ARDS-幾個注意的問題

ARDS的診斷

ARDS定義ARDS是一種急性彌漫性炎癥性肺損傷，導(dǎo)致肺血管通透性和肺重量增加，而肺含氣組織減少臨床主要表現(xiàn)為低氧血癥，影像學(xué)雙肺致密影，伴隨混合靜脈血氧合不足、生理性死腔增加以及肺順應(yīng)性降低急性期形態(tài)學(xué)主要特征為彌漫性肺泡損傷（如水腫、炎癥、透明膜形成或出血）AcuteLungInjury:

?雙側(cè)肺浸潤

?無左房高壓

?PaO2/FiO2≤3001994AECC診斷標準ARDS:PaO2/FiO2

<200PaO2/FiO2201-300ALI和ARDS影像學(xué)表現(xiàn)PneumoniaSARSTrauma中華呼吸病分會診斷標準

有發(fā)病的高危因素急性起病,呼吸頻數(shù)和(或)呼吸窘迫低氧血癥：ALI時PaO2/FiO2≤300mmHg；ARDS時PaO2/FiO2≤200mmHg胸部X線檢查兩肺浸潤陰影

PCWP≤18mmHg或臨床上除外心源性肺水腫中華醫(yī)學(xué)會呼吸病分會,中華結(jié)核和呼吸雜志，2000,23:2032012柏林修正診斷標準時程已知臨床發(fā)病或呼吸癥狀新發(fā)或加重后1周內(nèi)胸部影像雙肺斑片影，不能完全用滲出、小葉/肺塌陷或結(jié)節(jié)解釋(CT驗證)水腫起源無法用心力衰竭或體液超負荷完全解釋的呼吸衰竭。如果不存在危險因素，則需要進行客觀評估(例如超聲心動圖)以排除流體靜力型水腫。氧合指數(shù)輕度200mmHg<PaO2/FiO2≤300mmHg伴PEEP或CPAP≥5cmH2O中度100mmHg<PaO2/FiO2≤200mmHg伴PEEP≥5cmH2O重度PaO2/FiO2≤100mmHg伴PEEP≥5cmH2OAECC的局限及柏林修正方法

AECC定義AECC局限性柏林定義修正氧合PaO2/FiO2≤300mmHg（無論PEEP）由于PEEP和/或FiO2的影響，PaO2/FiO2常與實際不一致各亞型中考慮最小的PEEP在重度ARDS患者中，F(xiàn)iO2的影響較小胸部影像學(xué)胸片示雙側(cè)彌漫性浸潤在不同觀察者之間，胸片的結(jié)果缺乏可靠性明確胸片標準，并進行相應(yīng)的舉例AECC的局限及柏林修正方法

AECC定義AECC局限性柏林定義修正時間急性起病缺乏“急性”定義指定的急性時限ALI分類PaO2/FiO2<300mmHg當PaO2/FiO2=201-300時，容易混淆AIL和ARDS通過嚴重程度分為3個不同的亞型，并去除ALIAECC的局限及柏林修正方法

AECC定義AECC局限性柏林定義修正PAWP測量PAWP≤18mmHg，或無臨床證據(jù)提示左心房高壓高PAWP與ARDS可能同時存在PAWP和左心房高壓的評價在不同觀察者之間缺乏一致性去除PAWP；定義為非流體靜力型肺水腫引起的呼吸衰竭；進行客觀評估(例如超聲心動圖)a以排除流體靜力型水腫；危險因素?zé)o沒有列入正式定義有危險因素，但無法識別時，需要客觀評估以排除流體靜力性水腫ARDS鑒別重要的實驗室檢查腦鈉肽肺水腫液體中蛋白測定（與血漿蛋白比值）高壓性肺水腫時水腫液中蛋白與血漿蛋白濃度比值通常＜0.6高通透性肺水腫時蛋白與血漿蛋白濃度比值通常＞0.7比值在0.6～0.7之間時，常提示高通透性與高壓性肺水腫并存白春學(xué),中華結(jié)核和呼吸2001；24：621-2ARDS的監(jiān)測血氣分析評估肺泡通氣、氧合和酸堿平衡結(jié)合臨床進行分析，正確理解和使用血氣參數(shù)血氣分析常用指標包括以下三方面內(nèi)容

血氣分析——PaO2、PaCO2、SaO2

酸堿成份——PH（H+）、HCO3-、BE

電解質(zhì)成份——K+、Na+、Cl-靜脈血氣與動脈血氣的差別一般情況時動脈血靜脈血PH7.35～7.45較動脈血低0.03～0.05PaO2＞48mmHg各處不一，25～45mmHgPaCO235-45mmHg較動脈血高5～7mmHgHCO3-22-27mmol/L大致相等,高1～2mmol/L當循環(huán)功能不好時，動脈和中心靜脈之間的△PH、△PCO2、△HCO3-

差值會增大，提示預(yù)后不好靜脈血氣分析只能用于判斷酸堿失衡，不能用于判斷呼吸功能血氣分析結(jié)果時注意常壓環(huán)境下，PO2>48mmHg，提示動脈血（無論吸氧條件如何）自然狀態(tài)下吸空氣檢查結(jié)果

PO2＋PaCO2

應(yīng)<140mmHg數(shù)小時內(nèi)HCO3-變化>5mmol/L，又缺乏原發(fā)的代謝失衡的證據(jù)，則提示PaCO2或pH的測量有誤血氣分析三步法是否存在酸中毒或堿中毒酸/堿中毒是呼吸性還是代謝性如果是呼吸酸/堿中毒，是單純呼吸因素還是存在代謝成分具體方法看pH值如果pH≤7.35為酸中毒，≥7.45為堿中毒看pH值和PaCO2改變的方向同向改變?yōu)榇x性異向改變?yōu)楹粑匀绻呛粑缘模倏磒H值和PaCO2改變的比例單純呼吸性酸/堿中毒，PCO2每改變10mmHg

則pH值反方向改變0.08（±0.02）實際pH值低于理論pH值，說明同時存在有代謝性酸中毒

舉例分析病人的pH為7.50，PaCO2為20mmHg，PaO2為75mmHg第一步：pH值大于7.45，提示為堿中毒第二步：PCO2和pH值異向改變，表明為呼吸性第三步：PCO2降低20mmHg，pH值應(yīng)升高2×0.08（±0.02）即為7.56±0.02，但病人實際pH值低于此值，說明可能存在代謝因素，而且代謝因素使病人的pH值偏酸血氣分析六步法評估血氣數(shù)值的內(nèi)在一致性是否存在堿血癥或酸血癥是否存在呼吸或代謝紊亂：PCO2針對原發(fā)異常是否產(chǎn)生適當?shù)拇鷥斢嬎汴庪x子間隙，了解有無高AG代酸如果AG升高，計算潛在HCO3-,

判斷有無其他代酸或代堿

Henderson-asselbalch公式

pH=PK+log(HCO3-/H2CO3)

簡化用Henderson公式判斷

[H+]=24×PCO2/HCO3-[H+]的單位為nmol/L[H+]和PH換算法PH值6.806.907.007.107.207.307.407.507.607.70實際[H+]15812610070635040322520ARDS的治療

抗感染治療液體管理改善血流動力學(xué)呼吸支持營養(yǎng)支持ARDS治療原則恰當液體管理的意義MODSALI/ARDSAKI腸道功能障礙…

液體過負荷

補液不足組織低灌注急性肝功能不全急性腎功能不全腸道功能障礙…組織水腫Goal:Balance晶體液的作用晶體的優(yōu)點：

可以平衡電解質(zhì)成分具有緩沖效能,乳酸鹽/醋酸鹽給藥方便沒有副反應(yīng)的風(fēng)險不干擾凝血系統(tǒng)促進利尿價格低廉

晶體的缺點：

維持血漿容量能力差用量比較大水中毒的風(fēng)險降低血漿膠體滲透壓產(chǎn)生水腫的風(fēng)險低體溫的風(fēng)險

Haljam?eH&McCunnM.In:Prehospitaltraumacare.ITACCS,2001Haljam?eH&McCunnM.In:Prehospitaltraumacare.ITACCS,2001膠體的優(yōu)點血管內(nèi)停留時間長縮短復(fù)蘇時間需要補液量不大改善微循環(huán)血流血漿COP改變不明顯減少組織水腫風(fēng)險膠體的缺點

容量超負荷的風(fēng)險對凝血系統(tǒng)的副作用組織內(nèi)蓄積對腎臟功能的副作用過敏反應(yīng)的風(fēng)險比晶體液昂貴膠體液的作用ARDS治療策略不適當?shù)腣T急性肺損傷在通氣前過多的VT或

PEEP不適當TNFIL-6結(jié)果:

肺不張低氧血癥高碳酸血癥結(jié)果:

V/Q失調(diào)肺泡-毛細血管損傷炎癥肺動脈高壓“氣壓傷”減少通氣創(chuàng)傷減少鎮(zhèn)靜一個通氣模式從插管持需到停機病人更舒服較少報警PCV自主呼吸BIPAPBIPAP通氣吸純氧pH7.45,PaCO234.2mmHg;PO255mmHg吸氧60%;pH7.40,PaCO232.1mmHg;PO2122mmHgBIPAP治療ARDS病例SIMV:Ppeak=40;PEEP=10BIPAP:Phigh=30;Plow=10;f=20;f=10;I:E=1:1BiPAP?雙水平氣道內(nèi)正壓吸氣相正壓（IPAP）相當于氣道峰壓PIP幫助病人克服阻力，增大通氣量，減少呼吸功呼氣末正壓（EPAP）相當于呼氣末正壓PEEP或CPAP抵消病人內(nèi)源性PEEP，增加功能殘氣量，改善氧合BiPAP=PSV+PEEP/CPAPBiPAP?通氣模式Spontaneous自主呼吸模式

病人有自主呼吸或自主觸發(fā)呼吸機呼吸機僅提供IPAP和EPAP病人自主控制呼吸頻率和吸呼比

相當于PSV+PEEP/CPAPTimed時間控制模式

病人無自主呼吸或不能觸發(fā)呼吸機呼吸機完全控制，提供IPAP、EPAP、BPM、Ti

相當于PCV-CSpontaneous/Timed自主呼吸與時間控制切換模式

當病人的呼吸周期小于后備通氣頻率對應(yīng)的周期時，為S模式；當呼吸周期大于后備通氣頻率時，為T模式如BPM=10次/分，呼吸周期=60秒/10=6秒，則呼吸機等待6秒，如病人在6秒內(nèi)能觸發(fā)呼吸機，呼吸機則為S工作模式，相反為T模式

相當于PSV+PEEP/PCV-CBiPAP?通氣禁忌絕對禁忌癥相對禁忌癥心跳呼吸停止氣道分泌物多/排痰障礙自主呼吸微弱、昏迷嚴重感染誤吸風(fēng)險高極度緊張血流動力學(xué)紊亂，消化道出血/穿孔，嚴重腦部疾病等嚴重低氧血癥(PaCO2＜45mmHg)/酸中毒(pH≤7.20)面部創(chuàng)傷/術(shù)后/畸形上腹部手術(shù)后（胃腸減壓）不合作上氣道阻塞BiPAP?通氣參數(shù)調(diào)整IPAP每隔5-10分鐘上調(diào)1-2cmH2O，