胰島素制劑知多少？

------2013年成人2型糖尿病胰島素臨床應(yīng)用中國(guó)專家共識(shí)樂(lè)清市第三人民醫(yī)院藥劑科臨床藥學(xué)室倪黛樂(lè)2014年2月1樂(lè)清市第三人民醫(yī)院藥劑科臨床藥學(xué)室主要內(nèi)容什么是糖尿病？胰島素類型小結(jié)胰島素使用的注意事項(xiàng)胰島素治療時(shí)機(jī)、方案、控制目標(biāo)2樂(lè)清市第三人民醫(yī)院藥劑科臨床藥學(xué)室*糖尿病診斷標(biāo)準(zhǔn)

1.糖化血紅蛋白(A1C)≥6.5%。執(zhí)行該項(xiàng)檢測(cè)應(yīng)該有國(guó)家糖化血紅蛋白檢測(cè)標(biāo)準(zhǔn)程序(NGSP)合格證，并按照糖尿病控制和并發(fā)癥試驗(yàn)(DCCT)的標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行;

2.空腹血糖(FPG)≥126mg/dl(7.0mmol/L)。

3.口服葡萄糖耐量試驗(yàn)(OFTT)2h血漿葡萄糖≥200mg/dl(11.1mmol/L)。

4.在有典型高血糖或高血糖危象癥狀的患者中，隨機(jī)血漿葡萄糖≥200mg/dl(11.1mmol/L);5.在缺乏明確的高血糖的情況下,應(yīng)重復(fù)檢測(cè)以核實(shí)結(jié)果。

3樂(lè)清市第三人民醫(yī)院藥劑科臨床藥學(xué)室正常人1型糖尿病2型糖尿病妊娠糖尿病:女性在懷孕期間發(fā)生的糖尿病INSINSINSINSINSINS或者足夠正常的胰島素胰島素分泌減少胰島素?zé)o法正常工作無(wú)胰島素分泌INS胰腺胰腺胰腺4樂(lè)清市第三人民醫(yī)院藥劑科臨床藥學(xué)室胰島素和藥物治療運(yùn)動(dòng)治療飲食治療糖尿病教育血糖監(jiān)測(cè)5樂(lè)清市第三人民醫(yī)院藥劑科臨床藥學(xué)室胰島素發(fā)展歷程1920193019401950196019701980199020001923動(dòng)物胰島素1973單組分胰島素1987人胰島素1996胰島素類似物1946NPH胰島素1953長(zhǎng)效胰島素到1987第一支人胰島素問(wèn)世，并于同年應(yīng)用于人，因?yàn)榕c人的天然胰島素氨基酸序列完全相同，所以抗原性大大降低。從動(dòng)物胰島素到人胰島素是胰島素歷史的極大進(jìn)步，之后動(dòng)物胰島素時(shí)代終結(jié)。6樂(lè)清市第三人民醫(yī)院藥劑科臨床藥學(xué)室主要內(nèi)容什么是糖尿?。恳葝u素類型小結(jié)胰島素使用的注意事項(xiàng)胰島素治療時(shí)機(jī)、方案、控制目標(biāo)7樂(lè)清市第三人民醫(yī)院藥劑科臨床藥學(xué)室胰島素類型按作用時(shí)間長(zhǎng)短：見(jiàn)后按制劑類型分按胰島素來(lái)源分：人胰島素、牛胰島素、豬胰島素按胰制備工藝分胰島素注射胰島素筆芯胰島素筆特充裝置CSⅡ（胰島素連續(xù)皮下注入裝置）噴射注射器系統(tǒng)吸入型胰島素1.經(jīng)動(dòng)物胰島素提取或純化2.半合成及合成人胰島素3.胰島素類似物4.加入添加劑處理后的制劑：精蛋白鋅胰島素8樂(lè)清市第三人民醫(yī)院藥劑科臨床藥學(xué)室胰島素分類動(dòng)物胰島素人胰島素胰島素類似物9樂(lè)清市第三人民醫(yī)院藥劑科臨床藥學(xué)室動(dòng)物胰島素牛胰島素自牛胰腺提取而來(lái)，分子結(jié)構(gòu)有三個(gè)氨基酸與人胰島素不同，療效稍差，容易發(fā)生過(guò)敏或胰島素抵抗。

豬胰島素自豬胰腺提取而來(lái)，分子中僅有一個(gè)氨基酸與人胰島素不同，因此療效比牛胰島素好，副作用也比牛胰島素少。

10樂(lè)清市第三人民醫(yī)院藥劑科臨床藥學(xué)室動(dòng)物胰島素優(yōu)缺點(diǎn)水腫過(guò)敏反應(yīng)注射局部硬結(jié)高、低血糖反復(fù)發(fā)生胰島素耐藥唯一優(yōu)點(diǎn)：價(jià)格便宜免疫反應(yīng)11樂(lè)清市第三人民醫(yī)院藥劑科臨床藥學(xué)室合成人胰島素半合成人胰島素將豬胰島素第30位丙氨酸，置換成與人胰島素相同的蘇氨酸，即為半合成人胰島素。

重組人胰島素用生物工程技術(shù)，獲得的高純度的生物合成人胰島素，其氨基酸排列順序及生物利活性與人體本身的胰島素完全相同。

12樂(lè)清市第三人民醫(yī)院藥劑科臨床藥學(xué)室人胰島素的局限性生理性的胰島素分泌模式進(jìn)餐后胰島素的快速分泌作用曲線平緩，無(wú)明顯的作用高峰，維持穩(wěn)定的、可預(yù)測(cè)的基礎(chǔ)胰島素水平人胰島素的局限不能模擬生理性胰島素分泌模式可溶性人胰島素需要餐前30分鐘注射，患者依從性差低血糖風(fēng)險(xiǎn)高13樂(lè)清市第三人民醫(yī)院藥劑科臨床藥學(xué)室胰島素類似物速效胰島素類似物由于其藥代動(dòng)力學(xué)特點(diǎn)與進(jìn)餐后人體內(nèi)源性胰島素分泌十分相似，故能夠很好地控制當(dāng)餐后血糖而且不容易發(fā)生低血糖。特別適合于胰島素泵治療。

預(yù)混胰島素類似物藥物吸收穩(wěn)定，無(wú)明顯的血藥峰值出現(xiàn)，每日注射一次藥效能夠維持24小時(shí)，可以很好地模擬正常基礎(chǔ)胰島素的分泌，并且低血糖（特別是夜間低血糖）的發(fā)生率明顯低于傳統(tǒng)的中、長(zhǎng)效胰島素。

克服了基因合成人胰島素的缺陷，讓患者可更安全地血糖達(dá)標(biāo)14樂(lè)清市第三人民醫(yī)院藥劑科臨床藥學(xué)室已上市胰島素種類及特點(diǎn)你會(huì)區(qū)分了嗎？哪些是人胰島素？哪些是胰島素類似物？15樂(lè)清市第三人民醫(yī)院藥劑科臨床藥學(xué)室主要內(nèi)容什么是糖尿??？胰島素類型小結(jié)胰島素使用的注意事項(xiàng)胰島素治療時(shí)機(jī)、方案、控制目標(biāo)16樂(lè)清市第三人民醫(yī)院藥劑科臨床藥學(xué)室胰島素治療時(shí)機(jī)和起始治療方案的推薦主要胰島素治療方案的特點(diǎn)1主要胰島素治療方案的特點(diǎn)217樂(lè)清市第三人民醫(yī)院藥劑科臨床藥學(xué)室

個(gè)體化的治療目標(biāo)

長(zhǎng)期血糖控制目標(biāo)：參照中國(guó)成人2型糖尿病HbA控制目標(biāo)值建議

短期血糖控制目標(biāo)：住院患者，以即時(shí)血糖達(dá)標(biāo)為主（7.8~10mmol/L)18樂(lè)清市第三人民醫(yī)院藥劑科臨床藥學(xué)室主要內(nèi)容什么是糖尿病？胰島素類型小結(jié)胰島素使用的注意事項(xiàng)胰島素治療時(shí)機(jī)、方案、控制目標(biāo)19樂(lè)清市第三人民醫(yī)院藥劑科臨床藥學(xué)室胰島素應(yīng)用中應(yīng)注意的問(wèn)題（一）1.在積極使用胰島素的同時(shí)，應(yīng)合理使用胰島素，避免過(guò)度應(yīng)用。對(duì)于肥胖(體重指數(shù)>28

kg/

m2

)的患者，應(yīng)在口服藥充分治療的基礎(chǔ)上起始胰島素治療。2.合理的聯(lián)合用藥，避免藥物不良反應(yīng)的產(chǎn)生和疊加。單獨(dú)使用胰島素的主要不良反應(yīng)是低血糖和體重增加。推薦采用胰島素/

口服藥聯(lián)合方案，以增加降糖療效，同時(shí)減少低血糖和體重增加的不良反應(yīng)。在無(wú)禁忌證的2

型糖尿病患者中均可采用二甲雙胍或α糖苷酶抑制劑與胰島素聯(lián)用。促泌劑可發(fā)生低血糖和體重增加的不良反應(yīng)，因此，除基礎(chǔ)胰島素外，不建議胰島素和促泌劑聯(lián)合使用。

3.

對(duì)已合并心腦血管疾病或危險(xiǎn)因素的2型糖尿病患者,或老年糖尿病患者，過(guò)于激進(jìn)的降糖治療策略可能產(chǎn)生潛在的風(fēng)險(xiǎn)，進(jìn)而抵消或掩蓋其潛在的心血管獲益

。由于腦組織代謝的特殊性,卒中患者對(duì)低血糖的耐受性更低，在使用胰島素時(shí)，應(yīng)采取相對(duì)寬松的降糖治療策略與目標(biāo)值，避免低血糖的發(fā)生。20樂(lè)清市第三人民醫(yī)院藥劑科臨床藥學(xué)室胰島素應(yīng)用中應(yīng)注意的問(wèn)題（二）4.

腎功能不全時(shí)腎臟對(duì)胰島素的降解明顯減少，同時(shí)胰島素排出速率下降，胰島素可能在體內(nèi)蓄積，患者出現(xiàn)氮質(zhì)血癥即血液中的尿素氮達(dá)9

mmol/

L(25mg/

dl)以上、肌酐達(dá)178

umol/

L

以上時(shí)，應(yīng)根據(jù)血糖的監(jiān)測(cè)及時(shí)減少和調(diào)整胰島素的用量，使血糖維持在適當(dāng)?shù)姆秶鷥?nèi)。胰島素應(yīng)優(yōu)先選擇短效、速效劑型。5.

在治療過(guò)程中,應(yīng)加強(qiáng)患者教育，通過(guò)多學(xué)科的專業(yè)合作,提升患者的自我管理能力。6.

對(duì)于注射胰島素的患者,必須進(jìn)行自我血糖監(jiān)測(cè)

。監(jiān)測(cè)的頻率取決于治療的目標(biāo)和方式[具體可參考：中國(guó)血糖監(jiān)測(cè)臨床應(yīng)用指南（2011版）21樂(lè)清市第三人民醫(yī)院藥劑科臨床藥學(xué)室主要內(nèi)容什么是糖尿?。恳葝u素類型小結(jié)胰島素使用的注意事項(xiàng)胰島素治療時(shí)機(jī)、方案、控制目標(biāo)22樂(lè)清市第三人民醫(yī)院藥劑科臨床藥學(xué)室小結(jié)合理把握胰島素啟動(dòng)治療時(shí)機(jī)。新診斷2

型糖尿病患者HbA1C逸9.

0%同時(shí)合并明顯臨床癥狀,或合并嚴(yán)重并發(fā)癥,2

種或2

種以上口服降糖藥次大劑量治療3

個(gè)月后仍不達(dá)標(biāo)者(HbA1C逸7.

0%),應(yīng)啟動(dòng)胰島素治療?；A(chǔ)胰島素或預(yù)混胰島素均可作為胰島素起始治療方案。應(yīng)綜合考慮患者病情、經(jīng)濟(jì)能力等各方面的因素,對(duì)血糖控制的風(fēng)險(xiǎn)與益處、成本與效益以及可行性進(jìn)行科學(xué)評(píng)估,