糖尿病治療的五駕馬車

衛(wèi)生部糖尿病綜合防治課題組糖尿病治療的五駕馬車

衛(wèi)生部糖尿病綜合防治課

糖尿病現(xiàn)狀發(fā)病人數愈來愈多，目前估計四千萬，60％--70%的患者未診斷，90%的為2型糖尿病患者。新診斷病人已有慢性并發(fā)癥， 視網膜病變16.6％，微量白蛋白尿21％已診斷者療效不理想，HbA1c評估〉9％占50％，

〈7％僅10％ 7～9％占40％慢性并發(fā)癥發(fā)生率高(4千人調查)

下肢神經病變38％，白內障44％ 微量白蛋白尿33％ 嚴重并發(fā)癥0.2～7％

(心肌梗塞、腦血管意外、腎衰、失明、截肢)

糖尿病現(xiàn)狀發(fā)病人數愈來愈多，目前估計糖尿病治療要求達到的目標代謝控制良好（血糖、血脂、糖化血紅蛋白等）保持良好的心理狀態(tài)、體能狀況生活素質不發(fā)生嚴重的急性并發(fā)癥（酮癥酸中毒、高滲綜合征、乳酸性酸中毒）延緩慢性并發(fā)癥的出現(xiàn)，早期發(fā)現(xiàn)、早期治療，將其危險性降至最低程度治程中減少低血糖發(fā)生，避免嚴重低血糖糖尿病治療要求達到的目標代謝控制良好（血糖、血脂、糖化血紅蛋胰島素抵抗肝臟葡萄糖胰島素分泌餐后血糖空腹血糖

IGT

ClinicalDiabetesVolume18,Number2,2000Overdiabetes微血管并發(fā)癥大血管并發(fā)癥UKPDS2型糖尿病發(fā)生、發(fā)展過程糖尿病發(fā)生NGT胰島素抵抗肝臟葡萄糖胰島素分泌餐后血糖空腹血糖危險因素和并發(fā)癥

微血管病變大血管病變

眼睛足缺血性心臟病腎臟中風神經周圍血管病變

高血糖高血壓凝血功能血脂異常

吸煙尿微量蛋白糖化血紅蛋白危險因素和并發(fā)癥微血管病變

糖尿病的診斷－唯一指標是血糖。－葡萄糖氧化酶法測靜脈血糖。－折算系數：mg/dl=mmol/l×18。糖尿病的診斷國際通用的糖尿病診斷標準────────────────────空腹＜110(6.1)110–125≥126(7.0)

和和／或和／或餐后＜140(7.8)140-199≥200(11.1)正常

IGR

糖尿病

↓OGTT糖后＜140(7.8)

140–199

≥200(11.1)正常

IGT糖尿病────────────────────國際通用的糖尿病診斷標準──────────────────治療糖尿病的五駕馬車－糖尿病教育與心理治療。－飲食治療。－運動治療。－藥物治療。－糖尿病監(jiān)測。治療糖尿病的五駕馬車－糖尿病教育與心理治療。糖尿病教育和心理療法－教育：增加糖尿病知識，減少無知的代價。－心理療法：正確對待糖尿病，

“

既來之，則安之”，

“戰(zhàn)略上藐視，戰(zhàn)術上重視”--心理例子。糖尿病教育和心理療法－教育：增加糖尿病知識，

飲食療法

－控制總熱量。

－合理配餐。

－少量多餐。

－高纖維飲食。

－清淡飲食。

－不動煙酒。飲食療法－控制總熱量。飲食療法歷史1870-------1930水煮白菜

急性并發(fā)癥1930-------1960不吃主食只吃肉菜

慢性并發(fā)癥1960-------1996吃少量主食肉菜為主

慢性并發(fā)癥1996-------至今主食保證平衡科學

沒有并發(fā)癥飲食療法歷史1870-------1930水煮白《糖尿病五架馬車》PPT課件《糖尿病五架馬車》PPT課件平衡膳食任何一種食物無法含有所有營養(yǎng)素，只有通過多種食物混合才能達到營養(yǎng)齊全食物品種多樣化是獲得全面營養(yǎng)的必要條件應做到：主食粗細糧搭配；副食葷素食搭配；勿挑食，勿偏食每日應攝入四大類食品：谷薯類、菜果類、肉蛋類和油脂類平衡膳食任何一種食物無法含有所有營養(yǎng)素，只有通過食物的種類谷薯類：如米、面、玉米、薯類，主要含有碳水化合物、蛋白質和B族維生素菜果類：富含維生素、礦物質及膳食纖維肉蛋類：如肉、蛋、魚、禽、奶、豆腐等，主要為機體提供蛋白質、脂肪、礦物質和維生素油脂類：如油脂、堅果類食物，能夠為機體提供熱能食物的種類谷薯類：如米、面、玉米、薯類，主要含有碳水化合物、放寬對主食的限制，減少單糖主食類食品以碳水化合物為主碳水化合物 糖分為單糖、雙糖和糖醇單糖主要指葡萄糖、果糖。食入后吸收較快，使血糖升高明顯；雙糖主要指蔗糖、乳糖等；糖醇常見于含糖點心、餅干、水果、飲料、巧克力等，可以產生能量但不含其他營養(yǎng)物質淀粉為多糖，不會使血糖急劇增加，并且飽腹感強，應做為熱量的主要來源主食類食品提供的熱能占每日總熱能的50～60%放寬對主食的限制，減少單糖主食類食品以碳水化合物為主限制脂肪攝入脂肪攝入不易產生飽腹感，因此常容易超量食用看得見的脂肪：各種烹調油脂、黃油、動物油、動物外皮看不見的脂肪：肉、禽、魚、奶制品、蛋中以及堅果類食物如花生、瓜子、核桃、芝麻醬以及油炸食品、漢堡包過多攝入脂肪與心、腦血管疾病發(fā)生有關可能增加胰島素抵抗，降低胰島素敏感性，使血糖升高脂肪提供的熱量應低于總熱量的30%PUFA<10%SFA<7-10%MUFA提供剩余熱量膽固醇攝入量<300mg/dl限制脂肪攝入脂肪攝入不易產生飽腹感，因此常容易超量食用適量增加膳食纖維攝入膳食纖維也是多糖，由于其在胃腸道不能被消化吸收而不產生熱量膳食纖維可分為可溶性纖維：燕麥、蕎麥、水果中果膠、海藻中的藻膠及魔芋制品等人工提取物不溶性纖維：谷物的表皮（粗糧）、水果的皮核、蔬菜的莖葉、玉米面等膳食纖維的功效：延緩血糖、血脂吸收、保持大便暢通并減少饑餓感應增加每日膳食纖維的攝入：每日25-30g適量增加膳食纖維攝入膳食纖維也是多糖，由于其在胃腸道不能被消增加維生素、礦物質的攝入B族維生素：粗糧、干豆、蛋類、綠葉蔬菜維生素C：新鮮蔬菜、水果鈣質：牛奶、豆制品、海產品鈉鹽：限制在6-8g/天，如并發(fā)高血壓應<5g/天鉻：參與葡萄糖耐量因子的組成，菌菇類、 牛肉、粗糧中較多鋅：與胰島素活性有關，常見于粗糧、豆制 品、海產品、紅肉中增加維生素、礦物質的攝入B族維生素：粗糧、干豆、蛋類、綠葉蔬多飲水，限制飲酒不要限制飲水，適量飲水利于體內代謝產物的排出和血糖的稀釋限制飲酒酒中含的酒精熱量很高，1g酒精產熱7Kcal，不含其它營養(yǎng)素，并增加肝臟負擔空腹飲酒易出現(xiàn)低血糖，尤以注射胰島素或口服磺脲類降糖藥物時如果無法避免，也應盡量不飲白酒，而少量飲用酒精濃度低的啤酒、果酒避免空腹飲酒多飲水，限制飲酒不要限制飲水，適量飲水利于體內堅持定時定量進餐提倡少食多餐少量多餐既能保證營養(yǎng)充足，又可減輕胰腺負擔，有利于控制好血糖建議每日至少3餐，注射胰島素者4～5餐為宜，可預防低血糖發(fā)生定時定量進餐，與藥物作用、運動時間保持一致，使血糖不會波動太大堅持定時定量進餐提倡少食多餐少量多餐既能保證營養(yǎng)充足，又可減糖尿病飲食治療不是饑餓療法糖尿病飲食首先是平衡膳食患者應維持標準體重，攝入和各自的標準體重及活動強度相一致的食量。饑餓辦法可能使自身的物質被消耗，導致體重下降，引起代謝紊亂。時間過長，會導致營養(yǎng)失衡，這樣不利于糖尿病的控制，反而加重病情糖尿病飲食治療不是饑餓療法糖尿病飲食首先是平衡膳食飲食治療中感到饑餓難忍怎么辦?進食量明顯減少，胃腸道不適應，但適應幾天后饑餓感會慢慢減輕多吃低熱量、高容積的食品，如各種蔬菜少量多餐，將正餐的主食分出1/4的量作為加餐多選用粗雜糧代替精細糧，有更強的飽腹感將口味變清淡，也會降低食欲飲食治療中感到饑餓難忍怎么辦?進食量明顯減少，胃腸道不適應，糖尿病飲食不是多吃肉少吃飯?zhí)悄虿★嬍呈紫仁瞧胶馍攀?，各種營養(yǎng)素之間需保持一定的比例肉食品所含的脂肪和蛋白質同樣也能升高血糖水平若碳水化合物不按照50－60%的比例攝入，將可能導致脂肪的過度分解，出現(xiàn)酮癥，甚至發(fā)生酸中毒因此，糖尿病患者的主食量一般不宜少于150-200克糖尿病飲食不是多吃肉少吃飯?zhí)悄虿★嬍呈紫仁瞧胶馍攀?，各種營養(yǎng)糖尿病飲食不是多吃素菜，少吃肉糖尿病飲食首先是平衡膳食，各種營養(yǎng)素之間需保持一定的比例由于肉食品攝入減少，勢必使機體蛋白質不足，易導致患者抵抗力降低，更易發(fā)生感染缺少肉食品的食譜，由于沒有脂肪的飽腹感，患者極易饑餓，這樣不易堅持飲食治療糖尿病飲食不是多吃素菜，少吃肉糖尿病飲食首先是平衡膳食，各種水果口感好，還能補充大量維生素、果酸和礦物質患者可以選擇水果，但必須掌握時機以及數量血糖控制平穩(wěn)時(餐后2小時血糖在180mg/dl以下)，HbA1c(在7.5%以下)可以選用水果應將水果的熱量計入每日總熱能之內，選用時減去相應的碳水化合物的量吃水果最好在兩餐之間做加餐用，既不至于血糖太高，又能防止低血糖發(fā)生水果中西瓜、蘋果、梨、桔子等含糖量相對較低；而香蕉、紅棗、荔枝、柿子、紅果含糖量相對較高糖尿病患者吃水果水果口感好，還能補充大量維生素、果酸和礦物質糖尿病患者吃水果應用代糖食品或甜味劑食品甜味劑可以分為無熱量(非營養(yǎng)型）和有熱量（營養(yǎng)型）兩大類無熱量型：阿司巴甜、糖精等有熱量型：果糖、山梨醇、甘露醇、木糖醇等注意事項：代糖并不代表無熱能應用代糖食品或甜味劑食品甜味劑可以分為無熱量(非營養(yǎng)型）和有飲食治療的其他誤區(qū)（一）單純控制主食的攝入就等于飲食治療，飯吃的越少對病情控制越有利咸的食品或含甜味劑的糖尿病專用食品不需控制攝入多吃食物只要加大口服降糖藥劑量就可以使血糖正常飲食控制已非常嚴格，吃點零食充饑沒有關系少吃一頓就不用再吃藥采用胰島素治療后飲食就不需要再控制了飲食治療的其他誤區(qū)（一）單純控制主食的攝入就等于飲食治療，飯植物油中含有多量的不飽和脂肪酸，比動物油要好，因此不需要限制植物油攝入膳食纖維對于控制血糖有利，因此每日只吃粗糧不吃細糧用尿糖試紙是否變色評價食物是否含糖山楂（紅果）或流傳的降糖食療方法都可以降糖，毋須限制吃饅頭比吃米飯升血糖更高不吃糖，但可以多吃些蜂蜜飲食治療的其他誤區(qū)（二）植物油中含有多量的不飽和脂肪酸，比動物油要好，因此不需要限制成功的飲食治療平衡飲食、運動及藥物治療始終如一地控制總熱能盡其所能享受生活的樂趣與個人文化背景、飲食習慣、個人愛好相吻合，便于長期堅持醫(yī)生、營養(yǎng)師、護士、患者、家屬攜手共進成功的飲食治療平衡飲食、運動及藥物治療

運動療法

－持之以恒：每周5次以上，每次半小時以上。－量力而行：避免強烈、競爭性運動，適宜心率=170-年齡。－帶氧運動：強度適中、時間較長、有節(jié)奏的全身運動。運動療法－持之以恒：每周5次以上，每次半小時以上。藥物療法──口服降糖藥

口服降糖藥：磺脲類、苯甲酸衍生物類、雙胍類、葡萄糖苷酶抑制劑類及噻唑烷二酮類。

胰島素：是最生理、最有效、副作用最小的治療手段。其他口服藥：降壓藥、調脂藥、降粘藥、減肥藥及對癥治療藥物。中藥。沒有很快的降糖作用，可以化解癥狀。

藥物療法──口服降糖藥口服降糖藥：磺脲類、苯甲酸衍生物電池驅動馬達進行旋轉運動，帶動螺旋活塞桿轉動，推進藥室內的活塞，使胰島素連續(xù)輸出，通過輸注導管注入皮下，始終保持體內胰島素維持在生理分泌水平電池驅動馬達進行旋轉運動，帶動螺旋活塞桿轉動，推進藥室內的活糖尿病口服降糖藥

磺脲類雙胍類

-糖苷酶抑制劑噻唑烷二酮類

苯甲酸衍生物糖尿病口服降糖藥苯甲酸衍生物在選擇藥物時的幾點考慮血糖很高者：宜先用胰島素治療腎功能不全者：糖適平、胰島素、（拜糖平）肝功能受損：胰島素、（拜糖平）在保證療效的情況下注意少花錢。盡量簡單-----注意治療的依從性在選擇藥物時的幾點考慮血糖很高者：宜先用胰島素治療糖尿病監(jiān)測（1）血糖：每月至少2次，至少包括餐后兩小時。鼓勵每月測1～2次每日4～7次的血糖譜。糖化血紅蛋白（HbA1c）：每2～3月1次。尿常規(guī)：注意尿酮體、尿蛋白及血球。糖尿病監(jiān)測（1）血糖：每月至少2次，至少包括餐后兩小時。鼓勵糖尿病監(jiān)測（2）血壓：首診必查，此次高下次再測，此次不高每3個月查1次。血脂/血粘：首診必查，此次高下次再測，此次不高每半年到1年查1次。肝功、腎功、心電圖、眼底：根據病情決定次數。糖尿病監(jiān)測（2）血壓：首診必查，此次高下次再測，此次不高每3糖尿病的監(jiān)測－體重達標：減肥（臃腫的殺手）。－血糖達標：降糖（甜蜜的殺手）。－血壓達標：降壓（無聲的殺手）。－血脂達標：調脂（油膩的殺手）。－血粘達標：降粘（粘稠的殺手）。糖尿病的監(jiān)測－體重達標：減肥（臃腫的殺手）。

肥胖的危害有百害而唯一利：－生活不便，心理障礙。－衣食住行耗費加大。－多種疾病的基礎。糖胖?。―iabesity)－造成死亡率的增加。肥胖的危害有百害而唯一利：血糖－對“血糖中心論”的挑戰(zhàn)：血糖不是決定預后終點的一切，但不能忽視血糖控制對并發(fā)癥及胰島功能的影響。－糖毒性作用：慢性高血糖可使胰島B細胞功能日趨下降，最后導致衰竭。血糖－對“血糖中心論”的挑戰(zhàn)：血糖不是決定預后終點的一切，但

血糖達標

理想達標空腹血糖<110(6.1)<126(7.0)

餐后2小時血糖<

140(7.8)<180(10.0)

糖化血紅蛋白<6.5 <7.5

血糖達標

血壓－高血壓是糖尿病的獨立危險因素。－UKPDS已證實嚴格控制血壓對降低糖尿病大血管病變的意義勝于血糖控制。血壓－高血壓是糖尿病的

降壓藥━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━類別 藥名━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━鈣離子拮抗劑 心痛定、硫氮卓酮──────────────────────────血管緊張素酶抑制劑 開博通、依納普利、雅施達等──────────────────────────血管緊張素受體抑制劑 氯沙坦、纈沙坦──────────────────────────β阻滯劑 心得安、氨酰心安、倍他樂克──────────────────────────其他α阻滯劑、血管擴張劑、利尿劑━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━降壓藥血壓達標

理想達標血壓(mmHg)：<130/80<140/90血壓達標理想達標血脂－脂代謝異常為2型糖尿病及其并發(fā)癥的原發(fā)性病理改變的觀點備受重視。糖脂?。篋iabetesMellipidtus。－脂毒性及脂凋亡作用，是造成胰島B細胞功能衰竭的重要原因。脂肪酸在胰島B細胞及肌肉中沉積，是引起胰島素分泌不足和胰島素抵抗的主要原因。血脂－脂代謝異常為2型糖尿病及其并發(fā)癥的原發(fā)性病理改變的觀點血脂達標

理想達標甘油三酯<135(1.5)<200(2.2)膽固醇<180(4.5)<240(6.0)低密度脂蛋白<100(2.5)<160(4.0)高密度脂蛋白>44(1.1)>36(0.9)血脂達標理想

調脂藥物簡介───────────────────────主要作用 專利名稱 商品名稱 ───────────────────────降TG 深海魚油 多烯康，脈絡康 魚油烯康降TG/TC 煙酸 (包括威氏克)

煙酸肌醇酯 阿西莫斯 氧甲吡嗪，樂脂平 氯貝特 安妥明，冠心平 苯扎貝特 必降脂，脂康平 益多脂 特調脂，洛尼特 非諾貝特 力平脂(200M)

吉非貝齊 諾衡，潔脂 泛硫乙胺 潘特生

調脂藥物簡介高血粘的危害－引起血液瘀滯、供血不足、血管損傷、局部缺氧缺糖和酸中毒。－加速糖尿病大血管、微血管及神經并發(fā)癥的發(fā)生和發(fā)展。－還可影響糖尿病的治療。

高血粘的危害－引起血液瘀滯、供血不足、血管損傷、局部缺氧缺糖UKPDS研究證實血糖控制更好的

胰島素藥物組

-cell功能保存更好UKPDS16.Diabetes1995;44:1249-58

細胞功能(%)飲食控制胰島素

年0123456025507510001234560255075100胰島素飲食控制二甲雙胍

年

細胞功能(%)UKPDS研究證實血糖控制更好的

胰島素藥物組-cell格列苯脲文迪雅衛(wèi)生部糖尿病綜合防治組二甲雙胍db/db格列本脲胰島素加中藥正常對照胰島素加中藥提高糖尿病小鼠的胰島內胰島素，而二甲雙胍或磺脲類藥物不能格列苯脲文迪雅衛(wèi)生部糖尿病綜合防治組二甲雙胍db/db格列本UKPDS強化治療的遠期益處-代謝記憶效應UKPDS強化治療的遠期益處-代謝記憶效應水果類及制品中的含糖量（每100g）水果類及制品

可食部（%）

含糖量（克）

蘋果（平均）

76

13.5

梨（平均）

78

13.3

紅果（山里紅）

76

25.1

海棠果

86

19.2

桃（平均）

86

12.2

李子

91

8.7

杏

91

9.1

鮮棗

87

30.5

干棗

80

67.8

金絲小棗

81

76.6

蜜棗

100

84.4

櫻桃

80

10.2

水果類及制品中的含糖量（每100g）水果類及制品

水果類及制品中的含糖量（每100g）水果類及制品

可食部（%）

含糖量（克）

葡萄（平均）

86

10.3

葡萄干

100

82.4

柿

87

18.5

柿子餅

97

62.8

無花果

100

16.0

中華獼猴桃

83

14.5

草莓

97

7.1

橙子

74

11.1

柑橘（平均）

77

11.9

水果類及制品中的含糖量（每100g）水果類及制品

水果類及制品中的含糖量（每100g）水果類及制品

可食部（%）

含糖量（克）

蘆柑

77

10.3

柚子

69

9.5

菠蘿

68

10.8

芭蕉

68

28.9

香蕉

59

22.0

桂圓

43

16.6

桂圓肉

100

73.5

桂圓（干）

37

64.8

荔枝

73

16.6

芒果

60

8.3

木瓜

86

7.0

水果類及制品中的含糖量（每100g）水果類及制品

水果類及制品中的含糖量（每100g）水果類及制品

可食部（%）

含糖量（克）

人參果

88

21.2

椰子

33

31.3

白蘭瓜

55

5.3

哈密瓜

71

7.9

甜瓜

78

6.2

西瓜（平均）

56

5.8水果類及制品中的含糖量（每100g）水果類及制品

蔬菜類及制品中的含糖量蔬菜類及制品

可食部（%）

含糖量（克）

蘿卜

95

4.3---5.5

紅心蘿卜

94

9.8

胡蘿卜

96

8.8

芥菜頭（大頭菜）

83

7.4

蠶豆

31

19.5

豆角

96

6.7

荷蘭豆

88

4.9

毛豆

53

10.5

豌豆類

100

53.9

蔬菜類及制品中的含糖量蔬菜類及制品

蔬菜類及制品中的含糖量蔬菜類及制品

可食部（%）

含糖量（克）

黃豆芽

100

4.5

綠豆芽

100

2.9

園茄子

95

6.7

西紅柿

97

4.0

干紅尖辣椒

88

52.7

小紅辣椒

80

8.9

青尖辣椒

84

5.8

柿子椒

82

5.4

冬瓜

80

2.6

黃瓜

92

2.9

苦瓜

81

4.9

南瓜

85

5.3

絲瓜

83

4.2

蔬菜類及制品中的含糖量蔬菜類及制品

蔬菜類及制品中的含糖量蔬菜類及制品

可食部（%）

含糖量（克）

西葫蘆

73

3.8

大蒜頭

85

27.6

蒜黃

97

3.8

蒜苗

82

8.0

蒜薹

90

15.4

大蔥

82

6.5

洋蔥

90