任務(wù)7—5胰腺疾病病人的護(hù)理第1頁(yè)/共76頁(yè)【解剖生理知識(shí)】第3頁(yè)/共76頁(yè)第4頁(yè)/共76頁(yè)第5頁(yè)/共76頁(yè)外分泌功能：胰腺組織產(chǎn)生胰液（含各種消化酶）主要成分：水、碳酸氫鹽、 消化酶內(nèi)分泌功能：胰島細(xì)胞產(chǎn)生胰島素、胰高血糖素、生長(zhǎng)抑素、促胃液素、胰多肽、血管活性物質(zhì)等。生理功能正常胰腺分泌消化酶有兩種形式：一種是有生物活性的酶如淀粉酶、脂肪酶等

一種是以酶原形式存在的無(wú)活性的酶，如胰蛋白酶原、糜蛋白酶原等正常情況下，胰腺合成的胰酶是無(wú)活性的酶原第6頁(yè)/共76頁(yè)【概述】——概念·

急性胰腺炎（acute

pancreatitis）是指胰腺及其周?chē)M織被胰腺分泌的消化酶自身消化的化學(xué)性炎癥臨床上以急性腹痛、發(fā)熱、惡心、嘔吐及血、尿淀粉酶增高為特征，重癥伴腹膜炎、休克等并發(fā)癥，是常見(jiàn)的急腹癥之一分為單純性(水腫性)和出血壞死性(重癥)胰腺炎第7頁(yè)/共76頁(yè)按病情輕重分為：輕癥急性胰腺炎（AP）：預(yù)后較好重癥急性胰腺炎（SAP）：病死率高關(guān)鍵：有無(wú)器官功能障礙或局部并發(fā)癥按病理改變分類(lèi)急性單純水腫型胰腺炎：自限性、預(yù)后較好急性出血壞死型胰腺炎：病死率高第8頁(yè)/共76頁(yè)【概述】——分類(lèi)【病因和發(fā)病機(jī)制】第9頁(yè)/共76頁(yè)膽石癥：是急性膽源性胰腺炎的主要致病因素·急性胰腺炎患者中30%～60%可檢出結(jié)石·重癥急性胰腺炎中有膽總管結(jié)石者第10頁(yè)/共76頁(yè)膽源性胰腺炎發(fā)生機(jī)制壺腹部嵌頓

膽石通過(guò)學(xué)說(shuō)：Oddi括約肌暫時(shí)性或功能性梗阻Oddi括約肌松弛膽管炎癥及其第11頁(yè)/共76頁(yè)膽總管下端結(jié)石、蛔蟲(chóng)、炎癥、痙攣或狹窄等主胰管與膽總管“共同通道”梗阻膽汁逆流入胰管 胰管管腔內(nèi)壓膽酸等成分激活胰酶胰腺導(dǎo)管及腺泡破裂胰液進(jìn)入胰腺實(shí)質(zhì)胰腺“自身消化”1．膽道梗阻第12頁(yè)/共76頁(yè)乙醇通過(guò)刺激胃酸分泌，使胰泌素和縮膽囊素分泌，促使胰腺外分泌增加乙醇刺激Oddi括約肌痙攣和十二指腸乳頭水腫，胰液排出受阻，胰管內(nèi)壓增加長(zhǎng)期飲酒者常有胰液內(nèi)蛋白含量增高，易沉淀而形成蛋白拴，導(dǎo)致胰液排出不暢第13頁(yè)/共76頁(yè)2.大量飲酒和暴飲暴食（誘因）短時(shí)間內(nèi)大量食糜進(jìn)入十二指腸，引起Oddi括約肌痙攣和十二指腸乳頭水腫，同時(shí)刺激大量胰液與膽汁分泌，由于胰液與膽汁排泄不暢而引起胰腺炎2.大量飲酒和暴飲暴食（誘因）第14頁(yè)/共76頁(yè)酗酒和暴飲暴食：大量飲酒和暴飲暴食暴飲暴食 胃腸功能紊亂指腸內(nèi)壓↑ 十二指腸液反流腸激酶等物質(zhì)激活胰酶刺激Oddi擴(kuò)約肌痙攣，十二指腸乳頭水腫胰胰液液排排出出受阻，胰管內(nèi)壓力↑十二酒精直接損傷胰腺組織胰腺分泌過(guò)度第15頁(yè)/共76頁(yè)5。手術(shù)與創(chuàng)傷第16頁(yè)/共76頁(yè)第17頁(yè)/共76頁(yè)【病理】基本病理改變：胰腺不同程度的充血、水腫、出血和壞死根據(jù)病理改變可分為充血水腫性和出血壞死性充血水腫性出血壞死性第18頁(yè)/共76頁(yè)急性水腫型：可見(jiàn)胰腺腫大、分葉模糊、間質(zhì)水腫、充血和炎性細(xì)胞浸潤(rùn)等改變占80%左右，預(yù)后良好。急性壞死型：可見(jiàn)明顯出血，分葉結(jié)構(gòu)消失，胰實(shí)質(zhì)有較大范圍的脂肪壞死，壞死灶周?chē)醒仔约?xì)胞浸潤(rùn)，病程稍長(zhǎng)者可并發(fā)膿腫第19頁(yè)/共76頁(yè)【病理】第20頁(yè)/共76頁(yè)第21頁(yè)/共76頁(yè)第22頁(yè)/共76頁(yè)【臨床表現(xiàn)】癥狀②惡心和嘔吐：發(fā)生早而頻繁，嘔吐后腹痛不緩解為其特點(diǎn)。③發(fā)熱：輕癥可不發(fā)熱或輕度發(fā)熱。重癥急性胰腺炎胰腺壞死伴感染，可有持續(xù)性高熱，T常超過(guò)39 ℃。④黃疸：結(jié)石嵌頓或胰頭腫大壓迫膽總管引起，程度一般較輕⑤休克：多見(jiàn)于急性重型胰腺炎，早期以低血容量性休克為主，后期合并感染性休克。水電解第23質(zhì)頁(yè)/共紊76頁(yè)亂（脫水、代酸、【臨床表現(xiàn)】（2）體征：Grey-Turner征和Cullen征的出現(xiàn)表明患者病情嚴(yán)重①腹膜炎體征：水腫性胰腺炎壓痛限于上腹部，無(wú)明顯肌緊張；出血壞死性胰腺炎壓痛明顯，有肌緊張和反跳痛，移動(dòng)性濁音+，腸鳴音減弱或消失。②腹脹：重癥胰腺炎的重要體征之一，因腸管浸泡在含有大量胰液、壞死組織和毒素的血性腹水中而發(fā)生麻痹性腸梗阻所致。③皮下出血：少數(shù)出第24血頁(yè)/共壞76頁(yè)死性胰腺炎病人【臨床表現(xiàn)】重癥急性胰腺炎◆嚴(yán)重腹部表現(xiàn)上腹部或全腹部壓痛，并有腹肌緊張，反跳痛。腸鳴音減弱或消失，可有移動(dòng)性濁音◆低血壓、休克◆腰臍部青紫：Grey-Turner征、Cullen征◆低血鈣、手足抽搐（血清鈣1.5

mmol/L預(yù)后不良）第25頁(yè)/共76頁(yè)由于胰酶或壞死組織液沿腹膜后間隙滲到腹壁下，致兩側(cè)腰部皮膚呈暗灰藍(lán)色（

Grey-Turner征）或臍周皮膚青紫（

Cullen征）Cullen征第26頁(yè)/共76頁(yè)【并發(fā)癥】局部并發(fā)癥第27頁(yè)/共76頁(yè)【并發(fā)癥】全是并發(fā)癥第28頁(yè)/共76頁(yè)急性胰腺炎兩型臨床表現(xiàn)上鑒別周）臨床表現(xiàn)水腫型出血壞死型腹痛（最早、最常見(jiàn)）輕嚴(yán)重腹脹、惡心、嘔吐輕嚴(yán)重發(fā)熱低熱高熱腹膜刺激征/有水、電解質(zhì)紊亂/有休克（最嚴(yán)重）/有青紫色淤斑（腰、臍/有低鈣并抽發(fā)搐癥（預(yù)后不佳）

第29頁(yè)/共76頁(yè)/

/有【輔助檢查】實(shí)驗(yàn)室和其它檢查一、白細(xì)胞計(jì)數(shù)二、淀粉酶測(cè)定1、血淀粉酶：起病后2-12小時(shí)開(kāi)始升高，48小時(shí)下降，持續(xù)3-5天（不一致性）2、尿淀粉酶：升高較晚，在發(fā)病后12小時(shí)開(kāi)始升高，持續(xù)1-2周三、血清脂肪酶測(cè)定發(fā)病后24-72小時(shí)開(kāi)始升高，可持續(xù)7～10天超過(guò)正常值3倍有診斷價(jià)值因其下降遲，對(duì)第3較0頁(yè)晚/共就76頁(yè)診者有助診斷實(shí)驗(yàn)室和其它檢查第31頁(yè)/共76頁(yè)四、血清鈣測(cè)定顯著重型者可降至1.5

mmol/L，提示病情嚴(yán)重，預(yù)后不良五、C反應(yīng)蛋白是組織損傷和炎癥反應(yīng)的非特異性標(biāo)志物壞死可能六、生化檢查：血常規(guī)：WBC↑正常值不低于2.12

mmol/L(8.5

mg/d抽1)出液：在發(fā)病后兩天血鈣開(kāi)始下降，以第4淡～5黃天后色為：【輔助檢查】腹腔穿刺炎癥水腫型；血

性：出血壞死發(fā)病后72小時(shí)CRP>150

mg/L提示胰腺型組織淀粉酶：明顯高于血?dú)夥治觯篜aO2↓、PaCO2↑、pH↓血等清淀粉B超---首選的常規(guī)初篩，胰腺呈彌漫性腫大,邊緣清晰、內(nèi)有光點(diǎn)，輪廓與周?chē)吔绮磺錍T腹部增強(qiáng)---判斷胰腺壞死程度的最佳方法第32頁(yè)/共76頁(yè)【輔助檢

影像學(xué)檢查查】血淀粉酶或脂肪酶高于正常值上限3倍影像學(xué)特征改變符合其中以上兩條即可診斷【診斷和鑒別診斷】重癥胰腺急性、持續(xù)中上腹疼炎痛第33頁(yè)/共76頁(yè)【治療原則】減輕腹痛、減少胰腺外分泌、防治并發(fā)癥1、輕癥急性胰腺炎：減少胰液外分泌：采用禁食、胃腸減壓、和藥物治療常用藥物抗膽堿能藥物：阿托品、山莨莨堿：此藥乃碳酸酐酶抑制劑，使碳酸氫鈉合成減少，從而減少胰腺水分和碳酸氫鈉，可降低胰管壓力H2受體拮抗劑：西咪替丁、雷尼替丁：抑制胃腸分泌，降低胃酸，間接抑制胰腺分泌質(zhì)子泵抑制劑：奧美拉唑：抑制胃酸，間接抑制胰液分泌第34頁(yè)/共76頁(yè)【治療原則】減輕腹痛、減少胰腺外分泌、防治并發(fā)癥輕癥急性胰腺炎：靜脈輸液：補(bǔ)充血容量、維持水電解質(zhì)和酸堿平衡。減輕疼痛：疼痛劇烈時(shí)用哌替啶，不推薦應(yīng)用嗎啡或膽堿能受體拮抗劑，如阿托品、654-2等，因前者會(huì)收縮Oddi括約肌，后者則會(huì)誘發(fā)或加重腸麻痹抗感染：常用氧第3氟5頁(yè)/沙共7星6頁(yè)、環(huán)丙沙星及頭孢2、重癥急性胰腺炎：除上述治療外，還應(yīng)1）.糾正休克和水電解質(zhì)平衡紊亂。2）.營(yíng)養(yǎng)支持。減少胰腺分泌：常用藥物如奧曲肽、胰升糖素、降鈣素。抑制胰酶活性：僅用于重癥急性胰腺炎早期，常用藥有抑肽酶和加貝酯等防治并發(fā)癥：合并腹膜炎、膿腫及假性囊腫時(shí)需手術(shù)引流或切除【治療原則】第36頁(yè)/共76頁(yè)外科治療方法1、胰包膜切開(kāi)及引流2、病灶清除術(shù)3、胰腺切除4、持續(xù)腹腔灌洗5、膽系手術(shù)腹腔灌洗第37頁(yè)/共76頁(yè)內(nèi)鏡治療第38頁(yè)/共76頁(yè)治療性ERCP：可清除膽管結(jié)石，恢復(fù)膽流，減少膽汁胰管反流，從而使重癥膽源

性胰腺炎患者病情迅速改善并可減少?gòu)?fù)發(fā)，療效明顯優(yōu)于傳統(tǒng)常規(guī)治療，成功率也可

達(dá)90%以上內(nèi)鏡治療方法-ERCP+EST第39頁(yè)/共76頁(yè)【處理原則】第40頁(yè)/共76頁(yè)方法：水腫性胰腺炎采用非手術(shù)治療；出血壞死性胰腺炎采用手術(shù)治療；膽源性胰腺炎采用手術(shù)治療。一、非手術(shù)治療：目的是減輕腹痛、減少胰液分泌、防治并發(fā)癥。禁食、胃腸減壓：一般2～3W目的：減少胰腺外分泌、減輕胃潴留和腹脹糾正體液失衡和微循環(huán)障礙：—

補(bǔ)充晶、膠體液，恢復(fù)有效循環(huán)血量，糾正酸堿失衡【處理原則】營(yíng)養(yǎng)支持：盡早TPN（全胃腸外營(yíng)養(yǎng)）,逐步過(guò)渡到EN（腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)）預(yù)防和控制感染：常用氧氟沙星、環(huán)丙 沙星及頭孢菌素類(lèi)、與甲硝唑或替硝唑 聯(lián)合應(yīng)用。中藥治療。血液濾過(guò)治療。第41頁(yè)/共76頁(yè)【處理原則】第42頁(yè)/共76頁(yè)二、 手術(shù)治療：目 的：引流含胰酶及毒性物質(zhì)的腹腔液，清除壞死組織，解除 膽道梗阻。術(shù) 式： 胰腺及胰周壞死組織清除術(shù)加引流術(shù)（最常用）、膽道引流、胃造口或空腸造口，負(fù)壓吸引。護(hù)理評(píng)估第43頁(yè)/共76頁(yè)【護(hù)理評(píng)估】第44頁(yè)/共76頁(yè)1.健康史√詢(xún)問(wèn)病人有無(wú)急慢性膽道疾病及胰、十二指腸疾病史?！逃袩o(wú)酗酒和暴飲暴食等誘因。√有無(wú)腹部手術(shù)及創(chuàng)傷、內(nèi)分泌與代謝疾病及急性傳染病史?！谭昧蜻蜞堰省⑧玎侯?lèi)利尿劑及糖皮質(zhì)激素等藥物史。護(hù)理評(píng)估-2、身體狀況第45頁(yè)/共76頁(yè)【護(hù)理評(píng)估】①腹痛

：為本病主要表現(xiàn)和首發(fā)癥狀。上腹正中或偏左，累及全胰呈腰帶狀疼痛，放射至兩側(cè)腰背部，左側(cè)為主；持續(xù)性刀割樣劇痛、陣發(fā)性加重；與體位、飲食有關(guān)（屈曲位減輕，進(jìn)食后加重）；第46頁(yè)/共76頁(yè)【護(hù)理評(píng)估】②惡心和嘔吐：發(fā)生早而頻繁，嘔吐后腹痛不緩解為其特點(diǎn)。③發(fā)熱：輕癥可不發(fā)熱或輕度發(fā)熱。重癥急性胰腺炎胰腺壞死伴感染，可有持續(xù)性高熱，T常超過(guò)39 ℃。④黃疸：結(jié)石嵌頓或胰頭腫大壓迫膽總管引起，程度一般較輕⑤休克：多見(jiàn)于急性重型胰腺炎，早期以低血容量性休克為主，后期合并感染性休第47頁(yè)/共76頁(yè)【護(hù)理評(píng)估】（2）體征：Grey-Turner征和Cullen征的出現(xiàn)表明患者病情嚴(yán)重①腹膜炎體征：水腫性胰腺炎壓痛限于上腹部，無(wú)明顯肌緊張；出血壞死性胰腺炎壓痛明顯，有肌緊張和反跳痛，移動(dòng)性濁音+，腸鳴音減弱或消失。②腹脹：重癥胰腺炎的重要體征之一，因腸管浸泡在含有大量胰液、壞死組織和毒素的血性腹水中而發(fā)生麻痹性腸梗阻所致。③皮下出血：少數(shù)出第48血頁(yè)/共壞76頁(yè)死性胰腺炎病人【護(hù)理評(píng)估】3.輔助檢查：（1）實(shí)驗(yàn)室檢查①血、尿淀粉酶測(cè)定：血清淀粉酶發(fā)病2h后升高，24h達(dá)高峰，維持5d左右；尿淀粉酶發(fā)病24h后升高，48h達(dá)高峰，維持1-2周。血清淀粉酶>500u/dL蘇氏比色法（40~180u/dL）、尿淀粉酶>300u/dL蘇氏比色法（80~300u/dL），有診斷價(jià)值，淀粉酶高低與病變第49頁(yè)嚴(yán)/共重76頁(yè)程度不成正比?！咀o(hù)理評(píng)估】第50頁(yè)/共76頁(yè)③其它檢查：血常規(guī)：WBC↑血?dú)夥治觯篜aO2↓、

PaCO2↑、pH↓等肝、腎功：白蛋白↓、BUN

↑ 、Cr↑等生化檢查：血糖↑（2）腹腔穿刺抽出液：淡黃色：炎癥水腫型；血 性：出血壞死型淀粉酶：明顯高于血清淀粉酶水平，提示【護(hù)理評(píng)估】（3）影像學(xué)檢查：B超：胰腺呈彌漫性腫大,邊緣清晰、內(nèi)有光點(diǎn)，輪廓與周?chē)吔绮磺錍T、MRI：同B超，急性胰腺炎重要的診斷方法。第51頁(yè)/共76頁(yè)【護(hù)理評(píng)估】4.心理-社會(huì)狀況：◆認(rèn)知程度：疾病的了解程度。◆心理承受能力：評(píng)估病人有無(wú)緊張焦慮、恐懼、悲觀(guān)、孤獨(dú)等情緒及程度。◆家庭、社會(huì)支持狀況：評(píng)估家庭的配合情況及家庭、社會(huì)的經(jīng)濟(jì)第5承2頁(yè)/受共受76頁(yè)【護(hù)理診斷】急性疼痛：與胰腺及周?chē)M織炎癥、水腫、出血壞死及膽道梗阻有關(guān)。有體液不足危險(xiǎn)：與腹腔滲液、出血、嘔吐、禁食等有關(guān)。營(yíng)養(yǎng)失調(diào)：低于機(jī)體需要量 與嘔吐、禁食、大量消耗等有關(guān)。體溫過(guò)高：與胰腺壞死和繼發(fā)感染有關(guān)。潛在并發(fā)癥：休克、多器官功能衰竭、感染、出血、胰瘺第53、頁(yè)、/共腸76頁(yè)瘺、膽瘺。【護(hù)理目標(biāo)】第54頁(yè)/共76頁(yè)【護(hù)理措施】1、一般護(hù)理休息：絕對(duì)臥床，降低消耗；舒適體位，緩解疼痛飲食：禁食期間予以腸外營(yíng)養(yǎng)支持；輕型病人1周后可進(jìn)食無(wú)脂低蛋白飲食；重癥病人病情穩(wěn)定，淀粉酶恢復(fù)正常、腸麻痹消失后，可通過(guò)空腸造瘺管行腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持，逐步過(guò)渡至全腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)及經(jīng)口進(jìn)食。第55頁(yè)/共76頁(yè)2、病情觀(guān)察觀(guān)察生命體征、意識(shí)、尿量的變化。觀(guān)察腹部癥狀及體征變化及胃腸減壓時(shí)引流的性質(zhì)和量。觀(guān)察皮膚彈性、判斷脫水程度、準(zhǔn)確記錄24小時(shí)出入液量第56頁(yè)/共76頁(yè)3、用藥護(hù)理第57頁(yè)/共76頁(yè)4、對(duì)癥護(hù)理疼痛護(hù)理：1、：禁食、胃腸減壓，2、給予抗胰酶藥物和止痛藥（普魯本辛、阿

托品、生

長(zhǎng)抑素、

H2受體拮

抗劑、鹽

酸哌替啶）第58頁(yè)/共76頁(yè)4、對(duì)癥護(hù)理第59頁(yè)/共76頁(yè)高熱護(hù)理：監(jiān)測(cè)體溫變化物理降溫遵醫(yī)囑給藥及時(shí)更換衣被，保持皮膚干燥多飲水5、并發(fā)癥護(hù)理第60頁(yè)/共76頁(yè)休克觀(guān)察休克指證（生命征+神志、血壓、尿量、皮膚黏膜蒼白）積極抗休克處理5、并發(fā)癥護(hù)理第61頁(yè)/共76頁(yè)ARDS：監(jiān)測(cè)呼吸型態(tài)及血?dú)夥治?，若出現(xiàn)進(jìn)行性呼吸困難、發(fā)紺、

PaO2↓，報(bào)告醫(yī)師，配合氣管插管或氣管切開(kāi)，應(yīng)用呼吸機(jī)輔助呼吸。6、術(shù)前護(hù)理第62頁(yè)/共76頁(yè)上述護(hù)理措施+術(shù)前常規(guī)護(hù)理中西醫(yī)結(jié)合的非手術(shù)治療7、術(shù)后護(hù)理病情觀(guān)察，早發(fā)現(xiàn)并發(fā)癥（出血、胰瘺、腸瘺、膿腫）營(yíng)養(yǎng)支持各種管道護(hù)理（腹腔雙套管灌洗引流、空腸造瘺管護(hù)理、膽道T管、胃第6造3頁(yè)/共廔76頁(yè)管）1）病情觀(guān)察，早發(fā)現(xiàn)并發(fā)癥①術(shù)后出血：術(shù)后可發(fā)生腹腔出血或胃腸道應(yīng)激性潰瘍出血。定時(shí)監(jiān)測(cè)Bp、P,觀(guān)察病人嘔吐物及引流液色、量、性質(zhì)；若為胃腸道黏膜糜爛出血，胃腸減壓引流液為血性；若腹腔出血，腹腔引流液為血性；及時(shí)清理血跡和傾倒胃腸引流液，避免不良刺激；立即作好急診手術(shù)止血的準(zhǔn)備。第64頁(yè)/共76頁(yè)1）病情觀(guān)察，早發(fā)現(xiàn)并發(fā)癥②胰瘺、膽瘺：經(jīng)腹壁切口滲出或引流管流出無(wú)色透明液或膽汁樣液體，應(yīng)考慮胰瘺、膽瘺；合并感染引流液呈膿性。◆保持引流通暢，禁食、胃腸減壓，保護(hù)切口周?chē)つw。③腸瘺：明顯腹膜刺激征，引流液中有糞渣或營(yíng)養(yǎng)液樣液體保持引流通暢；維持水電解質(zhì)平衡；加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)支持；第65頁(yè)/共76頁(yè)1）病情觀(guān)察，早發(fā)現(xiàn)并發(fā)癥第66頁(yè)/共76頁(yè)胰腺膿腫（胰腺及胰周壞死繼發(fā)感染）：重癥胰腺炎起病2-3周后，高熱、腹痛、上腹部腫塊、全身中毒癥狀2）營(yíng)養(yǎng)支持第67頁(yè)/共76頁(yè)3）各種管道護(hù)理第68頁(yè)/共76頁(yè)整體要求分清并標(biāo)記，做好正確連接固定保持引流通暢，定時(shí)更換無(wú)菌操作，防止逆行感染觀(guān)察并記錄量、色、質(zhì)第69頁(yè)/共76頁(yè)護(hù)

理

措

施第70頁(yè)/共76頁(yè).

腹腔雙