.教案概要(一)課內容第二章心力衰竭授課對象時間地點時數執(zhí)教人陳春泉教材版本內科學(第八教學目的1、掌握心功能不全的病因、發(fā)病機理和病理生理。和要求2、掌握心功能不全的臨床表現、診斷和鑒別診斷。3、掌握心功能不全的臨床類型治療原則、藥物的合理應用。4、掌握急性心功能不全的搶救方法。進展點和心力衰竭衰竭的鑒別診斷心力衰竭衰竭的鑒別診斷心力衰竭的治療實驗室檢查(10分鐘)診斷標準(10分鐘)鑒別診斷(10分鐘)HeartFailureFrank-Starlingbrainnatriureticpeptide,BNPremodelingPsodiumnitroprussideNTGnitroglycerinphentolamine教具準備：投影()幻燈()多媒體(√)其他()“打√或填寫”.教案續(xù)頁基本內容第二章心力衰竭第一節(jié)慢性心力衰竭講授目的和要求1、掌握心功能不全的病因、發(fā)病機理和病理生理。2、掌握心功能不全的臨床表現、診斷和鑒別診斷。3、掌握心功能不全的臨床類型治療原則、藥物的合理應用。4、掌握急性心功能不全的搶救方法。定義HF是各種心臟結構或功能性疾病導致心室充盈和(或)射血功能受損，心排血量不能滿足機體組織代謝需要，以肺循環(huán)和(或)體循環(huán)淤血，器官、組織血液灌注不足為臨床表現的一組綜合征，主要表現為呼吸困難、體力活動受限和體液潴留。按發(fā)生過程分急性和慢性按癥狀和體征分左、右、全心功能不全按機理分收縮性和舒張性病因和發(fā)病機制各種器質性心臟病均可引起慢性心功能不全(CHF)。變舒張功能障礙:心肌肥厚2.負荷過重壓力負荷過重(后負荷)容量負荷過重(前負荷)過度勞累環(huán)境、氣候急劇變化治療不當：洋地黃用量不足肺栓塞原有心臟病加重病理生理輔助手段和配心力衰竭的定義(10分鐘)病因和發(fā)病機.(一)代償機制1.Frank-Starling機制(主要針對前負荷增加)2.心肌肥厚(主要針對后負荷增加)3.神經體液的代償機制(心臟排血量不足，心房壓力增高時)(1)交感神經興奮性增強(2)RAS激活可引起心肌重塑(二)心力衰竭時各種體液因子的變化natriureticpeptide,BNP)評定心衰進程和判斷預后的指標2.精氨酸加壓素(argininevasopression,AVP)3.內皮素(endothelin)(三)舒張功能不全(四)心肌損害和心肌重構(remodeling)吸急性肺水腫咳嗽、咳痰、咯血CO:疲勞、乏力、神志異常2.體征：原心臟病體征R奔馬律兩肺底濕啰音(下垂部位)、哮鳴音。右心功能不全2.體征頸靜脈充盈肝腫大肝頸靜脈回流征陽性紫紺：周圍性實驗室檢查CXR：心臟大小、形態(tài)異常，肺淤血UCG：心臟擴大、EF(收縮性)；心房擴大而EF不(舒張性)，E/A＞1.2血流動力學：PCWP12mmHg臨床表現(20分鐘)(10分鐘)慢性心功能不全：根據臨床表現和輔助檢查不難診斷慢性心功能不全的類型：左、右或全心功能不全，收縮性、舒張性心功能不全心功能不全的程度：心功能不全分級主觀分級：Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ級(NYHA)病因診斷心功能分級及客觀評價DDx急性支氣管哮喘：心源性哮喘須與之鑒別右心衰須與心包積液、縮窄性心包炎、肝硬化鑒別治療目的緩解癥狀----糾正血流動力學改善生活質量----提高運動耐量延長壽命----防止心肌損害加重治療方法病因治療：去除或限制病因，消除誘因。一般治療：休息、限鹽、限水治療進展：ACEI(ARB)、BB、ALD-R拮抗劑、三腔起搏器、心臟移植利尿劑機制----降低前負荷分類----排鉀類和保鉀類NB:低鉀、低血壓NB低鉀、高血糖、UA增高、血脂異常排鉀類和保鉀類可聯(lián)用，小劑量間斷用常用制劑：①排鉀利尿：HCTPOmg次/d；②保鉀利尿，spironlactone，PO20mg，3次/d擴管劑M-----擴張A、V，降低前后負荷類型-----擴張A、擴張V、擴張AV診斷標準(10分鐘)鑒別診斷(10分鐘)((40分鐘)擴張V：硝酸酯類---肺淤血，各型均可甚至禁禁注意：低血壓，特別是體位性低血壓1)中、重度慢性左心衰竭者，如無禁忌證均可應用2)瓣膜反流性心臟病、VSD常用藥物nmin5~10μg/min，直至產生療效或ADR劑洋地黃類非洋地黃類DA：興奮和受體，療效與劑量有關，小劑量強心，較大米力農：PDEI，短期用于頑固性心功不全，由于嚴重ARR現在正性肌力藥物--洋地黃Ca禁---預激并Af，緩慢性ARR，HCM(梗阻性)，MS呈竇性心律，明顯地高辛，PO。給藥方法：維持量法應用注意事項：個體化原則，以下情況減量常用制劑和用法1)快速作用類西地蘭，緩慢IV0.2~0.4mg/次，24h總量可達1~1.6mg.2)中速作用類地高辛，常用維持量法給藥，即PO0.25~0.5mg，Qd毒性反應毒性反應的處理早期診斷及時停藥是治療的關鍵。ACEI擴張小動脈和靜脈，降低心臟前、后負荷預防和逆轉心血管重構慢性心功能不全首選CRF、高鉀、妊娠、雙側腎動脈狹窄者慎用一般不與保鉀利尿劑和鉀鹽合用ARB—阻斷血管緊張素ⅡAT1受體，作用機制類似于ACEI機制：抑制交感神經過度興奮變?yōu)檫m應癥適用于慢性心功能不全，心功能Ⅱ、Ⅲ級副作用：心動過緩、低血壓、心功能惡化常用藥：美托洛爾，比索洛爾(1選擇性)；卡維地洛(β、α受體阻滯劑)醛固酮受體拮抗劑亞利尿劑量PM—雙腔、三腔起搏器、四腔起搏器(抗心衰治療)心臟移植舒張性心功能不全的治療去除病因和誘因：控制HTN、改善缺血緩解肺淤血：靜脈擴張劑和Diurtics.不用正性肌力藥物和動脈擴張劑二節(jié)：急性心功能不全病因急性心肌收縮力：AMI、嚴重心肌炎急性心力衰竭(40分鐘)急性容量負荷過重：輸液過多過快、腱索斷裂、乳頭肌功能不全ARR或嚴重緩慢性ARR。肺水腫：端坐呼吸、恐懼、瀕死感、大汗、咳粉紅色泡沫痰。心動過速、奔馬律、兩肺底濕羅音。癥狀和體征CXR：肺水腫(雙肺門蝶狀高密度陰影)PCWP：