ViralHepatitis

病毒性肝炎

ViralHepatitis病毒性肝炎病毒性肝炎（viralhepatitis）是由多種肝炎病毒引起的，以肝臟損害為主的一組全身性傳染病。臨床表現(xiàn)相似，以疲乏、食欲減退、肝功能異常為主要表現(xiàn)，部分病例出現(xiàn)黃疸，無癥狀感染常見。病毒性肝炎（viralhepatitis）是由多種肝炎病毒A“Infectious”“Serum”ViralhepatitisEntericallytransmittedParenterallytransmittedSen,G,TTV?otherENANBBDCViralHepatitis-HistoricalPerspectivesA“Infectious”“Serum”Viralhepa

TypeofHepatitisSourceofvirusfecesblood/blood-derivedbodyfluidsblood/blood-derivedbodyfluidsblood/blood-derivedbodyfluidsfecesRouteoftransmissionfecal-oralpercutaneouspermucosalpercutaneouspermucosalpercutaneouspermucosalfecal-oralChronicinfectionnoyesyesyesnoPreventionpre/post-exposureimmunizationpre/post-exposureimmunizationblooddonorscreening;riskbehaviormodificationpre/post-exposureimmunization;riskbehaviormodificationensuresafedrinkingwaterABCDE

TypeofHepatitisSourceofvi甲型和戊型肝炎病毒主要引起急性感染，經(jīng)糞－口途徑傳播，有季節(jié)性，可引起暴發(fā)流行。乙、丙、丁型肝炎常表現(xiàn)為慢性經(jīng)過，主要經(jīng)胃腸外途徑傳播，無季節(jié)性，多為散發(fā)，并可發(fā)展為肝硬化和肝細(xì)胞癌。甲型和戊型肝炎病毒主要引起急性感染，經(jīng)糞－口途徑傳播，有季節(jié)主要內(nèi)容病原學(xué)流行病學(xué)發(fā)病機(jī)制與病理解剖病理生理臨床表現(xiàn)實(shí)驗(yàn)室檢查并發(fā)癥診斷與鑒別診斷預(yù)后治療預(yù)防主要內(nèi)容病原學(xué)病原學(xué)病原學(xué)形狀:直徑27-32nm無包膜，球形基因組：單股線狀正鏈RNA

HAV對外界抵抗力較強(qiáng)，100℃1分鐘才能完全滅活1、甲型肝炎病毒（HAV）形狀:直徑27-32nm無包膜，球形1、甲型肝炎病毒HAV只有1個血清型和1個抗原抗體系統(tǒng)。IgM型抗體僅存在于起病后8～12個周之內(nèi)，是近期感染的標(biāo)志。IgG型抗體可保存多年，是既往感染的標(biāo)志。HAV只有1個血清型和1個抗原抗體系統(tǒng)。分類：嗜肝DNA病毒形狀：HBV(Dane顆粒)直徑42nm，基因組：為DNA，3200bp，部分雙股環(huán)狀，基因組有四個開放讀框1、乙型肝炎病毒（HBV）分類：嗜肝DNA病毒1、乙型肝炎病毒（HBV）乙型肝炎病人或攜帶者的血清中有３種顆粒：小球形顆粒：絲狀顆粒大球形顆粒大球形顆粒絲狀顆粒小球形顆粒圖HBV三種顆粒，電鏡，負(fù)染×120000

乙型肝炎病人或攜帶者的血清中有３種顆粒：大球形顆粒絲狀顆粒小HepatitisBVirus

HepatitisBVirus

圖Dane顆粒示意圖Dane分為包膜與核心兩部分。包膜：含HBsAg、糖蛋白與細(xì)胞脂肪核心：含環(huán)狀雙股DNA、DNAP、HBcAg

，是病毒復(fù)制的主體。圖Dane顆粒示意圖Dane分為包膜與核心兩部分。

乙肝病毒

乙肝病毒HBV基因組又稱HBVDNA環(huán)狀部分雙股DNA：全長3200bp長的負(fù)鏈（L）：分S、C、P、X區(qū)短的正鏈（S）圖HBV基因組結(jié)構(gòu)HBV基因組又稱HBVDNA圖HBV基因組結(jié)構(gòu)圖HBV在肝細(xì)胞中的復(fù)制周期圖HBV在肝細(xì)胞中的復(fù)制周期圖HBVDNA復(fù)制過程HBV基因組正股延長成環(huán)，共價閉合（covalentlyclosedcircularDNA）合成比基因組長的前基因組RNA（虛線）逆轉(zhuǎn)錄基因組DNA變成雙股，再環(huán)化圖HBVDNA復(fù)制過程HBV基因組正股延長成環(huán)，共價HBV基因突變S基因突變：

前C區(qū)及C區(qū)啟動子突變

P區(qū)突變HBV基因突變S基因突變：HBV的抗原抗體系統(tǒng)：1HBsAg與抗-HBs2HBcAg與抗-HBc3HBeAg與抗-Hbe

HBV的分子生物學(xué)標(biāo)記：1HBVDNA2HBVDNAP其他：1PreS1與抗-PreS12PreS2與抗-PreS2HBV的抗原抗體系統(tǒng)：㈢丙型肝炎病毒（HCV）

曾經(jīng)稱為輸血后或體液傳播型非甲非乙型肝炎病毒。1989年東京國際非甲非乙型肝炎會議正式命名為HCV。1991年國際病毒命名委員會將HCV歸入黃病毒（Flavivirus）科丙型肝炎病毒屬。㈢丙型肝炎病毒（HCV）曾經(jīng)稱為輸血后或體液傳播型非甲非Simmonds命名系統(tǒng)根據(jù)核苷酸序列同源程度，可將HCV分為若干個基因型和亞型HCV分為1～6型1、2、3型可再分亞型即為1a、1b、1c、2a、2b、2c、3a、3b、4a、5a、6a。1994年第二屆國際HCV及其相關(guān)病毒學(xué)術(shù)會議Simmonds命名系統(tǒng)根據(jù)核苷酸序列同源程度，可將HCVHCV基因型和亞型163452SimmondsP,JournalofHepatology,1999美洲+西歐發(fā)達(dá)國家南部非洲中東北非亞洲IVDUHCV基因型和亞型163452SimmondsP,Jo

HCV的抗原抗體系統(tǒng)

——HCVAg與抗-HCV

抗-HCV是有傳染性的標(biāo)記而不是保護(hù)性抗體。抗-HCV于丙型肝炎恢復(fù)或治愈后仍持續(xù)存在。HCVRNA是病毒復(fù)制和感染的直接標(biāo)志。

HCV的抗原抗體系統(tǒng)

HDV是沙粒病毒科（Arenaviridae）δ病毒屬（Deltavirus）的成員。HDV是一種缺陷病毒基因組單股環(huán)狀閉合負(fù)鏈RNA，1780bp抗原抗體系統(tǒng)HDAgAnti-HDHDVRNA存在于肝細(xì)胞，血液和體液4、丁型肝炎病毒（HDV）HDV是沙粒病毒科（Arenaviridae）4、丁型肝炎病HBsAgRNA

antigenHepatitisD(Delta)VirusHBsAgRNAantigenHepatitisD(1989年之前腸道傳播的非甲非乙型肝炎病毒基因組單股正鏈RNA，7500bp發(fā)病前1~4d至發(fā)病后2周可從病人糞便中檢出HEV?？?HEVHEVRNA5、戊型肝炎病毒（HEV）1989年之前腸道傳播的非甲非乙型肝炎病毒5、戊型肝炎病圖HEV電鏡圖，球狀無包膜，呈晶格狀排列

HEVHEV病毒顆粒呈球狀，無包膜，表面不規(guī)則，直徑27～34nm，在胞漿中裝配，呈晶格狀排列，可形成包涵體。圖HEV電鏡圖，球狀無包膜，呈晶格狀排列HEVHEV病

HAVHBVHCVHDVHEV發(fā)現(xiàn)73年Feiston70年Dane89年Chroo77年Rizzeetto89年Reyes歸屬嗜肝RNA病毒科嗜肝DNA病毒科黃病毒科衛(wèi)星病毒科杯狀病毒結(jié)構(gòu)無包膜球形核衣殼（27～32nm）包膜：HbsAg核心：HBcAg、HBeAg、DNA、DNA-P（Dane顆粒42/27nm）包膜核心（55nm）缺陷病毒(依賴HBsAg復(fù)制）（36nm）(同HAV）(32～34nm)基因組(Kb)RNA（7.5）單股線狀正鏈DNA（3.2）雙股環(huán)狀有缺口負(fù)鏈上四個ORF10個亞型RNA（9.4）單股線狀正鏈UTR-編碼區(qū)(S/NS)-UTR6個基因型，準(zhǔn)種RNA（1.7）單股環(huán)狀負(fù)鏈RNA（7.5）（同HAV）編碼區(qū)三個ORF抗原/抗體1

3111五種肝炎病毒

HAVHBVHCVHDVHEV發(fā)現(xiàn)73年Feiston70流行病學(xué)流行病學(xué)

甲肝、戊肝：急性期患者和隱性感染者乙肝、丙肝、丁肝：急,慢性乙性肝炎患者和病毒攜帶者。傳染源傳染源㈠甲型肝炎傳染源急性期患者和亞臨床感染者起病前2周到ALT高峰期后1周為傳染性最強(qiáng)傳播途徑糞－口途徑是主要傳播途徑㈠甲型肝炎傳染源易感人群：普遍易感流行特征與居住條件、衛(wèi)生習(xí)慣及教育程度密切相關(guān)水源、食物被污染可呈爆發(fā)流行，例如1988年上海甲型肝炎大流行主要由于食用HAV污染的毛蚶引起易感人群：普遍易感㈡乙型肝炎傳染源急性、慢性乙型肝炎患者和病毒攜帶者以慢性患者和病毒攜帶者最為重要傳染性貫穿整個病程㈡乙型肝炎傳染源傳播途徑母嬰傳播（30%）：可發(fā)生在宮內(nèi)傳播（5%），圍生期傳播（主要方式）和產(chǎn)后密切接觸傳播。血液、體液傳播：現(xiàn)已證實(shí)唾液、精液和陰道分泌物中都可檢出HBV。其他途徑傳播：尚未得到證實(shí)。傳播途徑易感人群抗HBs陰性者均易感高危人群新生兒醫(yī)務(wù)人員職業(yè)獻(xiàn)血員易感人群流行特征有地區(qū)性差異：分為高、中和低度三類流行區(qū)，我國屬高度流行區(qū)。性別差異：隨著年齡的增長HBsAg陽性率有逐漸增長的趨勢，男性患者和攜帶者多于女性。以散發(fā)為主，有家庭聚集現(xiàn)象，暴發(fā)僅見于輸血后肝炎和血液透析中心。無明顯季節(jié)性。有家庭聚集現(xiàn)象嬰幼兒感染多見流行特征病毒性肝炎課件㈢丙型肝炎傳染源急性患者。慢性患者、無癥狀病毒攜帶者，尤為重要。傳播途徑輸血、血制品傳播注射、針刺、器官移植、血液透析、骨髓移植密切生活接觸傳播性接觸傳播母嬰傳播㈢丙型肝炎傳染源易感人群凡未感染過HCV者均易感高危人群：經(jīng)常使用血制品者，長期接受血液透析治療患者和靜脈藥癮者等易感人群㈣丁型肝炎傳染源急性或慢性丁型肝炎患者攜帶者傳播途徑：類似乙型肝炎㈣丁型肝炎傳染源㈤戊型肝炎傳染源患者及隱性感染者動物（家豬、羊和野鼠等）可能是一種重要的傳染源，并可能作為HEV的貯存宿主傳播途徑糞口傳播：是主要的傳播途徑㈤戊型肝炎傳染源

甲型乙型丙型丁型戊型傳染源急性病人隱性感染者急性病人慢性病人慢性病毒攜帶者（同乙型）(同乙型)(同甲型)傳播途徑糞-口體液（水平）：輸血/血制品注射器/針制品/手術(shù)皮膚黏膜損傷性接觸母嬰（垂直）?。ㄍ倚停ㄓ容斞?血制品）(同乙型)

(同甲型)易感性與免疫力終身免疫較持久（產(chǎn)生抗-HBs者）未明未明不持久流行特征可暴發(fā)秋冬(散發(fā))全球不均衡散發(fā)/家庭集聚不明顯全球不均衡散發(fā)/輸血流行不明顯全球不均衡散發(fā)不明顯全球不均衡可暴發(fā)秋冬(散發(fā))全球不均衡

甲型乙型丙型丁型戊型傳染源急性病人急性病人（同乙型）(同乙病理生理病理生理黃疸以肝細(xì)胞性黃疸為主肝細(xì)胞膜通透性增加及膽紅素的攝取、結(jié)合、排泄等功能障礙都可引起黃疸。黃疸以肝細(xì)胞性黃疸為主產(chǎn)生肝性腦病的因素是多方面的：1、血氨及其他毒性物質(zhì)的潴積2、氨基酸比例失調(diào)3、假性神經(jīng)遞質(zhì)假說

4、其它誘發(fā)因素肝性腦病

產(chǎn)生肝性腦病的因素是多方面的：肝性腦病肝臟合成的多種凝血因子缺乏血小板減少重癥肝炎時DIC導(dǎo)致凝血因子和血小板消耗。

出血

肝臟合成的多種凝血因子缺乏出血又稱肝腎綜合征。在重型肝炎或肝硬化時急性腎功能不全

腎小球?yàn)V過率及腎血流量降低急性腎功能不全又稱肝腎綜合征。急性腎功能不全腎小球?yàn)V過率及急性腎功能不全㈤肝肺綜合征

氣促、呼吸困難、肺水腫間質(zhì)性肺炎、盤狀肺不張胸腔積液低氧血癥等病理和功能改變㈤肝肺綜合征氣促、呼吸困難、肺水腫（1）腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)分泌過多；（2）利鈉激素的減少；（3）門脈高壓；（4）低蛋白血癥；（5）肝硬化時增殖的結(jié)節(jié)壓迫血竇。

這些因素都與腹水的形成有關(guān)。

腹水

（1）腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)分泌過多；腹水發(fā)病機(jī)制發(fā)病機(jī)制甲型肝炎HAV→經(jīng)口→胃腸道→血流（病毒血癥）→肝臟復(fù)制→經(jīng)膽汁排入腸道→經(jīng)糞便排出免疫介導(dǎo)肝損傷NK細(xì)胞CD8+T細(xì)胞殺傷肝細(xì)胞甲型肝炎HAV→經(jīng)口→胃腸道→血流（病毒血癥）→肝臟復(fù)制→經(jīng)乙型肝炎HBV→經(jīng)皮膚黏膜→血流→肝臟（及其他器官）復(fù)制→血流→免疫系統(tǒng)（T/B淋巴細(xì)胞）→細(xì)胞/體液免疫→病毒清除CD8+：識別肝細(xì)胞膜表達(dá)的HBcAg和MHC-Ⅰ→肝細(xì)胞溶解CD4+：識別B細(xì)胞膜表達(dá)的HBsAg、HBcAg和MHC-Ⅱ→B細(xì)胞釋放抗-HBs→清除病毒慢性化機(jī)制——免疫耐受，病毒變異，細(xì)胞因子乙型肝炎HBV→經(jīng)皮膚黏膜→血流→肝臟（及其他器官）復(fù)制→血乙型肝炎組織損傷主要由于機(jī)體的免疫應(yīng)答所致。肝細(xì)胞內(nèi)HBV數(shù)量與細(xì)胞病變并無明顯相關(guān)性。機(jī)體免疫反應(yīng)不同，導(dǎo)致臨床表現(xiàn)各異。乙性肝炎慢性化的發(fā)生機(jī)理與免疫耐受有關(guān)。慢性HBsAg攜帶者的發(fā)生機(jī)理可能與年齡、遺傳等因素有關(guān)。

乙型肝炎組織損傷主要由于機(jī)體的免疫應(yīng)答所致。丙型肝炎急性HCV感染：可能是HCV直接致病作用慢性HCV感染：病毒的細(xì)胞毒作用免疫介導(dǎo)肝內(nèi)以CD8+浸潤為主HCV感染者有許多自身免疫性疾病的表現(xiàn)，細(xì)胞凋亡丙型肝炎急性HCV感染：可能是HCV直接致病作用丙型肝炎超過60-85%的HCV感染轉(zhuǎn)為慢性HCV的變異能力很強(qiáng)，在感染過程中，新的突變株不斷出現(xiàn)以逃避宿主的免疫清除作用，可能是導(dǎo)致血清ALT波浪式升高與慢性化的原因之一。HCV對肝外細(xì)胞的泛嗜性，特別是外周單核細(xì)胞中的HCV，可能反復(fù)感染肝細(xì)胞的來源HCV在血液中滴度低，免疫原性弱丙型肝炎超過60-85%的HCV感染轉(zhuǎn)為慢性發(fā)病機(jī)制還未完全闡明發(fā)病機(jī)理尚不清楚，可能與甲型肝炎相似。細(xì)胞免疫是引起肝損害的主要原因。丁型肝炎戊型肝炎發(fā)病機(jī)制還未完全闡明發(fā)病機(jī)理尚不清楚，可能與甲型肝炎相似。丁病理解剖病理解剖病理解剖基本病變：病毒性肝炎以肝損傷為主，肝外器官可有一定損害。各型肝炎的基本病理改變?yōu)楦渭?xì)胞變性、壞死和炎細(xì)胞侵潤病理解剖基本病變：正常肝臟組織正常肝臟組織圖1匯管區(qū)炎細(xì)胞浸潤，向肝實(shí)質(zhì)溢出。無界面炎癥。圖2肝細(xì)胞腫脹、氣球樣變，均勻分布。血竇細(xì)胞反應(yīng)活躍。肝細(xì)胞、庫普弗細(xì)胞膽色素沉積，毛細(xì)膽管淤膽。圖3腺泡帶顯著炎癥壞死，腺泡內(nèi)炎癥活躍。圖4終末肝小靜脈周圍炎癥壞死，網(wǎng)狀纖維支架塌陷。急性肝炎圖1匯管區(qū)炎細(xì)胞浸潤，向肝實(shí)質(zhì)溢出。無界面炎癥。急性㈡慢性肝炎炎癥壞死點(diǎn)、灶狀壞死，融合壞死碎屑壞死（PN）：肝實(shí)質(zhì)與間質(zhì)之間，分為輕、中、重度橋接壞死（BN）：分3類匯管區(qū)-匯管區(qū)（P-P）BN匯管區(qū)-小葉中央?yún)^(qū)（P-C）BN中央-中央（C-C）BN纖維化分為1～4期（S1～4）㈡慢性肝炎炎癥壞死匯管區(qū)靜脈分支

圖慢性肝炎（大量炎癥細(xì)胞浸潤，如中性粒細(xì)胞，淋巴細(xì)胞及漿細(xì)胞）膽管

匯管區(qū)靜脈分支圖慢性肝炎膽管肝纖維化圖無肝硬化時的纖維間隔圖匯管區(qū)纖維化（膠原纖維從匯管區(qū)向外周肝細(xì)胞擴(kuò)展并包繞。）肝纖維化圖無肝硬化時的纖維間隔圖匯管區(qū)纖維化臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn)

甲型乙型丙型丁型戊型范圍（d）5～4530～18015～150未定10～70平均（d）307050未定40各型肝炎潛伏期

潛伏期

甲型乙型丙型丁型戊型范圍（d）5～4530～18015～150未定10～70平均（d）307050未定40

甲型乙型丙型丁型戊型范圍（d）5～4530～18015～1㈠急性肝炎急性黃疸型肝炎：甲、戊型多見，總病程2～4個月黃疸前期（平均5～7d）：發(fā)熱、疲乏、食欲下降、惡心、厭油、尿色加深，轉(zhuǎn)氨酶水平升高黃疸期（2～6周）：皮膚鞏膜黃染，肝臟腫大伴有壓痛，濃茶樣尿，轉(zhuǎn)氨酶升高及血清膽紅素升高恢復(fù)期（1～2月）：黃疸漸退，癥狀消失，肝脾回縮，肝功能復(fù)常㈠急性肝炎急性黃疸型肝炎：甲、戊型多見，總病程2～4個月急性無黃疸型肝炎起病較緩，無黃疸，其余癥狀與急性黃疸型的黃疸前期相似?？砂l(fā)生于5型病毒性肝炎中的任何一種。由于無黃疸而不易被發(fā)現(xiàn)，而發(fā)生率則高于黃疸型，成為更重要的傳染源。急性無黃疸型肝炎各型特點(diǎn)

甲、戊型——常有發(fā)熱，戊型易淤膽，孕婦病死率高乙型——大部分完全恢復(fù)丙型——病情輕，但易轉(zhuǎn)慢性丁型——表現(xiàn)為Co-infection、Superinfection各型特點(diǎn)甲、戊型——常有發(fā)熱，戊型易淤膽，孕婦病死病程超過半年乏力、肝區(qū)不適、食欲減退等癥狀?，F(xiàn)慢性肝病體征，如面色污穢、肝掌、蜘蛛痣等。慢性肝炎臨床表現(xiàn)病程超過半年慢性肝炎臨床表現(xiàn)㈡慢性肝炎

常見于乙、丙、丁型肝炎輕度慢性肝炎病情輕，可有疲乏、納差、厭油、肝區(qū)不適、肝腫大、壓痛、輕度脾腫大。肝功能指標(biāo)僅1或2項(xiàng)輕度異常。中度慢性肝炎：居于輕度和重度之間

重度慢性肝炎有明顯或持續(xù)的肝炎癥狀，伴肝病面容、肝掌、蜘蛛痣，進(jìn)行性脾腫大，肝功能持續(xù)異常。具有早期肝硬化的肝活檢病理改變與臨床上代償期肝硬化的表現(xiàn)。㈡慢性肝炎常見于乙、丙、丁型肝炎慢性肝炎分類輕度慢性肝炎中度慢性肝炎重度慢性肝炎原有分類：慢性乙型肝炎最新分類：e抗原陽性慢性肝炎e抗原陰性慢性肝炎（具體標(biāo)準(zhǔn)見后表）慢性肝炎分類輕度慢性肝炎原有分類：慢性乙型肝炎最新分類：肝功能損傷程度參考指標(biāo)項(xiàng)目輕度損傷中度損傷重度損傷ALT（U）<正常3倍3-10倍>10倍TBIL（umol/L）17.1-34.234.2-85.5>85.5A（g/L）≥3533-34≤32A/G1.3-1.51.0-1.2≤0.9電泳丙種球蛋白≤2122-25≥26凝血酶原活動度（5）71-7961-7040-60

肝功能損傷程度參考指標(biāo)項(xiàng)目輕度損傷中度損傷重度損傷ALT（U病毒性肝炎課件重型肝炎

病因及誘因復(fù)雜:重疊感染、妊娠、HBV前C區(qū)突變、過度疲勞、飲酒、應(yīng)用肝損藥物、合并細(xì)菌感染等。表現(xiàn)一系列肝衰竭癥候群：極度乏力，嚴(yán)重消化道癥狀，神經(jīng)、精神癥狀;

有明顯出血現(xiàn)象，凝血酶原時間顯著延長,PTA<40％;

黃疸進(jìn)行性加深，每天TB上升≥17.1

mol/L;

可出現(xiàn)中毒性鼓腸，肝臭，肝腎綜合征等;

可見撲翼樣震顫及病理反射，肝濁音界進(jìn)行性縮小;

膽酶分離，血氨升高。

重型肝炎病因及誘因復(fù)雜:重疊感染、妊娠、HBV前C區(qū)突一、急性肝衰竭（acuteliverfailure,ALF）：又稱急性重型肝炎、暴發(fā)型肝炎特征:1.起病急，發(fā)病2周2.Ⅱ度以上肝性腦病為特征的肝衰竭癥候群3.本型病死率高，病程不超過三周。肝衰竭可分為四類：一、急性肝衰竭（acuteliverfailure,A二、亞急性重型肝炎（subacuteliverfailure,SALF）:特點(diǎn)：1.起病較急，發(fā)病15d～26周內(nèi)出現(xiàn)肝衰竭癥候群。2.腦病型:首先出現(xiàn)Ⅱ度以上肝性腦病者。3.腹水型:首先出現(xiàn)腹水及相關(guān)癥候者。4.晚期可有難治性并發(fā)癥5.容易轉(zhuǎn)化為慢性肝炎或肝硬化。二、亞急性重型肝炎（subacuteliverfailu三、慢加急性（亞急性）重型肝炎（acute-on-chronicliverfailure,ACLF）：是在慢性肝病基礎(chǔ)上出現(xiàn)的急性肝功能失代償。四、慢性重型肝炎（chronicliverfailure,CLF）：1.肝硬化基礎(chǔ)上2.腹水或門脈高壓、凝血功能障礙和肝性腦病等為主要表現(xiàn)的慢性肝功能失代償。三、慢加急性（亞急性）重型肝炎分期：根據(jù)臨床表現(xiàn)的嚴(yán)重程度，亞急性肝衰竭和慢加急性（亞急性）肝衰竭分為早期、中期和晚期。早期：①極度乏力，明顯厭食、腹脹等嚴(yán)重消化道癥狀；②黃疸進(jìn)行性加深（TB≥171μmol/L或每日上升≥17.1μmol/L）；③有出血傾向，30％＜PTA≤40％；④未出現(xiàn)肝性腦病或明顯腹水。分期：根據(jù)臨床表現(xiàn)的嚴(yán)重程度，亞急性肝衰竭和慢加急性（亞急性中期：肝衰竭早期表現(xiàn)基礎(chǔ)上，病情進(jìn)一步發(fā)展，出現(xiàn)以下兩條之一者：①出現(xiàn)Ⅱ度以下肝性腦病和/或明顯腹水；②出血傾向明顯（出血點(diǎn)或瘀斑），且20％＜PTA≤30％。中期：肝衰竭早期表現(xiàn)基礎(chǔ)上，病情進(jìn)一步發(fā)展，出現(xiàn)以下兩條之一晚期：在肝衰竭中期表現(xiàn)基礎(chǔ)上，病情進(jìn)一步加重，出現(xiàn)以下三條之一者：①有難治性并發(fā)癥，如肝腎綜合征、上消化道大出血、嚴(yán)重感染和難以糾正的電解質(zhì)紊亂等；②出現(xiàn)Ⅲ度以上肝性腦?。虎塾袊?yán)重出血傾向（注射部位瘀斑等），

PTA≤20％。晚期：在肝衰竭中期表現(xiàn)基礎(chǔ)上，病情進(jìn)一步加重，出現(xiàn)以下三條之圖瘀斑（手）圖瘀點(diǎn)（腹部）圖瘀斑（手）圖瘀點(diǎn)（腹部）圖臍疝圖腹壁靜脈曲張圖臍疝圖腹壁靜脈曲張㈣淤膽型肝炎

亦稱毛細(xì)膽管炎型肝炎。急性淤膽型肝炎起病類似急性黃疸型肝炎，但癥狀輕。慢性淤膽型肝炎是在慢性肝炎或肝硬化基礎(chǔ)上發(fā)生。有梗阻性黃疸臨床表現(xiàn)：鞏膜、皮膚黃染，消化道癥狀較輕，皮膚瘙癢，大便顏色變淺，肝大。肝功能檢查血清總膽紅素明顯升高，以直接膽紅素為主，γ-GT或GGT，ALP，TBA，CHO等升高。ALT,AST升高不明顯，PT無明顯延長，PTA＞60％。

㈣淤膽型肝炎亦稱毛細(xì)膽管炎型肝炎。肝炎肝硬化根據(jù)炎癥情況分活動性靜止性肝炎肝硬化肝炎肝硬化根據(jù)肝組織病理及臨床表現(xiàn):代償性失代償性肝炎肝硬化根據(jù)肝組織病理及臨床表現(xiàn):實(shí)驗(yàn)室檢查實(shí)驗(yàn)室檢查

1.血清酶的檢測

（一）肝功能檢查（AST、ALT、ALP、GGT、CHE）AST/ALT比率：急性肝損絕大多數(shù)1；肝硬化可>1血清蛋白的檢測3.血清和尿膽色素檢測4.凝血酶原時間檢測5.血氨濃度檢測在急性肝損傷時，其價值不及PT（一）肝功能檢查（AST、ALT、ALP肝功能檢查

血清酶測定

ALT：反映肝細(xì)胞功能的最常用指標(biāo)。AST：存在于線粒體中，意義與ALT相同。ALP：肝外梗阻性黃疸、淤膽型肝炎患者及兒童可明顯升高。

-GT：肝炎活動期時可升高，肝癌患者或膽管阻塞、藥物性肝炎等患者中可顯著升高。CHE：提示肝臟儲備能力，肝功能有明顯損害時可下降。肝功能檢查血清酶測定㈡肝炎病毒標(biāo)志物檢查甲型肝炎抗-HAVIgM：早期診斷HAV感染的血清學(xué)指標(biāo)，陽性提示存在HAV現(xiàn)癥感染。抗-HAVIgG：保護(hù)性抗體，陽性提示既往感染。㈡肝炎病毒標(biāo)志物檢查甲型肝炎乙型肝炎HBsAg與抗-HBs

HBsAg陽性表明存在現(xiàn)癥HBV感染。HBsAg陰性表明排除HBV感染或有S基因突變株存在?？?HBs陽性表示對HBV有免疫力，見于乙肝恢復(fù)期、過去感染及乙肝疫苗接種后。抗-HBs陰性說明對HBV易感。乙型肝炎HBsAg與抗-HBsHBeAg與抗-HBe

HBeAg持續(xù)陽性表明存在HBV活動性復(fù)制，提示傳染性較大，容易轉(zhuǎn)為慢性?？?HBe持續(xù)陽性HBV復(fù)制處于低水平

乙型肝炎HBeAg與抗-HBe乙型HBcAg與抗-HBc

HBcAg常規(guī)方法不能檢出抗-HBcIgM高滴度提示HBV有活動性復(fù)制僅抗-HBcIgG陽性提示為過去感染或現(xiàn)在的低水平感染。

乙型肝炎HBcAg與抗-HBcHBVDNA病毒復(fù)制和傳染性的直接指標(biāo)。定量對于判斷病毒復(fù)制程度、傳染性大小、抗病毒藥物療效等有重要意義。

乙型肝炎HBVDNA乙型肝炎

丙型肝炎抗-HCV是存在HCV感染的標(biāo)志?？?HCVIgM持續(xù)陽性，提示病毒持續(xù)復(fù)制，易轉(zhuǎn)為慢性。抗-HCVIgG可長期存在。HCVRNA，治愈后則很快消失。丙型肝炎丁型肝炎HDAg和抗-HDVHDAg、抗-HDVIgM陽性有助于早期診斷。HDVRNA：陽性是HDV復(fù)制的直接證據(jù)。丁型肝炎HDAg和抗-HDV

戊型肝炎抗-HEVIgM和抗-HEVIgG均可作為近期感染HEV的標(biāo)志。HEVRNA。戊型肝炎表肝炎病毒標(biāo)記物

肝炎型別血清標(biāo)記物臨床意義甲肝抗-HAVIgM現(xiàn)癥感染抗-HAVIgG既往感染，疫苗接種（保護(hù)性抗體）乙肝HbsAg現(xiàn)癥感染（急性/慢性）抗-HBs既往感染，疫苗接種（保護(hù)性抗體）抗-HBcIgM活動性復(fù)制（有傳染性）抗HBcIgG低滴度既往感染，高滴度提示復(fù)制HBeAg活動性復(fù)制（傳染性大）抗-HBe復(fù)制↓（持續(xù)陽性提示“整合”）HBVDNA活動性復(fù)制（有Dane顆粒，傳染性大）丙肝抗-HCV現(xiàn)癥感染/既往感染HCVRNA活動性復(fù)制（傳染性標(biāo)記）丁肝抗-HDVIgM/IgG似抗-HBcIgM/IgG戊肝抗-HEVIgM現(xiàn)癥感染抗-HEVIgG現(xiàn)癥感染/近期感染表肝炎病毒標(biāo)記物肝炎型別血清標(biāo)記物臨床意義甲肝抗-HA

（三）血、尿常規(guī)（四）肝活體組織檢查（金標(biāo)準(zhǔn)）（五）影像學(xué)檢查（超聲、CT、MIR）

并發(fā)癥多發(fā)生于HBV、HCV感染：各系統(tǒng)均可見。重型肝炎出現(xiàn)嚴(yán)重并發(fā)癥：肝性腦病上消化道出血肝腎綜合征感染并發(fā)癥多發(fā)生于HBV、HCV感染：各系統(tǒng)均可見。診斷診斷流行病學(xué)資料臨床資料（癥狀，體征，實(shí)驗(yàn)室檢查）病原學(xué)診斷病理學(xué)診斷流行病學(xué)資料鑒別診斷其他原因引起的黃疸

1溶血性黃疸2肝外梗阻性黃疸其他原因引起的肝炎

1其他病毒引起的肝炎2感染中毒性肝炎3藥物引起的肝炎4酒精性肝病5自身免疫性肝病：AH、PBC、PSC6脂肪肝及妊娠期急性脂肪肝7肝豆?fàn)詈俗冃裕╓ilson?。╄b別診斷其他原因引起的黃疸治療治療㈠急性肝炎

急性肝炎：對癥及支持治療急性丙型肝炎：盡早抗病毒治療干擾素+利巴韋林㈠急性肝炎急性肝炎：對癥及支持治療慢性肝炎對癥治療：適當(dāng)休息合理飲食心理平衡藥物治療：改善肝功能免疫調(diào)解抗肝纖維化

抗病毒治療

抗病毒方案參照AASLD及EASL乙肝、丙肝治療指南慢性肝炎對癥治療：適當(dāng)休息抗病毒方案參照AASLD及E慢性乙型肝炎的抗病毒治療

干擾素核苷類似物普通干擾素長效干擾素（PEG-IFN）拉米夫定（賀普?。┌⒌赂ｍf酯（賀維利）恩替卡韋(博路定）替比夫定慢性乙型肝炎的抗病毒治療干擾素普通干擾素長效干擾素（PE抗病毒機(jī)制干擾素：誘導(dǎo)宿主產(chǎn)生細(xì)胞因子，抑制病毒復(fù)制核苷(酸)類似物：作用于HBVDNAP，通過取代病毒復(fù)制過程中延長聚合酶鏈所需的結(jié)構(gòu)相似的核苷，終止鏈的延長，從而抑制病毒復(fù)制?？共《緳C(jī)制干擾素：誘導(dǎo)宿主產(chǎn)生細(xì)胞因子，抑制病毒復(fù)制慢性乙型肝炎治療的目標(biāo)遠(yuǎn)期目標(biāo):預(yù)防肝硬化和肝癌,提高病人生活質(zhì)量近期目標(biāo):由于無法清除cccDNA,所以徹底清除病毒并達(dá)到HBsAg轉(zhuǎn)換是不可能的對HBeAg(+)病人需要HBeAg/Ab保持血清轉(zhuǎn)換ALT保持正常和肝組織學(xué)指數(shù)好轉(zhuǎn)慢性乙型肝炎治療的目標(biāo)遠(yuǎn)期目標(biāo):預(yù)防肝硬化和肝癌,提高病干擾素治療成功關(guān)鍵

治療時機(jī):病人選擇:必須選擇合適時機(jī)和合適病人年輕感染時間短無肝硬化肝炎活動期ALT增高HBV-DNA滴度低干擾素治療成功關(guān)鍵

治療時機(jī):必須選擇合適時機(jī)和合適病人血清膽紅素升高＞2倍正常值上限失代償性肝硬化自身免疫性疾病有重要臟器病變α干擾素抗病毒治療禁忌證血清膽紅素升高＞2倍正常值上限α干擾素抗病毒治療禁忌證α干擾素抗病毒治療劑量及療程用法：普通干擾素每次3～5MU，推薦劑量為每次5MU，每周3次，皮下或肌肉注射，根據(jù)病情可延長至1年。長效干擾素（PEG干擾素）每周1次，療程1年。治療丙型肝炎可將療程延長至12個月，聯(lián)用利巴韋林。α干擾素抗病毒治療劑量及療程用法：普通干擾素每次3～5MU，類流感綜合征，通常在注射后2～4h發(fā)生；骨髓抑制，表現(xiàn)為粒細(xì)胞及血小板計數(shù)減少；神經(jīng)精神癥狀，如焦慮、抑郁、興奮、易怒、精神病；失眠、輕度皮疹、脫發(fā)；出現(xiàn)少見的不良反應(yīng)如癲癇、腎病綜合征、間質(zhì)性肺炎和心律失常等時，應(yīng)停藥觀察；誘發(fā)自身免疫性疾病，如甲狀腺炎、血小板減少性紫癜、溶血性貧血、風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎、Ⅰ型糖尿病等。

α干擾素抗病毒治療的不良反應(yīng)類流感綜合征，通常在注射后2～4h發(fā)生；α干擾素抗病毒治療的核苷(酸)類似物抗病毒藥核苷(酸)類似物僅用于乙型肝炎的抗病毒治療，可分為二類核苷類似物:包括拉米夫定、恩替卡韋、恩曲他平、替比夫定、克拉夫定等；核苷酸類似物:包括阿德福韋酯、特諾福韋等。

核苷(酸)類似物抗病毒藥核苷(酸)類似物僅用于乙型肝炎的抗病A．拉米夫定(lamivudine)：劑量為每日100mg。耐受性良好。隨用藥時間的延長患者發(fā)生病毒耐藥變異的比例增高。阿德福韋酯(adefovirdipivoxil)：劑量為每日10mg。在較大劑量時有一定腎毒性。應(yīng)定期監(jiān)測血清肌酐和血磷。其耐藥發(fā)生率較低。恩替卡韋(entecavir)：每日口服0.5mg；對發(fā)生YMDD變異者劑量每日1mg

。對初治患者治療1年時耐藥發(fā)生率為0。替比夫定(telbivudine)

：劑量為600mg，每天一次口服，不受進(jìn)食影響。具有良好的安全性和耐受性。美國FDA藥物妊娠安全性分類的B級藥物。

治療藥物選擇A．拉米夫定(lamivudine)：劑量為每日100mg。慢性丙型肝炎的抗病毒治療干擾素非核苷類似物普通干擾素長效干擾素（PEG-IFN）利巴韋林PEG-IFN聯(lián)合RBV治療丙型肝炎療效明顯高于其他方案慢性丙型肝炎的抗病毒治療干擾素普通干擾素長效干擾素（PE慢性丙型