超低出生體重兒的管理廣州市婦嬰醫(yī)院Telephone-mail：nicu-fy@21宋燕燕超低出生體重兒的管理：一、出生前、出生時(shí)處理二、體溫管理三、水、電解質(zhì)管理四、腸道喂養(yǎng)的管理五、靜脈營養(yǎng)六、呼吸管理七、顱內(nèi)出血的防治八、感染的預(yù)防和處理九、黃疸的處理十、早產(chǎn)兒視網(wǎng)膜病的防治十一、動脈導(dǎo)管開放的處理

出生前管理圍產(chǎn)病例討論妊娠的終止時(shí)間和方法家屬的溝通

出生時(shí)處理主要解決的問題及時(shí)有效的復(fù)蘇注意保暖正確的轉(zhuǎn)運(yùn)復(fù)蘇結(jié)束：病情穩(wěn)定后，盡快放入轉(zhuǎn)運(yùn)暖箱，在醫(yī)護(hù)人員的陪同下，送NICU

復(fù)蘇前準(zhǔn)備：1、新生兒科必須一名醫(yī)務(wù)人員參與及一名專門護(hù)士參加，爭取在最短時(shí)間內(nèi)復(fù)蘇。

2、復(fù)蘇用品與額外準(zhǔn)備3、室溫提高至26℃～28℃，預(yù)熱開放式搶救臺，并準(zhǔn)備好預(yù)熱和100%濕化的轉(zhuǎn)運(yùn)暖箱4、外源性肺泡表面活性物質(zhì)（PS）備用

5、預(yù)熱毛巾、衣物復(fù)蘇：1、胎兒娩出后置于放有加熱墊的輻射臺上，立即溫用暖毛巾覆蓋、擦干皮膚，吸引口咽、鼻分泌物。2、一旦有呼吸困難癥狀，盡早鼻塞CPAP，或用面罩及復(fù)蘇囊做短暫正壓通氣，仍有呼吸困難，需氣管插管加壓給氧者。3、有條件者盡量爭取氣管內(nèi)滴入PS防治RDS。4、注意氧氣濃度的不斷調(diào)整，通過脈搏血氧飽和度儀測。注意：不輕易用氣管插管。注意各種操作應(yīng)輕柔。嚴(yán)格限制使用高滲藥物及避免快速輸液。體溫管理ELBWI體溫管理：依胎齡、體重、生后日數(shù)的不同而變化。

保證體溫的恒定，耙氧量最小1、雙壁伺服式暖箱

注意箱-室溫差不應(yīng)超過7℃。暖箱中性溫度<10d為35.5℃10～20d為34℃3～5w為33℃5w以上為32℃*如轉(zhuǎn)入NICU時(shí)體溫已降至35℃以下，應(yīng)盡快使體溫恢復(fù)至36℃左右，此時(shí)箱溫可達(dá)37～38℃濕度：暖箱相對濕度生后一周內(nèi)應(yīng)為80%～100%，一周后維持在70%左右，以減少水分丟失

2、開放式暖箱－－－用于危重、情況不穩(wěn)定、需經(jīng)常干預(yù)的患兒－－－不顯性失水增加50%，需用透明薄膜覆蓋，可使經(jīng)皮水分丟失減少30%－－－待患兒情況穩(wěn)定后即轉(zhuǎn)入普通暖箱，不宜長期使用開放式暖箱

注意：至少每4h記錄箱溫、體溫1次，并設(shè)定箱溫和/或體溫過高/過低報(bào)警

水、電解質(zhì)管理水電解質(zhì)管理最重要原則：1、防止發(fā)生肺水腫和肺外水腫2、生后1周內(nèi)維持水電解質(zhì)負(fù)平衡，限制水和鹽類攝入量3、1月內(nèi)避免水分過多攝入臨床表現(xiàn)主要觀察：①有無脫水或浮腫，每日測體重觀察動態(tài)變化②血K+、Na+、Cl-、BUN、肌酐、白蛋白、滲透壓，生后3d內(nèi)至少檢測1次，必要時(shí)每日1次。③注意心臟雜音ELBWI出生后，水電解質(zhì)需要量計(jì)算根據(jù)：①每日丟失量，包括顯性和不顯性失水，ELBWI生后最初幾天每日不顯性失水可達(dá)足月兒的10倍左右，約為50～150ml/kg·d②合并癥的病情和代謝情況③嬰兒細(xì)胞外容積是過多還是過少④動態(tài)的體重變化⑤動態(tài)的血壓監(jiān)測正常時(shí)水、電解質(zhì)的需要量：①生后給5%葡萄糖補(bǔ)充液體，第1天60~80ml/kg，第2天80~100ml/kg，以后每天增加10~20ml/kg，不超過150ml/kg·d②細(xì)胞外容積減少后補(bǔ)Na+，<3~4mmol/kg·d，明顯代酸時(shí)補(bǔ)碳酸氫鈉③有尿，血K+<5mmol/L時(shí)補(bǔ)鉀，2~3mmol/kg·d。低鈉血癥（Na+<130mmol/L）系液體攝入過多或體內(nèi)液體潴留所致，生后最初幾天心腎功能好轉(zhuǎn)，腎排鈉量增加也可發(fā)生低鈉血癥。高鈉血癥（Na+>150mmol/L）更常見，系由經(jīng)皮膚丟失水分過多所致，表現(xiàn)體重下降和脫水；也可因鈉補(bǔ)充過多所致，表現(xiàn)體重增加，浮腫。血鈉異常處理原則：治療應(yīng)逐步、小心，24h內(nèi)血Na+濃度糾正幅度應(yīng)<10mmol/L。低鈣血癥：生后3d內(nèi)常有生理性低鈣。病理性低鈣與缺氧、酸中毒、低蛋白血癥、組織分解、腎功能損害、鈣內(nèi)流有關(guān)。臨床常表現(xiàn)心功能不良和心律失常。低鈣的治療：血清鈣<1.5mmol/L或游離Ca2＋<0.62～0.75mmol/L，開始補(bǔ)鈣治療。劑量：10%葡萄糖酸鈣1~2ml/kg（相當(dāng)于元素鈣9～18mg/kg），可用葡萄糖液稀釋一倍及以上，靜脈滴注（20~30′內(nèi)），心率下降應(yīng)立即停止。維持血鈣1.75mmol/L(7mg/dl)。早期預(yù)防性補(bǔ)鈣，維持游離Ca2＋水平>0.9mmol/L，可防止發(fā)生非少尿性高鉀血癥。一日補(bǔ)鈣總量45-75mg/Kg元素鈣,相當(dāng)于10%葡萄糖酸鈣5-8ml/Kg/d腸道喂養(yǎng)的管理ELBWI腸道喂養(yǎng)原則：依不同胎齡、體重、病情選擇適當(dāng)開奶時(shí)間

方法：平均開奶時(shí)間為生后1-4天開始，奶初始量0.5～1ml/次，間隔2～3小時(shí)，可用微泵注入。每天增加奶量0.5～1ml。

需要注意的情況：1、如出現(xiàn)腹脹、腹圍增加>2.0cm，或一次胃潴留超過3ml/kg，或發(fā)生嘔吐，高度警惕NEC的發(fā)生，暫時(shí)禁食，改為全靜脈營養(yǎng)一段時(shí)間，待臨床情況允許時(shí)，再重新謹(jǐn)慎試予部分腸道喂養(yǎng)。2、ELBWI生后吞咽和吸吮動作不完善，1~2周內(nèi)或更長時(shí)期需用鼻飼胃管喂養(yǎng)，待體重增至1500克，可試經(jīng)口喂養(yǎng)。3、為促使體重增長，如母乳質(zhì)量不高，出生一個(gè)月后可將母乳改為低體重兒專用配方奶。ELBWI到出生后4周時(shí)能耐受>100ml/kg·d的乳汁，使體重增加達(dá)到15~20g/d。腸道營養(yǎng)熱量供給可達(dá)120kcal/kg·d。4、胎齡越小、出生體重越輕，胃食道返流（GER）發(fā)生率越高。尤其是對晚期反復(fù)出現(xiàn)呼吸暫停者需高度警惕GER。一旦診斷或高度考慮GER，應(yīng)注意將嬰兒頭和上身抬高20~30度，并置于俯臥位或左側(cè)臥位[11]。可試用藥物：如抗酸劑、H2受體阻滯劑和質(zhì)子泵抑制劑等。若頻繁發(fā)生GER，可進(jìn)行十二指腸喂養(yǎng)。靜脈營養(yǎng)葡萄糖：靜脈營養(yǎng)中葡萄糖輸注速度自4~5mg/kg·min開始，生后1周內(nèi)可達(dá)6~8mg/kg·min，維持血糖水平3~6mmol/L。胃腸外營養(yǎng)時(shí)（50kcal/kg·d）葡萄糖滴速可增至10mg/kg·min。應(yīng)激狀態(tài)下刺激內(nèi)源性葡萄糖過量生成，可引起高血糖；另外，應(yīng)用多巴胺、多巴酚丁胺時(shí)，血中腎上腺素水平升高2~6倍，地塞米松也可促進(jìn)糖元生成和蛋白質(zhì)分解，這些均可引起血糖升高。

高血糖處理：先降低葡萄糖輸注速度至4mg/kg·min以下；如仍無效，可給胰島素0.03u/kg·h靜脈滴注，最大可達(dá)0.05u/kg·h；注意查找原因，是否感染所致。氨基酸：選用嬰兒專用的氨基酸溶液，自0.5g/kg·d開始，不超過3g/kg·d。脂肪乳：脂肪乳自0.5g/kg·d開始，以后每日增加0.25~0.5g/kg，直至2~3g/kg·d。

注意的情況：1、全靜脈營養(yǎng)早期60kcaL/kg·d、蛋白質(zhì)2.5g/kg·d便可。為使體重增長，在新生兒后期熱量供給可達(dá)80kcaL/kg·d，糖、脂肪、蛋白質(zhì)熱量來源比值為50:40:10。2、靜脈營養(yǎng)膽汁淤積發(fā)生率較高，減少其發(fā)生的策略是：盡早開始腸道喂養(yǎng)；只要嬰兒情況允許，生后第一天便可給腸道微量喂養(yǎng)；靜脈營養(yǎng)供給熱卡<50kcal/kg·d，長期高熱卡（>70kcal/kg·d）可引起膽汁淤積性黃疸和肝臟損害；注意補(bǔ)充?；撬岷碗装彼?；糾正低蛋白血癥和補(bǔ)充各種微量元素。3、另外，因ELBWL通常出生后至少需要腸道外營養(yǎng)一段時(shí)間，應(yīng)盡早于生后24~72小時(shí)進(jìn)行外周中心靜脈置管（PICC）。呼吸管理呼吸管理主要是針對RDS、BPD的預(yù)防和治療氧療目的是糾正低氧血癥同時(shí)又要預(yù)防高氧血癥。ELBWI氧療時(shí)必須有脈搏血氧飽和度（SpO2）監(jiān)護(hù)，維持在90%~95%之間。鼻導(dǎo)管吸氧因氧濃度高并增加氣道阻力，不宜在ELBWI應(yīng)用面罩吸氧氧流量1~2L/min頭罩吸氧氧流量2~4L/min鼻塞CPAP：流量4～6L/min，壓力3～6cmH2O，F(xiàn)iO2盡可能低RDS機(jī)械通氣指征：1、胸片診斷Ⅲ~Ⅳ級RDS或反復(fù)呼吸暫停2、鼻塞CPAP壓力>6cmH2O，F(xiàn)iO2>0.4~0.6，SpO2<88%，PaCO2持續(xù)升高。在盡量避免肺損傷和避免使循環(huán)發(fā)生障礙的前提下，要求PaO2>50mmHg，PaCO2<60mmHg。通氣模式選用壓力型嬰兒呼吸機(jī)或壓力調(diào)節(jié)容量控制通氣模式，應(yīng)有呼吸力學(xué)監(jiān)護(hù)和同步裝置（壓力或流量傳感器）。參數(shù)初調(diào)值（參考）：PIP14~16cmH2O，潮氣量5~8ml，PEEP3~4cmH2O，RR50~60次/分，TI0.5″，F(xiàn)iO20.3~0.4，流量6L/min。為與快速自主呼吸同步，呼吸頻率可達(dá)70-80次/min，應(yīng)注意TE不宜過短。氧合作用主要根據(jù)平均氣道壓力（MAP），為避免高壓力和高容量損傷，應(yīng)適當(dāng)提高PEEP。

PS替代療法：PS替代療法的指征：ELBWI合并RDS或有呼吸困難和呻吟，用鼻塞CPAP，F(xiàn)iO2需要超過0.4，愈早用愈好。劑量：每次100mg/kg，氣管內(nèi)滴入，8~12小時(shí)后，如呼吸機(jī)FiO2仍需0.4以上，MAP8cmH2O以上，可用第2次PS。所有ELBWI有條件可于出生后2小時(shí)內(nèi)應(yīng)用PS預(yù)防RDS

機(jī)械通氣：ELBWI一般用高頻震蕩通氣（HFOV），換用高頻的指征尚未統(tǒng)一，根據(jù)不同經(jīng)驗(yàn)選擇。國外報(bào)道ELBWI應(yīng)用高頻通氣，顱內(nèi)出血發(fā)生率未見降低，BPD見減少

據(jù)國外90年代資料，出生體重751~1000克ELBWI，RDS發(fā)生率66%，經(jīng)治療后BPD發(fā)生率為31%~26%，在確定感染已被控制，也可用激素（地塞米松）治療BPD，療程不超過7d。目前也有報(bào)道表明激素應(yīng)用對早產(chǎn)兒腦發(fā)育有影響，甚至可致腦室周圍白質(zhì)軟化

顱內(nèi)出血的防治ELBWI最常見的顱內(nèi)出血是缺氧缺血引起的IVH據(jù)國外90年代統(tǒng)計(jì)：751~1000克ELBWIIVH發(fā)生率I、II級為23%III、IV級為15%，兩者共計(jì)38%PVL的發(fā)生率為7%ELBWI發(fā)生重度（III~IV）IVH的最主要因素是機(jī)械通氣治療引發(fā)IVH的重要因素是壓力被動性腦血流和過度灌注III~IV級IVH可合并腦積水，預(yù)后不良，易發(fā)生神經(jīng)后遺癥IVH的發(fā)生：與腦室周圍室管膜下及小腦膜下均存在胚胎生發(fā)基質(zhì)這一特殊的解剖生理結(jié)構(gòu)密不可分臨床上引發(fā)IVH的誘因有：①輸液過多、過快，使腦血流量增多②缺氧、高碳酸血癥使腦血管擴(kuò)張，低碳酸血癥（PaCO2<24mmHg）使生發(fā)基質(zhì)缺血性損傷加重引起出血③哭叫、喂養(yǎng)、受刺激、咳嗽、抽搐、呼吸停頓時(shí)④某些處置如氣管插管、吸引、靜脈穿刺、搬動體位⑤周身血容量增加如貧血、心力衰竭、使用高滲藥物⑥機(jī)械通氣，尤其呼吸不同步⑦處置過多，搬動體位過多癥狀：

IVH

通常在生后72h內(nèi)發(fā)病，約25%患兒無臨床癥狀，早期輕癥表現(xiàn)衰弱無力，無吸吮動作，肢體張力低下，活動減少，病情進(jìn)展出現(xiàn)哭叫，興奮，激惹，肢體活動過多，重癥患兒突然表現(xiàn)膚色蒼白，昏迷，驚厥，前囟張力增高，瞳孔改變，反復(fù)呼吸暫停。診斷主要根據(jù)頭顱B超檢查，ELBWI應(yīng)常規(guī)于生后第3、7、14及28天做床邊B超篩查，發(fā)現(xiàn)異常必要時(shí)再做頭顱CT掃描。PVL

新生兒期無癥狀，早期在B超上表現(xiàn)強(qiáng)回聲區(qū)，3周后回聲強(qiáng)度漸減，4周左右顯示囊性軟化灶，后期表現(xiàn)為腦室擴(kuò)大，輪廓變形不規(guī)則

IVH的預(yù)防：有人提倡苯巴比妥預(yù)防用藥，生后6h內(nèi)開始應(yīng)用，首劑10~20mg/kg，靜注，以后5mg/kg·d，連用5d。也有主張用消炎痛預(yù)防IVH的治療：1、限制液體入量，維持在60~80ml/kg·d2、生后3天內(nèi)慎用甘露醇，可酌情用止血藥3、呼吸節(jié)律不齊可用納洛酮，每次0.1mg/kg4、反復(fù)發(fā)作呼吸暫?？捎煤粑鼨C(jī)治療，采取保護(hù)性通氣策略，維持PaCO235~45mmHg

IVH的預(yù)后：III~IV級IVH伴腦室擴(kuò)大是由于：（1）血液阻塞引起腦積水（2）腦室周圍白質(zhì)萎縮兩者均可導(dǎo)致預(yù)后不良。常同時(shí)伴有PVL，使腦室周圍白質(zhì)破壞，產(chǎn)生神經(jīng)后遺癥，主要是腦癱。PVL的預(yù)后改善主要依賴早期發(fā)現(xiàn)，維持機(jī)體內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定，適當(dāng)應(yīng)用護(hù)腦藥，早期康復(fù)治療或可減輕和減少腦癱發(fā)生。國外90年代早期統(tǒng)計(jì)，ELBWI隨訪至嬰幼兒期發(fā)生腦癱者8%~10