大家好1大家好1華法林的臨床使用方法2華法林的臨床使用方法2說明書藥品名稱：華法林鈉片適應癥：預防及治療深靜脈血栓及肺栓塞；預防心肌梗塞后血栓栓塞并發(fā)癥（卒中或體循環(huán)栓塞）；預防房顫、心膜瓣疾病或人工膜瓣置換術后引起的血栓栓塞并發(fā)癥(卒中或體循環(huán)栓塞）3說明書藥品名稱：3機理歷史：20世紀早期，甜苜蓿-牲畜出血-雙香豆素-滅鼠靈機理：華法林通過抑制維生素K依賴的凝血因子Ⅱ、Ⅶ、Ⅸ及X的合成發(fā)揮抗凝作用。抑制抗凝蛋白調節(jié)素C和S，因而有短暫的促凝作用。華法林鈉需2--7日才達到最大藥效，這段時間內體循環(huán)的凝血因子已經被清除華法林鈉被肝代謝清除，通過肝微粒體酶代謝成無活性代謝物在尿液中排泄（藥物相互作用）。S—華法林鈉清除半衰期為18至35小時4機理歷史：20世紀早期，甜苜蓿-牲畜出血-雙香豆素-滅鼠靈4使用要點低分子肝素與華法林重疊應用5天以上給予肝素第1天或第2天給予華法林監(jiān)測INR達到2~3，并維持2天以上停用低分子肝素5使用要點低分子肝素與華法林重疊應用5天以上5使用要點不建議給予負荷劑量，應從小劑量開始初始劑量2~3mg老年、肝功能受損、充血性心衰、初雪高風險患者，初始劑量可以適當降低。2~4周達到目標6使用要點不建議給予負荷劑量，應從小劑量開始6監(jiān)測要點監(jiān)測項目：INR值目標范圍：VTE和房顫INR2~3監(jiān)測頻率：住院患者2~3天后開始每日或隔日測INR達到INR2~3至少2天以后根據(jù)情況數(shù)天~1周測一次出院后每月監(jiān)測一次，最長3月一次加強監(jiān)測：老年、合并疾病、用藥多、INR不穩(wěn)定、有出血征象7監(jiān)測要點監(jiān)測項目：INR值7劑量調整不宜頻繁調整INR連續(xù)測得結果位于目標范圍外，且超過0.5，在調整劑量調整劑量約為增減原劑量的5%~20%調整劑量幅度較小，可以計算每周劑量調整調整后加強監(jiān)測INR8劑量調整不宜頻繁調整8不良反應和禁忌癥【不良反應】出血出血危險因素：出血病史、高齡、腫瘤、肝臟和腎臟功能不全、卒中、酗酒、合并用藥（尤其是抗血小板藥物）?？鼓委煶鲅L險HAS-BLED評分系統(tǒng)（房顫患者適用）肝損傷發(fā)生率：非常罕見<0.01%,可逆轉肝酶升高，淤膽性肝炎【禁忌】出血傾向（威勒布蘭德病、血發(fā)病、血小板減少及血小板動能?。﹪乐馗喂δ懿蝗案斡不唇浿委熁虿荒芸刂频母哐獕鹤罱B內出血。情況傾向于顱內出血，例如腦動脈瘤。有跌倒傾向中樞神經系統(tǒng)或眼部手術情況傾向于胃腸道或泌尿道出血，例如原有腸胃出血傾向；憩室病或腫瘤傳染性心內膜炎（詳見注意事項）、心包炎及心包積液9不良反應和禁忌癥【不良反應】9INR異常和（或）出血時處理輕微出血：INR在2~3，不用停藥或減量加強監(jiān)測嚴重出血：立即停藥輸凝血酶原復合物靜脈維生素K15~10mg減量或停服一次后減量停用，WK后小劑量開始見左邊10INR異常和（或）出血時處理輕微出血：INR在2~3，減量或療程如果VTE的發(fā)生為外科手術或一過性因素所致，推薦抗凝3個月。（矯形、脊柱）首次發(fā)生的VTE，如果出血危險高，也建議抗凝治療3個月。首次發(fā)生的、沒有原因的VTE，出血危險不高，應長期抗凝。復發(fā)的VTE，出血危險高的患者，應該抗凝治療3個月；出血危險不高，應該長期抗凝。VTE合并活動性腫瘤的患者，出血危險不高，應長期抗凝。有血栓形成傾向和復發(fā)的患者抗凝治療時間也應該延長所有慢性血栓栓塞性肺動脈高壓(CTPH)患者，應華法林終生治療11療程如果VTE的發(fā)生為外科手術或一過性因素所致，推薦抗凝3個藥物相互作用12藥物相互作用12用藥教育及隨訪手術停藥服藥時間用藥教育13用藥教育及隨訪手術停藥13HAS-BLED出血風險積分字母臨床特點計分H高血壓1A肝、腎功能異常（各1分）1或2S卒中史1B出血史1LINR值波動1E老年（如年齡＞65歲）1D藥物或嗜酒（各1分）1或2