醫(yī)療司法鑒定申請(qǐng)書申請(qǐng)人信息姓名：_________性別：_________年齡：_________職業(yè)：_________聯(lián)系電話：_________申請(qǐng)事項(xiàng)申請(qǐng)人針對(duì)以下事項(xiàng)申請(qǐng)醫(yī)療司法鑒定：事項(xiàng)一：_________事項(xiàng)二：_________事項(xiàng)三：_________申請(qǐng)理由及證據(jù)申請(qǐng)人提出以下理由及證據(jù)：理由一：_________證據(jù)：_________證據(jù)：_________理由二：_________證據(jù)：_________證據(jù)：_________理由三：_________證據(jù)：_________證據(jù)：_________委托鑒定機(jī)構(gòu)及方式申請(qǐng)人選擇以下鑒定機(jī)構(gòu)進(jìn)行鑒定：機(jī)構(gòu)名稱：_________機(jī)構(gòu)地址：_________鑒定方式：_________申請(qǐng)人聲明我保證，申請(qǐng)書中提供的所有信息和證據(jù)真實(shí)有效。如有虛假信息，愿意承擔(dān)責(zé)任。申請(qǐng)人簽名：____________日期：____________申請(qǐng)人授權(quán)我特此授權(quán)鑒定機(jī)構(gòu)進(jìn)行鑒定，并同意支付相關(guān)費(fèi)用。我知曉鑒定結(jié)果將對(duì)我的權(quán)益產(chǎn)生重大影響。申請(qǐng)人簽名：____________日期：____________申請(qǐng)人代理如申請(qǐng)人委托代理人辦理本申請(qǐng)事項(xiàng)，需提供以下信息：姓名：_________性別：_________年齡：_________職業(yè)：_________聯(lián)系電話：_________代理授權(quán)書：_________鑒定機(jī)構(gòu)承諾鑒定機(jī)構(gòu)承諾，將依據(jù)法律法規(guī)和鑒定準(zhǔn)則認(rèn)真開展鑒定工作，保證鑒定結(jié)果的客觀、公正和準(zhǔn)確。鑒定機(jī)構(gòu)簽名：____________日期：____________其他事項(xiàng)申請(qǐng)人應(yīng)在申請(qǐng)時(shí)提供鑒定所需的全部證據(jù)，如未能提供全部證據(jù)，申請(qǐng)可能被駁回。申請(qǐng)人應(yīng)按鑒定機(jī)構(gòu)要求支付相應(yīng)的鑒定費(fèi)用，費(fèi)用一般由申請(qǐng)人承擔(dān)。鑒定結(jié)果出具后，申請(qǐng)人有權(quán)要求復(fù)驗(yàn)或提出異議，但應(yīng)在法定期限