閉合，減少肺內(nèi)滲出，增加功能殘氣量，利于氧合，呼氣末小氣道開放，利于二氧化碳排出PEEP過高可降低心臟前負荷，使心排血量降低，出現(xiàn)低血壓常規(guī)給氧無效的低氧血癥（如ARDS）；肺炎、肺水腫；COPD患者；大手術后預防、治療肺不張。嚴重心功能不全、低血容量、氣胸等禁用持續(xù)氣道正壓CPAP在自主呼吸時，呼吸機為患者提供一個持續(xù)的高速正壓氣流，流速超過患者吸氣流速，可使吸氣相、呼氣相氣道內(nèi)保持一定的正壓增加功能殘氣量，改善通氣/血流比，改善肺順應性，防止肺泡閉陷增加氣道峰壓及平均壓，若使用不當可出現(xiàn)氣壓傷及心血管抑制ARDS、肺水腫患者常見呼吸機通氣模式通氣模式特點優(yōu)點缺點運用壓力支持通氣PSV21呼吸參數(shù)潮氣量設置范圍：成人8～10ml/kg。保護性低通氣量時潮氣量為5～8ml/kg。備注：呼吸機相關肺損傷與大潮氣量通氣有關，現(xiàn)提倡進行保護性低通氣，允許PaCO2逐漸增高，但不超過80～90mmHg或出現(xiàn)精神癥狀呼吸參數(shù)潮氣量設置范圍：成人8～10ml/kg。保護性低通氣22呼吸參數(shù)呼吸頻率成人12～15次/分鐘，兒童15～25次/分鐘，嬰兒、新生兒25～35次/分鐘呼吸參數(shù)呼吸頻率23呼吸參數(shù)

吸氣時間(T1)及吸/呼比(I/E)

設置范圍：T1為呼吸周期的25%(成人0.8～1.2s),維持I/E為1：1～1：4備注：阻塞性通氣功能障礙I/E宜為1：2.5～1：4,限制性通氣障礙I/E宜為1：1～1：2呼吸參數(shù)

吸氣時間(T1)及吸/呼比(I/E)

設置范圍：T24呼吸參數(shù)吸氣壓力成人12～20cmH2O,小兒12～15cmH2O定壓呼吸機靠調(diào)節(jié)吸氣壓力來獲得適當?shù)某睔饬?，原則上以最低的吸氣壓力來獲得滿意的潮氣量，同時又不影響回心血量及引起氣壓傷呼吸參數(shù)吸氣壓力25呼吸參數(shù)吸入氧濃度一般FiO2在21%～100%之間可調(diào)長期呼吸機通氣支持的患者以30%～40%為宜呼吸參數(shù)吸入氧濃度26呼吸參數(shù)觸發(fā)靈敏度

壓力觸發(fā)靈敏度-1～-2cmH2O,流速觸發(fā)靈敏度1～3L/min觸發(fā)靈敏度絕對值越小，靈敏度越高，越容易發(fā)生誤觸發(fā)而出現(xiàn)人機對抗或通氣過度，反之則出現(xiàn)呼吸做功增加、不觸發(fā)及通氣不足呼吸參數(shù)觸發(fā)靈敏度

壓力觸發(fā)靈敏度-1～-2cmH2O,流速27呼吸參數(shù)濕化溫度設置范圍：36～37度之間過低達不到濕化溫化目的，過高(超過40度)易出現(xiàn)呼吸道灼傷呼吸參數(shù)濕化溫度設置范圍：36～37度之間28呼吸參數(shù)峰值流速一般為20～60L/min潮氣量=峰值流速*吸氣時間呼吸參數(shù)峰值流速一般為20～60L/min29呼吸參數(shù)高壓力報警限氣道峰值壓力(PAP)+10cmH2O高壓報警限具有報警、切換功能呼吸參數(shù)高壓力報警限氣道峰值壓力(PAP)+10cmH2O30呼吸參數(shù)低壓力報警限氣道平均壓(MAP)－(5~10)cmH2O呼吸參數(shù)低壓力報警限氣道平均壓(MAP)－(5~10)cm31使用呼吸機的基本流程確定指征選擇機型及管道連接電源、氣源設置模式和參數(shù)設置報警限模擬肺試機患者帶機使用呼吸機30～60分鐘后查血氣,根據(jù)結果重新調(diào)節(jié)各參數(shù).使用呼吸機的基本流程確定指征選擇機型及管道連32呼吸機常見報警原因常見原因有：電源報警、氣源報警、呼出Vt降低、吸氣壓降低、氣道高壓、呼吸增快、人機對抗等呼吸機常見報警原因常見原因有：電源報警、氣源報警、呼出Vt降33電源報警原因：停電或電源插頭脫落、電源掉閘處理：將呼吸機與患者斷開并行人工通氣支持，同時修復電源電源報警原因：停電或電源插頭脫落、電源掉閘34氣源報警原因：壓縮氧氣或空氣壓力低，F(xiàn)iO2分析錯誤處理：將呼吸機與患者斷開，給患者行人工通氣支持，同時調(diào)整或更換氣源，或校對FiO2分析儀氣源報警原因：壓縮氧氣或空氣壓力低，F(xiàn)iO2分析錯誤35呼出Vt降低原因：患者呼吸減弱；呼吸回路漏氣；套囊充氣不足；氣體經(jīng)胸腔閉式引流管漏出；肺順應性降低；呼出流量傳感器監(jiān)測錯誤處理：檢查患者呼吸；檢查呼吸回路；檢查套囊壓力；檢查胸腔閉式引流管；吸痰；校正呼出流量傳感器呼出Vt降低原因：患者呼吸減弱；呼吸回路漏氣；套囊充氣不足；36吸氣壓降低原因：呼吸回路漏氣；導管脫出；套囊充氣不良；氣體經(jīng)胸腔閉式引流管漏出；氣管食管瘺；峰流速低；設置Vt低；氣道阻力降低；肺順應性增加處理：檢查呼吸回路；檢查導管位置；檢查套囊壓力；檢查胸腔閉式引流管；重新設置峰流速和潮氣量吸氣壓降低原因：呼吸回路漏氣；導管脫出；套囊充氣不良37氣道高壓原因：嗆咳；肺順應性改變(肺水腫、支氣管痙攣、肺纖維化等)；分泌物過多，氣道阻力增加；導管移位；呼吸回路阻力增加(如管路積水、打折等)；吸入氣量太多或高壓報警限設置不當；患者興奮、激動、想交談處理：吸痰；解除支氣管痙攣；聽呼吸音；檢查呼吸回路并保持通暢；檢查導管位置；調(diào)整呼吸參數(shù)；解釋安撫患者；使用藥物鎮(zhèn)靜氣道高壓原因：嗆咳；肺順應性改變(肺水腫、支氣管痙攣、肺纖維38呼吸增快原因：代謝需要增加，缺氧，高碳酸血癥,酸中毒，疼痛，焦慮，害怕處理：監(jiān)測動脈血氣，糾正缺氧和酸中毒；鎮(zhèn)痛；解釋并安撫患者呼吸增快原因：代謝需要增加，缺氧，高碳酸血癥,酸中毒，疼痛，39人機對抗原因：患者自主呼吸增強;高熱、抽搐、疼痛、體位不適；心肺功能改變、缺氧加重；人工氣道不通暢、移位、固定不好或欠拉刺激患者；呼吸機同步性能差或觸發(fā)靈敏調(diào)節(jié)不當；或其他參數(shù)設置不當處理：取得患者理解合作;改變臥位;積極治療原發(fā)疾病;保持呼吸道通暢;調(diào)整呼吸模式和參數(shù);合理固定氣管導管和呼吸機管道;必要時進行止痛、鎮(zhèn)靜人機對抗原因：患者自主呼吸增強;高熱、抽搐、疼痛、體位不適；40呼吸機通氣支持常見的并發(fā)癥與人工氣道有關的并發(fā)癥

1、損傷原因為人機對抗、操作不當、氣管切開時組織分離不好等2、循環(huán)系統(tǒng)干擾血壓升高，心率增快，心律失常3、導管阻塞口腔分泌物、痰液、血塊或異物進入導管，導管扭曲、受壓或咬閉合，套囊嵌頓、導管移位與氣管成角呼吸機通氣支持常見的并發(fā)癥與人工氣道有關的并發(fā)癥41與人工氣道有關的并發(fā)癥4、導管誤入一側支氣管插入過深或使用過程中發(fā)生移位。5、導管脫出固定不牢，患者頭頸活動過度，患者躁動、嗆咳，患者自行拔出，翻身或調(diào)整呼吸機機械臂時扯出.6、氣管黏膜潰瘍套囊充氣太多,壓力太高；導管固定不牢引起物理摩擦性損傷；導管壓迫；吸痰負壓太大；黏膜繼發(fā)感染7、皮下、縱隔氣腫與人工氣道有關的并發(fā)癥4、導管誤入一側支氣管插入過深或42呼吸機通氣支持直接引起的并發(fā)癥1、通氣不足患者可出現(xiàn)呼吸困難、呼吸頻率增快；脈搏氧飽和度下降，嚴重者出現(xiàn)發(fā)紺、大汗、心率、血壓、意識改變；雙肺呼吸音低，呼吸動度減弱；動脈二氧化碳分壓上升、呼出二氧化碳分壓上升。主要原因包括：呼吸機管路或人工氣道漏氣；呼吸支持模式選擇不當，參數(shù)設置不合理；患者病情發(fā)生變化，對呼吸機的通氣支持量需求增加。呼吸機通氣支持直接引起的并發(fā)癥1、通氣不足患者可43呼吸機通氣支持直接引起的并發(fā)癥2、通氣過度患者可出現(xiàn)興奮、譫妄等，嚴重者表現(xiàn)為低血壓、昏迷，血氣檢查結果呈呼吸性堿中毒表現(xiàn)。原因有：呼吸支持參數(shù)調(diào)節(jié)不當；發(fā)熱、呼吸興奮引起自主呼吸增快。應調(diào)整呼吸支持參數(shù)(減少潮氣量、減慢支持頻率、降低觸發(fā)靈敏度)，增加呼吸回路死腔(延長呼吸機管路),也可使用藥物抑制患者自主呼吸，同時積極處理高熱、疼痛等呼吸機通氣支持直接引起的并發(fā)癥2、通氣過度患者可出現(xiàn)44呼吸機通氣支持直接引起的并發(fā)癥3、氣壓強表現(xiàn)為患者煩躁不安、呼吸困難、心率增快、脈搏氧飽和度下降，血壓可出現(xiàn)異常改變，患側呼吸音降低或消失，呼吸動度減弱。主要由吸氣時峰壓過高引起，氣胸、皮下氣腫最常見。預防重點：鼓勵患者自主呼吸或采取部分通氣支持方式(如SIMVPSV),限制支持潮氣量，合理設置高壓報警警限。呼吸機通氣支持直接引起的并發(fā)癥3、氣壓強表現(xiàn)為患者煩躁45呼吸機通氣支持直接引起的并發(fā)癥4