ICU楊慧AECOPD并發(fā)呼吸衰竭護(hù)理查房第1頁查房目標(biāo)1，掌握AECOPD及呼吸衰竭概念及臨床體現(xiàn)2，掌握呼吸衰竭觀測重點(diǎn)3,熟悉多種氧療辦法4，掌握無創(chuàng)呼吸機(jī)使用。第2頁病史報(bào)告姓名：謝姣鳳性別：女年紀(jì)：72歲診斷：1、慢性阻塞性肺氣腫急性加重期2、肺部感染3、2型呼吸衰竭

第3頁病史報(bào)告患者因“反復(fù)咳嗽咳痰23年余，氣促23年余，加重兩天”入我科。入科后予完善有關(guān)檢查，治療上以無創(chuàng)呼吸機(jī)輔助呼吸，氨茶堿緩和支氣管痙攣，氨溴索化痰止咳，莫西沙星抗感染，甲潑尼龍琥珀酸鈉解痙平喘，磷酸肌酸鈉營養(yǎng)肌細(xì)胞等處理。第4頁病史報(bào)告入科時(shí)患者意識(shí)含糊，端坐呼吸，被動(dòng)體位查體不配合，嘴唇發(fā)紺，桶狀胸，呼吸運(yùn)動(dòng)急促，雙肺呼吸音低，雙肺可聞及濕性啰音。生命體征：T:36.6℃,HR:51次/分，R:33次/分,BP:118/75mmHg,SPO2：65%。第5頁輔助檢查：CT示：慢性支氣管炎并感染、肺氣腫。血?dú)夥治觯篜H值7.328；二氧化碳分壓：67.4mmHg

氧分壓：41.6mmHg;剩下堿：6.1mmol/L

標(biāo)準(zhǔn)碳酸氫根28.7mmol/L,

緩沖堿：54.1mmol/L。血常規(guī)：白細(xì)胞：13.38X109/L;中性細(xì)胞比率：90.81%

淋巴細(xì)胞比率：2.62%。

電解質(zhì)：K:4.37mmol;Na:141.5mmol;氯：101.0mmol

離子鈣：1.18mmol。

血清肌鈣蛋白T測定：肌鈣蛋白1<0.01ng/ml。BNP：6549pg/ml降鈣素原：0.22ng/l。病史報(bào)告第6頁一、疾病有關(guān)知識(shí)—概念呼吸衰竭是指多種原因引發(fā)肺通氣和（或）換氣功能嚴(yán)重障礙，以致在靜息狀態(tài)下亦不能維持足夠氣體交換，造成低氧血癥伴（或不伴）高碳酸血癥，進(jìn)而引發(fā)一系列病理生理變化和對(duì)應(yīng)臨床體現(xiàn)綜合征。第7頁

慢性阻塞性肺疾?。–OPD）

是一種常見以連續(xù)性氣流受限為特性能夠預(yù)防和治療疾病，氣流受限一般為進(jìn)展性，與氣道和肺臟對(duì)有毒顆粒或氣體慢性炎性反應(yīng)增強(qiáng)有關(guān)。COPD急性發(fā)作（AECOPD)：患者呼吸困難加重，痰量增多，痰液變膿，出現(xiàn)這3種體現(xiàn)中一種或幾個(gè)即以為是急性發(fā)作。另外急性發(fā)作還會(huì)出現(xiàn)發(fā)熱，胸悶，喘息等癥狀。大部分COPD是由慢支、肺氣腫發(fā)展而來COPD定義第8頁肺性腦病定義：呼吸功能衰竭所致缺氧、二氧化碳潴留所造成精神障礙、神經(jīng)系統(tǒng)癥狀綜合征早期多為可逆性功能性障礙，晚期才出現(xiàn)腦水腫等病理變化頭痛最為突出，意識(shí)障礙最常見*9第9頁一、疾病有關(guān)知識(shí)—病因1、氣道阻塞性病變

慢性阻塞性肺疾病缺氧、二氧化碳潴留重癥哮喘等2.肺組織病肺炎、塵肺、嚴(yán)重肺結(jié)核、肺氣腫、彌漫性肺纖維化肺泡減少有效彌散面積減少、通氣/血流百分比失調(diào)缺氧或二氧化碳潴留呼吸衰竭3.血管疾病肺血管炎和復(fù)發(fā)性血栓栓塞，晚期可引發(fā)呼吸衰竭，栓塞往往使原有呼吸衰竭惡化。第10頁一、疾病有關(guān)知識(shí)—病因4.胸壁及胸膜疾病脊柱疾病能夠引發(fā)呼吸衰竭，常伴有肺心病，胸腔積液、胸膜肥厚等亦可引發(fā)，外傷、骨折、氣胸等常造成急性呼吸衰竭。5.神經(jīng)肌肉系統(tǒng)疾病肺部正常，原發(fā)疾病主要在腦、神經(jīng)通路或呼吸肌，造成無力通氣。第11頁臨床體現(xiàn)慢性咳嗽、咳痰、呼吸困難應(yīng)行臨床評(píng)定+肺功能檢查COPD診斷肺功能測定指標(biāo)是診斷COPD金標(biāo)準(zhǔn)支氣管舒張劑后FEV1/FVC<70%必備條件第12頁COPD急性加重嚴(yán)重程度反應(yīng)急性加重嚴(yán)重程度標(biāo)志：輔助呼吸肌參與呼吸（出現(xiàn)三凹征等）胸腹矛盾運(yùn)動(dòng)新出現(xiàn)中心性發(fā)紺，或原有紫紺加重外周水腫血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定意識(shí)狀態(tài)異常（尤其對(duì)于極重度患者）迅速判斷急性加重嚴(yán)重程度13第13頁

I型呼吸衰竭PaO2＜60mmHg，PaCO2正常

II型呼吸衰竭PaO2＜60mmHg伴PaCO2＞50mmHg按血?dú)夥治龇中鸵弧⒓膊∮嘘P(guān)知識(shí)—分類第14頁(1)中樞神經(jīng)系統(tǒng)可出現(xiàn)失眠、精神興奮、煩躁不安、嗜睡、甚至昏迷、死亡(2)心血管系統(tǒng)出現(xiàn)心律失常腦血管、冠狀動(dòng)脈擴(kuò)張,皮下淺表毛細(xì)血管和靜脈擴(kuò)張.(3)呼吸系統(tǒng)慢性呼吸衰竭伴隨CO2濃度↑輕度:通氣量↑重度:呼吸中樞受到抑制（4）腎早期CO2↑→腎血管擴(kuò)張、血流量↑→尿量↑嚴(yán)重CO2↑↑→腎血管痙攣、血流量↓→尿量↓一、疾病有關(guān)知識(shí)—CO2潴留對(duì)機(jī)體影響第15頁一、疾病有關(guān)知識(shí)—缺氧和CO2潴留對(duì)酸堿平衡和電解質(zhì)影響嚴(yán)重缺O(jiān)2可引發(fā)代謝性酸中毒、高鉀血癥。CO2潴留可引發(fā)呼吸性酸中毒、高鉀血癥、低氯血癥。第16頁（1）呼吸困難：

最早、最突出癥狀。嚴(yán)重時(shí)呼吸淺快、點(diǎn)頭或提肩呼吸。并發(fā)“二氧化碳麻醉”時(shí)，出現(xiàn)淺慢呼吸或潮式呼吸，嚴(yán)重者還可出現(xiàn)間歇樣呼吸。一、疾病有關(guān)知識(shí)—癥狀第17頁（2）發(fā)紺：

是缺氧典型主要體現(xiàn)。發(fā)紺以口唇、指（趾）甲、舌顯著。發(fā)紺主要取決于缺氧程度，也受血紅蛋白、皮膚色素及心功能狀態(tài)影響。一、疾病有關(guān)知識(shí)—癥狀第18頁口唇及指甲發(fā)紺第19頁（3）精神神經(jīng)癥狀

輕度缺氧注意力分散、智力或定向力減退

缺氧加重?zé)┰辍⑸裰净秀?，嗜睡及昏迷等CO2潴留早期興奮（煩躁不安、晝睡夜醒，甚至譫妄）CO2潴留加重抑制（表情冷淡、肌顫、間歇抽搐、嗜睡及昏迷等，這種由缺氧和CO2潴留造成神經(jīng)精神障礙癥候群，稱肺性腦?。┮?、疾病有關(guān)知識(shí)—癥狀第20頁（4）循環(huán)系統(tǒng)癥狀CO2潴留使外周體表靜脈充盈、皮膚潮紅、溫暖多汗及血壓升高；多數(shù)病人出現(xiàn)心動(dòng)過速，嚴(yán)重缺氧和酸中毒時(shí)可造成周圍循環(huán)衰竭、血壓下降、心律失常，甚至心臟驟停；因腦血管擴(kuò)張，病人常有搏動(dòng)性頭痛。一、疾病有關(guān)知識(shí)—癥狀第21頁（5）消化和泌尿系統(tǒng)癥狀嚴(yán)重呼吸衰竭時(shí)可出現(xiàn)上消化道出血、黃疸、蛋白尿、氮質(zhì)血癥等肝腎功能損害癥狀，少數(shù)出現(xiàn)休克及DIC等。一、疾病有關(guān)知識(shí)—癥狀第22頁

血?dú)夥治鍪谴_定有沒有呼衰以及進(jìn)行呼衰分型最故意義指標(biāo)。

血pH電解質(zhì)測定呼吸性酸中毒合并代謝性酸中毒時(shí)，血pH顯著減少可伴高鉀血癥；呼吸性酸中毒伴代謝性堿中毒時(shí)，常有低血鉀和低血氯。輔助檢查一、疾病有關(guān)知識(shí)第23頁如何保持呼吸道通暢？清除口咽鼻部分泌物或胃內(nèi)反流物化痰、祛痰、排痰、吸痰。緩和支氣管痙攣：支氣管解痙劑、糖皮質(zhì)激素。病情危重者，采取經(jīng)鼻或口氣管插管，或氣管切開建立人工氣道，方便吸痰和機(jī)械輔助通氣。第24頁三、護(hù)理診斷

入院后主要護(hù)理問題?第25頁三、護(hù)理診斷1.呼吸困難與肺通氣不足，肺部感染致分泌物過多，呼吸肌疲勞有關(guān)2.清理呼吸道低效與痰液黏稠，咳嗽無力有關(guān)3.意識(shí)障礙4.體溫高：與肺部感染有關(guān)5.電解質(zhì)紊亂第26頁6.營養(yǎng)失調(diào)7.睡眠型態(tài)紊亂：與咳嗽，呼吸困難有關(guān)8.自理能力缺陷9.有皮膚完整性受損危險(xiǎn)：與長期臥床有關(guān)10.知識(shí)缺乏：缺乏疾病，藥品，呼吸機(jī)有關(guān)知識(shí)11.焦慮：與病程長，反復(fù)發(fā)作有關(guān)第27頁護(hù)理措施保持呼吸道通暢機(jī)械通氣輔助醫(yī)生進(jìn)行氣管插管，外接呼吸機(jī)輔助呼吸遵醫(yī)囑給藥注意觀測用藥后療效和不良反應(yīng)密切觀測病情觀測患者生命體征，血?dú)夥治?，意識(shí)狀態(tài)，皮膚黏膜，有沒有發(fā)紺、肢端濕冷，留置尿管，觀測并統(tǒng)計(jì)尿量等第28頁5.補(bǔ)充足夠體液和能量，維持水電解質(zhì)平衡，給予患者鼻飼腸內(nèi)營養(yǎng)乳6.勤觀測患者皮膚：做好皮膚護(hù)理，定期翻身防壓瘡7.預(yù)防并發(fā)癥，一旦出現(xiàn)，積極配合急救，如CRP,電除顫第29頁一、氧療有關(guān)知識(shí)（氧療辦法）低流量系統(tǒng)--無控制性氧療㈠鼻管給氧法鼻管系一根塑料管鼻管給氧較舒適，對(duì)鼻腔無刺激，吸入氣中氧濃度與氧流量有關(guān)。FiO2=21+4ⅹ氧流量第30頁一、氧療有關(guān)知識(shí)（氧療辦法）低流量系統(tǒng)--無控制性氧療（二）面罩給氧法在防漏條件下，面罩給氧，每分鐘給氧必須在5L以上，不然呼出氣體便聚積在面罩內(nèi)而被反復(fù)吸入，造成CO2蓄積。增加供氧流量，F(xiàn)iO2也對(duì)應(yīng)增高，但超出8L/min，由于儲(chǔ)藏腔固定未變，吸入氣中氧濃度很少增加,大多漏出。第31頁二、氧療有關(guān)知識(shí)（氧療辦法）高流量系統(tǒng)--控制性氧療進(jìn)行控制性氧治療，需要有特制面罩，才能達(dá)成控制吸入氧濃度。這種面罩按通氣原理，氧以噴射狀進(jìn)入面罩，而空氣從面罩側(cè)面開口處進(jìn)入。假如氧流量增加，進(jìn)入空氣量也對(duì)應(yīng)地增加，以保持吸入氣中氧濃度不變。其缺陷是飲食、吐痰時(shí)都要去掉面罩，中斷給氧，若不小心將面罩進(jìn)口封閉，會(huì)造成嚴(yán)重影響。第32頁文丘里面罩第33頁AECOPD呼吸機(jī)治療機(jī)械通氣目標(biāo)：糾正低氧血癥治療急性呼吸性酸中毒緩和呼吸窘迫糾正呼吸肌群疲勞減少心肌或全身耗氧量機(jī)械通氣應(yīng)用：選擇合適機(jī)械通氣方式選擇合適通氣模式及參數(shù)監(jiān)測接收通氣患者有關(guān)指標(biāo)慢性阻塞性肺疾病急性加重（AECOPD）診治專家組.國際呼吸雜志.2023.34（1）：1-11.第34頁35無創(chuàng)通氣有創(chuàng)通氣第35頁無創(chuàng)通氣禁忌癥絕對(duì)禁忌癥

相對(duì)禁忌癥

心跳呼吸停頓氣道分泌物多/排痰障礙自主呼吸薄弱、昏迷嚴(yán)重感染誤吸也許性高（顱內(nèi)壓高）極度擔(dān)心合并其他器官功能衰竭（血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定，消化道大出血/穿孔，嚴(yán)重腦部疾病等）

嚴(yán)重低氧血癥（PaCO2＜45mmHg）/嚴(yán)重酸中毒（pH≤7.20）面部創(chuàng)傷/術(shù)后/畸形（正壓通氣）近期上腹部手術(shù)后（尤其是需要嚴(yán)格胃腸減壓者）

胸腹部手術(shù)后創(chuàng)傷（胸外負(fù)壓通氣）

嚴(yán)重肥胖不合作

上氣道阻塞第36頁第37頁*381、3第38頁無創(chuàng)呼吸機(jī)調(diào)整---模式觸發(fā)/時(shí)間(S/T)模式：能夠調(diào)整備用呼吸頻率時(shí)間控制(T)模式：設(shè)定呼吸頻率及吸氣時(shí)間自動(dòng)觸發(fā)(S)模式：跟隨病人自主呼吸頻率并提供壓力支持，限制最大、最小吸氣時(shí)間CPAP模式：恒定壓力輸出，常用于阻塞性睡眠呼吸暫停病人，此類病人不需要增加潮氣量。 第39頁無創(chuàng)呼吸機(jī)調(diào)整---IPAP 范圍:5~25cmH2O

初設(shè):8cmH2O,逐漸升高.有益之處不良反應(yīng)潮氣量增加心排血量減少PaO2↑↑

腹脹顯著PaCO2↓不適心率減慢心率加快標(biāo)準(zhǔn):以最低IPAP,使PaO2＞

50mmHg,SaO2＞90%第40頁無創(chuàng)正壓通氣參數(shù)常用參照值

參數(shù)常用值潮氣量5—10ml/Kg呼吸頻率16—30次/分較自主呼吸慢2-4次/分吸氣流量遞減型，足夠可變，峰值：40—60L/分吸氣時(shí)間0.8—1.2秒吸氣壓力10—25cmH2O呼氣壓力（PEEP）3—5cmH2O（Ⅰ型呼吸衰竭時(shí)用4-8cmH2O）第41頁常見問題及處理辦法(一):不耐受原因處理面罩不合適換連機(jī)次序錯(cuò)面罩→調(diào)機(jī)→連接同步性差減少漏氣;CPAP恐懼詳細(xì)解說;站在身邊;取得信任參數(shù)設(shè)置不合理低壓力開始，重置第42頁常見問題及處理辦法(二):同步差患者原因:1.呼吸過快:放慢呼吸,練習(xí)腹式呼吸2.低氧血癥糾正:提升FiO2,提升IPAP或EPAP3.氣道阻力過高:排痰.解痙劑4.精神擔(dān)心呼吸機(jī)原因:1.漏氣過多:

2.參數(shù)設(shè)置不合理:CPAP,S/T,Risetime,Ti3.觸發(fā)敏捷度不合適：對(duì)呼吸較快者設(shè)較高觸發(fā)敏捷度；對(duì)呼吸較慢而無力者設(shè)較低觸發(fā)敏捷度。第43頁常見問題及處理辦法(三):口咽干燥減少經(jīng)口漏氣多喝水使用加溫濕化器第44頁常見問題及處理辦法(四):罩壓傷主要在鼻梁、鼻翼兩側(cè);用膠能夠減輕壓力,同樣能夠減輕漏氣對(duì)連續(xù)使用無創(chuàng)呼吸機(jī)患者每隔4h放松1次，每次15~30min，并對(duì)局部皮膚按摩，在鼻翼兩側(cè)涂凡士林，減少摩擦和損傷。如出現(xiàn)破潰，可用金霉素眼膏或百多邦軟膏外涂，注意保持局部清潔，定期換藥，避免繼發(fā)感染。第45頁常見問題及處理辦法(五):胃脹氣以最低壓力確保PaO2＞

50mmHg少說話胃腸減壓：在IPAP≥20c