阿爾茨海默病的癥狀識別

和鑒別診斷四川省醫(yī)學(xué)科學(xué)院四川省人民醫(yī)院肖軍阿爾茨海默病的癥狀識別

和鑒別診斷四川省醫(yī)學(xué)科學(xué)院四川省什么是阿爾茨海默?。堪柎暮Ｄ∈且环N進行性發(fā)展的神經(jīng)系統(tǒng)變性疾病。表現(xiàn)為認知功能不斷惡化，日常生活能力進行性減退，伴有各種神經(jīng)精神癥狀和行為障礙。老年斑和神經(jīng)纖維纏結(jié)癡呆全球危機什么是阿爾茨海默?。堪柎暮Ｄ∈且环N進行性發(fā)展的神經(jīng)系阿爾茨海默病的流行病學(xué)Alzheimer’sdiseaseisthemostcommontypeofdementia,accountingforestimated60-80%ofcases.About5.4millionAmericanshaveAD,andestimatessuggestitwillaffect7.7millionby2030.阿爾茨海默病是最常見的癡呆類型，約占60~80%。目前美國共有540萬人患病，預(yù)計到2030年將增加到770萬人。ThiesW,BleilerL.AlzheimersDement.2013Mar;9(2):208-45.阿爾茨海默病的流行病學(xué)Alzheimer’sdisease常見的癡呆類型Gearingetal(1995);Kosunenetal(1996);Nagyetal(1998)路易體癡呆伴AD12%單純VaD5%Alzheimer’sdiseaseVasculardementiaDementiawithLewybodiesFrontotemporaldementiaOtherdementiaswhitematterdementias

subcortical(secondary)dementias

transmissibleencephalopathies......混合性癡呆10%單純DLB3%其他類型癡呆5%額顳葉癡呆5%阿爾茨海默病血管性癡呆60%阿爾茨海默病的流行病學(xué)常見的癡呆類型Gearingetal(1995);K阿爾茨海默病的流行病學(xué)ThiesW,BleilerL.AlzheimersDement.2013Mar;9(2):208-45.HebertLE,etal.Neurology.2013May7;80(19):1778-83.

Figure.Projectednumberofpeopleaged65yearsandolder(totalandbyagegroup)intheU.S.populationwithAlzheimer’sdisease,2010to2050.CreatedfromdatafromHebertandcolleagues.阿爾茨海默病的流行病學(xué)ThiesW,BleilerL.阿爾茨海默病的流行病學(xué)Onein9olderAmericanshasAD.Thisincludes4%ofthoseunderage65years,15%ofthoseaged65to74years,44%ofthoseaged75to84years,and38%ofthoseaged85yearsandolder.ADisadevastatingillness,alsoforthosearoundthem.Hugecaregiver’sburden.在美國1/9的老年人患有AD，其中65歲以下占4%，65歲到74歲占15%，75到84歲占44%，85歲以上占38%。AD是一種災(zāi)難性的疾病，不僅對患者本人，給照料者也帶來巨大負擔。ThiesW,BleilerL.AlzheimersDement.2013Mar;9(2):208-45.阿爾茨海默病的流行病學(xué)Onein9olderAmer阿爾茨海默病的癥狀識別阿爾茨海默病的癥狀識別

AD的ABC癥狀日常生活能力ADL干擾工作和社會活動過去相比功能水平下降精神行為BehaviorABC認知障礙CognitionAD的ABC癥狀日常生活能力精神行為ABC認知障礙AD的五大認知域認知癥狀記憶執(zhí)行功能視空間障礙語言障礙推理、判斷aDepartmentofNeurology,JohnsHopkinsUniversitySchoolofMedicine,Baltimore,MD,USAAD的五大認知域認知癥狀記憶執(zhí)行功能視空間障礙語言障礙推理、

學(xué)習和記憶

獲取和記憶新知識的能力受損

—

癥狀：重復(fù)提問和交談，遺忘個人財物，忘記重要事件和約會。我家住哪

學(xué)習和記憶

獲取和記憶新知識的能力受損—癥狀：重復(fù)語言功能受損聽說讀寫命名復(fù)述語言功能受損聽語言功能受損說話時想不起普通的詞匯、猶豫；說錯、拼寫錯誤和書寫錯誤。那個…那個…?模仿語言我要去公言玩語言功能受損說話時想不起普通的詞匯、猶豫；說錯、拼寫錯誤和書視空間和結(jié)構(gòu)能力定位-頂枕葉AD最明顯的是空間和結(jié)構(gòu)紊亂視空間和結(jié)構(gòu)能力定位-頂枕葉推理能力和處理復(fù)雜任務(wù)的能力受損，判斷力下降

對安全危險的理解力下降，無法處理財務(wù)，決策能力下降，無法計劃復(fù)雜或連續(xù)的活動（執(zhí)行功能)。推理能力和處理復(fù)雜任務(wù)的能力受損，判斷力下降對安全危險的理執(zhí)行功能障礙指的是有效地啟動并完成自己決定的、有目的的活動的能力障礙。含有計劃、啟動、有效地進行有目的的活動以及自我調(diào)整等內(nèi)容，涉及到計劃、啟動、順序、運行、反饋、決策和判斷等障礙執(zhí)行功能障礙指的是有效地啟動并完成自己決定的、有目的的活動的

精神行為癥狀（BPSD）

AD患者最常見的BPSD淡漠（72%)，激越（60%），抑郁焦慮（48%）易怒(42%)。前扣帶回環(huán)路眶額環(huán)路

精神行為癥狀（BPSD）

AD患者最常見的BPSD前扣帶回日常生活能力受損日常生活能力是癡呆的核心癥狀基本日常能力（穿衣、吃飯、如廁）工具性日常生活能力（家務(wù)能力、出訪、工作）日常生活能力受損日常生活能力是癡呆的核心癥狀A(yù)D的診斷標準

AD的診斷標準AD診斷標準—DSM-Ⅳ-R1、發(fā)生多方面的認知缺陷，表現(xiàn)為下列兩項者⑴記憶缺損（學(xué)習新信息的能力缺損或不能回憶以前學(xué)到的信息）⑵至少有下列認知障礙之一a失語b失用c失認d執(zhí)行管理功能的障礙（即計劃、組織、安排次序、抽象）2、符合⑴與⑵的認知缺陷，導(dǎo)致社交或職業(yè)功能的缺損，并可發(fā)現(xiàn)這些功能較以前明顯減退。3、病程的特點是逐漸起病，持續(xù)減退。4、符合⑴與⑵的認知缺陷，并非由于下列原因：⑴其他能導(dǎo)致記憶和認知缺陷的中樞神經(jīng)系統(tǒng)情況（如：腦血管疾病、帕金森病、亨廷頓病、硬膜下血腫、正常顱壓腦積水、腦瘤）。⑵已知能導(dǎo)致癡呆的系統(tǒng)性情況（例如，甲狀腺功能減低、維生素B1、B12缺乏、煙酸缺乏、低血鈣、神經(jīng)梅毒、HIV感染）。⑶某些物質(zhì)所致的癡呆。5、這些缺陷并非由于譫妄所致。6、此障礙并非由于其他精神障礙所致（例如，重度抑郁、精神分裂癥等）。AD診斷標準—DSM-Ⅳ-R

NINCDS—ADRDA臨床診斷標準1984年制訂的標準。被稱為AD病人診斷的“金”標準。其診斷準確率達80％-100％，敏感性達81％一88％，特異性達90％。懷疑標準在發(fā)病或病程中缺乏足以解釋癡呆的神經(jīng)、精神及全身性疾病癡呆合并全身或腦部損害，但不能把這些損害解釋為癡呆的病因無明顯病因的單項認知功能進行性損害可能標準臨床檢查為癡呆，并由神經(jīng)心理檢查確定進行性惡化意識狀態(tài)無改變40—90歲起病，常在60歲以后排除了系統(tǒng)性疾病或其他器質(zhì)性腦病所致的記憶或認識障礙很可能標準根據(jù)癡呆綜合征可作出存在有繼發(fā)性系統(tǒng)或腦部疾病可作出確定標準臨床很可能，且有病理證據(jù)McKhannGetal,1984.Neurology34:939-44NINCDS—ADRDA臨床診斷標準1AD的診斷要點首先符合癡呆的標準癡呆的發(fā)生和發(fā)展符合AD的特征：老年發(fā)病、潛隱性起病、進行性惡化需排除其他原因?qū)е碌陌V呆AD的診斷要點首先符合癡呆的標準癡呆的發(fā)生和發(fā)展符合AD的特修訂診斷標準的迫切所在過去標準缺乏特異性

修訂診斷標準的迫切所在過去標準缺乏特異性過去標準缺乏特異性準確性65-96%（與病理金標準比較）特異性23-88%

56例經(jīng)病理證實的癡呆中（30AD，26FTD），28例AD以及20例FTD符合NINCDS-ADRDA標準，特異性23%

——JNNP,1999舉例過去標準缺乏特異性準確性65-96%（與病理金標準比較）NINCDS-ADRDA(1984)的不足之處

ProbableAD并不要求社會或職業(yè)功能受損,但要求缺乏足以解釋癡呆的神經(jīng)、精神及全身性疾病缺乏明確的診斷性標記物，沒有特異性NINCDS-ADRDA(1984)的不足之處Pro自1984年NINCDS-ADRDA標準建立以來已有近30年，這期間AD的生物基礎(chǔ)研究有突飛猛進的發(fā)展，同時對AD的臨床特點也有更明確的認識2007年8月柳葉刀神經(jīng)病學(xué)刊載了修訂NINCDS-ADRDA標準的新的AD診斷標準ResearchcriteriaforthediagnosisofAlzheimer‘sdiseaserevisingtheNINCDS-ADRDAcriteria(LancetNeurol.2007,8:734-746)自1984年NINCDS-ADRDA標準建立以來已有近30年AD的診斷新標準AD的診斷新標準修訂NINCDS–ADRDA標準(2007)很可能AD（ProbableAD）標準：符合A，同時具有B、C、D和E中的一條或以上（A）核心條件：早期突出的情景記憶損害，包括以下3點：1、患者本人主訴或知情者報告的記憶障礙，緩慢起病，逐漸進展，持續(xù)6個月以上；2、檢查發(fā)現(xiàn)情景記憶明顯損害的客觀證據(jù)：常表現(xiàn)為回憶障礙，而且在有效編碼的前提下，線索提示或再認不能夠明顯改善這種回憶障礙或使之正常；3、在AD的早期或隨著疾病的進展，情景記憶障礙單獨存在或與其他認知異常并存。修訂NINCDS–ADRDA標準(2007)很可能AD（Pr修訂NINCDS–ADRDA標準（2007）支持條件：（B）內(nèi)側(cè)顳葉萎縮應(yīng)用體積定量或肉眼體積定量技術(shù)，患者腦MRI顯示海馬、內(nèi)嗅皮層、杏仁核萎縮（與年齡匹配的常模比較）。（C）腦脊液標志物異常①Aβ1-42水平降低，總tau或者異常磷酸化的tau增高，或者3者同時存在；②其他以后將發(fā)現(xiàn)的標志物；（D）特征模式的PET功能影像①雙側(cè)顳頂葉葡萄糖代謝減低；②將來被確認有效的新型的配體，包括匹茲堡B復(fù)合物（PiB）或2-（1-{6-[2-18F-乙基]（甲基）氨}-2-萘-乙叉）丙二腈（18F-FDDNP）等顯示患者腦內(nèi)存在AD病理改變。（E）患者為已被證實的常染色體顯性遺傳AD家系的直系成員修訂NINCDS–ADRDA標準（2007）支持條件：修訂NINCDS-ADRDA標準(2007)診斷要點MRI示內(nèi)側(cè)顳葉萎縮核心癥狀早期、突出的情景記憶損害支持條件（滿足一條或以上）CSF內(nèi)Aβ淀粉樣蛋白或tau蛋白含量異常PET示大腦雙側(cè)顳葉糖代謝減低或淀粉樣蛋白沉積直系親屬中有已證實的常染色體顯性遺傳AD患者診斷AD修訂NINCDS-ADRDA標準(2007)診斷要點MRI示情景記憶障礙

(Episodicmemory)?

對個人親身經(jīng)歷的、發(fā)生在一定時間和地點的事件（情景）的記憶。Hippocampalfunction:What,Where,When加拿大心理學(xué)家圖爾文AD記憶受損順序：情景記憶語義記憶程序性記憶情景記憶障礙

(Episodicmemory)?對個人

情景記憶障礙的檢查

瞬間記憶延時回憶延遲再認

延時回憶區(qū)別輕度AD和正常老人（正確率90%），預(yù)測AMCI轉(zhuǎn)化成AD（敏感性73%，特異性70%）

情景記憶障礙的檢查

瞬間記憶延遲回憶測試(delayedrecalltest)效度優(yōu)于瞬時回憶測試，可將極輕度癡呆與正常對照準確區(qū)分，準確率>90%線索回憶測試（cuedrecalltest）能將MMSE分值相同的AD和正常對照成功區(qū)分情景記憶的檢測方法JNeurol，2005

延遲回憶測試(delayedrecalltest)效度優(yōu)TimoErkinjuntti-MRUScore0Score1Score2Score3Score4MRI顯示內(nèi)側(cè)顳葉萎縮

(Scheltensetal1992,1995;Burton2005)TimoErkinjuntti-MRUScore0SControl&ADControl&AD(Shoghi-JadidK,etal,AmJGeriatrPsychiatry2002;10:24-35)淀粉樣蛋白PET檢查作為AD的一種生物學(xué)標記物(Shoghi-JadidK,etal,AmJG標記物敏感性特異性Aβ1-42

↓86％90%總tau(T-tau)↑81%90%磷酸化tau(P-tau231或P-tau181)↑80%92%敏感性85-94%,特異性83-100%三者結(jié)合LancetNeurol,2003

腦脊液的生物標記物標記物敏感性特異性Aβ1-42↓86％90%總tau(T-新修訂的AD定義（2010年10月）新修訂的AD定義AD定義修訂2010年10月11日《柳葉刀神經(jīng)病學(xué)》雜志在線發(fā)表了關(guān)于AD定義修訂的專家團意見書。AD并不局限于是一種癡呆綜合征，而是包括了輕度認知功能障礙（MCI）在內(nèi)的該疾病不同階段的臨床變化過程，包括癡呆前期（即MCI期）和癡呆期。AD的臨床連續(xù)變化過程AD定義修訂2010年10月11日《柳葉刀神經(jīng)病學(xué)》雜志在線阿爾茨海默病識別與鑒別ppt課件AD定義修訂典型AD的臨床表型必須存在情景記憶損害。對于不存在情景記憶損害的個體，則可能的診斷為非典型癡呆、輕度認知功能損害（MCI）或AD的臨床前狀態(tài)。AD定義修訂定義修訂目的及意義專家團指出，起草該意見書一方面是為了確立能涵蓋不同階段AD的術(shù)語，以推動新的研究用診斷標準的應(yīng)用；同時，希望能為臨床醫(yī)生提供一個新的視角，即生物學(xué)標記物在將來有可能被批準用于AD的臨床診斷。希望AD的研究工作和臨床服務(wù)間距不要過大。應(yīng)該說，AD新定義對于研究的意義遠大于其臨床意義，特別是對于新藥的研發(fā)，如以淀粉樣蛋白異常假說為基礎(chǔ)、可改變疾病進程藥物研發(fā)。定義修訂目的及意義專家團指出，起草該意見書AD鑒別診斷AD鑒別診斷譫妄診斷標準（DSM-IV）意識障礙(環(huán)境意識的清晰度降低)伴注意力的集中、保持或轉(zhuǎn)移能力下降認知改變（如記憶缺失、定向障礙、語言障礙）或知覺障礙的發(fā)生不能以先存的、確定的或進展性癡呆來解釋障礙歷時短暫（通常數(shù)小時到數(shù)天），病程趨于波動具有病史、體檢或?qū)嶒炇乙罁?jù)，表明障礙是全身性疾病譫妄診斷標準（DSM-IV）意識障礙(環(huán)境意識的清晰度降低)Gustafson(1993);Nearyetal(1998)額顳葉癡呆

Criteriaforfronto-temporaldementia（FTD）

1892年P(guān)ick描述，臨床行為異常、言語等認知障礙，額顳葉萎縮，腦內(nèi)Pick包涵體

50–60歲起病，呈隱襲性

早期表現(xiàn)

退行性變呈緩慢漸進性發(fā)展

微血管退行變、神經(jīng)膠質(zhì)過多和Pick小體人格改變社交能力下降精神癥狀：淡漠、懶惰、執(zhí)行能力、洞察力、焦躁言語進展性障礙：言語表達、言語空洞、緘默、語義性失語Gustafson(1993);NearyetalCranialMRICranialMRI62y-oldwomanDurationofthedisease=2yearsFrontotemporaldementia-MRI62y-oldwomanFrontotemporaldFrontotemporalDementiaAlzheimer’sDiseasePositronEmissionTomographyFrontotemporalAlzheimer’sDis

包括：

彌漫性路易體?。―iffuseLewybodydisease）

路易體癡呆（Lewybodydementia）Alzheimer病路易體型（LewybodyvariantofAlzheimer’sdisease）路易體癡呆（DementiawithLewybody，DLB）

由Okazak1961年首先描述，是指一組在臨床和病理表現(xiàn)上重疊于帕金森病和Alzheimer病之間，以波動性認知功能障礙、視幻覺和帕金森綜合征為臨床特點,以路易體（Lewybody）為病理特征的神經(jīng)變性疾病。包括：路易體癡呆（DementiawithLewyA:4yearsafteronsetB:5yearsafteronsetDLB病特點起病漸進性、也可以突然、可以以幻覺為首發(fā)癥狀。進展波動性病程一般較AD短病理Lew小體PET

顯示顳-頂-枕皮質(zhì)葡萄糖代謝率降低，Alzheimer病主要為顳葉和扣帶回降低。A:4yearsafteronsetB:5yearsa

認知波動性（fluctuation）認知功能障礙與Alzheimer病有類似之處，但早期記憶障礙較輕，且有波動性。病人可有注意力、記憶力及警覺性減退，亦可出現(xiàn)失語、失用及失認。帕金森癥（

parkinsonism）肌張力增高，動作減少和運動遲緩，震顫較輕。一般對左旋多巴治療反應(yīng)差。視幻覺（

visualhallucinations）視幻覺為內(nèi)容生動、完整。呈明顯波動性，

對神經(jīng)安定劑及抗精神藥物非常敏感。2、DLBlesslikelyinthepresenceofMcKeith

etal(1996)1、FeaturessupportingdiagnosisDLB診斷標準進展性認知下降，合并下列3項中2項認知波動性（fluctuation）認知功能障礙與Alz支持診斷的特征反復(fù)跌倒

Repeatedfalls暈厥

Syncope短暫意識障礙Transientlossofconsciousness鎮(zhèn)靜藥過敏Neurolepticsensitivity錯覺

Systemiseddelusions其他方面的幻覺幻聽、幻嗅Hallucinationsinothermodalities支持診斷的特征反復(fù)跌倒Repeatedfalls暈

其他系統(tǒng)或腦部疾病導(dǎo)致

Othersystemicorbraindiseasesufficienttocausethecondition不支持診斷的特征

卒中—局灶神經(jīng)體征/影像學(xué)

Strokedisease—evidenceasfocalneurologicalsignsoronimaging其他系統(tǒng)或腦部疾病導(dǎo)致不支持診斷的特征卒中進行性核上性麻痹ProgressiveSupranuclearPalsy(PSP)(Steele–Richardson–OlszewskiSyndrome)臨床特點錐體外系：強直、少動、無震顫癡呆：人格改變、情緒控制障礙、抑郁早期姿勢平衡障礙伴向后摔倒，癲癇，心臟病痙攣性、共濟失調(diào)性構(gòu)音障礙垂直性眼球運動麻痹肢體失用和肌痙攣多巴胺療效差病理中腦-腦橋被蓋部明顯萎縮，NFTMRI中腦存在邊緣清晰的局灶性萎縮，中腦導(dǎo)水管、四疊體池、腳間池、第三腦室擴大進行性核上性麻痹臨床特點錐體外系：強直、少動、無震顫癡正常壓力腦積水由于腦脊液的循環(huán)障礙，導(dǎo)致腦脊液在腦室或蛛網(wǎng)膜下腔的過多潴留，造成腦室擴大，腦實質(zhì)相應(yīng)減少，稱為腦積水。步態(tài)障礙：常為首發(fā)癥狀，輕者失平衡，重者不能行走或站立。典型者表現(xiàn)起步困難，行走雙腳分開、碎步、前沖。認知功能障礙一般較早出現(xiàn)，多在數(shù)周至數(shù)月內(nèi)逐漸加重。開始時呈現(xiàn)近事遺忘，繼而發(fā)生思維和動作遲緩，病情嚴重時可有明顯說話遲緩、記憶力和書寫功能明顯障礙。尿失禁：一般在較晚期出現(xiàn)。大便失禁少見。正常壓力腦積水由于腦脊液的循環(huán)障礙，導(dǎo)致腦脊液在腦室或蛛網(wǎng)膜阿爾茨海默病識別與鑒別ppt課件Reference??Reference??阿爾茨海默病治療

1.膽堿酯酶抑制劑（多奈哌齊、卡巴拉汀、加蘭他敏、石杉堿甲）

多奈哌齊、卡巴拉汀、加蘭他敏治療輕-中度AD患者改善認知功能、總體印象和日常生活能力療效確切[1,2,3]（Ⅰ級證據(jù)），是現(xiàn)今治療輕-中度AD的一線藥物。

1.TariotPN,SolomonPR,MorrisJC,etal.A5-month,randomized,placebo-controlledtrialofgalantamineinAD.TheGalantamineUSA-10StudyGroup.Neurology,2000,54:2269-2276.2.RoslerM,AnandR,Cicin-SainA,etal.Efficacyandsaf