新生兒無創(chuàng)通氣

--CPAP合理應(yīng)用

彩虹醫(yī)院

康鵬講內(nèi)容一、新生兒無創(chuàng)通氣的基本概念二、常用的幾種CPAP三、CPAP的使用四、CPAP在不同疾病的臨床應(yīng)用一、新生兒無創(chuàng)通氣的基本概念有創(chuàng)與無創(chuàng)通氣的根本區(qū)別是人機連接界面選擇方式的不同，凡需要通過氣管插管或氣管切開建立有創(chuàng)人工呼吸道進行機械通氣的方式稱為有創(chuàng)機械通氣。而通過鼻塞、鼻罩、面罩和喉罩等相對無創(chuàng)方式與呼吸機連接或無需建立人工呼吸道的通氣方式統(tǒng)稱為無創(chuàng)通氣。無創(chuàng)/有創(chuàng)通氣的主要區(qū)別

無創(chuàng)通氣

有創(chuàng)通氣連接方式

鼻罩、面罩、喉罩

氣管插管（切口）適應(yīng)范圍

輕-中癥

中-重癥壓力/容量

輔助較低

輔助較高控制模式

壓力控制

壓力控制/容量控制主要優(yōu)點

使用簡單

通氣效果肯定

對患兒影響小

適應(yīng)癥廣

易脫機

通氣模式多主要缺點

易漏氣

對患兒影響大

通氣效果不肯定

并發(fā)癥多

適用于輕癥、早期經(jīng)鼻氣管插管鼻罩CPAP常見的幾種無創(chuàng)通氣方法（1）1、新生兒窒息復(fù)蘇幾種通氣模式

⑴自動充氣式氣囊（250ml）連接或不連接貯氧袋

⑵持續(xù)氣流充氣式復(fù)蘇氣囊

提供持續(xù)正壓

⑶T-組合復(fù)蘇器（T-Piece）

提供持續(xù)正壓（PEEP），另外可設(shè)置吸氣峰壓（PIP）值，提供間歇正壓呼吸，F(xiàn)iO2可調(diào)。

特點：復(fù)蘇氣囊安全閥設(shè)定的閥值為30-35cmH2O,病情平穩(wěn)后所用壓力15-20cmH2O。T-組合復(fù)蘇器通氣優(yōu)于自動充氣或氣流充氣的氣囊自動充氣式復(fù)蘇囊氣流充氣式復(fù)蘇囊T-組合復(fù)蘇器T-組合復(fù)蘇器常見的幾種無創(chuàng)通氣方法（2）2、經(jīng)鼻持續(xù)呼吸道正壓通氣（NCPAP）3、雙水平持續(xù)氣流通氣（BiPAP）4、經(jīng)鼻間歇正壓通氣（NIPPV）5、同步化無創(chuàng)通氣雙水平持續(xù)氣流通氣（BiPAP）雙水平持續(xù)氣流通氣（BiPAP）雙水平持續(xù)氣流通氣包括吸氣相(高壓相)和呼氣相(低壓相)，與CPAP相比可使患兒呼氣阻力降低，更好地防止人一機對抗和二氧化碳儲留，產(chǎn)生更好的呼吸支持作用。在持續(xù)氣流支持下自主呼吸時，如果BiPAP的高壓和低壓一致，即為CPAP，如果高壓和低壓均為0，則為常壓給氧。高壓吸氣相壓力設(shè)置：8-10cmH2O低壓吸氣相壓力設(shè)置：4-6cmH2O觸發(fā)同步窒息后備通氣氧濃度可調(diào)、并監(jiān)測顯示雙水平持續(xù)氣流通氣（BiPAP）二、常用的幾種CPAP1.英國EME2.阿拉丁

3.史蒂芬F1204.廣東鴿子5.氣泡式CPAP英國EME阿拉丁

史蒂芬F120廣東鴿子氣泡式CPAP常用幾種品牌CPAP特點比較

英國EME阿拉丁

史蒂芬F120廣東鴿子產(chǎn)地

英國

瑞士

北京

廣東工作模式

CPAPCPAPIMV、CPAPCPAPPEEP調(diào)節(jié)鼻塞實現(xiàn)

鼻塞實現(xiàn)

調(diào)節(jié)閥

調(diào)節(jié)閥CPAP壓力

0-12

0-120-15（PEEP）0-10（cmH2O）

15-60（吸氣壓）

FiO221%-100%21%-100%21%-100%21%-100%流量0-10LPM0-10LPM0-15LPM0-18LPM整機配套主機、鼻塞

主機、鼻塞

主機、濕化器

一體化

和回路

壓力監(jiān)測

0-50cmH2O0-50cmH2O-10-60cmH2O0-25cmH2O壓力顯示

主柱數(shù)碼

主柱數(shù)碼

模擬

德國WIKE壓力表FiO2監(jiān)測

有

有

選配

選配壓力調(diào)節(jié)

不夠精確

不夠精確

較精確

較精確空氧混合裝置

空氧混合器

雙流量計混合器調(diào)整方式

連續(xù)可調(diào)

間隙可調(diào)FiO221-100%30-95%精確度

±3%±10%壓力影響

不影響

影響流量影響

不影響

影響FiO2計算

直接調(diào)整

需計算報警系統(tǒng)

整體或差壓報警

分開式/沒報警STEPHANCPAP設(shè)有人工手動通氣，空氧混合由雙流量表調(diào)節(jié)，決定混合氧濃度，入吸氣壓（平臺壓可調(diào)）15-60cmH2O，吸氣閥在手動通氣時作為限壓閥使用。三、CPAP的使用1.CPAP的適應(yīng)證2.CPAP的禁忌證3.參數(shù)調(diào)節(jié)4.CPAP呼吸支持的目標(biāo)5.最佳PEEP的確定

6.參數(shù)設(shè)置中有關(guān)問題7.CPAP副作用及應(yīng)用中注意問題三、CPAP的使用1.CPAP的適應(yīng)證(1)呼吸窘迫，在頭罩吸氧時需要氧濃度>30％。(2)頭罩吸氧時需要氧濃度>40％。(3)在近期拔除氣管插管者，出現(xiàn)明顯三凹征或(和)呼吸窘迫。(4)早產(chǎn)兒呼吸暫停。一般來說，RD患兒在用CPAP時，F(xiàn)iO2>35％～40％都應(yīng)氣管插管、P應(yīng)用S和機械通氣。三、CPAP的使用2.CPAP的禁忌證(1)進行性呼吸衰竭不能維持氧合，PaCO2>60rnmHg，pH<7.25。(2)先天畸形：先天性膈疝、氣管一食管瘺、后鼻孔梗阻、腭裂等。(3)心血管系統(tǒng)不穩(wěn)定(低血壓和心功能不全)。(4)呼吸驅(qū)動不穩(wěn)定，如中樞性呼吸暫停。三、CPAP的使用3.參數(shù)調(diào)節(jié)(1)預(yù)調(diào)參數(shù)將最初壓力調(diào)到4～6cmH20；供氣流量應(yīng)大于通氣量的3倍，

即6～8ml/kg×呼吸次數(shù)/min×3,

一般供氣流量為5～7L/min，F(xiàn)iO2與給CPAP以前相同10～15分鐘后測定血氣，同時監(jiān)測病情變化

(2)調(diào)節(jié)方法用CPAP后Pa02

仍低，可逐漸增加壓力

每次以1～2cmH20的梯度提高

最高壓力不宜超過8cmH20；同時可按0.05～0.10的幅度提高Fi02

也可將壓力保持在5～6cmH20不變

僅提高Fi02，使Pa02

達到50～80mmHg三、CPAP的使用若Pa02

不能維持5OmmHg以上，改用機械通氣;若Pa02持續(xù)穩(wěn)定，應(yīng)逐漸降低Fi02,每次遞減0.05;當(dāng)Fi02<0.40時，Pa02

仍維持在50～80mmHg可按每次lcmH20的梯度遞減壓力，直至降低到2～3cmH20

三、CPAP的使用(3)CPAP的撤離當(dāng)CPAP為2～3cmH20,病情穩(wěn)定及血氣保持正常1小時以上可撤離CPAP，改用頭罩吸氧;Fi02

調(diào)高0.05～0.10,以維持正常功能殘氣量防止Pa02

降低然后根據(jù)患兒病情及血氣情況，緩慢降低Fi02直至呼吸空氣后，撤去頭罩三、CPAP的使用CPAP所需FiO2和大氣的氧濃度大致相等患兒穩(wěn)定，護理過程中可以脫開CPAP一段時間觀察。三、CPAP的使用4.CPAP呼吸支持的目標(biāo)(1)呼吸窘迫不明顯，呼吸頻率下降，三凹征消失，胸廓正常(2)胸片：肺容積正常，透光度好轉(zhuǎn)(3)血氣：PH7.25-7.45PO250-70mmHgPaCO245-55mmHg三、CPAP的使用5.最佳PEEP的確定

理論上最佳CPAP指氧合和通氣最佳而未出現(xiàn)諸如心血管系統(tǒng)的副作用；當(dāng)CPAP超過最高壓力時，心輸出量會出現(xiàn)下降。CPAP的應(yīng)用壓力一般以4～6cmH2O開始，很少超過8～10cmH2O。臨床上以血氣分析、胸部x線攝片等評估CPAP的最佳水平。當(dāng)肺容量減少或肺水腫時應(yīng)增加壓力；而當(dāng)肺過度充氣或有氣體滯留時應(yīng)降低壓力。三、CPAP的使用在循環(huán)、肺臟可支持下，F(xiàn)iO2＜60%，PaO2≥60mmHg的最低PEEP水平，為最佳PEEP。

低水平2-3cmH2O

中水平4-7cmH2O

高水平8-15cmH2O新生兒一般不主張使用高PEEP（6-10cmH2O），一般8cmH2O以內(nèi)。患有阻塞性肺疾病，例如MAS或毛細支的嬰兒應(yīng)用應(yīng)謹慎。三、CPAP的使用肺容量的監(jiān)測方法（對PEEP設(shè)置的判斷）1、臨床表現(xiàn)：胸廓外形，肋間隙正常否，聽診肺野各部位呼

吸音強弱。2、胸片（胸部CT）

肋間水平，膈肌水平，兩肺透亮度及充氣情況

，要求膈肌7-8后肋水平。3、呼吸力學(xué)監(jiān)測VT、PEEPiP-V環(huán)三、CPAP的使用6.參數(shù)設(shè)置中有關(guān)問題（1）PEEP設(shè)置不當(dāng)：過低：肺泡萎陷，肺容量小過高：肺充氣過度，氣壓傷（氣胸），心、肺循環(huán)影響，肺順應(yīng)性下降，PaCO2↑三、CPAP的使用（2）FiO2

可與用CPAP前相同，或初設(shè)0.40-0.60根據(jù)血氣調(diào)節(jié),長時間高氧FiO2＞0.50-0.60,盡早有創(chuàng)通氣無氧濃度監(jiān)測的CPAP機,應(yīng)注意血氣PaO2、無創(chuàng)SPO2監(jiān)測三、CPAP的使用（3）流量充足流量保證通氣壓力，預(yù)防重吸入CO2，補償口鼻漏氣。理論上CPAP的氣體流量為：MV×3-4，但由于鼻塞或口腔漏氣，常需更大的氣流量，以保證氣道壓及清除呼出的CO2。三、CPAP的使用新生兒5-10L/min嬰兒6-12L/min兒童8-20L/min流量過低：肺不張，PaO2↓PaCO2↑流量過高：肺過度膨脹，順應(yīng)性↓，呼吸阻力↑，PaO2↓PaCO2↑三、CPAP的使用7.CPAP副作用及應(yīng)用中注意問題（1）正確掌握CPAP的應(yīng)用時