如何做好醫(yī)院評(píng)審準(zhǔn)備工作滕州市中心人民醫(yī)院武宗義1評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)概述評(píng)審的六個(gè)階段23評(píng)審資料的準(zhǔn)備4職能科室迎評(píng)策略5臨床科室迎評(píng)策略一、評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)概述特點(diǎn)通過評(píng)審工作促進(jìn)醫(yī)院實(shí)現(xiàn)“三個(gè)轉(zhuǎn)變”

發(fā)展方式上：由規(guī)模擴(kuò)張型轉(zhuǎn)向質(zhì)量效益型。管理模式上：從粗放的行政化管理轉(zhuǎn)向精細(xì)的信息化管理。投資方向上：醫(yī)院支出要從投資醫(yī)院發(fā)展建設(shè)轉(zhuǎn)向擴(kuò)大分配，提高醫(yī)務(wù)人員收入水平。特點(diǎn)在“三個(gè)轉(zhuǎn)變”基礎(chǔ)上實(shí)現(xiàn)“三個(gè)提高”提高效率：通過資源縱向流動(dòng)提升服務(wù)體系整體績(jī)效提高質(zhì)量：以臨床路徑管理為抓手加強(qiáng)醫(yī)療質(zhì)量管理提高待遇：通過改善醫(yī)務(wù)人員生活待遇，切實(shí)調(diào)動(dòng)醫(yī)務(wù)人員積極性。評(píng)審原則：

政府主導(dǎo)，分級(jí)負(fù)責(zé)，社會(huì)參與，公平公正評(píng)審方針：

以評(píng)促建，以評(píng)促改，評(píng)建并舉，重在內(nèi)涵評(píng)審主題：

圍繞質(zhì)量、安全、服務(wù)、管理、績(jī)效，體現(xiàn)以病人為中心評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)項(xiàng)目分類（一）基本標(biāo)準(zhǔn)適用于所有二級(jí)綜合醫(yī)院（含縣醫(yī)院）。（二）核心條款對(duì)那些最基本、最常用、最易做到、必須做好的標(biāo)準(zhǔn)條款，且若未達(dá)到合格以上要求，勢(shì)必影響醫(yī)療安全與患者權(quán)益的標(biāo)準(zhǔn)，列為“核心條款”，帶有★標(biāo)志。（三）可選項(xiàng)目主要是指可能由于區(qū)域衛(wèi)生規(guī)劃與醫(yī)院功能任務(wù)的限制，或是由政府特別控制，需要審批，而不能由醫(yī)院自行決定即可開展的項(xiàng)目。部分“縣醫(yī)院必選”條款，突出“縣醫(yī)院”在縣域內(nèi)所承擔(dān)的醫(yī)療服務(wù)或?qū)W科建設(shè)等方面的功能任務(wù)。章節(jié)條款核心條款（★）第一章醫(yī)院的功能任務(wù)627293第二章醫(yī)院服務(wù)837483第三章患者安全1025266第四章醫(yī)療質(zhì)量安全管理與持續(xù)改進(jìn)2314132213第五章護(hù)理管理與質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)531531第六章醫(yī)院管理11601057合計(jì)6332158333評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)分布評(píng)審采用A、B、C、D、E五檔表達(dá)方式

A-優(yōu)秀

B-良好

C-合格

D-不合格

E-不適用，是指衛(wèi)生行政部門根據(jù)醫(yī)院功能任務(wù)未批準(zhǔn)的項(xiàng)目，或同意不設(shè)置的項(xiàng)目。如：精神科疾病章節(jié)。判定原則：“C-合格”檔→“B-良好”檔→“A-優(yōu)秀”檔，

評(píng)審結(jié)果表達(dá)A-優(yōu)秀：持續(xù)改進(jìn)后有成效(直觀的證據(jù)、圖標(biāo)資料）B-良好：有監(jiān)管、檢查結(jié)果（客觀上、下呼應(yīng)的資料）C-合格：能有效執(zhí)行D-不合格：僅有制度、規(guī)章、流程E-不適用，是指與衛(wèi)生行政部門根據(jù)醫(yī)院功能任務(wù)未批核的項(xiàng)目，或同意不設(shè)置的項(xiàng)目（一）【C】條款：

1、管理機(jī)構(gòu)設(shè)置有文件、有計(jì)劃目標(biāo)、有實(shí)施方案等；

2、有規(guī)范員工行為的規(guī)章制度、崗位職責(zé)、執(zhí)行流程、技術(shù)規(guī)范、操作規(guī)程、考核辦法；

4、有質(zhì)量管理的計(jì)劃、方案和實(shí)施、整改過程；

5、有各系統(tǒng)運(yùn)行中的應(yīng)急預(yù)案及實(shí)際演練結(jié)果；

6、有工作人員在崗前、新規(guī)執(zhí)行前或工作中的培訓(xùn)、評(píng)價(jià)?；緲?biāo)準(zhǔn)涵蓋的內(nèi)容綜述：有沒有、做沒做（二）【B】條款：

1、對(duì)【C】條款的補(bǔ)充、更新、完善；

2、對(duì)【C】條款的規(guī)定能有效地執(zhí)行；

4、質(zhì)量管理中的自我評(píng)價(jià)、自我整改的過程；

5、職能部門對(duì)上述工作的督查、反饋、改進(jìn)措施；6、有了初步的質(zhì)量管控機(jī)制和效果。

基本標(biāo)準(zhǔn)涵蓋的內(nèi)容綜述：管沒管（三）【A】條款：主要是評(píng)價(jià)某項(xiàng)工作結(jié)果或某系統(tǒng)運(yùn)行效果。

1、對(duì)【B】條款積極進(jìn)行整改、落實(shí)；

2、比較規(guī)范運(yùn)行，有持續(xù)改進(jìn)，對(duì)提高科室質(zhì)量有了明

顯的效果；

3、對(duì)醫(yī)院的整體工作能產(chǎn)生積極的影響，能反映出明顯的效果（滿意度、榮譽(yù)稱號(hào)、社會(huì)評(píng)價(jià)等）

基本標(biāo)準(zhǔn)涵蓋的內(nèi)容綜述：好不好

評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)評(píng)價(jià)要點(diǎn)

評(píng)審方法3.4.2.1醫(yī)護(hù)人員在臨床診療活動(dòng)中應(yīng)嚴(yán)格遵循手衛(wèi)生相關(guān)要求（★）

【C】1.對(duì)員工提供手衛(wèi)生培訓(xùn)。2.有手衛(wèi)生相關(guān)要求（手清潔、手消毒、外科洗手操作規(guī)程等）的宣教、圖示。3.手術(shù)室等重點(diǎn)部門外科洗手操作正確率100%。

1.查看對(duì)員工手衛(wèi)生培訓(xùn)的記錄。2.現(xiàn)場(chǎng)查看臨床科室手衛(wèi)生的宣教、圖示。3.抽查重點(diǎn)科室?guī)酌t(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生正確性?！綛】符合“C”，

并1.職能部門有對(duì)規(guī)范洗手進(jìn)行督導(dǎo)、檢查、總結(jié)、反饋，有改進(jìn)措施。

2.洗手正確率≥90%。

1.查看職能部門（醫(yī)務(wù)科、護(hù)理部、院感科）督導(dǎo)、檢查記錄，及總結(jié)、反饋和改進(jìn)情況的資料。2.現(xiàn)場(chǎng)考核員工洗手正確性。

【A】符合“B”，并不斷提高洗手正確率，洗手正確率≥95%。

結(jié)構(gòu)質(zhì)量過程質(zhì)量終末質(zhì)量醫(yī)療機(jī)構(gòu)中各類資源的靜態(tài)配置關(guān)系與效率概括醫(yī)療機(jī)構(gòu)動(dòng)態(tài)運(yùn)行的質(zhì)量與效率對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)結(jié)構(gòu)與運(yùn)行最終質(zhì)量的測(cè)度美國(guó)醫(yī)療質(zhì)量管理之父多那比第安提出醫(yī)療質(zhì)量三維內(nèi)涵醫(yī)療質(zhì)量分類結(jié)構(gòu)（基礎(chǔ)）質(zhì)量——影響醫(yī)療質(zhì)量的基本要素

主要指醫(yī)院規(guī)模、床位編制、醫(yī)療設(shè)施及患者所接受的醫(yī)療服務(wù)方面的信息、支撐條件等基本情況，具體指人、財(cái)、物、管理、時(shí)間、技術(shù)和信息等。歸納起來主要是人的素質(zhì)、業(yè)務(wù)技術(shù)、儀器設(shè)備、物質(zhì)供應(yīng)、信息資源及管理水平等五個(gè)方面?；A(chǔ)質(zhì)量評(píng)價(jià)主要用來衡量醫(yī)院的規(guī)模和潛在發(fā)展能力。評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)評(píng)審要點(diǎn)評(píng)審方法評(píng)審結(jié)果1．1．1．1醫(yī)院的功能、任務(wù)和定位明確，保持適度規(guī)模，符合衛(wèi)生行政部門規(guī)定三級(jí)醫(yī)院設(shè)置標(biāo)準(zhǔn)。

【Ｃ】1．醫(yī)院符合衛(wèi)生行政部門規(guī)定三級(jí)醫(yī)院設(shè)置標(biāo)準(zhǔn)，獲得批準(zhǔn)等級(jí)至少正式執(zhí)業(yè)三年以上。2．衛(wèi)生技術(shù)人員與開放床位之比應(yīng)不低于1.15∶1。3．病房護(hù)士與開放床位之比應(yīng)不低于0.4∶1。4．在崗護(hù)士占衛(wèi)生技術(shù)人員總數(shù)≥50%。5．全院工程技術(shù)人員占全院技術(shù)人員總數(shù)的比例不低于1％。閱讀醫(yī)院評(píng)審申請(qǐng)書床位使用率105.61%C【Ｂ】符合“Ｃ”，并1．臨床科室主任具有正高職稱≥90%。2．護(hù)士中具有大專及以上學(xué)歷者≥50%。3．平均住院日≤12天。4．保持適宜的床位使用率≤93%。5．開放床位明顯大于執(zhí)業(yè)登記床位時(shí)，有增加床位的申請(qǐng)記錄?！荆痢糠稀埃隆?，并醫(yī)院功能、任務(wù)和定位符合衛(wèi)生區(qū)域規(guī)劃，達(dá)到衛(wèi)生行政部門設(shè)置標(biāo)準(zhǔn)。過程（環(huán)節(jié)）質(zhì)量——保證提高醫(yī)療質(zhì)量的主要措施醫(yī)療服務(wù)過程主要指就診、入院、診斷、治療、療效評(píng)價(jià)及出院等各個(gè)醫(yī)療環(huán)節(jié)。因此醫(yī)療環(huán)節(jié)質(zhì)量包括基礎(chǔ)醫(yī)療質(zhì)量、臨床診斷工作質(zhì)量、新技術(shù)新業(yè)務(wù)質(zhì)量、專科門診工作質(zhì)量、醫(yī)技工作診斷質(zhì)量、醫(yī)療缺陷管理質(zhì)量、衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)管理質(zhì)量、生活服務(wù)質(zhì)量、組織管理工作質(zhì)量等。評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)評(píng)審要點(diǎn)評(píng)審方法評(píng)審結(jié)果4．7．5．2有麻醉復(fù)蘇室患者轉(zhuǎn)入、轉(zhuǎn)出標(biāo)準(zhǔn)與流程。（★）【Ｃ】1．有麻醉復(fù)蘇室患者轉(zhuǎn)入、轉(zhuǎn)出標(biāo)準(zhǔn)與流程。2．患者在復(fù)蘇室內(nèi)的監(jiān)護(hù)結(jié)果和處理均有記錄。3．轉(zhuǎn)出的患者有評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)（全身麻醉患者Ｓｔｅｗａｒｄ評(píng)分），評(píng)價(jià)結(jié)果記錄在病歷中。4．有患者轉(zhuǎn)入、轉(zhuǎn)出麻醉復(fù)蘇室交接流程與內(nèi)容規(guī)定。5．準(zhǔn)確記錄患者進(jìn)、出麻醉術(shù)后復(fù)蘇室的時(shí)間?，F(xiàn)場(chǎng)查看查閱資料病歷復(fù)核追蹤【Ｂ】符合“Ｃ”，并1．科室定期自查、分析、整改。2．主管部門進(jìn)行檢查、反饋，有改進(jìn)措施。

【Ａ】符合“Ｂ”，并患者的監(jiān)護(hù)和處理記錄真實(shí)、準(zhǔn)確、完整，病歷記錄完整率100%。終末質(zhì)量——醫(yī)療質(zhì)量的評(píng)價(jià)

主要是以數(shù)據(jù)為依據(jù)綜合評(píng)價(jià)醫(yī)療終末效果的優(yōu)劣。終末質(zhì)量就是整個(gè)醫(yī)院的總結(jié)質(zhì)量或單一病例的最后醫(yī)療質(zhì)量(一般指病人出院時(shí)的醫(yī)療質(zhì)量)。醫(yī)療終末質(zhì)量主要指病人經(jīng)過全部或階段性療程后對(duì)其醫(yī)療服務(wù)活動(dòng)的質(zhì)量評(píng)價(jià)，是整個(gè)醫(yī)療服務(wù)過程質(zhì)量的全面反應(yīng)，也就是對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)結(jié)構(gòu)與運(yùn)行最終質(zhì)量的測(cè)定。

通過終末質(zhì)量控制，可以不斷總結(jié)經(jīng)驗(yàn)教訓(xùn)，并反饋控制醫(yī)療過程，促進(jìn)醫(yī)療質(zhì)量循環(huán)上升。住院患者醫(yī)療質(zhì)量與安全的總體情況重返率死亡率負(fù)性事件（并發(fā)癥與患者安全）

評(píng)分說明的制定遵循PDCA循環(huán)原理。PDCA循環(huán)又叫戴明環(huán)，是美國(guó)質(zhì)量管理專家戴明博士首先提出的，它是全面質(zhì)量管理所應(yīng)遵循的科學(xué)程序。既質(zhì)量計(jì)劃的制訂和組織實(shí)現(xiàn)的過程。

質(zhì)量管理（PDCA）原理：即計(jì)劃→實(shí)施(執(zhí)行)→檢查→處理，不斷往復(fù)循環(huán)下去。PDCA簡(jiǎn)介計(jì)劃Plan：分析現(xiàn)狀提出問題診斷原因改進(jìn)計(jì)劃執(zhí)行Do：成立組織明確分工運(yùn)行程序記錄

處理Act：

積累經(jīng)驗(yàn)

全面推廣

持續(xù)改進(jìn)檢查Check：收集資料滿意程度檢查評(píng)價(jià)糾正措施預(yù)防措施促進(jìn)醫(yī)院持續(xù)改進(jìn)的進(jìn)程

項(xiàng)目類別第一至六章基本標(biāo)準(zhǔn)33項(xiàng)核心條款

C級(jí)B級(jí)A級(jí)C級(jí)B級(jí)A級(jí)甲等≥90%≥60%≥20%100%≥70%≥20%乙等≥80%≥50%≥10%100%≥60%≥10%評(píng)審結(jié)果判定A級(jí)百分比：=A級(jí)的數(shù)/（583-E）*100%B級(jí)百分比：=A+B級(jí)的數(shù)/（583-E）*100%C級(jí)百分比：=A+B+C級(jí)的數(shù)/（583-E）*100%從何處開始著手準(zhǔn)備等級(jí)評(píng)審？1如何現(xiàn)場(chǎng)迎接等級(jí)評(píng)審？2大家最關(guān)心的問題如何又快又好地完成評(píng)審準(zhǔn)備？3二、醫(yī)院評(píng)審的六個(gè)階段持續(xù)改進(jìn)監(jiān)督檢查整改提高系統(tǒng)分析、持續(xù)改進(jìn)制定方案申請(qǐng)?jiān)u審解讀標(biāo)準(zhǔn)（多輪次）

領(lǐng)導(dǎo)決心全員參與核心團(tuán)隊(duì)協(xié)作改進(jìn)基本條件要點(diǎn)?。ㄡt(yī)院、部門、科室）PCAD醫(yī)院評(píng)審迎評(píng)過程學(xué)習(xí)動(dòng)員細(xì)化分工階段自查梳理整改完善階段建立模板全面推開階段模擬檢查整改提升階段迎評(píng)前準(zhǔn)備階段現(xiàn)場(chǎng)評(píng)審階段1、建立機(jī)構(gòu)，動(dòng)員部署

成立迎評(píng)領(lǐng)導(dǎo)小組。領(lǐng)導(dǎo)重視，是成功的關(guān)鍵。

成立迎評(píng)辦。定位：指揮部，負(fù)責(zé)醫(yī)院評(píng)審工作的

整體推進(jìn)、疑難問題協(xié)調(diào)、組織督導(dǎo)等工作。召開動(dòng)員大會(huì)，逐級(jí)簽訂責(zé)任狀。制定迎評(píng)工作實(shí)施方案

設(shè)立督導(dǎo)督查組，一把手負(fù)總責(zé)、班子成員分工負(fù)責(zé)。

（一）學(xué)習(xí)動(dòng)員細(xì)化分工階段2、細(xì)化標(biāo)準(zhǔn)，明確責(zé)任印發(fā)細(xì)則，掌握標(biāo)準(zhǔn)。（吃透標(biāo)準(zhǔn)、讀薄標(biāo)準(zhǔn)）

參觀考察，專家指導(dǎo)。（他山之石可以攻玉--節(jié)省時(shí)間）細(xì)解條款，培訓(xùn)學(xué)習(xí)。逐項(xiàng)分解，明確每項(xiàng)條款的主辦科室（牽頭科室）和協(xié)辦科室，明確主辦科室主任為第一責(zé)任人，全面負(fù)責(zé)所涉及條款的具體落實(shí)。設(shè)科室聯(lián)絡(luò)員1名，協(xié)助科主任負(fù)責(zé)支撐材料的收集整理。根據(jù)院領(lǐng)導(dǎo)分工設(shè)牽頭人1人，負(fù)責(zé)分管科室進(jìn)度的督導(dǎo)。對(duì)核心條款責(zé)任分工及分組督導(dǎo)。

（一）學(xué)習(xí)動(dòng)員細(xì)化分工階段集中學(xué)習(xí)標(biāo)準(zhǔn)我們的標(biāo)桿？？？三級(jí)綜合醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)—我們的標(biāo)桿她在做什么呢？三甲評(píng)審與化妝（四部曲）落實(shí)改進(jìn)現(xiàn)狀的梳理和自查-找差距學(xué)習(xí)和理解《標(biāo)準(zhǔn)》—拉框架《三級(jí)綜合醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)》擦粉-描眉-口紅照鏡子洗腦找偶像樹標(biāo)桿

自查梳理：對(duì)照標(biāo)準(zhǔn)找出缺項(xiàng)與缺陷

整改與完善：按照標(biāo)準(zhǔn)要求，整改符合要求

建立與完善：確立1個(gè)牽頭部門，組織各科室立足本職、全面梳理、充分討論、制定和完善相關(guān)制度、職責(zé)、流程、應(yīng)急預(yù)案、規(guī)范與標(biāo)準(zhǔn)等

（二）自查梳理整改完善階段醫(yī)療、護(hù)理制度制度匯編重新修訂，新的《制度匯編》分管理篇、服務(wù)篇，涵蓋各類制度491項(xiàng)。手術(shù)分級(jí)管理制度、圍手術(shù)期管理制度、手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估制度、手術(shù)安全核查制度、醫(yī)療安全（不良）事件報(bào)告制度等。統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)建本記錄，確定模板科室：依據(jù)標(biāo)準(zhǔn)逐條自查，確定預(yù)期目標(biāo)：持續(xù)改進(jìn)貫徹始終，用好管理工具：切實(shí)做好內(nèi)部培訓(xùn)，增強(qiáng)應(yīng)急能力：各類培訓(xùn)、學(xué)習(xí)、考試、抓好知曉（應(yīng)知應(yīng)會(huì)內(nèi)容）

（三）建立模板全面推開階段統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)建本記錄，確定模板科室從內(nèi)、外、婦、兒等科系，選取基礎(chǔ)好、團(tuán)隊(duì)力量過硬的科室，統(tǒng)一文件類型(目錄、書寫格式、表單格式、制度職責(zé))，樹立模板科室。根據(jù)評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)中對(duì)臨床醫(yī)技科室必查內(nèi)容，統(tǒng)一建立科室工作記錄本醫(yī)療16個(gè)本，行政、后勤、護(hù)理等方面記錄本1、《科室質(zhì)量與安全管理小組工作記錄本》2、《抗菌藥物應(yīng)用管理工作記錄本》3、《業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)與培訓(xùn)記錄本》4、《醫(yī)院感染管理記錄本》5、《疑難、危重及特殊病例記錄本》6、《死亡病例記錄本》7、《醫(yī)療糾紛（預(yù)警）登記本》8、《出院病人隨訪登記本》9、《“危急值”管理記錄本》10、《科務(wù)會(huì)記錄本》11、《新技術(shù)、新項(xiàng)目記錄本》12、《患者健康教育記錄本》13、《毒麻精藥品管理記錄本》14、《單病種質(zhì)量及臨床路徑管理記錄本》15、《多學(xué)科診療會(huì)診記錄本》16、《非計(jì)劃再次手術(shù)記錄本》醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)和職能科室工作人員幫包科室，協(xié)助各科室自查，協(xié)調(diào)問題、督促落實(shí)；按照迎評(píng)辦月調(diào)度要求，各部門、科室對(duì)照各自工作職責(zé)、任務(wù)逐條評(píng)價(jià)、督導(dǎo)；對(duì)不達(dá)標(biāo)的項(xiàng)目認(rèn)真查找原因，及時(shí)改進(jìn)完善；對(duì)科室通過努力仍不能改進(jìn)和完善的項(xiàng)目報(bào)職能科室解決，仍解決不了的報(bào)迎評(píng)辦解決。依據(jù)標(biāo)準(zhǔn)逐條自查，確定預(yù)期目標(biāo)曾經(jīng)有一位劍客……N年后，劍客……持續(xù)改進(jìn)貫徹始終，用好管理工具常用質(zhì)量改進(jìn)方法：PDCA循環(huán)品管圈（QCC）根本原因分析（RCA）常用質(zhì)量管理工具：魚骨圖、排列圖趨勢(shì)圖、流程圖直方圖魚骨圖質(zhì)控病歷環(huán)節(jié)分析2013年1月-2013年9月病案質(zhì)控與歸檔情況月份平均分甲級(jí)率返修率2日歸檔率7日歸檔率獎(jiǎng)勵(lì)金額1月97.396.78%21.81%17.61%93.99%674102月97.4798.43%17.65%19.05%91.85%442003月97.5899.13%15.46%30.32%98.49%997104月97.6999.32%12.75%32.77%98.66%1035705月97.6799.15%10.50%37.01%99.58%1145306月97.7199.76%8.30%39.71%100%902207月97.8099.79%5.73%41.92%100%940408月97.7099.97%4.51%44.28%100%1005409月97.7799.68%4.74%55.27%100%110510獎(jiǎng)勵(lì)金額2011年8月-2013年9月抗菌藥物使用趨勢(shì)圖基礎(chǔ)質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)第一部分：堅(jiān)持醫(yī)院公益性（完成政府指令性工作）第二部分：醫(yī)院服務(wù)（醫(yī)院功能與任務(wù)）第六部分：醫(yī)院管理信息設(shè)備物資技術(shù)基礎(chǔ)質(zhì)量人員環(huán)節(jié)質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)第三部分：患者安全（預(yù)防、身份識(shí)別、手術(shù)核查、風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估、危急值、壓瘡跌倒墜床、主動(dòng)報(bào)告不良事件。尊重、方便、人文關(guān)懷）第四部分：醫(yī)療質(zhì)量安全管理與持續(xù)改進(jìn)第五部分：護(hù)理管理與質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)持續(xù)改進(jìn)DAPC從來院就診到就診完畢全過程終末質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)

第七部分：醫(yī)療質(zhì)量評(píng)價(jià)指標(biāo)（持續(xù)監(jiān)測(cè)過程，結(jié)果改進(jìn)橫向比較）

指定1部門，統(tǒng)一信息數(shù)據(jù)出口；確保信息數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)可靠、準(zhǔn)確、及時(shí)、完整；做好質(zhì)量評(píng)價(jià)指標(biāo)的月、季度和年度統(tǒng)計(jì)分析；病案首頁信息填寫進(jìn)行全員培訓(xùn)醫(yī)療質(zhì)量評(píng)價(jià)指標(biāo)同步進(jìn)行心肺復(fù)蘇抗菌藥物培訓(xùn)核心制度考試臨床用血培訓(xùn)切實(shí)做好各類培訓(xùn)考核知曉患者十大安全目標(biāo)強(qiáng)化培訓(xùn)緊急意外防范培訓(xùn)護(hù)理安全培訓(xùn)急救應(yīng)急演練模擬檢查，分析改進(jìn)：

3大組內(nèi)審專家→自評(píng)→完善→提升條款級(jí)別C-B-A績(jī)效掛鉤，獎(jiǎng)罰分明：外聘專家，現(xiàn)場(chǎng)指導(dǎo)：

借助第三雙眼睛，對(duì)查出的問題立即整改全面質(zhì)控，持續(xù)改進(jìn)：

（四）模擬檢查整改提升階段建立三級(jí)質(zhì)量控制體系：院級(jí)-職能科室-業(yè)務(wù)科室成立質(zhì)量管理辦公室：協(xié)調(diào)進(jìn)行全面質(zhì)量控制制定醫(yī)院《質(zhì)量控制考核標(biāo)準(zhǔn)》每月考核、績(jī)效兌現(xiàn)、質(zhì)控分析反饋督查組與科室質(zhì)控小組活動(dòng)相結(jié)合：分析問題、制定措施、方法實(shí)施、效果評(píng)價(jià)——所有活動(dòng)要有痕跡全面質(zhì)控，持續(xù)改進(jìn)職能科室督導(dǎo)檢查通報(bào)會(huì)院內(nèi)通報(bào)文件科室質(zhì)量簡(jiǎn)報(bào)對(duì)照標(biāo)準(zhǔn)評(píng)估改進(jìn)管控目標(biāo)分解落實(shí)實(shí)施執(zhí)行效果追蹤通過以上4個(gè)階段，期待建立醫(yī)院管理長(zhǎng)效機(jī)制長(zhǎng)效機(jī)制

（五）迎評(píng)前準(zhǔn)備階段1、準(zhǔn)備相關(guān)評(píng)審材料、歸檔檔案（分2處、按科室）；2、確定評(píng)審時(shí)間、著裝整潔、做好接待工作；3、評(píng)前動(dòng)員→培訓(xùn)迎評(píng)技巧(

全員上班、熱情嚴(yán)謹(jǐn)、問嘛答嘛、123崗、增加保安保潔力量)4、借鑒經(jīng)驗(yàn)，針對(duì)評(píng)審路徑，安排主任配合，做到無縫隙連接；5、保持院內(nèi)環(huán)境整潔，工作井然有序，無排隊(duì)現(xiàn)象；6、病陪人管理常態(tài)運(yùn)行，不刻意限制入院病人數(shù)。（六）正式評(píng)審階段文檔材料：首先要保證真實(shí)性、實(shí)用性、連貫性；查閱：制度、指南、規(guī)范、操作常規(guī)、預(yù)案、記錄；

病歷：死亡病歷、高費(fèi)用病歷、危重病人、大手術(shù)等

是評(píng)審的重點(diǎn)；

至少隨機(jī)抽取檢查評(píng)審前12個(gè)月的病歷20份，其中出院病歷10份、死亡病歷5份、運(yùn)行病歷5份，住院時(shí)間應(yīng)1周以上。

文檔審查訪談對(duì)象：醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)：院長(zhǎng)與分管院長(zhǎng)科主任、醫(yī)生2.護(hù)理部主任、科護(hù)士長(zhǎng)、護(hù)士長(zhǎng)、護(hù)士3.護(hù)理員、清潔工4.病人、家屬人員訪談訪談內(nèi)容：科主任及醫(yī)生：了解科室質(zhì)量管理情況，重點(diǎn)是科室質(zhì)量管理組織、制度及質(zhì)控活動(dòng)記錄、臨床路徑管理、單病種質(zhì)量控制、不良事件報(bào)告流程。護(hù)士長(zhǎng)：計(jì)劃、人員情況、排班、績(jī)效、培訓(xùn)等護(hù)士：分管病人情況（六知道、護(hù)理措施、專科護(hù)理）優(yōu)質(zhì)護(hù)理情況（責(zé)任制護(hù)理等）培訓(xùn)、職責(zé)、制度、預(yù)案等病人、家屬：滿意度、感受、陪護(hù)狀況等清潔工：廢棄物分類與處理，清潔工具管理面對(duì)訪談注意事項(xiàng)：以熱情的態(tài)度面對(duì)訪談，自信、嚴(yán)謹(jǐn)。科主任應(yīng)思路清晰，既能讓專家看到我們的亮點(diǎn)，又要對(duì)以后的工作有想法、有思路。主任要充分了解相關(guān)制度與流程及其他兄弟單位的情況，遇到問題便于比較，易于解釋。評(píng)審期間，所有員工應(yīng)微笑上崗，充分展示醫(yī)院團(tuán)結(jié)、奮進(jìn)、有朝氣的良好精神面貌。一定完全、充分的尊重評(píng)審專家，對(duì)他們提出的不足，一定不要強(qiáng)詞奪理、急于辯解，應(yīng)先虛心接受，再請(qǐng)教，讓專家感到被尊重，隨后在交流中尋找解釋的機(jī)會(huì)和展現(xiàn)自己的亮點(diǎn)?，F(xiàn)場(chǎng)抽考1：制度、職責(zé)、專業(yè)理論、操作規(guī)程；現(xiàn)場(chǎng)抽考2：實(shí)地操作、演練等：

現(xiàn)場(chǎng)抽考

基本方法：以查找問題為基本方式看、問、查、追看到什么問什么聽到什么問（查）什么查到什么追什么依據(jù)患者就醫(yī)流程所有區(qū)域都要覆蓋抽樣面試達(dá)到可信的覆蓋面

追蹤檢查法

從哪里開始追蹤？第一站----病區(qū)病人進(jìn)入醫(yī)院的第一站---急診科、門診目前病人所在的地方---病房、手術(shù)室、檢查室任何病人接受過護(hù)理、治療處置及服務(wù)的地方----檢驗(yàn)、放射、藥劑科、超聲科等

追蹤哪些重點(diǎn)環(huán)節(jié)？住院病人病歷、診療過程病人護(hù)理過程：直接觀察病人護(hù)理、給藥過程、感染預(yù)防控制、照護(hù)計(jì)劃過程工作人員在環(huán)境安全上的角色職責(zé)營(yíng)養(yǎng)評(píng)估、疼痛評(píng)估、康復(fù)評(píng)估、病人健教、醫(yī)療儀器設(shè)備之維護(hù)由合格人員負(fù)責(zé)對(duì)工作人員訪談對(duì)病人或家屬訪談到急診室訪查優(yōu)質(zhì)護(hù)理保障措施：后勤、藥劑、供應(yīng)等→實(shí)地查看→訪談一線人員落實(shí)責(zé)任制護(hù)理：查看排班表→護(hù)士如何分工→提問護(hù)士對(duì)分管病人知曉→訪談病人對(duì)責(zé)任護(hù)士知曉及護(hù)理工作落實(shí)→了解醫(yī)生對(duì)優(yōu)質(zhì)護(hù)理的感受醫(yī)用垃圾處理：現(xiàn)場(chǎng)查看醫(yī)用垃圾分類情況→了解如何轉(zhuǎn)運(yùn)→查看登記本簽字及數(shù)量→查看垃圾回收現(xiàn)場(chǎng)→提問相關(guān)人員培訓(xùn)及針刺傷處理→培訓(xùn)記錄追蹤法實(shí)例儀器設(shè)備維護(hù):查看病房?jī)x器設(shè)備是否完好→有無監(jiān)測(cè)標(biāo)示、簽字、使用說明→維修科記錄情況→提問知曉情況落實(shí)投訴管理辦法：投訴是否統(tǒng)一管理→查看投訴匯總情況（登記、處理時(shí)限、處理流程）→分析總結(jié)、培訓(xùn)教育→典型案例實(shí)地查看臨床科室→接待處理整改記錄查對(duì)制度落實(shí)：查對(duì)制度完善→實(shí)地查看執(zhí)行情況→預(yù)設(shè)問題提問→督導(dǎo)檢查記錄→問題分析整改→抽查病歷記錄簽字追蹤法實(shí)例

從腫瘤科選取病人進(jìn)行化療藥品管理追蹤到腫瘤科選取化療病人，看病歷記載內(nèi)容。診療方案是否規(guī)范合理？會(huì)診意見、知情同意情況?；熕幬镌卺t(yī)院流通全過程管理。從申請(qǐng)購入、入庫、儲(chǔ)存、出庫到病房如何運(yùn)送交接？藥劑科、病房對(duì)特殊藥品的管理、儲(chǔ)存、發(fā)放是否規(guī)范。檢查護(hù)士配制化療藥物操作過程及職業(yè)防護(hù)。醫(yī)護(hù)人員對(duì)化療藥物毒副作用掌握情況，化療藥物不良反應(yīng)處理機(jī)制，臨床藥師介入能力。發(fā)生化療藥物不良事件報(bào)告程序，發(fā)生糾紛處理程序。案例：訪談人員：院長(zhǎng)、主管副院長(zhǎng)、醫(yī)務(wù)主管、護(hù)理主管、質(zhì)量主管、其他部門主管評(píng)價(jià)要點(diǎn)：醫(yī)院宗旨、愿景與目標(biāo)，組織結(jié)構(gòu)，崗位描述，預(yù)算和資源分配，醫(yī)院戰(zhàn)略性計(jì)劃，信息管理計(jì)劃，質(zhì)量管理計(jì)劃，其他規(guī)章制度人事管理部門后勤部門評(píng)價(jià)要點(diǎn)：設(shè)備安全，服務(wù)及時(shí)性，清潔消毒等信息管理部門訪談人員：部門主管、科主任、護(hù)士長(zhǎng)、質(zhì)控員評(píng)價(jià)要點(diǎn)：質(zhì)量管理制度，質(zhì)量改進(jìn)活動(dòng)記錄（PDCA、QCC），不良事件報(bào)告流程（RCA），單病種質(zhì)量控制，臨床路徑管理，質(zhì)量管理能力評(píng)價(jià)訪談人員：部門主管和職工評(píng)價(jià)要點(diǎn)：人員配置計(jì)劃，人力資源配置的有效性，人力資源管理信息系統(tǒng)，職工的質(zhì)量意識(shí)，職工繼續(xù)教育計(jì)劃與資料，職工能力評(píng)估方法，職工執(zhí)行力與團(tuán)隊(duì)合作狀況。訪談人員：部門主管和相關(guān)人員評(píng)價(jià)要點(diǎn)：管理計(jì)劃，信息安全，病歷管理病區(qū)訪談人員：部門主管、員工、病人或家屬評(píng)價(jià)要點(diǎn)：醫(yī)療安全，病歷質(zhì)量三級(jí)查房等訪談人員：病人或家屬、科室主任、醫(yī)生、護(hù)士長(zhǎng)、護(hù)士、服務(wù)人員評(píng)價(jià)者質(zhì)量管理部門綜合管理組追蹤地圖

醫(yī)院管理75/52評(píng)價(jià)者訪談人員：患者和家屬、醫(yī)師、護(hù)士評(píng)價(jià)要點(diǎn)：患者身份識(shí)別，患者評(píng)估，宣教，醫(yī)療安全，三級(jí)查房，病歷質(zhì)量，醫(yī)囑，交接班，抗生素應(yīng)用，疼痛評(píng)估，應(yīng)急管理評(píng)價(jià)要點(diǎn)：蘇醒訪談人員：醫(yī)護(hù)人員，患者和家屬評(píng)價(jià)要點(diǎn)：危急值，患者身份識(shí)別，患者評(píng)估，部門溝通，急救應(yīng)急準(zhǔn)備等評(píng)價(jià)要點(diǎn)：患者知情同意、麻醉、安全防護(hù)ICU、CCU訪談人員：麻醉師、患者家屬訪談人員：醫(yī)師、護(hù)士、患者家屬評(píng)價(jià)要點(diǎn)：患者評(píng)估，監(jiān)護(hù)儀等設(shè)備管理，應(yīng)急處置，用藥安全，醫(yī)療文書，感染控制等評(píng)價(jià)要點(diǎn)：救護(hù)車，急救流程，多發(fā)群體外傷處置應(yīng)急流程等訪談人員：患者和家屬、醫(yī)師、護(hù)士手術(shù)室評(píng)價(jià)要點(diǎn)：身份識(shí)別，手術(shù)部位確認(rèn)，術(shù)前準(zhǔn)備，麻醉，Time-out程序，術(shù)中管理，術(shù)后監(jiān)護(hù)等訪談人員：手術(shù)醫(yī)師、麻醉師、護(hù)士、患者家屬評(píng)價(jià)要點(diǎn)：管理流程，高危藥品管理，藥物不良反應(yīng)報(bào)告，用藥指導(dǎo)等醫(yī)技科室病區(qū)訪談人員：醫(yī)護(hù)人員，患者和家屬藥劑科訪談人員：醫(yī)護(hù)人員，患者和家屬麻醉科導(dǎo)管室（可選）門診或急診入院醫(yī)療管理組追蹤地圖訪談人員：患者和家屬護(hù)士評(píng)價(jià)要點(diǎn)：患者身份識(shí)別,宣教,患者轉(zhuǎn)運(yùn),管道,應(yīng)急管理供應(yīng)室評(píng)價(jià)要點(diǎn)：感染控制，內(nèi)部工作流程，發(fā)送與接收區(qū)域，通道，召回，應(yīng)急管理訪談人員：護(hù)士評(píng)價(jià)要點(diǎn)：藥品管理，冰箱，化療，感染控制訪談人員：護(hù)士，清潔工評(píng)價(jià)要點(diǎn)：廢棄物分類與處理，針扎處理，清潔工具管理訪談人員：護(hù)士，醫(yī)師護(hù)士長(zhǎng)評(píng)價(jià)要點(diǎn)：感染控制，氧氣等危險(xiǎn)品管理，護(hù)理病歷，醫(yī)囑處理，危急值，搶救車等ICU訪談人員：護(hù)士長(zhǎng)，護(hù)士，相關(guān)科室護(hù)理人員訪談人員：護(hù)理人員，醫(yī)師，患者家屬評(píng)價(jià)要點(diǎn)：患者評(píng)估，門禁，監(jiān)護(hù)儀等設(shè)備管理，應(yīng)急處置門診或急診入院評(píng)價(jià)要點(diǎn)：急救流程，多發(fā)群體外傷處置應(yīng)急流程，患者評(píng)估，人員急救資質(zhì)等訪談人員：患者和家屬護(hù)士，醫(yī)師手術(shù)室評(píng)價(jià)要點(diǎn)：身份識(shí)別，手術(shù)部位確認(rèn)，術(shù)前準(zhǔn)備，麻醉護(hù)理，抗生素使用，感控，術(shù)中管理，術(shù)后監(jiān)護(hù)訪談人員：護(hù)士，醫(yī)師，手術(shù)醫(yī)師，麻醉師，患者家屬評(píng)價(jià)者病區(qū)治療室污物間護(hù)士站及走廊護(hù)理管理組追蹤地圖三、評(píng)審資料的準(zhǔn)備

評(píng)審資料的重要性評(píng)審資料（檔案）是綜合評(píng)價(jià)醫(yī)院管理、醫(yī)療質(zhì)量、技術(shù)水平的重要依據(jù)，是醫(yī)院管理和醫(yī)療活動(dòng)信息的重要載體。檔案又是醫(yī)院各部門在職能活動(dòng)和醫(yī)療活動(dòng)中形成的原始記錄，檔案工作滲透到醫(yī)院的各項(xiàng)活動(dòng)。科學(xué)有效的收集、整理、分類、組織評(píng)審資料對(duì)醫(yī)院評(píng)審起著提綱挈領(lǐng)的重要作用。

評(píng)審資料的建立全院統(tǒng)一檔案盒，統(tǒng)一的檔案盒標(biāo)簽。資料目錄清晰、層次清楚、內(nèi)容翔實(shí)。附帶能說明的具體資料，使檢查人員查看資料一目了然，非常清晰?？茖W(xué)的分類、合理的組卷、簡(jiǎn)明的標(biāo)題、整齊又美觀，從而保證了資料的完整性和系統(tǒng)性。

評(píng)審資料關(guān)鍵性要求：文件格式、資料目錄題目：二號(hào)宋體內(nèi)容：仿宋三號(hào)；與標(biāo)題空一行距紙張統(tǒng)一為：A4；雙面打印內(nèi)容標(biāo)題為：一、(一)、1、(1);版式：默認(rèn)提供復(fù)印件要求內(nèi)容清楚、文字清晰，并標(biāo)明原件出處凡涉及照片資料存儲(chǔ)的，一律新建Word文檔，選擇插入圖片，一頁4副或6副圖打印，圖片下方附有簡(jiǎn)短的文字說明條款支撐資料的準(zhǔn)備四、職能科室迎評(píng)策略1、工作要分先后：先建章立制、規(guī)范流程，后歸建文檔先職能部門理解標(biāo)準(zhǔn)，后臨床科室讀懂條款先職能部門規(guī)范文檔樣板，后科室歸建文檔材料2、檢查要查看文檔與現(xiàn)場(chǎng)追蹤相結(jié)合：抽調(diào)內(nèi)審專家現(xiàn)場(chǎng)追蹤發(fā)現(xiàn)問題與整改落實(shí)相結(jié)合：要到人、到事、到點(diǎn)醫(yī)院階段性大檢查與職能部門常規(guī)查相結(jié)合：事事改進(jìn)抓好落實(shí)、不斷督導(dǎo)，文檔支撐材料體現(xiàn)持續(xù)改進(jìn)對(duì)照標(biāo)準(zhǔn)和細(xì)則要求，梳理應(yīng)知應(yīng)會(huì)內(nèi)容，保證100%知曉迎評(píng)設(shè)計(jì)與規(guī)劃首先完善修訂制度、規(guī)范優(yōu)化流程——大部分“C”要求1修訂職能部門修訂（單一或多部門協(xié)作）2討論相應(yīng)的委員會(huì)討論完善3審定黨政聯(lián)席會(huì)審議通過4公示正式發(fā)文、全院知曉其次建立文檔與督導(dǎo)檢查齊頭并進(jìn)—達(dá)到“B”的要求

檢查督導(dǎo)痕跡

落實(shí)整改措施

監(jiān)管文檔資料評(píng)審條款的“B”要求職能部門建立大量的監(jiān)管文檔資料在督導(dǎo)檢查中務(wù)必留有工作痕跡定期對(duì)檢查內(nèi)容進(jìn)行評(píng)估分析，制定整改措施最后抓好落實(shí)，不斷督導(dǎo)，持續(xù)改進(jìn)—達(dá)到“A”的要求PLANDOCHECKACTION5、對(duì)策實(shí)施落實(shí)責(zé)任人，實(shí)施方法步驟6、檢查效果7、總結(jié)經(jīng)驗(yàn)并進(jìn)行標(biāo)準(zhǔn)化8、今后打算4、措施計(jì)劃3、原因分析2、找原因1、分析現(xiàn)狀找問題理解、接受能力差異不信任、不配合文化程度差異增加勞動(dòng)量，主動(dòng)性差宣傳不到位監(jiān)管不足、系統(tǒng)缺陷入徑標(biāo)準(zhǔn)把握不準(zhǔn)醫(yī)院、醫(yī)護(hù)人員患者及家屬臨床路徑管理患者入徑率低改進(jìn)措施改進(jìn)路徑登記表加強(qiáng)宣傳教育，提高思想認(rèn)識(shí)實(shí)施分支路徑，提高醫(yī)師對(duì)入徑標(biāo)準(zhǔn)的把握逐步實(shí)施電子化臨床路徑管理，減輕醫(yī)師勞動(dòng)負(fù)擔(dān)加強(qiáng)醫(yī)患溝通，實(shí)施路徑告知單

實(shí)施獎(jiǎng)罰機(jī)制，對(duì)開展較好的科室獎(jiǎng)勵(lì)、較差的科室扣獎(jiǎng)金臨床路徑管理患者入徑率由18%升至81%，納入病種80個(gè)案例：提高臨床路徑管理實(shí)施過程中患者入徑率職能科室迎評(píng)工作要點(diǎn)單病種臨床路徑管理危急值抗菌藥物管理圍手術(shù)期管理醫(yī)療投訴管理不良事件管理……病案質(zhì)量管理1、重點(diǎn)工作中醫(yī)科病案室檢驗(yàn)科ICU

血液凈化

麻醉科康復(fù)科急診科感染性疾病科影像科高壓氧

藥劑科輸血科病理科疼痛科

2、重點(diǎn)科室3、重點(diǎn)環(huán)節(jié)1.急診綠色通道的管理