護理個案骨—顯微、康復(fù)、放射介入科2017年09月

護理個案積累科室：骨顯微醫(yī)學(xué)部病區(qū)：脊柱外科床號：08床姓名：姚永遠住院號：1196627診斷：頸椎病性別:男年齡：6歲文化程度:中學(xué)項目內(nèi)容一、主要癥狀及體征患者因雙下肢之力麻木伴行走障礙半年余門診坐輪椅入院。患者于2017-08-21在全麻下行，拔出引流管后傷口持續(xù)滲黃綠色液體，建議清創(chuàng)手術(shù)?；颊哂?017-09-12在全麻下行頸部術(shù)后清創(chuàng)引流術(shù)，術(shù)中細菌檢查提示為綠膿桿菌感染，予床邊接觸隔離，遵醫(yī)囑予抗菌消炎處理。二、異常的化驗結(jié)果201796培養(yǎng)組合：培養(yǎng)和鑒定（普通細菌） 銅綠假單胞菌培養(yǎng)和鑒定（真菌） 陰性初步報告 革蘭陰性菌生長三、異常的輔助功能檢查結(jié)果2017-9-9頸椎（MR）平掃檢查可見：頸4-6棘突處可見片狀異常信號灶。頸5/6、6/7椎間隙變窄。椎旁軟組織明顯腫脹。切口下見較多積氣影，并見條片狀異常信號影，邊界模糊。四、主要護理問題及潛在護理問題有傳染的危險：與綠膿桿菌交叉感染有關(guān)。潛在并發(fā)癥：壓瘡與長期臥床有關(guān)。五、應(yīng)遵循的臨床護理實踐標準劉金芝?綠膿桿菌切口感染15例護理干預(yù)[J].齊魯護理雜志.2012（18）32:91-92.李樂之，路潛?外科護理學(xué)[M].5?北京：人民衛(wèi)生出版社.2012:120-122

六、針對性護理措施實施時間針對性措施（包括根據(jù)病情變化而新修訂的措施）停止時間停止原因2017-8-21頸椎手術(shù)后：1、 嚴密觀察病人的一般情況，包括其生命體征，尿量，血氧飽和度，神志面色，一旦發(fā)現(xiàn)異常，立即通知醫(yī)生。2、 嚴密觀察病人受壓皮膚以及傷口周邊皮膚的狀況，保持皮膚與床單位的清潔與干燥，定期更換敷料。3、 嚴密觀察引流液的量，性質(zhì)，顏色。20178-25病人生命體征平穩(wěn)，無頭暈、頭痛等不適。2017-8-21Q2h協(xié)助患者軸線翻身，觀察患者有無腹脹、便秘情況。20179-2患者可借助助行器下地2017-09-12清創(chuàng)術(shù)后：1、 嚴密觀察病人的一般情況，包括其生命體征，尿量，血氧飽和度，神志面色，一旦發(fā)現(xiàn)異常，立即通知醫(yī)生。2、 嚴密觀察病人受壓皮膚以及傷口周邊皮膚的狀況，保持皮膚與床單位的清潔與干燥，定期更換敷料。3、 嚴密觀察引流液的量，性質(zhì)，顏色。4、 體位：予平臥位，頭部兩側(cè)設(shè)沙袋，限制頭頸部活動；予Q2h協(xié)助患者軸線翻身20179-15病人生命體征平穩(wěn)，無頭暈、頭痛等不適。2017-09-12接觸隔離護理1、 實施床邊接觸隔離，病人用物專人專用，床邊設(shè)專用換藥車，預(yù)防交叉感染。2、 予患者及豕屬心理指導(dǎo)，緩解患者及豕屬緊張的心情，指導(dǎo)預(yù)防交叉感染措施。3、 保持病房溫度適宜，保持床單位清潔干燥，注意勤擦身更換衣物。定時開窗通風(fēng)2-3次/天，嚴格探視制度，避免因人員流動造成綠膿桿菌傳播。4、 嚴格按照六部洗手法，接觸病人前后洗手，做好自身職業(yè)防護。201709-15培養(yǎng)組合未檢出致病菌2017-09-12盡量避免用力咳嗽，打噴嚏；保持大便通暢，可給予萊菔子熱敷，口服杜密克，順時針按摩腹部，必要時予開塞露通便。201709-16傷口引流管予拔出、患者主訴便秘情況好轉(zhuǎn)七、?？谱o理質(zhì)量評價指標得分/率評價時間與情況病情觀察準確率100%引流液的觀察按患者病情動態(tài)監(jiān)測；能及時判斷、發(fā)現(xiàn)傷口敷料的異常，并及時報告醫(yī)生，進

指標行相應(yīng)處理。護理記錄合格率100%全面準確、連續(xù)動態(tài)記錄患者病情變化