依據(jù)目錄01國(guó)家基本公共衛(wèi)生服務(wù)規(guī)范（第三版）第1頁(yè)/共79頁(yè)人群健康綜合管理技術(shù)體系1.城鄉(xiāng)居民健康檔案管理服務(wù)規(guī)范2.健康教育服務(wù)規(guī)范3.傳染病及突發(fā)公共衛(wèi)生事件報(bào)告和處理服務(wù)規(guī)范4.衛(wèi)生監(jiān)督協(xié)管服務(wù)規(guī)范居民健康管理技術(shù)體系5.預(yù)防接種服務(wù)規(guī)范6.0－6歲兒童健康管理服務(wù)規(guī)范（含中醫(yī)藥）7.孕產(chǎn)婦健康管理服務(wù)規(guī)范8.老年人健康管理服務(wù)規(guī)范（含中醫(yī)藥）患者健康管理技術(shù)體系9.高血壓患者健康管理服務(wù)規(guī)范10.2型糖尿病患者健康管理服務(wù)規(guī)范11.重性精神疾病患者健康管理服務(wù)規(guī)范12.肺結(jié)核患者健康管理服務(wù)規(guī)范國(guó)家基本公共衛(wèi)生服務(wù)規(guī)范第2頁(yè)/共79頁(yè)專業(yè)公共衛(wèi)生機(jī)構(gòu)發(fā)揮指導(dǎo)、培訓(xùn)作用城市社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心、服務(wù)站鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、村衛(wèi)生室基本項(xiàng)目實(shí)施主體第3頁(yè)/共79頁(yè)機(jī)構(gòu)職責(zé)第4頁(yè)/共79頁(yè)1高血壓患者健康管理服務(wù)規(guī)范第5頁(yè)/共79頁(yè)轄區(qū)內(nèi)35歲及以上常住居民中原發(fā)性高血壓患者。

三個(gè)要點(diǎn)：

35歲及以上常住居民原發(fā)性高血壓服務(wù)對(duì)象第6頁(yè)/共79頁(yè)篩查隨訪評(píng)估分類干預(yù)健康體檢服務(wù)內(nèi)容第7頁(yè)/共79頁(yè)35歲及以上居民：每年免費(fèi)測(cè)量一次血壓（非同日三次測(cè)量）

高危人群：每半年免費(fèi)測(cè)量一次血壓

血壓高值（收縮壓130～139mmhg和舒張壓85～89mmhg);超重或肥胖，和（或）腹型肥胖：

超重：28kg/m2＞24kg/m2;肥胖：BMI≥28kg/m2

腰圍：男≥90cm(2.7尺），女≥85cm(2.6尺）為腹型肥胖高血壓家族史（一、二級(jí)親屬）；

長(zhǎng)期膳食高鹽；

長(zhǎng)期過(guò)量飲酒（每日飲白酒≥100ml）；

年齡≥55歲。篩查第8頁(yè)/共79頁(yè)

高血壓篩查流程圖轄區(qū)內(nèi)35歲及以上常住居民，鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、村衛(wèi)生室、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心（站）每年免費(fèi)為其測(cè)量一次血壓。既往未確診過(guò)原發(fā)性高血壓第一次發(fā)現(xiàn)收縮壓≥140mmHg和（或）舒張壓≥90mmHg去除可能引起血壓升高的原因，復(fù)查非同日3次血壓若收縮壓＜140mmHg且舒張壓＜90mmHg若收縮壓≥140mmHg和（或）舒張壓≥90mmHg有必要時(shí)建議轉(zhuǎn)診至上級(jí)醫(yī)院，2周內(nèi)隨訪轉(zhuǎn)診情況高危人群非高危人群若確診原發(fā)性高血壓納入高血壓患者管理若排除高血壓患者建議其至少每半年測(cè)量1次血壓，并接受醫(yī)務(wù)人員的生活方式指導(dǎo)建議其至少每年測(cè)量1次血壓既往確診過(guò)原發(fā)性高血壓第9頁(yè)/共79頁(yè)隨訪方式：預(yù)約門診就診、

電話追蹤、家庭訪視隨訪次數(shù)：每年要提供至少4次面對(duì)面隨訪。隨訪內(nèi)容：測(cè)量血壓詢問(wèn)癥狀測(cè)量體重、心率，計(jì)算體質(zhì)指數(shù)（BMI）詢問(wèn)患者疾病情況和生活方式，包括心腦血管疾病、糖尿病、吸煙、飲酒、運(yùn)動(dòng)、攝鹽情況等。了解患者服藥情況。

隨訪第10頁(yè)/共79頁(yè)有危急情況者處理后緊急轉(zhuǎn)診，在2周內(nèi)主動(dòng)隨訪轉(zhuǎn)診情況。

收縮壓≥180mmHg和（或）舒張壓≥110mmHg；

意識(shí)改變；

劇烈頭痛；

頭暈、惡心嘔吐；

視力模糊、眼痛；

心悸、胸悶、喘憋不能平臥；

處于妊娠期或哺乳期；

存在不能處理的其他疾病。隨訪第11頁(yè)/共79頁(yè)高血壓患者血壓控制滿意標(biāo)準(zhǔn)：

普通高血壓患者血壓降至140/90mmHg以下；糖尿病、腎病患者血壓降至140/90mmHg以下；≥65歲高血壓患者的收縮壓降至150/90mmHg以下；分類干預(yù)第12頁(yè)/共79頁(yè)分類情況處理原則血壓控制滿意；無(wú)藥物不良反應(yīng)；無(wú)新發(fā)并發(fā)癥或原有并發(fā)癥無(wú)加重。預(yù)約下一次隨訪時(shí)間。

對(duì)所有患者進(jìn)行有針對(duì)性的健康教育，與患者一起制定生活方式改進(jìn)目標(biāo)并在下一次隨訪時(shí)評(píng)估進(jìn)展。告訴患者出現(xiàn)哪些異常時(shí)應(yīng)立即就診。第一次出現(xiàn)血壓控制不滿意；出現(xiàn)藥物不良反應(yīng)的患者。結(jié)合其服藥依從性，必要時(shí)增加現(xiàn)用藥物劑量；更換或增加不同類的降壓藥物；2周內(nèi)隨訪。連續(xù)兩次出現(xiàn)血壓控制不滿意；藥物不良反應(yīng)難以控制；出現(xiàn)新的并發(fā)癥；原有并發(fā)癥加重的患者。轉(zhuǎn)診到上級(jí)醫(yī)院；2周內(nèi)隨訪。分類干預(yù)第13頁(yè)/共79頁(yè)高血壓患者隨訪流程圖轄區(qū)內(nèi)35歲及以上確診的常住原發(fā)性高血壓患者測(cè)量血壓評(píng)估是否存在危急情況評(píng)估上次隨訪到此次隨訪期間癥狀評(píng)估并存的臨床癥狀評(píng)估并記錄最近一次各項(xiàng)輔助檢測(cè)結(jié)果測(cè)量體重、心率，計(jì)算BMI評(píng)估患者生活方式，包括吸煙、飲酒、運(yùn)動(dòng)、攝鹽情況等評(píng)估患者服藥情況若存在危急情況緊急處理后轉(zhuǎn)診，2周內(nèi)隨訪轉(zhuǎn)診情況。根據(jù)評(píng)估結(jié)果進(jìn)行分類干預(yù)血壓控制滿意、無(wú)藥物不良反應(yīng)、無(wú)新發(fā)并發(fā)癥、或原有并發(fā)癥無(wú)加重的患者預(yù)約下次隨訪時(shí)間。初次出現(xiàn)血壓控制不滿意或有藥物不良反應(yīng)連續(xù)2次隨訪血壓控制不滿連續(xù)2次隨訪藥物不良反應(yīng)沒(méi)有改善有新的并發(fā)癥出現(xiàn)或原有并發(fā)癥加重按期隨訪調(diào)整藥物，2周時(shí)隨訪建議轉(zhuǎn)診，2周內(nèi)主動(dòng)隨訪轉(zhuǎn)診情況告訴所有接受隨訪的高血壓患者出現(xiàn)哪些異常時(shí)應(yīng)立即就診進(jìn)行針對(duì)性生活方式指導(dǎo)每年應(yīng)進(jìn)行1次較全面健康檢查每年要提供至少4次面對(duì)面的隨訪第14頁(yè)/共79頁(yè)原發(fā)性高血壓患者與隨訪相結(jié)合每年進(jìn)行1次較全面的健康檢查；

隨訪內(nèi)容：

體溫、脈搏、呼吸、血壓；

身高、體重、腰圍；

皮膚、淺表淋巴結(jié)；

心臟、肺部、腹部；

口腔、視力、聽力和運(yùn)動(dòng)功能。健康體檢第15頁(yè)/共79頁(yè)高血壓隨訪第16頁(yè)/共79頁(yè)高血壓患者規(guī)范管理率（≥60%）=按照規(guī)范要求進(jìn)行高血壓患者健康管理的人數(shù)/年內(nèi)已管理的高血壓患者人數(shù)×100%管理人群血壓控制率=年最近一次隨訪血壓達(dá)標(biāo)人數(shù)/年內(nèi)已管理的高血壓患者人數(shù)×100%考核指標(biāo)注：《第三版》工作指標(biāo)第17頁(yè)/共79頁(yè)2糖尿病患者健康管理服務(wù)規(guī)范第18頁(yè)/共79頁(yè)轄區(qū)內(nèi)35歲及以上常住居民中2型糖尿病患者

三個(gè)要點(diǎn)：

35歲及以上常住居民

2型糖尿病患者服務(wù)對(duì)象第19頁(yè)/共79頁(yè)篩查隨訪評(píng)估分類干預(yù)健康體檢服務(wù)內(nèi)容第20頁(yè)/共79頁(yè)

對(duì)工作中發(fā)現(xiàn)的2型糖尿病高危人群進(jìn)行有針對(duì)性的健康教育，建議每年至少測(cè)量1次空腹血糖，并接受醫(yī)務(wù)人員的健康指導(dǎo)。

篩查第21頁(yè)/共79頁(yè)高危人群:年齡≥40歲有糖調(diào)節(jié)受損史超重（BMI≥24kg/m2）或肥胖（BMI≥28kg/m2）中心型肥胖（男性腰圍≥90ｃｍ，女性腰圍≥85ｃｍ）靜坐生活方式一級(jí)親屬中有2型糖尿病家族史有巨大兒（出生體重≥4Kg）生產(chǎn)史或妊娠糖尿病史的婦女高血壓[收縮壓≥140mmHg和（或）舒張壓≥90mmHg]，或正在接受降壓治療血脂異常［高密度脂蛋白膽固醇（HDL-Ｃ）≤0.91mmol／L、甘油三酯≥2.22mmol／L］，或正在接受調(diào)脂治療動(dòng)脈粥樣硬化性心腦血管疾病患者有一過(guò)性類固醇糖尿病病史者多囊卵巢綜合征（PCOS）患者長(zhǎng)期接受抗精神病藥物和（或）抗抑郁藥物治療的患者篩查第22頁(yè)/共79頁(yè)糖尿病確診標(biāo)準(zhǔn)（任意一項(xiàng)）：

空腹血糖水平≥7.0mmol/L(126mg/dl)；口服葡萄糖耐量試驗(yàn)(OGTT)中，2小時(shí)血糖水平≥11.1mmol/L；糖尿病癥狀（多飲、多食、多尿，體重下降等）＋任意時(shí)間血糖水平≥11.1mmol/L(200mg/dl)。

篩查第23頁(yè)/共79頁(yè)

對(duì)確診的2型糖尿病患者，每年提供4次免費(fèi)空腹血糖檢測(cè)，至少進(jìn)行4次面對(duì)面隨訪。

隨訪內(nèi)容：測(cè)量空腹血糖和血壓，并評(píng)估是否存在危急情況；

若不需緊急轉(zhuǎn)診，詢問(wèn)上次隨訪到此次隨訪期間的癥狀；

測(cè)量體重，計(jì)算體質(zhì)指數(shù)（BMI），檢查足背動(dòng)脈搏動(dòng)。

詢問(wèn)患者疾病情況和生活方式，包括心腦血管疾病、吸煙、飲酒、運(yùn)動(dòng)、主食攝入情況等。

了解患者服藥情況。隨訪評(píng)估第24頁(yè)/共79頁(yè)分類情況處理原則血糖控制滿意；無(wú)藥物不良反應(yīng)；無(wú)新發(fā)并發(fā)癥或原有并發(fā)癥無(wú)加重。預(yù)約下一次隨訪時(shí)間。

對(duì)所有患者進(jìn)行有針對(duì)性的健康教育，與患者一起制定生活方式改進(jìn)目標(biāo)并在下一次隨訪時(shí)評(píng)估進(jìn)展。告訴患者出現(xiàn)哪些異常時(shí)應(yīng)立即就診。第一次出現(xiàn)空腹血糖控制不滿意或藥物不良反應(yīng)的患者。結(jié)合其服藥依從性，必要時(shí)增加現(xiàn)用藥物劑量；更換或增加不同類的降糖藥物；2周內(nèi)隨訪。連續(xù)兩次出現(xiàn)空腹血糖控制不滿意或藥物不良反應(yīng)難以控制；以及出現(xiàn)新的并發(fā)癥；原有并發(fā)癥加重的患者。轉(zhuǎn)診到上級(jí)醫(yī)院；2周內(nèi)隨訪轉(zhuǎn)診情況。分類干預(yù)第25頁(yè)/共79頁(yè)服務(wù)流程第26頁(yè)/共79頁(yè)對(duì)確診的2型糖尿病患者與隨訪相結(jié)合每年進(jìn)行1次較全面的健康檢查

體檢內(nèi)容：

體溫、脈搏、呼吸、血壓、空腹血糖；

身高、體重、腰圍；

皮膚、淺表淋巴結(jié)；

心臟、肺部、腹部；

口腔、視力、聽力和運(yùn)動(dòng)功能等進(jìn)行判斷。健康體檢輔助檢查第27頁(yè)/共79頁(yè)二型糖尿病隨訪第28頁(yè)/共79頁(yè)2型糖尿病患者規(guī)范管理率（≥60%）=按照規(guī)范要求進(jìn)行2型糖尿病患者健康管理的人數(shù)/年內(nèi)已管理的2型糖尿病患者人數(shù)×100%管理人群血糖控制率=年內(nèi)最近一次隨訪空腹血糖達(dá)標(biāo)人數(shù)/年已管理的2型糖尿病患者人數(shù)×100%考核指標(biāo)注：《第三版》工作指標(biāo)第29頁(yè)/共79頁(yè)3肺結(jié)核患者健康管理服務(wù)規(guī)范第30頁(yè)/共79頁(yè)轄區(qū)內(nèi)確診的肺結(jié)核患者（常住人口）管理實(shí)施：鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、村衛(wèi)生室城市社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心、站專業(yè)衛(wèi)生機(jī)構(gòu)發(fā)揮指導(dǎo)、培訓(xùn)作用服務(wù)對(duì)象第31頁(yè)/共79頁(yè)篩查及推介轉(zhuǎn)診第一次入戶隨訪督導(dǎo)服藥和隨訪管理結(jié)案評(píng)估服務(wù)內(nèi)容第32頁(yè)/共79頁(yè)

轄區(qū)就診居民慢性咳嗽、咳痰≥2周，咯血、血痰，或發(fā)熱、盜汗、胸痛、不明原因消瘦等肺結(jié)核可疑癥狀（鑒別診斷基礎(chǔ)上）填寫《雙向轉(zhuǎn)診單》，推薦到結(jié)核病定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行結(jié)核病檢查。一周內(nèi)進(jìn)行電話隨訪，了解是否前去就診，督促其及時(shí)就醫(yī)篩查及推介轉(zhuǎn)診第33頁(yè)/共79頁(yè)推介轉(zhuǎn)診至結(jié)核病定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行結(jié)核病檢查。填寫“雙向轉(zhuǎn)診單”。1周內(nèi)進(jìn)行電話隨訪，看是否前去就診，督促其及時(shí)就醫(yī)。篩查及推介轉(zhuǎn)診轄區(qū)內(nèi)前來(lái)就診的居民或患者如發(fā)現(xiàn)以下癥狀或體征：1、慢性咳嗽、咳痰≥2周；2、咯血、血痰；3、其他：發(fā)熱、盜汗、胸痛或不明原因消瘦≥2周第34頁(yè)/共79頁(yè)

鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、村衛(wèi)生室、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心（站）接到上級(jí)專業(yè)機(jī)構(gòu)管理肺結(jié)核患者通知單后，要在72小時(shí)內(nèi)訪視患者。具體內(nèi)容：確定督導(dǎo)人員：培訓(xùn)、填寫治療記錄卡、復(fù)診取藥對(duì)患者及家屬進(jìn)行結(jié)核病防治知識(shí)宣傳教育對(duì)患者居住環(huán)境進(jìn)行評(píng)估，做好防護(hù)防止傳染告訴患者病情加重、嚴(yán)重不良反應(yīng)、并發(fā)癥等異常情況時(shí)，及時(shí)就診72小時(shí)內(nèi)2次訪視均未見(jiàn)到患者，向?qū)I(yè)機(jī)構(gòu)報(bào)告第一次入戶隨訪第35頁(yè)/共79頁(yè)72小時(shí)內(nèi)訪視患者1、確定督導(dǎo)人員，督導(dǎo)人員優(yōu)先為醫(yī)務(wù)人員，也可為患者家屬。若選擇家屬，則須對(duì)家屬進(jìn)行培訓(xùn)。2、對(duì)患者的居住環(huán)境進(jìn)行評(píng)估，告訴患者及家屬做好防護(hù)工作，防止傳染。3、對(duì)患者及家屬進(jìn)行結(jié)核病防治知識(shí)宣傳教育。4、告訴患者出現(xiàn)異常時(shí)及時(shí)就診。5、72小時(shí)內(nèi)2次訪視均未見(jiàn)到患者，則將訪視結(jié)果向?qū)I(yè)機(jī)構(gòu)報(bào)告。肺結(jié)核患者第一次入戶隨訪流程圖接到上級(jí)專業(yè)機(jī)構(gòu)管理肺結(jié)核患者通知第36頁(yè)/共79頁(yè)

隨訪時(shí)間：由醫(yī)務(wù)人員督導(dǎo)的患者，醫(yī)務(wù)人員至少每月記錄一次隨訪評(píng)估結(jié)果；由家庭成員督導(dǎo)的患者，基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)要在強(qiáng)化期內(nèi)每10天隨訪1次，繼續(xù)期每一個(gè)月隨訪一次;了解患者服藥情況、疾病癥狀、生活方式等。隨訪管理第37頁(yè)/共79頁(yè)隨訪內(nèi)容了解患者服藥情況（服藥是否規(guī)律，是否有不良反應(yīng)）、上次隨訪至此次隨訪期間的癥狀、其他疾病狀況、用藥史和生活方式。如有危急情況則緊急轉(zhuǎn)診，2周內(nèi)主動(dòng)隨訪轉(zhuǎn)診情況。及時(shí)將相關(guān)信息記入“肺結(jié)核患者隨訪服務(wù)記錄表”每月記錄1次，存入患者的健康檔案

管理期間如發(fā)現(xiàn)患者從本轄區(qū)居住地遷出，要及時(shí)向上級(jí)專業(yè)機(jī)構(gòu)報(bào)告?；颊呗┓幋螖?shù)超過(guò)一周以上，及時(shí)向上級(jí)專業(yè)機(jī)構(gòu)報(bào)告隨訪管理第38頁(yè)/共79頁(yè)督導(dǎo)服藥和隨訪管理01對(duì)于能按時(shí)服藥，無(wú)不良反應(yīng)患者，則繼續(xù)督導(dǎo)服藥，提醒并督促患者按時(shí)到定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)復(fù)診,并預(yù)約下次隨訪時(shí)間02對(duì)出現(xiàn)藥物不良反應(yīng)、并發(fā)癥或合并癥者立即轉(zhuǎn)診，2周內(nèi)隨訪03患者未按醫(yī)囑服藥，要查明原因分類干預(yù)第39頁(yè)/共79頁(yè)肺結(jié)核患者督導(dǎo)服藥與隨訪管理流程圖第40頁(yè)/共79頁(yè)CONTENTS結(jié)案評(píng)估01患者停止抗結(jié)核治療后：記錄患者停止治療的時(shí)間及原因；對(duì)其全程服藥管理情況進(jìn)行評(píng)估；收集“肺結(jié)核患者治療記錄卡”或“耐多藥肺結(jié)核患者服藥卡”交上級(jí)專業(yè)機(jī)構(gòu)留存02將患者轉(zhuǎn)診到結(jié)核病定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行治療轉(zhuǎn)歸評(píng)估，2周內(nèi)進(jìn)行電話隨訪，是否前去就診及就診結(jié)果第41頁(yè)/共79頁(yè)結(jié)核病疑似患者轉(zhuǎn)診報(bào)告率：100%肺結(jié)核患者規(guī)范管理率（90%）=已管理的肺結(jié)核患者人數(shù)/轄區(qū)同期內(nèi)經(jīng)上級(jí)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)確診并通知基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)管理的肺結(jié)核串者人數(shù)×100%肺結(jié)核患者規(guī)則服藥率（90%）=按照要求規(guī)則服藥的肺結(jié)核患者人數(shù)/同期轄區(qū)內(nèi)已完成治療的肺結(jié)核患者人數(shù)×100%規(guī)范管理：是指對(duì)需管理的患者進(jìn)行了首次入戶，并具有第一次入戶隨訪記錄，同時(shí)在患者治療期間每月至少有1次隨訪和相應(yīng)的隨訪記錄考核指標(biāo)第42頁(yè)/共79頁(yè)4嚴(yán)重精神障礙患者管理服務(wù)規(guī)范第43頁(yè)/共79頁(yè)轄區(qū)內(nèi)常住居民中診斷明確、在家居住的嚴(yán)重精神障礙患者。

連續(xù)居住時(shí)間半年以上家庭、康復(fù)與照料機(jī)構(gòu)（包括療養(yǎng)院、養(yǎng)老院）等實(shí)行自愿原則，如果是突發(fā)肇事肇禍立即納入管理（嚴(yán)重精神障礙發(fā)病報(bào)告）服務(wù)對(duì)象第44頁(yè)/共79頁(yè)6種精神障礙精神分裂癥分裂情感性障礙偏執(zhí)性精神病雙相（情感）障礙癲癇所致精神障礙精神發(fā)育遲滯伴發(fā)精神障礙服務(wù)對(duì)象第45頁(yè)/共79頁(yè)患者信息管理

1、納入管理2、全面評(píng)估3、建立居民健康檔案4、填寫個(gè)人信息補(bǔ)充表隨訪評(píng)估分類干預(yù)健康體檢服務(wù)內(nèi)容錄入信息系統(tǒng)（一周之內(nèi)）第46頁(yè)/共79頁(yè)納入管理：家屬提供、機(jī)構(gòu)轉(zhuǎn)介（信息系統(tǒng)）全面評(píng)估：全面了解患者基本信息、首次隨訪評(píng)估建立居民健康檔案填寫個(gè)人信息補(bǔ)充表時(shí)間段：從第一次發(fā)病到現(xiàn)在所發(fā)生的情況，包括既往癥狀，既往關(guān)鎖情況、既往治療情況、既往危險(xiǎn)行為患者信息管理第47頁(yè)/共79頁(yè)隨訪方式：由基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)承擔(dān)，專業(yè)機(jī)構(gòu)和精防機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)指導(dǎo)預(yù)約患者到門診就診電話追蹤家庭訪視等方式

原則上要求當(dāng)面隨訪患者本人，拒絕面訪者可電話隨訪，每半年至少當(dāng)面隨訪一次。發(fā)現(xiàn)病情有波動(dòng)時(shí)，盡早面訪，并建議轉(zhuǎn)診。

高風(fēng)險(xiǎn)患者（危險(xiǎn)行為評(píng)級(jí)3-5級(jí)），由精神科醫(yī)師和精防人員每季度共同當(dāng)面隨訪。

隨訪評(píng)估第48頁(yè)/共79頁(yè)隨訪內(nèi)容：危險(xiǎn)性評(píng)估精神狀況軀體疾病社會(huì)功能服藥情況實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果

時(shí)間段：從上一次隨訪到現(xiàn)在隨訪評(píng)估第49頁(yè)/共79頁(yè)危險(xiǎn)性評(píng)估分級(jí)（0-5級(jí)）0級(jí)：無(wú)符合以下1～5級(jí)中的任何行為。1級(jí)：口頭威脅，喊叫，但沒(méi)有打砸行為。2級(jí)：打砸行為，局限在家里，針對(duì)財(cái)物。能被勸說(shuō)制止。3級(jí)：明顯打砸行為，不分場(chǎng)合，針對(duì)財(cái)物；不能接受勸說(shuō)而停止。4級(jí)：持續(xù)的打砸行為，不分場(chǎng)合，針對(duì)財(cái)物或人，不能接受勸說(shuō)而停止。包括自傷、自殺。5級(jí)：持械針對(duì)人的任何暴力行為，或者縱火、爆炸等行為，無(wú)論在家里還是公共場(chǎng)合。隨訪評(píng)估第50頁(yè)/共79頁(yè)分類方法：●兩個(gè)維度危險(xiǎn)性評(píng)估：為6級(jí)（0～5級(jí)）精神狀況：精神癥狀、自知力、社會(huì)功能、軀體疾病●三種類型穩(wěn)定：0級(jí)，且，各項(xiàng)基本好基本穩(wěn)定：1～2級(jí)，或，至少一項(xiàng)較差不穩(wěn)定：3～5級(jí)，或，各項(xiàng)均較差分類干預(yù)第51頁(yè)/共79頁(yè)干預(yù)措施

每次隨訪根據(jù)患者病情的控制情況，對(duì)患者及家屬進(jìn)行有針對(duì)性的健康教育和生活技能訓(xùn)練等方面的康復(fù)指導(dǎo)，對(duì)家屬提供心理支持和幫助分類干預(yù)第52頁(yè)/共79頁(yè)

28分類干預(yù)規(guī)定時(shí)間未訪到2周內(nèi)再次隨訪超過(guò)3個(gè)月未訪到（期間隨訪不少于3次）患者死亡遷居他處

信息轉(zhuǎn)至居住地外出務(wù)工了解情況半年后信息轉(zhuǎn)出隨訪服務(wù)記錄表失訪第53頁(yè)/共79頁(yè)服務(wù)流程第54頁(yè)/共79頁(yè)

在患者病情許可的情況下，征得監(jiān)護(hù)人與（或）患者本人同意后，每年進(jìn)行1次健康檢查，可與隨訪相結(jié)合。包括一般體格檢查、血壓、體重血常規(guī)(含白細(xì)胞分類)、轉(zhuǎn)氨酶、血糖、心電圖健康體檢第55頁(yè)/共79頁(yè)嚴(yán)重精神障礙患者個(gè)人基本信息補(bǔ)充表第56頁(yè)/共79頁(yè)嚴(yán)重精神障礙患者隨訪服務(wù)記錄表第57頁(yè)/共79頁(yè)嚴(yán)重精神障礙患者規(guī)范管理率（75%）=年內(nèi)轄區(qū)內(nèi)按照規(guī)范要求進(jìn)行管理的嚴(yán)重精神障礙患者人數(shù)/年內(nèi)轄區(qū)內(nèi)登記在冊(cè)的確診嚴(yán)重精神障礙患者人數(shù)×100％。管理人數(shù)穩(wěn)步提高。注：《第三版》工作指標(biāo)工作指標(biāo)第58頁(yè)/共79頁(yè)5預(yù)防接種服務(wù)規(guī)范第59頁(yè)/共79頁(yè)轄區(qū)內(nèi)0～6歲兒童其他重點(diǎn)人群服務(wù)對(duì)象第60頁(yè)/共79頁(yè)預(yù)防接種管理預(yù)防接種實(shí)施疑似預(yù)防接種異常反應(yīng)處理服務(wù)內(nèi)容第61頁(yè)/共79頁(yè)預(yù)防接種證、卡（簿）的建立：兒童出生后1個(gè)月，其監(jiān)護(hù)人應(yīng)當(dāng)?shù)骄幼〉氐某袚?dān)預(yù)防接種的單位為其辦理預(yù)防接種證。寄居3個(gè)月以上兒童，由現(xiàn)寄居地為其建立預(yù)防接種證、卡（簿）。預(yù)防接種管理第62頁(yè)/共79頁(yè)預(yù)防接種證、卡（簿）的管理接種單位對(duì)適齡兒童在實(shí)施預(yù)防接種時(shí)，應(yīng)當(dāng)查驗(yàn)預(yù)防接種證，并按規(guī)定做好記錄。記錄要規(guī)范、準(zhǔn)確、內(nèi)容齊全，時(shí)間以公歷為準(zhǔn)。每季度對(duì)責(zé)任區(qū)內(nèi)兒童的預(yù)防接種卡進(jìn)行1次核查和整理。預(yù)防接種卡（簿）的保管期限應(yīng)在兒童滿6周歲后再保存不少于15年。其他預(yù)防接種記錄保存時(shí)間不得少于5年。

預(yù)防接種管理第63頁(yè)/共79頁(yè)預(yù)防接種服務(wù)形式和周期定點(diǎn)預(yù)防接種

預(yù)防接種門診：城鎮(zhèn)社區(qū)-日接種

鄉(xiāng)（鎮(zhèn)）-日、周

村級(jí)接種點(diǎn)：每月至少2次

產(chǎn)科接種單位入戶預(yù)防接種：每月至少1次預(yù)防接種實(shí)施第64頁(yè)/共79頁(yè)接種前工作查驗(yàn)兒童預(yù)防接種證（卡、?。┗螂娮訖n案，確定本次受種對(duì)象、接種疫苗的品種。通知兒童監(jiān)護(hù)人或受種者，接種種類、時(shí)間、地點(diǎn)和相關(guān)要求。詢問(wèn)受種者的健康狀況以及是否有接種禁忌等。告知受種者或者其監(jiān)護(hù)人所接種疫苗的品種、作用、禁忌、不良反應(yīng)以及注意事項(xiàng)。預(yù)防接種實(shí)施第65頁(yè)/共79頁(yè)接種時(shí)的工作按照《預(yù)防接種工作規(guī)范》規(guī)定的接種月（年）齡、接種部位、接種途徑、安全注射等要求予以接種。三查：檢查受種者健康狀況和接種禁忌證；查對(duì)預(yù)防接種卡（簿）與兒童預(yù)防接種證；檢查疫苗、注射器外觀與批號(hào)、效期。七對(duì)：核對(duì)受種對(duì)象姓名、年齡、疫苗品名、規(guī)格、劑量、接種部位、接種途徑。預(yù)防接種實(shí)施第66頁(yè)/共79頁(yè)接種后的工作告知兒童監(jiān)護(hù)人，受種者在接種后應(yīng)在留觀室觀察30分鐘。與兒童監(jiān)護(hù)人預(yù)約下次接種疫苗的種類、時(shí)間和地點(diǎn)。接種后及時(shí)在預(yù)防接種證、卡（簿）上記錄。錄入計(jì)算機(jī)并進(jìn)行網(wǎng)絡(luò)報(bào)告。預(yù)防接種實(shí)施第67頁(yè)/共79頁(yè)

如發(fā)現(xiàn)疑似預(yù)防接種異常反應(yīng)，接種人員應(yīng)按照《全國(guó)疑似預(yù)防接種異常反應(yīng)監(jiān)測(cè)方案》的要求進(jìn)行處理和報(bào)告。疑似預(yù)防接種異常反應(yīng)處理第68頁(yè)/共79頁(yè)

國(guó)家免疫規(guī)劃疫苗兒童免疫程序表

第69頁(yè)/共79頁(yè)建證率（100%）=年度轄區(qū)內(nèi)建立預(yù)防接種證人數(shù)/年度轄區(qū)內(nèi)應(yīng)建立預(yù)防接種證人數(shù)×100％。某種疫苗接種率（90%）=年度轄區(qū)內(nèi)某種疫苗年度實(shí)際接種人數(shù)/某種疫苗年度應(yīng)接種人數(shù)×100％。考核指標(biāo)注：《第三版》工作指標(biāo)第70頁(yè)/共79頁(yè)篩查隨訪評(píng)估分類干預(yù)健康體檢服務(wù)內(nèi)容第71頁(yè)/共79頁(yè)35歲及以上居民：每年免費(fèi)測(cè)量一次血壓（非同日三次測(cè)量）

高危人群：每半年免費(fèi)測(cè)量一次血壓

血壓高值（收縮壓130～139mmhg和舒張壓85～89mmhg);超重或肥胖，和（或）腹型肥胖：

超重：28kg/m2＞24kg/m2;肥胖：BMI≥28kg/m2

腰圍：男≥90cm(2.7尺），女≥85cm(2.6尺）為腹型肥胖高血壓家族史（一、二級(jí)親屬）；

長(zhǎng)期膳食高鹽；

長(zhǎng)期過(guò)量飲酒（每日飲白酒≥100ml）；

年齡≥55歲。篩查第72頁(yè)/共79頁(yè)

高血壓篩查流程圖轄區(qū)內(nèi)35歲及以上常住居民，鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、村衛(wèi)生室、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心（站）每年免費(fèi)為其測(cè)量一次血壓。既往未確診過(guò)原發(fā)性高血壓第一次發(fā)現(xiàn)收縮壓≥140mmHg和（或）舒張壓≥90mmHg去除可能引起血壓升高的原因，復(fù)查非同日3次血壓若收縮壓＜140mmHg且舒張壓＜90mmHg若收縮壓≥140mmHg和（或）舒張壓≥