臨床藥師的必備資料—藥歷9/13/20231臨床藥師的必備資料—藥歷8/4/20231藥歷及其臨床意義藥歷的類型SOAP法記錄藥歷書寫實(shí)例三則藥歷記錄的格式與要求大綱9/13/20232藥歷及其臨床意義大綱8/4/20232藥歷及其臨床意義一、藥歷的背景資料華西藥學(xué)院的臨床藥學(xué)教育1989年開始國(guó)內(nèi)首次臨床藥學(xué)本科教育（5年制）《醫(yī)療機(jī)構(gòu)藥事管理暫行規(guī)定》已于2002年1月21日由國(guó)家衛(wèi)生部、中醫(yī)藥管理局頒布執(zhí)行。第十七條逐步建立臨床藥師制度…9/13/20233藥歷及其臨床意義一、藥歷的背景資料8/4/2023305年10月召開衛(wèi)生部臨床藥師培訓(xùn)基地工作會(huì)議—建立“臨床藥師培訓(xùn)基地”，06年第一批學(xué)員參加培訓(xùn)。培訓(xùn)的重點(diǎn)項(xiàng)目之一-----書寫藥歷9/13/2023405年10月召開衛(wèi)生部臨床藥師培訓(xùn)基地工作會(huì)議—建立“臨床藥2007年10月啟動(dòng)臨床藥師制度試點(diǎn)工作9/13/202352007年10月啟動(dòng)臨床藥師制度試點(diǎn)工作8/4/20235二、書寫藥歷的臨床意義

㈠參與臨床藥師走出藥房，深入病房，為臨床第一線工作的醫(yī)師、護(hù)士提供藥學(xué)服務(wù)，促進(jìn)臨床合理用藥，提高醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量。9/13/20236二、書寫藥歷的臨床意義8/4/20236㈡建立臨床思維在實(shí)踐過程中發(fā)現(xiàn)藥師參加臨床的實(shí)踐活動(dòng)中缺乏系統(tǒng)的臨床思維培訓(xùn)；那么，臨床藥師如何能夠建立臨床思維，更好的開展臨床藥學(xué)服務(wù)呢?1、閱讀醫(yī)療病歷，2、建立臨床藥物治療為主線的藥歷。9/13/20237㈡建立臨床思維8/4/20237㈢臨床藥師的資料庫—藥歷如同病歷是醫(yī)師了解患者既往病史和治療過程的寶貴依據(jù)一樣，藥歷是臨床藥師的必備資料，是以藥物治療為中心的技術(shù)檔案，是為患者進(jìn)行個(gè)體化藥物治療的重要依據(jù)。9/13/20238㈢臨床藥師的資料庫—藥歷8/4/20238一、純醫(yī)療模式的藥歷在美國(guó)的部分醫(yī)院，臨床藥師參與病房的查房和病例討論，并可以將關(guān)于合理用藥方面的建議直接寫入病歷中。藥歷的類型9/13/20239一、純醫(yī)療模式的藥歷藥歷的類型8/4/20239二、以藥物治療為主的藥歷任何與治療結(jié)果相關(guān)的生化檢查、臨床表現(xiàn)、醫(yī)療措施和藥物治療方案，均應(yīng)分類記錄在案。系統(tǒng)地介紹藥歷書寫前后藥師應(yīng)該詢問、關(guān)心并記錄的信息。9/13/202310二、以藥物治療為主的藥歷8/4/202310三、以用藥指導(dǎo)為目的的藥歷主要記錄治療方案、用法用量、服藥時(shí)間和發(fā)藥數(shù)量、用藥指導(dǎo)、應(yīng)對(duì)患者繼續(xù)觀察的項(xiàng)目。藥師根據(jù)這些信息評(píng)估藥物-藥物,藥物-疾病間的相互作用，判斷患者服藥的依從性和下一次取藥的大概時(shí)間。建立和應(yīng)用家庭病床靜脈輸液治療的藥歷和數(shù)據(jù)庫。9/13/202311三、以用藥指導(dǎo)為目的的藥歷8/4/202311四、以問題為線索的藥歷根據(jù)患者的病癥，記錄患者的主訴和相關(guān)檢查結(jié)果，作出判斷，提出建議。這個(gè)方式較為直接、省時(shí)，是社區(qū)藥房的藥師為患者服務(wù)時(shí)可采取的藥歷記錄方式。9/13/202312四、以問題為線索的藥歷8/4/202312五、IC卡式藥歷：

是將病人的全部信息、病史、藥物治療情況以及藥師的用藥建議等輸入IC卡，具有方便攜帶和迅速調(diào)閱、掌握病人情況的優(yōu)點(diǎn)。9/13/202313五、IC卡式藥歷：8/4/202313六、SOAP藥歷模式美國(guó)芝加哥大學(xué)伊利諾分校和阿拉巴馬州大學(xué)的藥學(xué)院pharm.D教學(xué)中教授并延用至今的SOAP模式，是一種較為規(guī)范的書寫格式。它按照這四個(gè)字母的順序扼要系統(tǒng)地書寫整理，詳細(xì)記錄整個(gè)發(fā)病和治療過程，以便在病情變化、再次入院或探討藥物治療合理性時(shí)，能夠迅速準(zhǔn)確地掌握患者的情況9/13/202314六、SOAP藥歷模式8/4/202314S（subjective)即主觀性資料：病人的主訴、病史、不良反應(yīng)、藥物過敏史、既往用藥史；O（objective)即客觀性資料：病人的生命體征、臨床各種生化檢驗(yàn)指標(biāo)、影像學(xué)檢查、血/尿/痰/糞培養(yǎng)結(jié)果，血藥濃度監(jiān)測(cè)值等；SOAP法記錄藥歷書寫實(shí)例三則

9/13/202315S（subjective)即主觀性資料：病人的主訴、病史、不A（analysis)即臨床診斷藥物治療過程中的分析評(píng)價(jià)；P（plan)即治療方案：選擇具體的藥物名稱、給藥途徑、劑量、間隔時(shí)間、療程以及用藥指導(dǎo)相關(guān)建議。優(yōu)點(diǎn)：能夠扼要、系統(tǒng)地書寫整理，詳細(xì)記錄病人發(fā)病及治療用藥的全部過程。9/13/202316A（analysis)即臨床診斷藥物治療過程中的分析評(píng)價(jià)；8實(shí)例一美國(guó)藥歷格式實(shí)例二國(guó)內(nèi)藥歷格式實(shí)例三我院藥歷格式9/13/202317實(shí)例一美國(guó)藥歷格式8/4/202317實(shí)例一美國(guó)藥歷格式CHIEFCOMPLAINT（主訴）K.H.isa52-year-oldmanwhocomestotheclinictodaywithcomplaintsofshortnessofbreathandincreasedsputumproduction.HISTORYOFPRESENTILLNESS（現(xiàn)病史）Hereportsthatarashbeganyesterday.Healsocomplainsoffeelingdepressed,lackingenergy,wakingupearlyinthemorningandnotbeingabletogobacktosleep,adecreasedappetite,andagenerallackofinterestineverything,includinghisjobandhisfamilyforthelast6weeks.Althoughhehasseveralmedicalproblems,hehasbeendoingwellpriortothisepisode.9/13/202318實(shí)例一美國(guó)藥歷格式CHIEFCOMPLAINT（主訴）PASTMEDICALHISTORY（既往病史）Chronicbronchitissecondarytosmoking.IncreasingSOBoverlasttwoyears.Patientinjuredhisrightleginafallsevenmonthsago.Deepveinthrombosisinthecalfdevelopedaweeklater.SOCIALHISTORY（社會(huì)史）K.H.hasastableandhappymarriage;hehastwosonsincollege,bothdoingwell.K.H.continuestosmoke1packperday;hehas50pack-yearhistory.K.H.triedmarijuanaoncewithhissonbutdidnotlikeit.9/13/202319PASTMEDICALHISTORY（既往病史）8/4/MEDICATIONHISTORY（既往用藥史）Theodur600mgbidfor2yearsTerbutalineinhaler4puffsqidandpmfor2yearsVibramycin100mgqdforbronchitisx10daysWarfarin3mgqd,started7monthsagoAcetaminophenprnheadacheALLERGIES（過敏史）Noneknown9/13/202320MEDICATIONHISTORY（既往用藥史）8/4/2PHYSICALEXAMINATION（體格檢查）GEN:Middleagedman,inseveredistressVS:BP120/80,HR100reg,T37.6,RR32,Wt80kg,Ht5'7"HEENT:NormalCOR:NormalS1andS2;noS3,S4ormurmursCHEST:Numerousrales,rhonchi,andwheezesABD:NoorganomegalyGU:WNLRECT:WNLEXT:NLDTRs,maculopapularrashontrunkandthighsNEURO:Orientedx3,WNL9/13/202321PHYSICALEXAMINATION（體格檢查）8/4/

RESULTSOFLABORATORYTESTS（實(shí)驗(yàn)室檢查）Na140Hct55Alb4K4.0Hgb17.5TBili.8Cl101WBC8.1Glu95Uricacid7.4HCO328Plts305kCa8.8BUN37Cr1.2P042.6AST40ALT35Mg2.0PT25(INR=3)WBCdifferential:Neutrophils4.8,bands0,lymphs3.0,monos.5,eos.12ABGs:pH7.37,P0255,PCO249PFTs:pre-bronchodilatorFEV1=2000mL(50%ofFVC),post-bronchodilatorFEV1=2600mL(65%ofFVC)GramstainofsputumsamplewasunsuitableduetonumeroussquamousepithelialcellsUrinalysis:WNLChestx-ray:Clear,nosignsofpneumonia9/13/202322RESULTSOFLABORATORYTESTSPHARMACY-RELATEDPROBLEMLIST1.Chronicbronchitisinanacuteexacerbation2.Drugallergy3.Depression4.DeepVeinThrombosisPROBLEM1.CHRONICBRONCHITISEXACERBATIONS:K.H.complainsofSOBandincreasedsputumproduction.O:K.H.hasadecreasedFEV1,rales,rhonchi,wheezes,anincreasedrespiratoryrate,pulse,HctandHgb,andarterialbloodgasesthatshowanincreasedPCO2andadecreasedoxygen.K.H.hasa50pack-yearsmokinghistory.9/13/202323PHARMACY-RELATEDPROBLEMLIST8A:K.H.hasasymptomaticexacerbationofhischronicbronchitisthatrequirestreatment.Smokingisthemostlikelyetiologyofthechronicbronchitis,whileaviralupperrespiratorytractinfectionisprobablythecauseoftheacuteexacerbationsinceK.H.showsnosignsofsystemicbacterialinfection.HehasanormalWBC,heisafebrile,andhischestx-rayisclear.Theuseofantibioticsinthissituationiscontroversial,althoughrecentevidencesuggestsabenefit.Pre-bronchodilatorandpost-bronchodilatorFEV1showreversibleairwayobstruction.Thetheophyllineleveliswithinthetherapeuticrangeandthereisnoneedtoincreasethedose.9/13/202324A:K.H.hasasymptomaticexacP:Givemethylprednisolone40-125mgivstatandcontinueq6hfor72hours.Giveaerosolizedmetaproterenol4puffsstatand1puffq5minutesuntilrelieforappearanceofsideeffects.Continueoraltheophylline.Beginoxygen2liters/minutevianasalprongs.Beginampicillin500mgpoqid.MonitorSOB,sputumproduction,FEV1,ABGs,chestauscultation,theophyllinelevel,nausea,vomiting,pulse,bloodglucose,serumpotassium,bloodpressure,andtremor.Thegoalistodecreasemorbidityandmortalityassociatedwithchronicbronchitis.AssessK.H.'sabilitytousehisinhalercorrectlyandcorrectanyproblems.Provideaspacerifnecessary.Explainthelikelysideeffectsoftheophylline,steroids,andampicillin.K.H.shoulddiscontinuesmoking;referhimtoasmokingcessationclinic.9/13/202325P:8/4/202325實(shí)例二國(guó)內(nèi)藥歷格式病例：患者53歲，女，糖尿病。膽囊切除術(shù)后5d，在外科病房曾因低血糖而暈厥(一度失去知覺)。3d后她的體溫升到38℃，24h后體溫繼續(xù)升高到38.5℃，并有大量的黏稠濃痰。過去較主要的病史是充血性心衰和慢性阻塞性肺病，每天抽煙一包。偶爾喝酒。無藥物過敏史。9/13/202326實(shí)例二國(guó)內(nèi)藥歷格式病例：患者53歲，女，糖尿病。膽囊切體格檢查：體溫38.5℃，脈搏130次/分，呼吸30次/分，血壓110/60mmHg。心臟、眼、耳、鼻、喉檢查均正常。胸部叩診：左肺基底部有濁音；胸部聽診：肺左側(cè)干性羅音；腹部傷口已愈合，無液體外溢，無紅腫；腹部檢查無異常，其它均無異常。9/13/202327體格檢查：體溫38.5℃，脈搏130次/分，呼吸30次/分實(shí)驗(yàn)室檢查：血紅蛋白112g/L，白細(xì)胞計(jì)數(shù)17.5×109/L。電解質(zhì)檢查均正常。尿細(xì)菌培養(yǎng)：1×102葡萄球菌。痰涂片檢查：大量革蘭陰性桿菌，中度G(＋)鏈球菌群，G(＋)桿菌，少量㈠雙球菌；少量白細(xì)胞，中度表皮細(xì)胞。血和痰培養(yǎng)：未檢出。胸部X光片：肺左下葉肺炎并有少量的胸膜積液。9/13/202328實(shí)驗(yàn)室檢查：血紅蛋白112g/L，白細(xì)胞計(jì)數(shù)17.5×109診斷：①吸入性肺炎（院內(nèi)感染）。②糖尿?。ㄔ校?。③膽囊切除術(shù)后。9/13/202329診斷：8/4/202329治療計(jì)劃：①氨基糖苷類抗生素＋噻吩類抗生素,或頭孢類抗生素＋林可霉素。②吸氧（因氧分壓低）。③監(jiān)測(cè)血?dú)猓准?xì)胞，胸片，血壓，血糖。④抗生素治療療程10-14d。9/13/202330治療計(jì)劃：8/4/202330討論并整理成藥歷：S：糖尿病患者，膽囊切除術(shù)后5d。曾因低血糖暈厥。體溫高，現(xiàn)有大量粘液狀濃痰。曾經(jīng)患有充血性心衰和慢性阻塞性肺病，有抽煙史。9/13/202331討論并整理成藥歷：8/4/202331O：體溫38.5℃，脈搏130次/分，呼吸30次/分，血壓110/60mmHg。心臟、眼、耳、鼻、喉檢查均正常。胸部叩診：左肺基底部有濁音；胸部聽診：肺左側(cè)干性羅音；腹部傷口已愈合，無液體外溢，無紅腫；腹部檢查無異常，其它均無異常。實(shí)驗(yàn)室檢查：血紅蛋白112g/L，白細(xì)胞計(jì)數(shù)17.5×109/L。電解質(zhì)檢查均正常。尿細(xì)菌培養(yǎng)：1×102葡萄球菌。痰涂片檢查：大量革蘭陰性桿菌，中度G(＋)鏈球菌群，G(＋)桿菌，少量㈠雙球菌；少量白細(xì)胞，中度表皮細(xì)胞。血和痰培養(yǎng)：未檢出。胸部X光片：肺左下葉肺炎并有少量的胸膜積液。9/13/202332O：體溫38.5℃，脈搏130次/分，呼吸30次/分，血壓A:①吸入性肺炎（院內(nèi)感染）。

②糖尿?。ㄔ校?。③膽囊切除術(shù)后。9/13/202333A:①吸入性肺炎（院內(nèi)感染）。8/4/202333P:①氨基糖苷類抗生素＋噻吩類抗生素，或頭孢類抗生素＋林可霉素。②吸氧（因氧分壓低）。③監(jiān)測(cè)血?dú)猓准?xì)胞，胸片，血壓，血糖。④抗生素治療療程10-14d。9/13/202334P:①氨基糖苷類抗生素＋噻吩類抗生素，或?qū)嵗以核帤v格式9/13/202335實(shí)例三我院藥歷格式8/4/202335患者基本信息9/13/202336患者基本信息8/4/202336入院診斷SOAP格式用藥分析9/13/202337SOAP格式用藥分析8/4/202337藥學(xué)監(jiān)護(hù)9/13/202338藥學(xué)監(jiān)護(hù)8/4/202338藥歷記錄的格式與要求一般資料既往用藥史過敏史治療原則與計(jì)劃藥物治療日志出院小結(jié)病人咨詢和教育9/13/202339藥歷記錄的格式與要求一般資料8/4/202339一般資料內(nèi)容基本與病歷相同，例如姓名、性別、年齡、等一般項(xiàng)目，但作為藥歷，必須包括有正確的身高及體重，因這兩項(xiàng)與今后藥物建議方案、劑量選擇緊密相關(guān)。9/13/202340一般資料內(nèi)容基本與病歷相同，例如姓名、性別、年齡、等一般項(xiàng)目既往用藥史應(yīng)著重記載既往病史所記述疾病的藥物選擇及選擇原因。9/13/202341既往用藥史應(yīng)著重記載既往病史所記述疾病的藥物選擇及選擇原因。過敏史發(fā)生過敏反應(yīng)或不良反應(yīng)的藥物名稱患者服用這種藥物的原因完整描述反應(yīng)發(fā)生時(shí)的體征反應(yīng)發(fā)生與用藥時(shí)間的關(guān)系9/13/202342過敏史發(fā)生過敏反應(yīng)或不良反應(yīng)的藥物名稱8/4/2023429/13/2023438/4/202343治療原則與計(jì)劃臨床藥師在作出建議前必須充分了解現(xiàn)診斷及臨床上各項(xiàng)實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果，特別是與用藥相關(guān)一些主要臟器功能狀態(tài)，然后提出完整治療計(jì)劃，包括建議使用藥物、劑量、給藥途徑，并需提出可能存在的藥物相互作用，預(yù)見可能會(huì)發(fā)生不良反應(yīng)，且盡可能需有定量監(jiān)測(cè)指標(biāo)。

9/13/202344治療原則與計(jì)劃臨床藥師在作出建議前必須充分了解現(xiàn)診斷及臨床上藥物治療日志與病歷中的病程錄相同步，且需與病程錄中出現(xiàn)癥狀與體征描述相結(jié)合，逐日記載病員用藥后療效、不良事件及一些新出現(xiàn)癥狀與所用藥物相關(guān)性，及時(shí)地更新藥物治療，確保在整個(gè)藥療過程中安全、有效、經(jīng)濟(jì)。9/13/202345藥物治療日志與病歷中的病程錄相同步，且需與病程錄中出現(xiàn)癥狀與S（subjective)即主觀性資料O（objective)即客觀性資料A（analysis)即臨床診斷P（plan)即治療方案藥物治療日志內(nèi)容

9/13/202346S（subjective)即主觀性資料藥物治療日志內(nèi)容

8/用藥分析（藥學(xué)診斷）處方問題藥物治療評(píng)價(jià)相關(guān)問題藥物治療的不良反應(yīng)問題藥學(xué)監(jiān)護(hù)9/13/202347用藥分析（藥學(xué)診斷）8/4/202347用藥分析（藥學(xué)診斷）處方問題劑量不足劑量過大療程過長(zhǎng)療程不足給藥的具體時(shí)間表不當(dāng)給藥劑型或給藥途徑不當(dāng)9/13/202348用藥分析（藥學(xué)診斷）處方問題8/4/2023489/13/2023498/4/202349藥物治療評(píng)價(jià)相關(guān)問題未處置問題是否有必要使用預(yù)防性用藥、繼續(xù)用藥或長(zhǎng)期維持用藥治療反應(yīng)不佳適應(yīng)證不明確或有疑問替代藥物的選擇重復(fù)治療藥動(dòng)學(xué)評(píng)價(jià)9/13/202350藥物治療評(píng)價(jià)相關(guān)問題8/4/202350藥物治療的不良反應(yīng)問題藥物不良反應(yīng)或不良事件潛在的禁忌證潛在的不良藥物-飲食相互作用潛在的不良藥物-藥物相互作用潛在的不良藥物-實(shí)驗(yàn)室檢查相互作用9/13/202351藥物治療的不良反應(yīng)問題8/4/2023519/13/2023528/4/202352⑴計(jì)算給藥劑量、觀察藥物療效、發(fā)現(xiàn)并處理不良反應(yīng)、提出治療方案修改意見的能力。如，能根據(jù)患者癥狀和體征、相關(guān)實(shí)驗(yàn)室數(shù)據(jù)、影像學(xué)報(bào)告,評(píng)價(jià)腫瘤治療效果;⑵能發(fā)現(xiàn)已存在或潛在的藥物不良反應(yīng),并提出處理方法;⑶能發(fā)現(xiàn)用藥禁忌、藥物相互作用和濫用,提出治療方案的修改意見。

藥學(xué)監(jiān)護(hù)9/13/202353⑴計(jì)算給藥劑量、觀察藥物療效、發(fā)現(xiàn)并處理不良反應(yīng)、提出9/13/2023548/4/202354出院小結(jié)對(duì)整個(gè)藥物治療過程回顧性分析與總結(jié)。必須評(píng)述整個(gè)住院期藥療全貌，從中找出一些普遍規(guī)律，為病員出院后維持與鞏固治療提出建設(shè)性意見，且供藥師在臨床群體實(shí)踐中積累經(jīng)驗(yàn)。

9/13/202355出院小結(jié)對(duì)整個(gè)藥物治療過程回顧性分析與總結(jié)。必須評(píng)述整個(gè)住院9/13/2023568/4/202356病人咨詢和教育列出藥師應(yīng)提供給針對(duì)特定病人的重要的信息、建議、訓(xùn)練以及鼓勵(lì)。如果出現(xiàn)“依從性不好”等情況時(shí)，則本項(xiàng)目下應(yīng)包括對(duì)糾正該問題的具體指導(dǎo)。9/13/202357病人咨詢和教育8/4/2023579/13/2023588/4/202358病例林某，女，42歲，2010-3-17入院主訴：右乳癌術(shù)后近1月余，第一次化療9/13/202359病例林某，女，42歲，2010-3-17入院8/4/202現(xiàn)病史：患者2010年2月24日于我科行“左乳包塊切除術(shù)＋左乳癌根治術(shù)”，病檢回報(bào)示：冰凍：（左乳包塊）乳腺浸潤(rùn)性導(dǎo)管癌。石蠟：（左側(cè)乳腺癌根治標(biāo)本）乳腺浸潤(rùn)性導(dǎo)管癌，中分化，腫瘤大小1.2×1×0.8cm，皮膚及乳頭未見癌浸潤(rùn)，淋巴管、血管、神經(jīng)未見癌侵犯，底部切緣未見癌殘留，腫瘤周圍乳腺呈乳腺增生癥改變，部分區(qū)非典型導(dǎo)管增生。查及同側(cè)腋窩淋巴結(jié)16枚，均未見癌轉(zhuǎn)移（0/16）。IHC：ER(2+)PR(2+)C-erbB-2(++)GCDFP-15(-)E-cadherin(+)CK34βE12(-)Ki-67(15%)。此次為患者行第一次化療來我院，門診以“左乳腺癌術(shù)后”收入我科。9/13/202360現(xiàn)病史：患者2010年2月24日于我科行“左乳包塊切除術(shù)＋左既往病史：2010年2月24日于我科行“左乳包塊切除術(shù)＋左乳癌根治術(shù)”既往用藥史：無個(gè)人史：否認(rèn)飲酒、吸煙家族史：無9/13/202361既往病史：2010年2月24日于我科行“左乳包塊切除術(shù)＋左乳診斷：左乳癌術(shù)后H:158cmW:51kgBSA:1.59/13/202362診斷：左乳癌術(shù)后8/4/202362藥物治療日志2010-3-19S：患者訴無明顯不適O：神清，精神可。CBC示：HgB:80g/l生化：ALT:49,AST:67，心電圖示：正常A:左乳癌術(shù)后P:完善各項(xiàng)檢查，行AC-T方案9/13/202363藥物治療日志2010-3-198/4/202363醫(yī)囑格拉司瓊針3mgbidiv甲氧氯普胺針20mgqdim多柔比星針70mg+5%GS60mlqdiv環(huán)磷酰胺針600mg+0.9%NS60mlqdiv9/13/202364醫(yī)囑格拉司瓊針3mgbidiv8/4/202364處方問題藥物治療評(píng)價(jià)相關(guān)問題藥物治療的不良反應(yīng)問題用藥分析---評(píng)價(jià)思路9/13/202365處方問題用藥分析---評(píng)價(jià)思路8/4/202365處方問題醫(yī)囑審核9/13/202366處方問題8/4/202366藥物治療評(píng)價(jià)相關(guān)問題未處置問題---貧血是否有必要使用預(yù)防性用藥---惡心嘔