住院病案首頁(yè)書(shū)寫(xiě)要求及格式病歷首頁(yè)書(shū)寫(xiě)要求(一)準(zhǔn)。后4。(三)依三，。(四)：1、疾病診斷的構(gòu)成應(yīng)包括病因+部位+病理+臨床表現(xiàn)幾個(gè)方面，但并不是每一個(gè)疾病診斷都必須含有這些成分。一般的疾病診斷都含有部位+臨床表現(xiàn)兩個(gè)核心成分如腹膜炎脊柱前凸有些診斷還包括了病+部位+臨床表現(xiàn)三位：痛，發(fā)熱。醫(yī)師在填寫(xiě)診斷名稱時(shí)，一定要盡量將上述的成分描述清楚，不“透壁性“心內(nèi)膜下和具體的部位都直接影響編碼的結(jié)果從而影響編碼的結(jié)果從而影響資料利用時(shí)的價(jià)值。2、疾病診斷的填寫(xiě)順序疾病診斷的填寫(xiě)順序基本原則（1）主要治療的疾病在前，未治的疾病及陳舊性情況在后。（2）嚴(yán)重的疾病在前，輕微的疾病在后。（3）本科疾病在前，他科疾病在后。（4）對(duì)于一個(gè)復(fù)雜的疾病診斷的填寫(xiě)，病因在前，癥狀在后。3、主要診斷選擇規(guī)則主要診斷選擇總則：（1院。（2對(duì)于復(fù)雜診斷的主要診斷的選擇如果病因診斷能包括一般臨床表現(xiàn)，則選擇病因診斷如果出現(xiàn)的臨床癥狀不是病因的常規(guī)表現(xiàn)而是疾病某種嚴(yán)重的后果，是疾病發(fā)展的某個(gè)階段，那么要選擇這個(gè)重要的臨床表現(xiàn)為主要診斷，但不選擇疾病的終末情況，如呼吸循環(huán)衰竭作為主要診斷。例1、高血壓動(dòng)脈硬化性心臟病心律不齊主要診斷選擇：高血壓動(dòng)脈硬化性心臟病例2、冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病急性下壁心肌梗死主要診斷選擇：急性下壁心肌梗死例3、老年性慢性支氣管炎急性感染支氣管哮喘肺心病主要診斷選擇：老年性慢性支氣管炎急性感染例4、老年性慢性支氣管炎支氣管哮喘肺心病主要診斷選擇：肺心病例5、39周妊娠分娩GPL111臍帶繞頸主要診斷選擇：臍帶繞頸（3）對(duì)已治和未治療的疾病，選已治疾病為主要診斷.例：急性胃腸炎（已治）高血壓性心臟病（未治，主要診斷選擇：急性胃腸炎（4患者由于某些癥狀或體征或異常檢查結(jié)果而住院治療結(jié)束時(shí)仍未能確診，癥狀、體征或異常檢查結(jié)果可以作為主要診斷。例發(fā)熱、血紅蛋白尿。（五）手術(shù)操作名稱包括對(duì)病人直接施行的診斷性及治療性操作，包括外科手術(shù)診斷性或治療性操作實(shí)驗(yàn)室檢查及少量對(duì)標(biāo)本的診斷操作名稱完整的手術(shù)操作名稱包括手術(shù)部位（手術(shù)范圍、手術(shù)方式、手術(shù)入路、特殊器械和方法手術(shù)目的疾病性質(zhì)六個(gè)部分某一手術(shù)操作名稱書(shū)寫(xiě)并非全部包括以上六個(gè)部分，但手術(shù)部位（手術(shù)范圍、手術(shù)方式是最基本的、最核心的部分，手術(shù)入路、特殊器械和方法、手術(shù)目的、疾病性質(zhì)都將對(duì)手術(shù)操作編碼產(chǎn)生影響。例：部位＋術(shù)式＋入路＋目的＋特殊器械手法＋疾病性質(zhì)（通常省略）(六)病案首頁(yè)的填寫(xiě)方法及具體要求按《住院病案首頁(yè)填寫(xiě)說(shuō)明衛(wèi)醫(yī)發(fā)［200］286號(hào)文執(zhí)行?！静v書(shū)寫(xiě)規(guī)范】住院病歷首頁(yè)的填寫(xiě)說(shuō)明(一)、凡欄目中有“囗”者，需要在“囗”內(nèi)填寫(xiě)適當(dāng)數(shù)字。欄目中沒(méi)有可填內(nèi)容者，填寫(xiě)--”。如聯(lián)系人沒(méi)有電話，在電話處填寫(xiě)一。(二)醫(yī)療付款方式分為1社會(huì)基本醫(yī)療保險(xiǎn)2公費(fèi)醫(yī)療3大病統(tǒng)籌4商業(yè)保險(xiǎn)5自費(fèi)醫(yī)療6其他。應(yīng)在“囗”內(nèi)填寫(xiě)相應(yīng)阿拉伯?dāng)?shù)字。(三)、記者、煤礦工人、農(nóng)民等，不能籠統(tǒng)填寫(xiě)工人、干部、退休其他等(不可把農(nóng)民及小商販者填為無(wú)職業(yè)者歸入“其他”)。(四)、身份證號(hào)：除無(wú)身份證號(hào)或因其他特殊情況如急診入院而無(wú)法采集者外住院病人入院時(shí)由住院處負(fù)責(zé)如實(shí)填寫(xiě)身份證號(hào)急診搶救入院的病人由主管的住院醫(yī)師負(fù)責(zé)填寫(xiě)。(五)、工作單位及地址：指就診時(shí)病人的工作單位及地址。若無(wú)工作單位，填寫(xiě)--”。(六)、戶口地址：按戶口所在地填寫(xiě)。(七)、轉(zhuǎn)科科別：如果超過(guò)一次以上的轉(zhuǎn)科，用“→”連接表示。(八)1年6月2日，21年6月15日為3。(九)門(急)診診斷：指病人在住院前，由門(急)診接診醫(yī)師在住院證上填寫(xiě)的(急)診診斷。(十)、入院時(shí)情況1救的。2、急;指急性發(fā)病、慢性病急性發(fā)作，急性中毒和意外損傷，須立刻對(duì)病人和傷者明確診斷和治療的病人。3、一般：指除危、急情況以外的其它情況。(十)、入院診斷：指病人住院后由主治醫(yī)師首次查房所確定的診斷。(十)、入院后確診日期：指明確診斷的具體日期。(十)、出院診斷：指病人出院時(shí)主治醫(yī)師所做的最后診斷。1主要診斷指本次醫(yī)療過(guò)程中對(duì)身體健康危害最大花費(fèi)醫(yī)療精力最多住院時(shí)間最長(zhǎng)的疾病診如冠心病有心肌梗塞急性發(fā)生其主要診斷應(yīng)為心肌梗塞，次耍診斷為冠心病及其它系統(tǒng)病等內(nèi)容。產(chǎn)科的主要診斷是指產(chǎn)科的主要并發(fā)癥或伴隨疾病。2、其它診斷：除主要診斷及醫(yī)院感染名(診斷)外的其他診斷。(十四)、醫(yī)院感染名稱：指在醫(yī)院內(nèi)獲得的感染疾病名稱，包括在住院期間發(fā)生的感染和在醫(yī)院內(nèi)獲得出院后發(fā)生的感染;但不包括入院前己開(kāi)始或入院時(shí)已存在的感染當(dāng)醫(yī)院內(nèi)感染成為主要治療的疾病時(shí)應(yīng)將其列為主要診斷，同時(shí)在院內(nèi)感染欄目中還要重復(fù)填寫(xiě)但不必編碼醫(yī)院感染的標(biāo)準(zhǔn)《衛(wèi)生部關(guān)于印發(fā)醫(yī)院感染診斷標(biāo)(試行)的通知(衛(wèi)醫(yī)[2001]2號(hào))執(zhí)行。(十五)、病理診斷：指各種活檢、細(xì)胞學(xué)檢查及尸檢的診斷。(十六)、損傷、中毒的外部原因：指造成損傷的外部原因及引起中毒的統(tǒng)。(十七)、治愈：指疾病經(jīng)治療后，疾病癥狀消失，功能完全恢復(fù)。當(dāng)疾病癥狀消失，但功能受到嚴(yán)重?fù)p害者，只計(jì)為好轉(zhuǎn)，如：肝癌切除術(shù)，胃畢I型切除術(shù)。如果疾病癥狀消失，功能只受到輕微的損害，仍可以計(jì)為治愈，如：胃(息)病損切除術(shù)。(十)、好轉(zhuǎn)：指疾病經(jīng)治療后，疾病癥狀減輕，功能有所恢復(fù)。(十)、未愈：指疾病經(jīng)治療后未見(jiàn)好轉(zhuǎn)(無(wú)變)或惡化。(二)死;指住院病人的死亡包括未辦理住院手續(xù)而實(shí)際上己收容入院的死亡者。(二十一)、其他：包括入院后未進(jìn)行治療的、或自動(dòng)出院、轉(zhuǎn)院以及因其他原因而離院的病人。(二十)、ICD-1：指國(guó)際疾病分類第十版。(二十)、藥物過(guò)敏：須填寫(xiě)具體的藥物名稱，不得空項(xiàng)或填錯(cuò)。(二十)、HBsAg乙型肝炎表面抗原。(二十)、HCV-Ab丙型肝炎病毒抗體。(二十)、HIV-A：獲得性人類兔疫缺陷病毒抗體。(二十)、輸血反;指輸血后一切不適的臨床表現(xiàn)。(二十)、診斷符合情;1符合指主要診斷完全相符或基本符合(存在明顯的相符或相似之)。當(dāng)所列主要診斷與相比較診斷的前三個(gè)之一相符時(shí)，計(jì)為符合。2、不符合;指主要診斷與所比較的診斷的前三個(gè)不相符合。3出。4下;(1、出院主要診斷為腫瘤，無(wú)論病理診斷為良、惡性：均視為符合。(2出院主要診斷為炎癥無(wú)論病理診斷是特異性或非特異性感染均視為符合。(3、病理診斷與臨床前三診斷其中之一相符計(jì)為符合。(4指病理報(bào)告未作診斷結(jié)論但其描述與出院診斷前三項(xiàng)診斷相關(guān)為不肯定。(二十九)、搶救：指對(duì)具有生命危險(xiǎn)(生命體征不平穩(wěn))病人的搶救，每一次搶救都要有特別記錄和病程記(包括搶救起始時(shí)間和搶救經(jīng))無(wú)記錄者不按搶救計(jì)算。搶救成功次數(shù)：如果病人有數(shù)次搶救，最后一次搶救失敗而死亡，則前幾次搶救計(jì)為搶救成功，最后一次為搶救失敗。(三十)、醫(yī)師簽名1醫(yī)師簽名要能體現(xiàn)三級(jí)醫(yī)師負(fù)責(zé)制三級(jí)醫(yī)師指住院醫(yī)師主治醫(yī)師和具有副主任醫(yī)師以上專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格的醫(yī)師在部分實(shí)行主治醫(yī)師負(fù)責(zé)制的三級(jí)醫(yī)院中病歷首頁(yè)中“科主任”欄簽名可由科主任指定的主管病房的主治醫(yī)師或副主任醫(yī)師以上人員代簽。其他級(jí)別的醫(yī)院必須由科主任親自簽名。2、進(jìn)修醫(yī)師：對(duì)于沒(méi)有進(jìn)修醫(yī)師的醫(yī)院病歷首頁(yè)可以不印刷或不填寫(xiě)。3、編碼員：指負(fù)責(zé)病歷編目的分類人員。(三十一)、手術(shù)、操作編碼：指ICD-9-CM3的編碼。(三十二)作(性作)。(三)。(四)：級(jí)級(jí)/別釋口Ⅰ/甲口/好Ⅰ/乙口/佳Ⅰ/丙口/膿口Ⅱ/甲口/好Ⅱ/乙口/佳Ⅱ/丙口/膿口Ⅲ/甲口/好Ⅲ/乙口/佳Ⅲ/丙口/膿(三十五)、隨診：指需要隨診的病歷，由醫(yī)師根據(jù)情況指定并指出隨診時(shí)間。(三十六)、示教病例：指有教學(xué)意義的病歷，