前言學什么？是什么？應用學科；交叉學科；方法學科；理念前言學什么？是什么？應用學科；交叉學科；方法學科；循證醫(yī)學概述（Evidence-basedmedicine)循證醫(yī)學概述傳統(tǒng)醫(yī)學實踐模式醫(yī)生患者醫(yī)學知識與技能教科書與臨床經(jīng)驗傳統(tǒng)醫(yī)學實踐模式醫(yī)生患者醫(yī)學知識與技能教科書與臨床經(jīng)驗一個極少被人關(guān)注的重要問題臨床知識的主要范圍：病因、診斷、治療、轉(zhuǎn)歸是誰第一次把這些知識放到教科書里的？他們是依據(jù)什么標準選擇記載了這些知識？這些記載到了書本里的知識未來還有可能會改變嗎？如果改變了，我們怎樣才能快速地接受到新知識？一個極少被人關(guān)注的重要問題臨床知識的主要范圍：病因、診斷、治Harvard大學醫(yī)學院院長sydneyburwell教授曾對學生說過這樣一段話：在未來的十年內(nèi)，你們現(xiàn)在學習的知識有一半會被證明是錯誤的，更糟糕的是，我們目前不知道哪一半是錯的。Harvard大學醫(yī)學院院長sydneyburwell教授醫(yī)療防治知識中的謬誤案例一：1989年的一項震驚整個醫(yī)學界的研究實例在產(chǎn)科經(jīng)常使用的226種診療方法中，經(jīng)臨床試驗或系統(tǒng)評價證明：20%有效或療效大于副作用30%是有害的或者療效可疑50%缺乏高質(zhì)量的研究證據(jù)IainChalmersetalEffectivecareinpregnancyandchildbirthOxford：oxforduniversitypress.1989醫(yī)療防治知識中的謬誤案例一：1989年的一項震驚整個醫(yī)學界的醫(yī)療防治知識中的謬誤案例2：無效的干預措施從1950年起，醫(yī)學教科書推薦利多卡因為心肌梗塞后各類室性心律失常的首選藥。從1960s—1990s的9項8745人的隨機對照試驗研究結(jié)果證明，該治療無效，甚至可能是有害的。陳敏章主編《中華內(nèi)科學》人民衛(wèi)生出版社1999年第947頁張繼平主編《臨床內(nèi)科學》天津科學技術(shù)出版社1999年第1376頁醫(yī)療防治知識中的謬誤案例2：無效的干預措施從1950醫(yī)療防治知識中的謬誤案例三：被延誤的有效干預措施表1：鏈激酶治療急性心肌梗塞：延誤使用20-30年時間RCT數(shù)病人數(shù)無效概率教科書70年代62540<1%無推薦80年代中126125<1‰無推薦/試用80年代末1521059<1/萬偶有推薦90年代1948154<1/10萬無推薦醫(yī)療防治知識中的謬誤案例三：被延誤的有效干預措施表1：鏈激酶醫(yī)療防治知識中的謬誤放血療法曾作為靈丹妙藥用了幾百年乳房切除術(shù)用于治療孕婦子癇所致的驚厥胃冰凍技術(shù)治療消化性潰瘍青霉胺治療原發(fā)性膽汁性肝硬化Beta胡蘿卜素用于預防心臟病維生素E用于預防肺癌醫(yī)療防治知識中的謬誤放血療法曾作為靈丹妙藥用了幾百年在我們視如寶典的醫(yī)學臨床教科書里怎么會出現(xiàn)這樣嚴重的謬誤？在我們視如寶典的醫(yī)學臨床教科書里怎么會出現(xiàn)這樣啟示實踐經(jīng)驗和理性推理是不完全可靠的醫(yī)學干預，不管新舊，都應接受嚴格的科學評估；應停止使用無效的干預措施，預防新的無效措施引入醫(yī)學實踐；所有的醫(yī)學敢于都應基于嚴格的研究證據(jù)之上。啟示實踐經(jīng)驗和理性推理是不完全可靠的第一節(jié)循證醫(yī)學的基本概念第一節(jié)循證醫(yī)學的基本概念“Evidence-basedmedicineisdefinedastheconscientious,explicit,andjudicioususeofcurrentbestevidence,combinedwithindividualclinicalexpertiseandpatientpreferencesandvalues,inmakingdecisionsaboutthecareofindividualpatients”—Davidsackett《evidence-basedmedicine:whatitisandwhatitisn’t》BMJ1996循證醫(yī)學是認真的，明確的和合理使用現(xiàn)有的最佳證據(jù)與臨床專業(yè)知識和個人偏好與價值觀相結(jié)合，從而作出對個別病人的決策?！癊vidence-basedmedicineisde“Evidence-basedmedicine(EBM)istheintegrationofbestresearchevidencewithclinicalexpertiseandpatientpreferencesandvalues.”--Davidsackett《Evidence-basedmedicine:howtopracticeandteachEBM》2nd2000“循證醫(yī)學是指最佳證據(jù)，臨床經(jīng)驗和病人價值觀的最佳結(jié)合”“Evidence-basedmedicine(EBM)概念：指臨床醫(yī)生在獲得了患者準確的臨床依據(jù)的前提下，根據(jù)自己純熟的臨床經(jīng)驗和知識技能，分析并找出患者的主要臨床問題（診斷、治療、預后、康復…），應用最佳、最新的科學證據(jù)做出對患者的診治決策。三個基本要素：最佳的臨床證據(jù)個人的技能和經(jīng)驗患者的價值觀概念：循證醫(yī)學三要素最新的研究成果最佳證據(jù)既往醫(yī)學研究成果患者臨床醫(yī)生最佳診療效果生病就醫(yī)尋求新證據(jù)科學決策(循證醫(yī)學實踐模式)循證醫(yī)學三要素最新的研究成果最佳證據(jù)既往醫(yī)學研究成果患者臨床循證醫(yī)學的核心思想對患者的醫(yī)療保健作出決策時，要誠實、盡責、明確、不含糊、明智、果斷地利用當前的最佳證據(jù)。EBM實踐就是通過系統(tǒng)研究，將個人的經(jīng)驗和能獲得的最佳外部證據(jù)融為一體。循證醫(yī)學的核心思想對患者的醫(yī)療保健作出決策時，第二節(jié)循證醫(yī)學的產(chǎn)生與發(fā)展第二節(jié)循證醫(yī)學的產(chǎn)生與發(fā)展循證醫(yī)學產(chǎn)生與發(fā)展背景信息技術(shù)的發(fā)展與信息發(fā)展人類疾病譜發(fā)生變化臨床科研方法學的興起Meta分析引入臨床研究臨床經(jīng)濟學的發(fā)展對臨床實踐提出新要求制藥業(yè)蓬勃發(fā)展給臨床決策帶來困惑臨床證據(jù)的出現(xiàn)循證醫(yī)學產(chǎn)生與發(fā)展背景信息技術(shù)的發(fā)展與信息發(fā)展1、心肌梗死后心律失常是否常規(guī)應用I類抗心律失常藥過去的臨床藥理實驗表明，恩卡尼(Encainide)和氟卡尼(F1ecainide)能降低急性心肌梗塞AMI（AcuteMyocardialInfarction）病人室性心律失常的發(fā)生率。1987—1988年，歐美多中心合作進行了著名的“心律失常抑制試驗”，從選擇的2315例研究對象的結(jié)果發(fā)現(xiàn)，服藥組病死率明顯高于安慰劑對照組(分別為4．5％和1．2％)，從而否定了這一療法，美國隨即禁止恩卡尼的生產(chǎn)，并限制了氟卡尼的應用。實例1、心肌梗死后心律失常是否常規(guī)應用I類抗心律失常藥過去的臨床2．阿司匹林對急性心肌梗死的療效阿司匹林對冠心病心肌梗死的療效直至80年代初期仍有較大爭論。歐美等多國組織了ISIS-2（SecondInternationalStudyofInfarctSurvival---第二項心肌梗死存活國際研究）多中心臨床試驗，觀察了17000例病人，結(jié)果證實口服阿司匹林(162．5mg／d×4周)可顯著降低AMI患者發(fā)生心肌梗死后35天的病死率，減少非致命再梗死。1988年，ISIS-2多中心臨床試驗結(jié)果發(fā)表以后，在世界范圍內(nèi)開始廣泛使用阿司匹林治療AMI，使用率高達70％-80％，AMI臨床治療水平無疑大大提高。2．阿司匹林對急性心肌梗死的療效3、高血壓最佳治療方案——HOT-PLendil隨機試驗HOT,HypertensionOptimalTreatment該試驗是迄今世界上最大規(guī)模的高血壓治療試驗研究，研究目的是為了尋找一個最佳的降壓水平，即血壓降到一個怎樣的最合適水平，才能把心血管疾病的危險性降到最低。HOT的試驗設(shè)計較以往的臨床試驗設(shè)計更嚴謹，研究結(jié)果表明，在一個合理降壓范圍內(nèi)，血壓降得越低越好。3、高血壓最佳治療方案——HOT-PLendil隨機試驗《循證醫(yī)學》緒論ppt課件HOT研究結(jié)果還表明，要想達到滿意的血壓控制，往往需要聯(lián)合用藥。長效鈣拮抗劑(CCB)降壓效果較肯定，血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑(ACEI)對降壓之外的其它臨床指標可能起較大的作用，但在達到理想血壓方面不足，常常需要聯(lián)合用藥，高血壓病人的靶器官保護必須經(jīng)過有效降壓和改善其它臨床指標兩種途徑來達到。HOT研究結(jié)果還表明，要想達到滿意的血壓控制，往往需要聯(lián)合用1992年循證醫(yī)學誕生Evidence-BasedMedicine:Anewapproachtoteachingthepracticeofmedicineevidence-basedmedicineworkinggroupMcmasteruniversityhealthsciencecentreJAMA1992;268:2420—2425.“anewparadigmformedicalpracticeisemerging…”“一種新的醫(yī)學實踐模式正在興起….”1992年循證醫(yī)學誕生Evidence-BasedMe循證醫(yī)學先驅(qū)人物阿奇.考克蘭

(ArchieCochrane,1909-1988)英國著名流行病學家英國著名流行病學家阿奇.考克蘭醫(yī)生看到了臨床研究證據(jù)對臨床實踐的巨大的潛在意義和價值，尖銳地指出了整個醫(yī)學界對這些研究成果的忽視，從而喚起了社會對系統(tǒng)總結(jié)、傳播和利用臨床研究證據(jù)的極大重視。循證醫(yī)學先驅(qū)人物阿奇.考克蘭①1971年，考克蘭在《EffectivenessandEfficiency:RandomReflectionsonHealthservices》中明確指出：“由于資源終將有限，因此應該使用已被恰當證明有明顯效果的醫(yī)療保健措施”，“應用隨機對照試驗證據(jù)之所以重要，是因為它比其他任何證據(jù)更為可信?！?-《療效與公平：健康服務(wù)中的隨想》①1971年，考克蘭在《Effectivenessand②1979年，他進一步提出：“應根據(jù)特定病種/療法，將所有相關(guān)的RCT聯(lián)合起來進行綜合分析，并隨著新的臨床試驗的出現(xiàn)不斷更新，以便得到更為可靠的結(jié)論?！雹?987年，cochrane等根據(jù)妊娠與分娩的RCT結(jié)果撰寫的系統(tǒng)評價，肯定了糖皮質(zhì)激素治療有早產(chǎn)傾向的母親有效，僅此一舉，減少了歐洲新生兒死亡率的30%-50%，從而成為RCT和SR方面的一個真正里程碑，并指出其他專業(yè)也應該遵循這種方法。②1979年，他進一步提出：“應根據(jù)特定病種/療法，將所有相考克蘭協(xié)作網(wǎng)Thecochranecollaboration1、有效的治療全部免費2、隨機化臨床試驗是重要的3、所有隨機對照試驗要求定期及時的進行整理與歸納，并接受專家們的評估?？伎扑{－考察科學證據(jù)的藍圖考克蘭協(xié)作網(wǎng)1、有效的治療全部免費考科藍－考察科學證據(jù)的藍圖大衛(wèi).薩科特(DavidSackett)加拿大臨床流行病學家循證醫(yī)學的先驅(qū)英國牛津大學循證醫(yī)學中心首任主任Cochrane協(xié)作網(wǎng)首任主席（1993-1995）DavidSackett（1934~）大衛(wèi).薩科特DavidSackett伊恩查莫斯（Iainchalmers)英國著名兒科醫(yī)生循證醫(yī)學專家英國cochrane中心（1992）、國際cochrane協(xié)作網(wǎng)（1993）創(chuàng)始人伊麗莎白二世授爵圖片（2000年）伊恩查莫斯英國著名兒科醫(yī)生伊麗莎白二世授爵圖片（2000年循證醫(yī)學在國內(nèi)的發(fā)展近年來，國內(nèi)開始大力宣揚EBM思想,有關(guān)EBM的論文開始出現(xiàn)在中文醫(yī)學期刊1998年-2001年4月澳大利亞Cochrane中心受世界Cochrane協(xié)作網(wǎng)的委托在中國舉辦了四期培訓班。中國Cochrane中心于1998年在成都華西醫(yī)科大學成立。它是目前亞洲唯一的Cochrane中心。中國Cochrane中心的成立，標志著我國臨床醫(yī)學正在走近EBM。循證醫(yī)學在國內(nèi)的發(fā)展近年來，國內(nèi)開始大力宣揚EBM思想,有關(guān)目前，國內(nèi)臨床醫(yī)學模式仍停留在傳統(tǒng)的經(jīng)驗醫(yī)學模式，多數(shù)醫(yī)療單位的臨床研究仍停留在敘述性臨床病例總結(jié)的水平，臨床研究方法較為混亂，許多先進的方法尚不了解，只能總結(jié)臨床經(jīng)驗。在基礎(chǔ)研究與國際接軌的同時，臨床研究與國外差距仍然很大。EBM在我國臨床診治實踐、開展臨床科研等方面的應用還非常薄弱。目前，國內(nèi)臨床醫(yī)學模式仍停留在傳統(tǒng)的經(jīng)驗醫(yī)學模式，多數(shù)醫(yī)療單我國臨床研究的現(xiàn)況

1.我國臨床診斷性研究的現(xiàn)狀對5種中華牌核心醫(yī)學雜志發(fā)表的112篇診斷性研究論文的質(zhì)量分析（1985~1995）

90%文獻設(shè)計缺陷

16%文獻設(shè)計基本合格

37%僅用診斷陽性率指標

基本上未發(fā)現(xiàn)診斷試驗的ROC分析 我國臨床研究的現(xiàn)況1.我國臨床診斷性研究的現(xiàn)狀90我國臨床研究的現(xiàn)況

13種中醫(yī)藥核心雜志(1980-1998)發(fā)表的3312篇RCTs（占同期治療性研究32939篇論文的10%）

質(zhì)量基本上不大合格A.中醫(yī)藥學發(fā)表論文質(zhì)量分析：我國臨床研究的現(xiàn)況13種中醫(yī)藥核心雜志(1980B.35種中華牌醫(yī)學雜志164RCT（1995~1996）15%隨機對照試驗方法合格6%隨機方法錯誤79%隨機方法不清楚a.隨機對照方法：B.35種中華牌醫(yī)學雜志164RCT（1995~1996）

b.組間基線狀況分析（涉及可比性）29%基線資料清楚16%無組間基線信息55%組間基線不清楚b.組間基線狀況分析（涉及可比性）29%基線資料第三節(jié)循證醫(yī)學的實踐基礎(chǔ)第三節(jié)循證醫(yī)學的實踐基礎(chǔ)臨床流行病方法學基礎(chǔ)最佳研究證據(jù)素質(zhì)良好的臨床醫(yī)生循證醫(yī)學患者參與臨床流行病方法學基礎(chǔ)最佳研究證據(jù)素質(zhì)良好的循證醫(yī)學患者參與高素質(zhì)臨床醫(yī)生無論是傳統(tǒng)醫(yī)學模式還是循證醫(yī)學模式，臨床醫(yī)生永遠是臨床實踐的主體，但是循證醫(yī)學模式對臨床醫(yī)生的素質(zhì)要求更高。循證醫(yī)學時代需要什么樣的素質(zhì)臨床醫(yī)生？高素質(zhì)臨床醫(yī)生無論是傳統(tǒng)醫(yī)學模式還是循證醫(yī)學模循證醫(yī)學時代臨床醫(yī)生應具備的條件具有扎實的的醫(yī)學理論和精湛的臨床技能。能夠利用現(xiàn)代信息技術(shù)，跟蹤醫(yī)學科學的進展，及時獲取最佳的研究成果，并應用于臨床實踐，以提高臨床診治技術(shù)和水平。掌握科學研究的方法，如臨床流行病學、統(tǒng)計學方法、Meta分析等方法。--高素質(zhì)的臨床醫(yī)生既是證據(jù)的使用者，又是證據(jù)的提供者。具有愛崗敬業(yè)，不斷進取，全心全意為患者服務(wù)的崇高醫(yī)德。循證醫(yī)學時代臨床醫(yī)生應具備的條件具有扎實的的醫(yī)學理論和精湛的患者的參與患者作為決策的受施者，理應參與決策的過程，即根據(jù)利弊的大小和個人經(jīng)濟承受能力選擇診治方案。由患者參與決策是循證醫(yī)學的重要特色之一，來自患者的意愿也可看作是一個需要遵循的重要證據(jù)。只有這樣，才能保持良好的醫(yī)患關(guān)系，才能在決策的實施過程中最大限度地獲取患者及其家屬的合作，達到最佳診療目的?；颊叩膮⑴c患者作為決策的受施者，理應參與決策的過程，即根據(jù)利最佳研究證據(jù)循證醫(yī)學是以當前最佳的臨床研究這些證據(jù)主要來源于醫(yī)學專著、期刊、會議專集等刊載的論文及個人在臨床實踐中科學研究成果?，F(xiàn)在世界上能夠提供臨床醫(yī)學信息的期刊有數(shù)千種，怎樣從中獲取可靠有用的信息，是獲取最佳證據(jù)的根本。成果作為臨床決策所遵循的證據(jù)。最佳研究證據(jù)循證醫(yī)學是以當前最佳的臨床研究成果作為臨床決策所臨床流行病學的基本方法和知識臨床流行病學的基本理論和臨床研究的方法學是實踐循證醫(yī)學的學術(shù)基礎(chǔ)。包括對臨床科研設(shè)計方法、臨床流行病學知識、衛(wèi)生統(tǒng)計學方法原理以及社會經(jīng)濟學等方面的掌握，是決定獲取的證據(jù)質(zhì)量高低的根本要素。臨床流行病學的基本方法和知識臨床流行病學的基本理論和臨床研究第四節(jié)循證醫(yī)學實踐的類別第四節(jié)循證醫(yī)學實踐的類別循證醫(yī)學實踐類別（1）、“實踐”模式：“doing”mode實踐主體：”Doer”--最佳證據(jù)提供者實踐過程：提出問題、查詢文獻、評價文獻與生產(chǎn)證據(jù)。人員構(gòu)成：由一批頗具學術(shù)造詣的臨床流行病學家、各專業(yè)臨床專家、衛(wèi)生經(jīng)濟學家、醫(yī)學信息工作者、統(tǒng)計學工作者等共同協(xié)作，就臨床實踐中的問題，從全球年逾200萬篇的生物醫(yī)學文獻中收集、分析、篩選，綜合評價得出當前最佳的科學證據(jù)，并隨新的研究發(fā)展而更新。循證醫(yī)學實踐類別（1）、“實踐”模式：“doing”mod循證醫(yī)學實踐類別（2）、“使用”模式“using”mode實踐主體：“user”–最佳證據(jù)的使用者實踐過程：提出問題，查詢已評價過的證據(jù)和應用證據(jù)。人員構(gòu)成：臨床醫(yī)務(wù)人員，政府衛(wèi)生政策決策者，臨床藥學研究人員等循證醫(yī)學實踐類別（2）、“使用”模式“using”mo循證醫(yī)學實踐類別確定臨床問題證據(jù)提供者證據(jù)使用者++++++任務(wù)收集與評價文獻提供最佳征集正確的應用證據(jù)專業(yè)基礎(chǔ)與技能臨床實踐+++臨床流行學方法+++臨床統(tǒng)計學++衛(wèi)生經(jīng)濟學++社會醫(yī)學++計算機技能++++++++++技術(shù)力量團隊力量個人循證醫(yī)學實踐類別確定臨床問題證據(jù)提供者證據(jù)使用者++++++第五節(jié)循證醫(yī)學實踐的方法步驟第五節(jié)循證醫(yī)學實踐的方法步驟四原則（1）、基于問題的研究（2）、遵循最好的證據(jù)決策（3）、關(guān)注實踐的效果（4）、后效評價，止于至善五步驟（1）、提出問題（2）、查找證據(jù)（3）、評價證據(jù)（4）、應用證據(jù)（5）、后效評價四原