建設(shè)工程項(xiàng)目施工安全評價(jià)書證書編號：安全生產(chǎn)許可證編號：工程名稱：工程地點(diǎn)：施工單位：項(xiàng)目經(jīng)理：安全員：建設(shè)單位：監(jiān)理單位：廣安區(qū)建設(shè)工程質(zhì)量監(jiān)督站工程概況工程名稱建筑面積工程造價(jià)構(gòu)造層數(shù)項(xiàng)目經(jīng)理姓名安全員姓名證書號證書號施工許可證號施工分包單位動(dòng)工日期竣工日期施工單位自評序號自檢日期形象進(jìn)度得分序號自檢日期形象進(jìn)度得分15263748各次評價(jià)平均分自評等級工程自評意見：(公章）法定代表人簽名：年月日事故狀況仿亡人數(shù)事故類別發(fā)生時(shí)間、簡要通過和重要責(zé)任經(jīng)濟(jì)損失事故等級建筑施工安全檢查考核表（施工準(zhǔn)備評價(jià)）安監(jiān)編號：工程名稱建筑面積構(gòu)造層數(shù)工程地址項(xiàng)目經(jīng)理建設(shè)單位形象進(jìn)度施工單位聯(lián)絡(luò)電話評分單位總計(jì)得分（100）分項(xiàng)目及評分安全管理文明施工腳手架基坑模板施工用電物料提高機(jī)與外用電梯塔吊起重吊裝施工機(jī)具施工單位企業(yè)自查意見負(fù)責(zé)人（簽字）：施工企業(yè)（蓋章）：年月日監(jiān)理評價(jià)意見總計(jì)得分(100)分安全管理文明施工腳手架基坑模板施工用電物料提高機(jī)與外用電梯塔吊起重吊裝施工機(jī)具總監(jiān)（簽字）：監(jiān)理企業(yè)（蓋章）年月日安全監(jiān)督站評價(jià)意見項(xiàng)目及評分總計(jì)得分(100)分安全管理文明施工腳手架基坑模板施工用電物料提高機(jī)與外用電梯塔吊起重吊裝施工機(jī)具安監(jiān)員（簽字）：安監(jiān)站（蓋章）:年月日注：此表一式二份，施工單位、安監(jiān)站各一份。廣安市建設(shè)工程質(zhì)量監(jiān)督站監(jiān)制

建筑施工安全檢查考核表（基礎(chǔ)施工評價(jià)）安監(jiān)編號：：工程名稱建筑面積構(gòu)造層數(shù)工程地址項(xiàng)目經(jīng)理建設(shè)單位形象進(jìn)度施工單位聯(lián)絡(luò)電話評分單位總計(jì)得分（100）分項(xiàng)目及評分安全管理文明施工腳手架基坑模板施工用電物料提高機(jī)與外用電梯塔吊起重吊裝施工機(jī)具施工單位企業(yè)自查意見負(fù)責(zé)人（簽字）：施工企業(yè)（蓋章）：年月日監(jiān)理評價(jià)意見總計(jì)得分(100)分安全管理文明施工腳手架基坑模板施工用電物料提高機(jī)與外用電梯塔吊起重吊裝施工機(jī)具總監(jiān)（簽字）：監(jiān)理企業(yè)（蓋章）年月日安全監(jiān)督站評價(jià)意見項(xiàng)目及評分總計(jì)得分(100)分安全管理文明施工腳手架基坑模板施工用電物料提高機(jī)與外用電梯塔吊起重吊裝施工機(jī)具安監(jiān)員（簽字）：安監(jiān)站（蓋章）:年月日注：此表一式二份，施工單位、安監(jiān)站各一份。廣安市建設(shè)工程質(zhì)量監(jiān)督站監(jiān)制

建筑施工安全檢查考核表（主體施工評價(jià)）安監(jiān)編號：工程名稱建筑面積構(gòu)造層數(shù)工程地址項(xiàng)目經(jīng)理建設(shè)單位形象進(jìn)度施工單位聯(lián)絡(luò)電話評分單位總計(jì)得分（100）分項(xiàng)目及評分安全管理文明施工腳手架基坑模板施工用電物料提高機(jī)與外用電梯塔吊起重吊裝施工機(jī)具施工單位企業(yè)自查意見負(fù)責(zé)人（簽字）：施工企業(yè)（蓋章）：年月日監(jiān)理評價(jià)意見總計(jì)得分(100)分安全管理文明施工腳手架基坑模板施工用電物料提高機(jī)與外用電梯塔吊起重吊裝施工機(jī)具總監(jiān)（簽字）：監(jiān)理企業(yè)（蓋章）年月日安全監(jiān)督站評價(jià)意見項(xiàng)目及評分總計(jì)得分(100)分安全管理文明施工腳手架基坑模板施工用電物料提高機(jī)與外用電梯塔吊起重吊裝施工機(jī)具安監(jiān)員（簽字）：安監(jiān)站（蓋章）:年月日注：此表一式二份，施工單位、安監(jiān)站各一份。廣安市建設(shè)工程質(zhì)量監(jiān)督站監(jiān)制

建筑施工安全檢查考核表（裝飾裝修施工評價(jià)）安監(jiān)編號：工程名稱建筑面積構(gòu)造層數(shù)工程地址項(xiàng)目經(jīng)理建設(shè)單位形象進(jìn)度施工單位聯(lián)絡(luò)電話評分單位總計(jì)得分（100）分項(xiàng)目及評分安全管理文明施工腳手架基坑模板施工用電物料提高機(jī)與外用電梯塔吊起重吊裝施工機(jī)具施工單位企業(yè)自查意見負(fù)責(zé)人（簽字）：施工企業(yè)（蓋章）：年月日監(jiān)理評價(jià)意見總計(jì)得分(100)分安全管理文明施工腳手架基坑模板施工用電物料提高機(jī)與外用電梯塔吊起重吊裝施工機(jī)具總監(jiān)（簽字）：監(jiān)理企業(yè)（蓋章）年月日安全監(jiān)督站評價(jià)意見項(xiàng)目及評分總計(jì)得分(100)分安全管理文明施工腳手架基坑模板施工用電物料提高機(jī)與外用電梯塔吊起重吊裝施工機(jī)具安監(jiān)員（簽字）：安監(jiān)站（蓋章）:年月日注：此表一式二份，施工單位、安監(jiān)站各一份。廣安市建設(shè)工程質(zhì)量監(jiān)督站監(jiān)制

建筑施工安全檢查考核表（竣工評價(jià)）安監(jiān)編號：工程名稱建筑面積構(gòu)造層數(shù)工程地址項(xiàng)目經(jīng)理建設(shè)單位形象進(jìn)度施工單位聯(lián)絡(luò)電話評分單位總計(jì)得分（100）分項(xiàng)目及評分安全管理文明施工腳手架基坑模板施工用電物料提高機(jī)與外用電梯塔吊起重吊裝施工機(jī)具施工單位企業(yè)自查意見負(fù)責(zé)人（簽字）：施工企業(yè)（蓋章）：年月日監(jiān)理評價(jià)意見總計(jì)得分(100)分安全管理文明施工腳手架基坑模板施工用電物料提高機(jī)與外用電梯塔吊起重吊裝施工機(jī)具總監(jiān)（簽字）：監(jiān)理企業(yè)（蓋章）年月日安全監(jiān)督站評價(jià)意見項(xiàng)目及評分總計(jì)得分(100)分安全管理文明施工腳手架基坑模板施工用電物料提高機(jī)與外用電梯塔吊起重吊裝施工機(jī)具安監(jiān)員（簽字）：安監(jiān)站（蓋章）:年月日注：此表一式二份，施工單位、安監(jiān)站各一份。廣安市建設(shè)工程質(zhì)量監(jiān)督站監(jiān)制

安監(jiān)機(jī)構(gòu)各次評價(jià)記錄序號檢查日期形象進(jìn)度檢查得分評價(jià)等級備注12345678安全生產(chǎn)管理制度審查狀況各次評價(jià)平均分工程總體評價(jià)意見工程總體評價(jià)等級：(公章)安監(jiān)員:檢查組監(jiān)督站負(fù)責(zé)人：負(fù)責(zé)人：年月日使用說明一、本