急性中毒的救治中毒的定義與分類

定義：人體暴露于有毒化學(xué)物（毒物）后出現(xiàn)的器官功能異常事件。

據(jù)統(tǒng)計，在我國所有死因中排第5位，在美國排第3位，并有不斷增加的趨勢。中國農(nóng)村有機磷農(nóng)藥中毒≥10萬人次/年，全國城市大醫(yī)院急診病人中中毒病人≥5%。

分類：急性中毒：劇毒或大量毒物于短時間內(nèi)進入人體，迅速引起癥狀甚至危及生命。亞急性中毒：界于急、慢性中毒之間。慢性中毒：小量毒物逐漸進入體內(nèi)，并蓄積到一定程度而出現(xiàn)癥狀。毒物的定義與分類定義：進入人體后能夠與組織、細胞發(fā)生化學(xué)或物理作用，破壞正常生理功能，導(dǎo)致機體暫時或永久的病理狀態(tài)的物質(zhì)稱為毒物。

目前已知的有記錄的化學(xué)物質(zhì)有850萬種。任何天然或人工合成的化學(xué)物質(zhì)均是毒物，沒有一樣是無害的，而劑量是決定其是否有毒的因素。

常見的毒物：①

工業(yè)性：苯類、酚類、烴類、醇類、重金屬、強酸、強堿②農(nóng)業(yè)性:

殺蟲劑、除草劑、化肥③

動物性：毒蛇、河豚、魚膽④

植物性：烏頭、毒蕈⑤

藥物性：處方藥、神藥品、違禁藥品、中草藥⑥

日常生活性：防腐劑、洗滌劑毒性的定義與分類定義：毒物接觸或進入機體內(nèi)部的易感部位后能引起有害生物學(xué)作用的能力。急性毒性的四級分類毒性指標(biāo)劇毒高毒中等毒低毒經(jīng)口LD50(mg/kg)<5050~500~>5000吸入LC50(mg/L)<0.20.2~2~>20經(jīng)皮LD50(mg/kg)<200200~2000~>20000眼刺激腐蝕、角膜渾濁（7日未恢復(fù)）角膜渾濁（7日內(nèi)恢復(fù)）未見角膜渾濁（7日內(nèi)刺激消失）無刺激皮膚反應(yīng)腐蝕嚴(yán)重刺激（72小時）中等刺激（72小時內(nèi)）輕度刺激病因?qū)W生活性中毒：誤食（服）、用藥過量、意外接觸、自殺、謀害等。職業(yè)性中毒：生產(chǎn)、保管、運輸、使用過程發(fā)生意外或未注意自身保護。毒物進入人體的途徑呼吸道：因毒物未經(jīng)肝臟解毒而直接作用于組織、器官，因此毒性癥狀常出現(xiàn)早而嚴(yán)重。（有毒氣體、煙霧、氣溶膠）消化道：胃液pH、消化酶、腸道菌群影響毒物的吸收和毒性作用。（大多數(shù)毒物）皮膚、粘膜：吸收較慢，皮膚破損或高溫高濕環(huán)境吸收增加。（脂溶性毒物如有機磷農(nóng)藥、苯衍生物）皮下、肌肉或靜脈注射：直接進入血液循環(huán)，可迅速發(fā)病。（藥物）毒物在體內(nèi)的分布毒物與血漿蛋白的結(jié)合力：結(jié)合態(tài)毒物不易通過細胞膜，只有游離態(tài)毒物才產(chǎn)生毒性作用。毒物與組織的親和力：肝腎對毒物有很大親和力，積聚毒物最多。脂肪、骨髓亦可積聚毒物。毒物通過屏障的能力：脂溶性毒物可通過血腦、胎盤屏障。毒物在體內(nèi)的代謝方式氧化、還原、水解：主要在肝臟進行，將毒物代謝為低毒或無毒的化合物，部分代謝產(chǎn)物毒性更強（如甲醇、對硫磷）。結(jié)合：毒物及其代謝產(chǎn)物與內(nèi)源性化學(xué)物質(zhì)或基團（葡萄糖醛酸、硫酸、甲基、乙酰基、谷胱甘肽、甘氨酸等）結(jié)合，使毒物的生物活性、分子量、溶解度等改變而解毒。毒物排出體外的方式呼吸道：氣體和易揮發(fā)性毒物如CO、氯仿、乙醚、丙酮等。腎臟：腎小球濾過：酸性尿→堿性毒物排出↑

堿性尿→酸性毒物排出↑

腎小管分泌：如有機陰/陽離子膽道：毒物或其代謝產(chǎn)物由肝細胞分泌入膽汁，通過膽道至腸道而排出。部分可有腸肝循環(huán)。其他：腸道黏膜：重金屬、生物堿乳汁：重金屬汗腺、唾液腺

毒物作用機制①局部刺激和腐蝕作用：強酸、強堿吸收組織中水分，與脂肪、蛋白質(zhì)結(jié)合，致細胞變性、壞死。②缺氧性損傷：CO、硫化氫、氰化物阻礙氧的吸收、轉(zhuǎn)運、利用。③麻醉作用：有機溶劑、麻醉氣體可通過血腦屏障而抑制CNS功能。④抑制酶的活性：有機磷農(nóng)藥（膽堿酯酶）、氰化物（細胞色素氧化酶）、重金屬（巰基酶）⑤干擾細胞或細胞器生理功能：CCl4形成自由基使線粒體、內(nèi)質(zhì)網(wǎng)變性，酚類物質(zhì)干擾氧化硫酸化作用。⑥受體競爭：阿托品阻斷毒蕈堿受體。急性中毒臨床表現(xiàn)特征性臨床表現(xiàn)：皮膚黏膜：

發(fā)紺：麻醉藥、有機溶劑（抑制呼吸中樞）刺激性氣體（肺水腫）亞硝酸鹽、苯胺、硝基苯（高鐵血紅蛋白血癥）

黃疸：毒蕈、魚膽眼部：

瞳孔擴大：阿托品、莨菪堿類、哌替啶

瞳孔縮小：有機磷、氨基甲酸酯類農(nóng)藥、嗎啡、海洛因

視神經(jīng)炎：甲醇神經(jīng)系統(tǒng)：

昏迷：鎮(zhèn)靜催眠藥、有機溶劑、高鐵血紅蛋白生成性毒物、農(nóng)藥、窒息性毒物

驚厥：窒息性毒物、有機氯、擬除蟲菊酯類農(nóng)藥

肌纖維顫動：有機磷、氨基甲酸酯類農(nóng)藥

精神異常：CO、酒精、阿托品、有機溶劑呼吸系統(tǒng)：

氣味：有機溶劑、酒精→酒味，有機磷農(nóng)藥→大蒜味

呼吸加快：水楊酸類、甲醇（興奮呼吸中樞）刺激性氣體（肺水腫）

呼吸減慢：鎮(zhèn)靜催眠藥、嗎啡

肺水腫：刺激性氣體、有機磷農(nóng)藥、百草枯泌尿系統(tǒng)：

腎小管壞死：升汞、毒蕈、魚膽、頭孢菌素類、氨基糖苷類

腎小管堵塞；中毒性溶血、磺胺血液系統(tǒng)：

溶血：砷化氫、苯胺、硝基苯

出血：抗凝藥、敵鼠藥診斷病史臨床表現(xiàn)實驗室檢查根據(jù)病史診斷生活性中毒：重點了解患者的生活及精神狀況、慢性病病史、本人和家人以及長期服用的藥物。職業(yè)性中毒：應(yīng)詢問患者的職業(yè)、接觸毒物的種類、途徑和劑量及其他人發(fā)病情況。食物中毒：了解進餐情況、時間，同時進餐人員有無同樣癥狀，并注意搜集剩余食物，嘔吐物或胃內(nèi)食物送檢。中毒現(xiàn)場的調(diào)查：詢問家人、目擊者或現(xiàn)場救護人員現(xiàn)場的一些情況：居住環(huán)境、有無空藥瓶、藥袋、是否有特殊氣味、是否有不常見的可疑物質(zhì)、遺書等。根據(jù)臨床特征診斷可根據(jù)特征性臨床表現(xiàn)即所謂“中毒綜合征”作出一些毒物中毒的診斷。這些綜合征不僅具有診斷意義還有助于對中毒嚴(yán)重性進行判斷。對于突然出現(xiàn)不明原因的發(fā)紺、嘔吐、昏迷、驚厥、呼吸困難、休克者，首先要考慮急性中毒的可能。常見中毒綜合征綜合征藥物或毒物

癥狀體征膽堿能綜合征有機磷氨基甲酸酯流涎、流淚、大汗、肺水腫、惡心、嘔吐、腹痛、腹瀉、心動過速、瞳孔縮小抗膽堿能綜合征阿托品、東莨菪堿、曼佗羅、三環(huán)類抗抑郁藥皮膚粘膜潮紅、干燥、瞳孔擴大、尿潴留、體溫升高、心律失常、精神異常擬交感綜合征可卡因苯丙胺精神運動性興奮、瞳孔擴大、出汗、心動過速、血壓升高、發(fā)熱阿片綜合征海洛因嗎啡昏迷、瞳孔縮小、呼吸抑制、低體溫、心動過緩低血糖綜合征磺脲類胰島素出汗、心動過速、癱瘓、神志改變、語言不清、行為怪異根據(jù)實驗室檢查結(jié)果診斷懷疑中毒時宜常規(guī)留取剩余毒物或可能含毒標(biāo)本（嘔吐物、胃內(nèi)容物、血液、尿液等）進行毒物分析。一般應(yīng)根據(jù)毒物的性質(zhì)、侵入途徑和體內(nèi)代謝特點、中毒時間長短等決定采集的樣品。有些鑒定方法可有假陽性或假陰性結(jié)果，毒物分析不能作為診斷的唯一依據(jù)。高度懷疑中毒時不能等待毒物分析結(jié)果才治療??！常見毒物中毒宜采集樣品毒物胃內(nèi)容物血尿大便磷++++氰化物++++++醇+++++酚++++++巴比妥酸鹽+++++++嗎啡、阿片+++++生物堿+++++砷++++++++汞++++++鉛+++++CO+++病情危重程度的判斷出現(xiàn)下列情況者提示病情危重：①中毒性腦?。撼霈F(xiàn)昏迷、呼吸抑制、抽搐、驚厥；②中毒性肺水腫、吸入性肺炎、呼吸衰竭；③嚴(yán)重心律失常；④急性溶血性貧血；⑤急性腎功能衰竭；⑥中毒性肝?。虎吒哐獕夯蜓獕浩?休克；⑧高熱或體溫過低。影響中毒嚴(yán)重程度的因素毒物因素：包括毒物的理化性質(zhì)，進入機體的途徑，毒物的濃度、劑量及作用時間。宿主因素：個體感受差異、年齡、性別、妊娠、疾病。環(huán)境因素：溫度、濕度等影響預(yù)后的因素影響急性中毒預(yù)后的因素：①中毒途徑：血液＞呼吸道＞消化道＞皮膚。②毒物劑量：越大越危險。③潛伏期：越短越差。④中毒后就診時間：越長越差。⑤器官損傷：毒物損傷中樞及心、肺、肝、腎等器官和造血系統(tǒng)，預(yù)后差。救治原則①

離：立即脫離中毒現(xiàn)場②清：清除未吸收毒物③解：應(yīng)用特效解毒劑④排：促進已吸收毒物排出⑤

對：對癥支持治療離：脫離中毒現(xiàn)場

發(fā)生通過呼吸道或皮膚方式進入體內(nèi)的毒物中毒事件（CO中毒、有毒氣體泄漏、化學(xué)恐怖襲擊）時，應(yīng)立即將患者脫離中毒現(xiàn)場，轉(zhuǎn)移到空氣流通、新鮮的地方，以終止與毒物繼續(xù)接觸、吸收，并迅速將患者送往醫(yī)院救治。

需現(xiàn)場處理危及生命的緊急情況：呼吸心跳停止、休克、嚴(yán)重心律失常、中毒性肺水腫、呼吸衰竭、中毒性腦病、腦水腫、腦疝。重慶巴南氨氣泄漏清：清除未吸收毒物清除體表未吸收毒物除去衣物，一般用清水沖洗體表、毛發(fā)、甲縫內(nèi)毒物（勿用熱水以免促進毒物吸收）。接觸腐蝕性毒物，沖洗時間要求達到15~30min，并選擇適當(dāng)?shù)闹泻鸵夯蚪舛疽簺_洗。遇水能發(fā)生反應(yīng)的毒物，應(yīng)先用干布或其他可吸收液體的材料抹去沾染物后再用水沖洗。眼球沖洗時間應(yīng)不少于5min。體表特殊毒物的清洗毒物種類清洗的特殊溶液苯酚、溴苯、苯胺、硝基苯10%酒精沖洗磷化鋅、黃磷1%Na2CO3沖洗酸性毒物（有機磷、汽油、四氯化碳、甲醛、氨基甲酸酯）5%NaHCO3或肥皂水沖洗后再用大量清水沖洗干凈堿性毒物（氨水、NaOH、碳酸鈉）2%醋酸、3%硼酸、1%枸櫞酸沖洗固體生石炭先用鑷子、軟毛刷清除毒物顆粒后再用大量溫水清洗干凈三氯化磷、三氯氧磷、五氧化二磷先用紙布吸去毒物后再用清水沖洗焦油、瀝青先用二甲苯清除毒物后再用肥皂水、清水沖洗，水干后羊毛脂外涂

清除消化道內(nèi)未吸收毒物：催吐、洗胃、吸附、導(dǎo)瀉、灌腸催吐：

適應(yīng)證：神志清晰且能合作者。

禁忌證：①昏迷；

②吞服強腐蝕劑者；

③吞服石油蒸餾物者；

④驚厥、休克、肺水腫者；

⑤心臟病者；

⑥妊娠者；

⑦食管靜脈曲張者。

方法：人工催吐、藥物催吐（口服吐根糖漿，現(xiàn)在幾乎不用）

原則：盡早、反復(fù)、徹底

洗胃：

適應(yīng)證：口服毒物6h內(nèi)患者(但＞6h者亦不能放棄洗胃）。

禁忌證：①吞服強腐蝕劑者；

②食管靜脈曲張或；

③上消化道大出血者。（昏迷、驚厥患者相對而非絕對禁忌）（需要呼吸支持的病人，必須行氣管插管后再洗胃）

并發(fā)癥：①誤吸、窒息；

②胃或食管穿孔；

③胃管打結(jié)不能拔出；

④水中毒。

方法：人工洗胃、洗胃機洗胃、切開洗胃洗胃的注意事項：①必須確定胃管在胃內(nèi)。②洗胃時宜取左側(cè)臥位，一方面防止吸人氣管，另一方面可抬高幽門位置以減少洗胃液進入腸道。③洗胃液每次灌人量200~250ml，最多不超過500ml，以免加大胃內(nèi)壓力而促進液體進入腸內(nèi)。④洗胃液宜選用溫水，太熱可促進毒物吸收，過冷易促進胃腸道蠕動而促進毒物進入腸道。⑤洗胃原則是快進快出，先出后人，出入量一致，反復(fù)沖洗。⑥洗胃要徹底，以回收液觀之澄清、嗅之無味為止，洗液總量至少2~5L，多到20~50L。⑦對毒物種類明確的病人可使用特殊的洗胃液。常用的洗胃液洗胃液毒物種類備注清水或生理鹽水不明毒物1/2000~5000KMnO4鎮(zhèn)靜催眠藥、生物堿、阿片類、無機磷對硫磷禁用2~5%NaHCO3有機磷、氨基甲酸酯類、硫酸亞鐵敵百蟲、強酸中毒禁用1~3%鞣酸嗎啡類、洋地黃、莨菪堿類、毒蕈、發(fā)芽馬鈴薯1.5~3%葡萄糖酸鈣氟化物、草酸鹽2~3%氧化鎂酸性物質(zhì)如乙酰水楊酸、硫酸、草酸7~8%淀粉溶液碘、碘化物5%Na2SO4氯化鋇、碳酸鋇雞蛋清腐蝕性毒物、硫酸銅吸附：

適應(yīng)證：口服各種水溶性或脂溶性毒物者（氟化物除外）。特別是對毒物能重新排人腸道(如巴比妥類、氨茶堿等)的病人效果明顯。

并發(fā)癥：部分病人可發(fā)生腸梗阻，可與硫酸鎂或山梨醇合用預(yù)防。

方法：應(yīng)用越早越好

毒物劑量不明者：5歲以下兒童10~20g，成人50~100g（1g/kg）

用100~200ml水稀釋成泥漿，在洗胃后胃管注入。

毒物劑量明確者：活性炭的用量是毒物量的5~10倍，也可直接服用活性炭50gq4~6h。導(dǎo)瀉：禁忌證：①昏迷；

②呼吸抑制；

③腎功能不全；

④有機磷或磷化鋅中毒。以上情況不宜使用MgSO4（Mg2+對CNS有抑制作用）方法：50％MgSO450~100ml/25％Na2SO430~60m1/20％Manitol250ml口服或經(jīng)胃管注入（一般不用蓖麻油等油類瀉藥）灌腸：適應(yīng)證：①口服毒物超過6h以上導(dǎo)瀉無效者

②口服抑制腸蠕動毒物（阿片類、顛茄類、巴比妥類）中毒者。禁忌證：口服腐蝕性毒物者。方法：1%溫肥皂水5000ml灌腸、全腸灌洗：聚乙二醇平衡液（2L/h）從胃管注入，直到肛門排出液清澈為止。解：應(yīng)用特效解毒劑毒物種類解毒劑劑量有機磷殺蟲藥阿托品解磷定1~2mgiv1~2givQ4~6h氨基甲酸酯類阿托品1~2mgiv阿片類納絡(luò)酮0.4~10mgiv高鐵血紅蛋白血癥1%亞甲藍1~2mg/kg氰化物亞硝酸異戊酯3%亞硝酸鈉25%硫代硫酸鈉1支壓碎后面罩吸入10ml

iv12.5giv氟乙酰胺乙酰胺（解氟靈）0.25gimq8h×7天苯二氮卓類氟馬西尼0.2mgiv抗膽堿物質(zhì)毒扁豆堿1~2mgiv毒物種類解毒劑劑量重金屬依地酸二鈉鈣（EDTA-Ca-Na2）二巰基丙醇（BAL）75mg/kg/day，ivdrop3~5mg/kgim對乙酰氨基酚乙酰半胱氨酸70mg/kgPOq4h×18，首劑加倍異煙肼VitB65giv

（1g對抗1g）肝素魚精蛋白25~50mgiv（1mg中和100u普通肝素）雙香豆素VitK25~50mgPOtid鈉通道阻滯劑NaHCO31~2mEq/kgiv，然后2mEq/kg/hivdrop維持地高辛地高辛抗原片段10~20支iv排：促進已吸收毒物排出利尿

①5~10%GS：增加尿量促進毒物排出

②強利尿劑（速尿）：促進水楊酸類、苯巴比妥、苯丙胺排出

③堿化尿液（碳酸氫鈉）：促進水楊酸類、苯巴比妥排出

④酸化尿液（VitC）：苯丙胺類藥物吸氧

如CO中毒血液凈化（血液透析、血液灌流、血漿置換）

對嚴(yán)重中毒、血液中毒物濃度高、昏迷時間長、出現(xiàn)并發(fā)癥、經(jīng)積極治療病情惡化者采用血液凈化技術(shù)。血液透析：能清除體內(nèi)毒物或其代謝產(chǎn)物，并糾正水、電解質(zhì)及酸堿平衡失調(diào)，故對嚴(yán)重中毒病人應(yīng)考慮血液透析治療。透析治療指征：①毒物具有可透析性(即具有水溶性、分子量在1500以下，與血漿蛋白結(jié)合力弱，體內(nèi)分布均勻等特點，如巴比妥類、安定、磺胺類、海洛因、水楊酸類、甲醇、乙醇、乙二醇、鋰鹽等)；②中毒后發(fā)生腎功能衰竭者；③吸收毒物量大，血漿毒物濃度高，估計預(yù)后差者；④中毒前已有肝腎疾病，解毒排泄功能均較差者。具有以上透析指征者應(yīng)考慮盡早實施，中毒后6~16h以內(nèi)進行效果更佳。血液灌流：原理是通過建立體外循環(huán)，將患者動脈血液引流到含有活性炭或合成樹脂的灌流器，通過吸附劑的吸附作用而清除血中毒物，再將清除毒物后的血液輸回患者體內(nèi)，以達到凈化血液的目的。血液灌流指征：①嚴(yán)重中毒并經(jīng)其他治療或透析治療效果不佳者(因吸附劑可吸附分子量大、脂溶性、與血漿蛋白牢固結(jié)合的毒物，臨床證實對巴比妥類、安定類、抗抑郁藥、洋地黃類、茶堿類、酚類、有機氯農(nóng)藥、有機磷農(nóng)藥等毒物均有較高清除率)；②毒物吸收量大，估計預(yù)后差者；③有重要臟器功能受損者；④毒物通過分解代謝可使毒性增大者。血漿置換：游離或與血漿蛋白結(jié)合的毒物，尤其是生物毒（蛇毒、蕈中毒）或各種毒物（硝酸鹽、亞硝酸鹽、氯化物、磺胺、硝基苯、含氧化合物等）所致的高鐵血紅蛋白血癥有較好療效，但費用昂貴。對：對癥支持治療

ABC優(yōu)先原則

Airway（氣道管理）維持氣道通暢，意識障礙的病人必要時氣管插管;

Breathing

（呼吸支持）需要時使用機械輔助呼吸，保證通氣和供氧；

Circulation（循環(huán)支持）維持血壓、心率基本正常，保證組織灌注良好；中毒性腦病驚厥肺部感染休克心律失常高熱、低溫水電解質(zhì)紊亂、酸堿失衡MODS急性中毒救治過程中應(yīng)注意問題：①重視生命體征變化，有效維持A（氣道）B（呼吸）C（循環(huán)）。②根據(jù)病情及時聯(lián)系相關(guān)?？茣\，使患者在最短的時間得到最佳的救治。③在搶救過程中，一切搶救措施、病情交代等必須認(rèn)真、準(zhǔn)確、及時記錄并注意記錄時間的準(zhǔn)確性。④應(yīng)根據(jù)病情向家屬或單位詳細告知病情的嚴(yán)重狀況及預(yù)后，以取得必要的理解和配合。⑤發(fā)生3人以上成批中毒應(yīng)及時向上級醫(yī)師及有關(guān)領(lǐng)導(dǎo)報告，涉及法律問題應(yīng)向有關(guān)公安部門匯報。⑥在搶救成批急性中毒患者時，要立即成立相應(yīng)的救護組，如搶救指揮組、危重病搶救組、診查組、護理治療組、后勤聯(lián)絡(luò)組，使搶救工作緊張有序。⑦經(jīng)充分而積極搶救無效者，方可考慮終止搶救，否則不要隨意放棄搶救。常見中毒的救治藥物中毒農(nóng)藥中毒動物性毒物中毒植物性毒物中毒工業(yè)性毒物中毒藥物中毒鎮(zhèn)靜催眠藥中毒阿片類藥物中毒苯丙胺類藥物中毒對乙酰氨基酚（樸熱息痛）中毒三環(huán)類抗抑郁藥中毒鎮(zhèn)靜催眠藥中毒鎮(zhèn)靜催眠藥中毒占藥物中毒的第1位。鎮(zhèn)靜催眠藥小劑量鎮(zhèn)靜催眠，大劑量產(chǎn)生麻醉作用，一次服用過量引起急性中毒，主要表現(xiàn)為中樞神經(jīng)抑制。分四大類:苯二氮卓類巴比妥類抗精神失常藥其他苯二氮卓類：長效類(半衰期>30h):

地西泮（安定）、氟西泮（氟安定）、氯硝西泮（氯硝安定）中效類(半衰期6-30h):

阿普唑侖（佳靜安定）、艾司唑侖（舒樂安定）、奧沙西泮（去甲羥基安定，舒寧）、替馬西泮（羥基安定）、氯氮卓（利眠寧）、勞拉西泮（羅拉）短效類(半衰期<6h):

咪噠安定、三唑侖（海樂神）、普拉安定、克羅西培巴比妥類：長效類(6～8h):巴比妥、苯巴比妥（魯米那）中效類(3～6h):

戊巴比妥、異戊巴比妥短效類(2～3h):

司可巴比妥（速可眠）、硫噴妥鈉超短效類(30～45min):環(huán)已巴比妥抗精神失常藥：吩噻嗪類:

脂肪類:氯丙嗪哌啶類:美索達嗪、硫利達嗪哌嗪類:奮乃靜、氟奮乃靜、三氟拉嗪丁酰苯類:

氟哌啶醇、氟哌利多二苯氧氮平類:

氯氮平苯酰胺類:

舒必利硫雜蒽類:

替沃塞噸（泰爾登）其他：甲喹酮（安眠酮，海米那，眠可欣）甲丙氨酯（眠爾通，安寧，安樂神，氨甲丙二酯）格魯米特（導(dǎo)眠能、多利丹）水合氯醛苯二氮卓類（BDZ）中毒機制：BDZ通過受體介導(dǎo)，主要是中樞受體，分布在皮層，其次在邊緣系統(tǒng)和中腦，少數(shù)在腦干和延髓。在神經(jīng)細胞表面有一個蛋白復(fù)合體，由BDZ受體、γ-氨基丁酸（GABA）受體和氯離子通道組成。GABA是一種抑制性神經(jīng)遞質(zhì)，GABA受體興奮就出現(xiàn)鎮(zhèn)靜、抗憂慮和橫紋肌松弛。當(dāng)BDZ與其受體結(jié)合時，促進GABA與其受體結(jié)合，從而增加氯離子通道的開放頻率。BDZ作用于BDZ受體，增強GABA的抑制作用，而GABA的抑制作用有自限性，這就是BDZ的安全性，而巴比妥是直接作用于神經(jīng)元，大量中毒時可產(chǎn)生嚴(yán)重的抑制作用。巴比妥類中毒機制：巴比妥類選擇性抑制腦干網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)上行激活系統(tǒng)，使大腦皮層興奮性降低，進而轉(zhuǎn)入抑制。巴比妥類藥有劑量-效應(yīng)關(guān)系，隨劑量增加，由鎮(zhèn)靜、催眠到麻醉，皮層下中樞（間腦、中腦、橋腦）自上而下、脊髓自下而上受抑，延髓中樞受抑后，出現(xiàn)呼吸抑制和血壓下降。巴比妥類藥促進GABA、安定與其受體的結(jié)合。大劑量具有直接擬似GABA的作用，使氯通道開放，也能延長GABA介導(dǎo)的氯通道開放時間，而BDZ僅能增加其開放頻率。酒精增加巴比妥類吸收速率又阻礙肝的代謝而延長、加重其毒性作用?？咕袷СＫ幹卸緳C制：

主要作用于網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)，具有阻滯多巴胺（D1和D2）、腎上腺素能（α1和α2）、毒蕈堿（M）和組織胺（H1和H2）受體的作用。阻滯D2-多巴胺受體：可發(fā)生錐體外系癥狀；阻滯α-腎上腺素能受體：使血管擴張伴直立性低血壓；阻滯毒蕈堿受體：可致瞳孔擴大、心動過速、顏面潮紅、口干、尿潴留和便秘；阻滯組織胺受體：可致中樞神經(jīng)系統(tǒng)興奮或鎮(zhèn)靜。苯二氮卓類中毒表現(xiàn)：中樞抑制:嗜睡、眩暈、語無倫次、意識尚清、共濟失調(diào)、智力障礙及記憶力減退。老年人明顯。矛盾性反應(yīng):如興奮、憂慮、攻擊、敵意行為、躁狂和瞻妄，其他少見表現(xiàn)有頭痛、惡心、嘔吐、胸痛、關(guān)節(jié)痛、腹瀉和大小便失禁。偶有錐體外系表現(xiàn)、過敏反應(yīng)、肝臟毒性和血液學(xué)異常。嚴(yán)重中毒表現(xiàn)：可致神經(jīng)阻斷現(xiàn)象，表現(xiàn)為呼吸抑制、咽肌松弛、低血壓、心博出量減少，反射性心率增快。危重因素:①同服其他藥，如酒精、阿片、巴比妥類、氯丙嗪及三環(huán)類抗抑郁藥（因協(xié)同作用加強BDZ毒性）；②有基礎(chǔ)疾病，如COPD；③老年人及嬰幼兒（因肝腎功能衰退或發(fā)育不全，以致代謝和排泄延緩）。巴比妥類中毒表現(xiàn)：輕度中毒（2～5倍催眠劑量）:

患者入睡，但呼之能醒，醒時表現(xiàn)反應(yīng)遲鈍，言語不清，有判斷及定向力等輕度意識障礙。中度中毒（5～10倍催眠劑量）:

患者出現(xiàn)沉睡或進入淺昏迷狀態(tài)，強刺激可喚醒，但不能言語，旋即昏睡，呼吸淺漫，眼球可有震顫。重度中毒（10～20倍催眠劑量）:

患者表現(xiàn)昏迷，反射消失，瞳孔縮小或散大，呼吸淺慢，有時呈現(xiàn)陳—施氏呼吸，脈搏細速，血壓下降，如不及時搶救，最后因呼吸和循環(huán)衰竭而死亡。死因：早期是心源性休克或心臟驟停；晚期多繼發(fā)于肺部合并癥，如吸入性肺炎或肺水腫；少數(shù)死于腦水腫或腎功衰竭，一般均發(fā)展為MODS。抗精神失常藥中毒表現(xiàn)：中樞抑制:從鎮(zhèn)靜到昏迷，低體溫或高熱。吩噻嗪類可有針尖樣瞳孔。抗膽堿能樣癥狀:氯丙嗪、甲硫達嗪或美索達噠嗪可有顏面潮紅，口干，高熱，心動過速，尿潴留及便秘。腎上腺能阻滯及心肌損傷:低血壓，反射性心動過速。甲硫達嗪和美索達嗪對心肌具有奎尼丁樣作用，可致PR或QT間期延長，QRS波增寬，可發(fā)生室性心律失常，包括尖端扭轉(zhuǎn)性室速。氟哌啶醇過量也可出現(xiàn)尖端扭轉(zhuǎn)室速?？捎惺疑闲孕膭舆^速和房室分離。錐體外系癥狀及抽搐:帕金森綜合癥；扭轉(zhuǎn)痙攣反應(yīng)如口眼歪斜；靜坐不能。肺水腫:氯丙嗪、奮乃靜可有肺水腫。治療：①清：催吐、洗胃、導(dǎo)瀉（硫酸鈉或甘露醇，不宜使用硫酸鎂）活性炭（首次1g/kg，因腸肝循環(huán)，應(yīng)每4~6h重復(fù)半量）②解：苯二氮卓類→Flumazenil0.2mgiv，必要時重復(fù)，總量可達2mg

（禁忌癥：同服易誘發(fā)抽搐的三環(huán)類抗抑郁藥、安定用于控制抽搐、腦外傷）③排：可采用血透、血灌、利尿、堿化尿液促使巴比妥類藥物排出④對：保持呼吸道通暢、吸氧，呼衰用呼吸興奮劑，必要時氣管插管，呼吸抑制(PaO2<50mmHg)應(yīng)人工通氣?？剐穆墒С：捅Ｗo心肌低血壓或休克應(yīng)用多巴胺或去甲腎上腺素脫水利尿減輕腦水腫保護肝功、腎功抗生素防治肺部感染注意水電介質(zhì)及酸堿平衡阿片類藥物中毒天然：嗎啡、可待因、罌粟堿人工合成：哌替啶、芬太尼、美沙酮、二氫埃托啡、海洛因該類藥物具有強烈鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛、止咳、止瀉、解痙、麻醉作用。中毒機制：嗎啡：對CNS先興奮后抑制。興奮催吐化學(xué)感受器→惡心、嘔吐興奮脊髓→便秘、尿潴留、膽絞痛興奮動眼神經(jīng)縮瞳核→針尖樣瞳孔抑制大腦高級中樞→昏迷抑制延腦血管運動中樞→血管擴張致HR↓、BP↓、休克哌替啶：興奮M受體→口渴、咽干、瞳孔擴大、HR↑

抑制心肌收縮力→CO↓、BP↓

興奮神經(jīng)肌肉→驚厥海洛因：同嗎啡

臨床表現(xiàn)：嗎啡、海洛因：輕者：頭痛、頭暈、惡心嘔吐、幻想、尿潴留重者：昏迷、針尖樣瞳孔、呼吸抑制“三聯(lián)征”，發(fā)紺、牙關(guān)緊閉、呼吸淺慢、肺水腫、休克，常死于呼吸衰竭。哌替啶：主要是呼吸抑制和低血壓，瞳孔擴大，因中樞刺激而激動、譫妄、肌肉震顫、抽搐、驚厥、心動過速

治療：①清：口服吸毒者洗胃、導(dǎo)瀉、灌腸②解：納洛酮0.4~0.8mgiv/im，10~20min可重復(fù)，達10mg后減量。（總量不超過20mg）納洛芬（烯丙嗎啡）5~10mgiv/im，10~20min可重復(fù)。（總量不超過40mg）③排：一般不必血液透析④對：中樞呼吸興奮劑苯甲酸鈉咖啡因、尼可剎米（禁用士的寧、印防已毒素→與嗎啡協(xié)同興奮脊髓導(dǎo)致驚厥）急性肺水腫時機械通氣苯丙胺類藥物中毒

苯丙胺類藥物是一類中樞興奮劑，包括苯丙胺（安非他明）、麻黃堿、甲基苯丙胺（“冰毒”）、亞甲二氧甲基苯丙胺（“搖頭丸”）、芬氟拉明、安非拉酮等，已成為21世紀(jì)濫用最廣泛的藥物，臨床上主要用于治療發(fā)作性睡病、肥胖癥、抑郁癥。中毒途徑：燙吸、抽吸、口服、注射中毒機制：通過刺激中樞和外周神經(jīng)末梢，釋放單胺類神經(jīng)遞質(zhì)多巴胺和去甲腎上腺素，并阻斷遞質(zhì)的再攝取，使突觸間隙多巴胺和去甲腎上腺素水平上升，從而產(chǎn)生交感神經(jīng)興奮樣效應(yīng)。臨床表現(xiàn)：輕度中毒：表現(xiàn)為興奮、躁動、BP↑、HR↑、出汗、口渴、呼吸困難、震顫、反射亢進、頭痛等癥狀。中度中毒：表現(xiàn)為錯亂、譫妄、幻聽、幻視、被害妄想等精神癥狀。重度中毒：可出現(xiàn)胸痛、心律失常、代謝性酸中毒、惡性高熱、抽搐、昏迷、呼吸循環(huán)衰竭等。其他：肺動脈高壓、心肌梗死、心肌病、心律失常、頗內(nèi)出血、猝死

治療：①清：催吐、洗胃、活性炭、導(dǎo)瀉②解：無特效解毒劑③排：利尿→速尿酸化尿液→VitC、氯化銨、雙氫磷酸鈉血液透析/血液灌流④對：興奮性癥狀→安定、氟哌啶醇、氯丙嗪高血壓危象→硝普鈉、酚妥拉明腎上腺能危象→普萘洛爾高熱→冰床物理降溫對癥支持治療對乙酰氨基酚（樸熱息痛）中毒臨床常用制劑：百服嚀、泰諾（林）、銀得菲、白加黑、康得、克感敏等。中毒劑量成人＞7.5g,兒童＞150mg/kg，一次口服＞15g者超過80%發(fā)生嚴(yán)重肝損害乃至死亡，目前藥源性急性肝功能衰竭的主要原因之一。中毒機制：代謝方式①90%在肝臟代謝（其中60%與葡萄糖醛酸、30%與硫酸結(jié)合）后經(jīng)腎排出；②＜5%以原型從腎排出；③4~5%藥物在肝臟經(jīng)細胞色素P450氧化酶系統(tǒng)代謝產(chǎn)生N-乙酰苯亞胺基醌（NAPOI），后者與谷胱甘肽結(jié)合后由腎排出。

當(dāng)攝入量超過治療量時，①、②代謝通路飽和，③代謝通路增強，導(dǎo)致谷胱甘肽被大量消耗，當(dāng)儲存量降至正常30%以下時，未與其共價結(jié)合的NAPOI與肝細胞內(nèi)大分子共價結(jié)合而導(dǎo)致肝細胞的損害、壞死。臨床表現(xiàn)：

①肝損害：厭食、惡心、嘔吐、右上腹痛、膽紅素和轉(zhuǎn)氨酶↑，重者肝性腦病、肝昏迷

②腎損害：血尿、蛋白尿、管型尿，重者少尿、無尿，ARF

③心肌損害：心肌壞死，肌酶↑

④血液系統(tǒng)：PLT↓、WBC↓、溶貧，重者DIC

⑤CNS：先興奮、激動、幻覺、譫妄、驚厥，后抑制、木僵、昏睡、昏迷

⑥過敏反應(yīng)：皮疹、蕁麻疹

并發(fā)癥：急性胰腺炎、低血糖、低磷酸血癥臨床分期：一期（0.5～24h）：厭食、惡心、嘔吐、出汗、蒼白，肝功正常。二期（1～3d）：上述癥狀可減輕，肝損害表現(xiàn)。三期（3～4d）：肝壞死表現(xiàn)，黃疸、低血糖，重新出現(xiàn)上述癥狀，常同時發(fā)生腎衰、心肌損害。四期（4d～2W）：肝損害可逆者肝功逐漸恢復(fù)，嚴(yán)重者藥物性肝硬化或肝腎衰竭死亡。實驗室檢查：血藥濃度是關(guān)鍵，決定是否需要解毒治療。第4、8、12h的血藥濃度分別大于150、70、40μg/ml，需要乙酰半胱胺酸治療。成人口服7.5g、兒童100mg/kg以下，無需乙酰半胱胺酸治療。治療：①清：洗胃、導(dǎo)瀉（不主張催吐）②解：Ｎ乙酰半胱氨酸（８ｈ內(nèi)應(yīng)用效果最好，８～24h仍有效）

70mg/kgPO，q4h×18次（首劑加倍）③排：以原形從尿排出少，利尿效果差超大劑量中毒可血液灌流④對：對癥支持治療肝損害及肝昏迷、腎損害及腎衰竭、心肌損害等治療高鐵血紅蛋白血癥用亞甲藍

丙咪嗪、阿米替林中毒目前臨床上常用的三環(huán)類抗抑郁癥藥。抑郁癥患者常有自殺傾向，此類藥物中毒值得關(guān)注。中毒機制：抑制突觸對神經(jīng)遞質(zhì)的再攝取：可抑制神經(jīng)元突觸中去甲腎上腺素和5-HT的再攝取，使突觸間隙中遞質(zhì)濃度增高?？鼓憠A能作用：可阻斷M膽堿受體，引起阿托品樣作用?？岫幼饔茫嚎梢种菩呐K傳導(dǎo)系統(tǒng)，引起嚴(yán)重心律失常。臨床表現(xiàn)：⑴抗膽堿效應(yīng)：中樞：意識模糊、焦慮、譫妄、幻覺、肌肉顫動、深反射亢進、驚厥、昏迷周圍：瞳孔散大、皮膚血管擴張、高熱、尿潴留、胃腸蠕動減弱、分泌減少⑵交感興奮效應(yīng)：高血壓、心動過速、室性心律失常、心室顫動⑶心臟抑制效應(yīng)：傳導(dǎo)減慢，PR、QRS、QT間期延長（QRS波時限≧0.10秒，提示預(yù)后不良），嚴(yán)重時出現(xiàn)寬大畸形QRS波、心臟驟停、肺水腫、心源性休克治療：

①清：催吐、洗胃、導(dǎo)瀉（因胃內(nèi)滯留時間長，中毒超過6~8h者仍需洗胃）

②解：無特效解毒藥

③排：血液透析、血液灌流

④對：堿化內(nèi)環(huán)境（維持動脈血pH7.5-7.6）→碳酸氫鈉1-2mEq/kgiv，過度通氣；拮抗抗膽堿能效應(yīng)→毒扁豆堿、新斯的明

抗驚厥→安定，必要時使用肌松藥（本可松）對癥支持治療農(nóng)藥中毒有機磷農(nóng)藥殺鼠藥除草劑農(nóng)藥分類:按作用方式：分為內(nèi)吸劑、觸殺劑、胃毒劑、熏蒸劑、不育劑、拒食劑、誘殺劑、防腐劑等；按化學(xué)結(jié)構(gòu)特點：分為無機物、有機汞、有機錫、有機氯、有機砷、有機磷、有機硫、有機氟、有機氮、鹵代烴、硝基化合物、酚類、醌類、有機酸類、脲及硫脲類、酯類、茚滿二酮類、氮雜環(huán)類等；按用途：分為殺蟲劑、殺螨劑、殺霉菌劑、除草劑、殺鼠劑、植物生長調(diào)節(jié)劑、不育劑、脫葉劑、增效劑、驅(qū)避劑等。有機磷殺蟲藥中毒中毒原因：生產(chǎn)性中毒使用性中毒生活性中毒中毒途徑：消化道呼吸道皮膚接觸中毒機制：與乙酰膽堿酯酶的酯解部位結(jié)合成磷?；憠A酯酶，使后者失去分解乙酰膽堿的能力，從而造成乙酰膽堿積聚引起膽堿能神經(jīng)先興奮后抑制的M樣、N樣和CNS癥狀。嚴(yán)重者昏迷、呼吸衰竭死亡。臨床表現(xiàn)：①周圍M受體興奮癥狀（平滑肌痙攣、腺體分泌增加）：惡心、嘔吐、腹痛、腹瀉、流涎、流淚、流涕、出汗、大小便失禁，瞳孔縮小，心動過緩，咳嗽、氣促，重者肺水腫。

②N受體興奮癥狀：肌肉震顫、抽搐、癱瘓、呼吸肌麻痹

③中樞M受體興奮癥狀：頭痛、頭暈、共濟失調(diào)、煩躁、譫妄、驚厥、昏迷

急性中毒程度分級中毒程度臨床表現(xiàn)膽堿脂酶活性輕度M樣癥狀為主70~50%中度M樣癥狀加重，出現(xiàn)N樣癥狀50~30%重度M、N樣癥狀外，有肺水腫、抽搐、昏迷、腦水腫＜30%治療：①離：脫離中毒現(xiàn)場②清：皮膚接觸者：肥皂水或清水沖洗口服者：洗胃、導(dǎo)瀉洗胃液：清水、2%NaHCO3（敵百蟲忌用）、1/5000KMnO4（對硫磷忌用）導(dǎo)瀉：Na2SO4③解：（原則：早期、足量、聯(lián)合、重復(fù)）膽堿酯酶復(fù)活劑：解磷定、氯磷定、雙復(fù)磷、雙解磷抗膽堿藥：阿托品、長效托寧復(fù)合制劑：解磷注射液（氯磷定、阿托品、苯那辛）

HI-6復(fù)方（酰胺磷定、阿托品、胃復(fù)康、安定等）使用膽堿酯酶復(fù)活劑宜注意問題：①對解除N樣癥狀較為明顯，且N樣癥狀好轉(zhuǎn)后即應(yīng)逐步停藥；②對各種有機磷中毒的療效不甚相同：解磷定/氯磷定對內(nèi)吸磷、對硫磷、甲胺磷等療效好，對敵百蟲、敵敵畏等療效差（首選雙復(fù)磷），對樂果、馬拉硫磷療效可疑；③對已老化的膽堿酯酶無復(fù)活作用，因此持續(xù)應(yīng)用復(fù)能劑≤72h；④對復(fù)活劑療效欠佳者應(yīng)以阿托品治療為主；⑤可有眩暈、視物模糊、復(fù)視、BP↑等不良反應(yīng)，用量過大反而抑制膽堿酯酶，并引起癲癇樣發(fā)作。使用阿托品宜注意問題：①對緩解M樣癥狀和呼吸中樞抑制有效，對N樣癥狀和恢復(fù)膽堿酯酶活力無效；②阿托品化后即應(yīng)減少劑量或停用；③使用過程中密切觀察全身反應(yīng)和瞳孔大小以便隨時調(diào)整劑量。④輕度中毒可單獨使用膽堿酯酶復(fù)活劑而不用阿托品；⑤與復(fù)活劑聯(lián)合使用時阿托品劑量應(yīng)減少；⑥正確判斷阿托品化和阿托品中毒。阿托品化和阿托品中毒的鑒別臨床表現(xiàn)阿托品化阿托品中毒體溫37~38℃＞39

℃心率90~130次/分＞140次/分血壓穩(wěn)定可下降瞳孔0.4~0.5cm＞0.5cm肺部濕啰音減少或消失減少或消失后又復(fù)出現(xiàn)神志由煩躁、譫妄、抽搐、昏睡、昏迷逐漸轉(zhuǎn)清醒清醒后又逐漸轉(zhuǎn)煩躁、譫妄、抽搐、昏睡、昏迷長效托寧(鹽酸戊乙奎醚):

為選擇性抗膽堿藥，主要作用于M1、M3受體，對心臟和神經(jīng)元突觸前膜M2受體無明顯作用，因此無明顯循環(huán)系統(tǒng)副作用。有逐漸取代阿托品趨勢。優(yōu)點：療效確切使用方便：因作用時間長可減少醫(yī)護人員工作量縮短療程：減少醫(yī)療費用毒副作用?。嚎杀苊獍⑼衅分卸緶p少“反跳”用法：輕度、中度和重度中毒，首次使用劑量分別為1.0～2.0mg、2.0～4.0mg和4.0～6.0mg，根據(jù)癥狀可重復(fù)半量。長效托寧的應(yīng)用劑量充足的標(biāo)準(zhǔn)主要以口干、皮膚干燥和氣管分泌物消失為主，而與傳統(tǒng)的“阿托品化”概念有所區(qū)別。④排：血液灌流、血漿置換⑤對：休克→升壓藥腦水腫→脫水、激素心律失?！剐穆墒СＫ幬锖粑ソ摺鷻C械通氣恢復(fù)期間宜注意問題：中毒后“反跳”:中毒后恢復(fù)期，約1周內(nèi)，突然再次昏迷，甚至肺水腫或突然死亡。與殘留毒藥重新吸收或解毒藥停用過早或減量過快有關(guān)。中間型綜合征:急性中毒后1～4天可發(fā)生屈頸肌和四肢近端肌肉、腦神經(jīng)支配的部分肌肉及呼吸肌的肌力減弱或麻痹，被稱為“中間期肌無力綜合征”。包括抬頭、肩外展、屈髖和睜眼困難，眼球活動受限，復(fù)視，面部表情肌運動受限，聲音嘶啞，吞咽和咀嚼困難，可因呼吸肌麻痹而死亡。與膽堿酯酶長期抑制，影響神經(jīng)肌肉接頭突觸后功能有關(guān)。遲發(fā)性神經(jīng)病:病情恢復(fù)后2～3周出現(xiàn)四肢肌肉萎縮、下肢癱瘓等運動和感覺神經(jīng)障礙。與神經(jīng)靶酯酶被抑制并老化有關(guān)。防止“反跳”與遲發(fā)性猝死：“分秒必爭”地清除毒物；解毒劑應(yīng)盡早、及時、足量，并觀察阿托品化，減量不宜過快、停藥不宜過早；血生化及肝、腎、心、腦功能監(jiān)測；定期觀察膽堿酯酶活性，降低50%以下時應(yīng)用膽堿酯酶復(fù)能劑；觀察“反跳”先兆:胸悶、流涎、出汗、言語不清、吞咽困難等，出現(xiàn)先兆者再次阿托品化。殺鼠藥中毒殺鼠藥分類：抗凝血類殺鼠藥：

①第一代（高毒）：滅鼠靈（華法林）、克滅鼠、敵鼠鈉、氯敵鼠

②第二代（劇毒）：溴鼠隆、溴敵靈興奮CNS殺鼠藥：毒鼠強、氟乙酰胺、氟乙酸鈉其他：

①增加毛細血管通透性藥物：安妥

②抑制煙酰胺代謝藥：滅鼠優(yōu)

③有機磷酸酯類：毒鼠磷

④VitB6拮抗劑：鼠立死中毒途徑：誤食服毒自殺或投毒謀殺二次中毒殺鼠藥生產(chǎn)過程經(jīng)皮膚接觸或呼吸道吸入2002年南京江寧湯山200人食物中毒常見敵鼠藥中毒的臨床特點殺鼠藥中毒機制臨床表現(xiàn)特效解毒劑毒鼠強抑制GABA受體陣攣性驚厥和癲癇大發(fā)作GABA氟乙酰胺中斷三羧酸循環(huán)頭痛、頭暈、腹痛、嘔吐、呼吸困難、心律失常、抽搐、昏迷、心肺功能衰竭乙酰胺溴鼠隆干擾VitK的利用，抑制凝血因子Ⅱ、Ⅶ、Ⅸ、Ⅹ和凝血酶原的合成。皮膚黏膜、消化道、泌尿道、腦、肺等廣泛出血和休克VitK1磷化鋅遇酸分解成磷化氫和氯化鋅，前者抑制細胞色素氧化酶致神經(jīng)細胞呼吸功能障礙，后者因腐蝕作用致消化道黏膜潰瘍、出血。腹痛、嘔吐、抽搐、消化道糜爛出血、腦水腫、肺水腫、心律失常、昏迷、休克無治療：①清：洗胃、導(dǎo)瀉、活性碳②解：毒鼠強→GABA、（二巰丙磺酸鈉可使毒鼠強降解）氟乙酰胺→乙酰胺（解氟靈）抗凝血劑→VitK1

③排：血液凈化④對：對癥支持治療百草枯中毒

百草枯（對草快、克蕪蹤）可經(jīng)消化道、皮膚、呼吸道吸收。在體內(nèi)廣泛分布，以肺內(nèi)積聚最多，與血漿蛋白結(jié)合很少，不被代謝，多以原形經(jīng)腎排出。中毒后可致多器官損害，但肺損傷最為嚴(yán)重。死亡率高達50~80%。中毒機制：尚未完全清楚。百草枯經(jīng)NADPH還原為自由基，與O2分子反應(yīng)形成吡啶陽離子和超氧陰離子，后者在超過氧化物歧化酶（SOD）作用下形成過氧化氫，并進一步形成毒性更強的羥自由基。各種自由基引起的生物膜如細胞膜、線粒體膜的脂質(zhì)過氧化反應(yīng)和NADPH的大量消耗，導(dǎo)致細胞結(jié)構(gòu)和功能的異常。百草枯可快速激活磷酸戊糖途徑，呈劑量依賴性地抑制肺內(nèi)脂肪酸的合成。炎性細胞、細胞因子在中毒機制中可能發(fā)揮一定作用。臨床表現(xiàn)：①局部刺激和腐蝕癥狀：皮膚接觸：皮膚紅斑、水皰、無痛性潰瘍眼部接觸：眼結(jié)膜炎、角膜潰瘍吸入：鼻炎、鼻出血、劇咳經(jīng)口攝入：口、咽、食道黏膜灼傷、潰瘍，白喉樣偽膜，發(fā)音障礙，吞咽困難，惡心、嘔吐、腹痛、腹瀉，消化道出血或穿孔。②呼吸系統(tǒng)癥狀：大量經(jīng)口攝入者：24h內(nèi)呼吸困難、發(fā)紺并進行性加重，肺部濕啰音，呈ARDS表現(xiàn)。多于1~3d內(nèi)死亡。非大量經(jīng)口攝入或經(jīng)皮膚吸收者：3~5d出現(xiàn)胸悶、氣促，2~3w發(fā)展至呼吸衰竭死亡。少數(shù)發(fā)生氣胸、縱隔氣腫并發(fā)癥。胸部X線：早期（3d~1w）：肺紋理增粗模糊、肺野毛玻璃樣，重者“白肺”中期（1~2w）：肺實變、結(jié)節(jié)、部分纖維化晚期（2w后）：肺纖維化、肺不張③肝腎損害：黃疸、轉(zhuǎn)氨酶↑甚至中毒性肝壞死少尿、無尿、血尿、蛋白尿、管型甚至ARF④其他：中毒性心肌炎、溶血性貧血、休克、DIC，重者MODS治療：①清：皮膚接觸→脫去污染衣物，清水或弱堿性溶液徹底清洗經(jīng)口攝入→洗胃（3%漂白土混懸液或/和活性碳）導(dǎo)瀉（漂白土30~50g+25%甘露醇100ml+溫開水100mlq8h至排出物呈漂白土色）注意：不宜催吐，便血者不宜導(dǎo)瀉，重者全消化道灌洗②解：無特效解毒劑③排：血液灌流優(yōu)于血液透析（聯(lián)合采用更佳），利尿效果有限④對：抗自由基藥物→VitC、VitE、谷胱甘肽、乙酰半胱氨酸、抗肺纖維化→甲強龍沖擊、環(huán)磷酰胺、地塞米松（大劑量）低氧血癥→PaO2＜40mmHg時考慮吸氧早期使用可能有效的藥物→普萘洛爾、VitB2、百草枯抗體尚處于實驗階段藥物→姜黃素、銀杏葉、茶多酚、NO植物性毒物中毒毒蕈中毒

不同毒蕈（毒蘑菇、毒茸）所含毒素不一，中毒后臨床表現(xiàn)各異。一般中毒癥狀出現(xiàn)越早，表明毒性越低，超過6h者多預(yù)后不佳。毒蕈中毒的臨床分型與表現(xiàn)分型致病毒蕈臨床表現(xiàn)預(yù)后胃腸炎型毒粉褶蕈、白蘑科、牛肝蕈科、乳茄科等野蕈輕者惡心、嘔吐、腹痛、腹瀉，重者因吐瀉致脫水、電解質(zhì)紊亂、低容量性休克。良好神經(jīng)型捕蠅蕈、斑毒蕈等除胃腸炎表現(xiàn)外以副交感興奮為主癥狀，嘔吐、腹瀉、流涎、大汗、瞳孔縮小、HR↓、BP↓，重者急性肺水腫、呼吸抑制、昏迷。良好精神異常型牛肝蕈、角鱗灰傘蕈、臭黃菇除胃腸炎癥狀外以精神異常為主。有幻覺、迫害妄想，類似SP；或精神錯亂、意識障礙、昏迷。良好溶血型馬鞍蕈除胃腸炎外出現(xiàn)黃疸、貧血、肝脾腫大、血紅蛋白尿等急性溶血表現(xiàn)，重者ARF。良好肝壞死型飄蕈、白毒傘蕈等潛伏期（15~30h）→胃腸炎期→假愈期→臟器損害期（肝、腦、心、腎等臟器損害，以肝損最為嚴(yán)重）→恢復(fù)期。少數(shù)在發(fā)病1~2d內(nèi)死于中毒性心機炎或中毒性腦病。死亡率較高治療：①清：催吐、洗胃、導(dǎo)瀉②解：副交感興奮者→Atropine

肝毒型中毒→二巰基丙磺酸鈉5mg/kgimq6~8h（第1天）

q8~12h（第2天）

qd~bid（第3、4天）二巰基丁二酸鈉1givq1h×4~5次（首劑加倍）③排：血漿置換（血液透析或灌流效果不確定）④對：對癥支持治療溶血型、肝壞死型、中毒性心肌炎或腦炎：糖皮質(zhì)激素

食物中毒亞硝酸鹽類食物中毒中毒原因：攝入0.2~0.5g亞硝酸鹽即可導(dǎo)致中毒，致死量為3g

。進食過多含亞硝酸鹽蔬菜如小白菜、韭菜、菠菜、萵苣、甜菜或新鮮腌制咸菜（8天以內(nèi)）；蔬菜腐爛越重，亞硝酸鹽含量越多；變質(zhì)熟剩菜在硝酸鹽還原菌（大腸埃希菌、沙門氏菌屬、產(chǎn)氣桿菌）作用下，硝酸鹽被還原為亞硝酸鹽；胃酸減少、腸功能紊亂時，腸內(nèi)硝酸鹽還原菌將大量硝酸鹽還原為亞硝酸鹽；大量飲用硝酸鹽含量過高的井水（苦井水）；腌咸肉、煮鹵味加亞硝酸鹽過多。2004年長春大學(xué)140名學(xué)生蛋炒飯中毒2004年江蘇海陵100人油條中毒中毒機制：亞硝酸鹽將正常血紅蛋白（Fe2+）氧化為高鐵血紅蛋白（Fe3+），后者攜帶氧能力下降，導(dǎo)致組織缺氧。高鐵血紅蛋白＞1.5g/dl時即引起皮膚黏膜發(fā)紺（腸源性青紫癥）。亞硝酸鹽可使血管平滑肌松弛，血壓下降。臨床表現(xiàn)：多發(fā)生于兒童。潛伏期1~3h，表現(xiàn)為惡心、嘔吐、頭暈、頭痛、胸悶、R↑、HR↑、煩躁、發(fā)紺，重者HR↓、BP↓、肺水腫、昏迷，最終呼吸循環(huán)衰竭。治療：①清：催吐、洗胃、導(dǎo)瀉、灌腸②解：1%亞甲藍1~2mg/kgiv或ivdrip③排：無④對：大劑量VitC

適量輸新鮮血肺水腫、休克、呼吸循環(huán)衰竭者對癥處理動物性毒物中毒珊瑚魚中毒河豚魚中毒魚膽中毒珊瑚魚中毒深海珊瑚魚（老虎斑、東星斑、老鼠斑、竹星斑、紅斑、紅曹）的肝臟、生殖腺中含大量雪卡毒素，肌肉和骨骼中含量較少，魚越大含毒素越多。飲酒或進食果仁可加重中毒癥狀。死亡率為0.1~4.5%。康復(fù)者可在數(shù)年內(nèi)處于“過敏狀態(tài)”，進食無毒海魚或飲酒可致癥狀復(fù)發(fā)。

中毒機制：雪卡毒素是一類聚醚類毒素，由13個連接成階梯狀的醚環(huán)組成，無色、耐熱，不易被胃酸破壞，屬于神經(jīng)毒素。

通過激活Na+通道而增強肌肉和神經(jīng)細胞膜對Na+的通透性，使細胞膜去極化，導(dǎo)致神經(jīng)肌肉興奮性傳導(dǎo)發(fā)生改變?？纱偈箼C體大量去甲腎上腺素或植物神經(jīng)介質(zhì)的釋放，影響溫度感覺。臨床表現(xiàn)：①消化系統(tǒng)：進食珊瑚魚2~10h后口腔金屬味、惡心、嘔吐、腹痛、腹瀉。②神經(jīng)肌肉系統(tǒng)：口腔麻木或針刺感，2~3d后身體蟻爬感、瘙癢、溫度感逆轉(zhuǎn)（特異性癥狀），重者抽搐、動作失調(diào)、昏迷，可死于呼吸麻痹。③心血管系統(tǒng)：竇緩或竇速、BP↓、休克。④

一般毒性癥狀：頭暈眼花、關(guān)節(jié)肌肉酸痛、乏力等。

治療：①清：早期可催吐、洗胃、導(dǎo)瀉②解：無特效解毒劑③排：無④對：對癥支持治療為主瘙癢→抗組胺藥

關(guān)節(jié)肌肉酸痛→止痛藥竇緩→阿托品休克→抗休克河豚魚中毒

河豚毒素（tetrodotoxin，TTX）在河豚魚中的含量因季節(jié)和魚的性別、部位不同而異：卵巢最毒，其次肝臟，再次腎、血、眼、鰓、皮；雌魚毒性大于雄魚；春季產(chǎn)卵期毒性較強。

TTX致死量（6~7μg/kg）比氰化鈉強1250倍。TTX在酸性環(huán)境中穩(wěn)定，煮沸、鹽腌、日曬不能破壞其毒性?？赏ㄟ^血腦屏障。河豚毒素在人體內(nèi)解毒和排泄較快，如發(fā)病超過8～9h者多可存活。中毒機制：能特異地與Na+通道受體結(jié)合，抑制神經(jīng)細胞膜對Na+

的通透性，從而阻斷神經(jīng)沖動的傳導(dǎo)，進而抑制中樞、周圍和植物神經(jīng)系統(tǒng)，引起感覺、運動、心血管和消化道癥狀。臨床表現(xiàn)：

發(fā)病急，潛伏期一般10~45min。河豚毒素中毒可分為四度Ⅰ度（消化道癥狀）：惡心、嘔吐、腹痛、腹瀉。Ⅱ度（感覺神經(jīng)麻痹癥狀）：感覺減退，唇周肢端麻木、刺痛。Ⅲ度（運動神經(jīng)麻痹癥狀）：四肢乏力、身體搖擺、步態(tài)蹣跚、舌頭發(fā)硬、言語不清。Ⅳ度（呼吸和心血管癥狀）：血壓↓、心動過緩、呼吸淺慢、驚厥、意識障礙、休克，常因呼吸衰竭于4~6h內(nèi)死亡。

EKG：竇緩或竇速、PR間期延長、QT間期延長、ST段缺血改變

治療：

①清：催吐洗胃（1/5000KMnO4或0.5%活性碳混懸液）導(dǎo)瀉（Na2SO4）

②解：無特效解毒劑

③排：大量補液利尿和血液透析/灌注

④對：對癥支持治療

肌肉麻痹用番木鱉鹼2mg肌肉或皮下注射呼吸困難者可用洛貝林等肌注魚膽中毒

民間流傳魚膽有“明目、止咳、祛痰”之功效，因而魚膽中毒時有發(fā)生。草魚、鰱魚、鯉魚等魚膽均具毒性，煮熟、酒浸皆不能除毒。中毒機制：尚未完全清楚。膽汁毒素作用：溶酶體膜完整性受損→溶酶體破裂；線粒體腫脹、嵴減少→細胞能量代謝障礙。導(dǎo)致腎小管上皮細胞變性、壞死，引起ARF。膽鹽作用：膽汁中膽酸、鵝去氧膽酸、鵝牛黃膽酸與K+結(jié)合形成膽鹽→破壞細胞膜。組胺類物質(zhì)作用：膽汁中組胺類物質(zhì)使毛細血管通透性增高→器官出血、水腫氫氰酸物質(zhì)作用：該物質(zhì)可抑制細胞色素氧化酶→阻斷生物氧化過程中電子的傳送→組織細胞利用氧障礙臨床表現(xiàn)：消化道癥狀：最早出現(xiàn)，服魚膽后數(shù)小時發(fā)生。表現(xiàn)為惡心、嘔吐、腹痛、腹瀉，重者腸麻痹、應(yīng)激性潰瘍。急性腎功能衰竭（ARF）：魚膽中毒致MODS中以ARF最為常見，發(fā)生率55~100%，表現(xiàn)為服魚膽后1~4d出現(xiàn)少尿、無尿、水腫、腰痛，血尿、蛋白尿、管型尿。中毒性肝炎：多在2~3d后出現(xiàn)納差、乏力、黃疸、肝大和肝功異常，重者腹水、肝昏迷。心血管癥狀：心動過速、心音低鈍、BP↓，重者中毒性心肌炎。神經(jīng)系統(tǒng)癥狀：煩躁、抽搐、嗜睡、昏迷。血液系統(tǒng)癥狀：黏膜出血、DIC治療：①清：洗胃（1/5000KMnO4、0.5%活性碳混懸液、1%NaHCO3）注意：①魚膽在胃內(nèi)滯留時間長，72h以內(nèi)者均需洗胃。

②因膽鹽對胃黏膜的腐蝕作用，洗胃后予蛋清、牛奶等保護胃黏膜。②解：無特效解毒劑③排：血液透析/灌流④對：早期短程大劑量激素：DXM10~20mgbid

ARF→透析中毒性肝炎→護肝中毒性心肌炎→營養(yǎng)心肌防治感染工業(yè)性毒物中毒一氧化碳中毒乙醇中毒甲醇中毒強酸、強堿中毒急性CO中毒中毒原因：生活性中毒室內(nèi)煤爐取暖、通風(fēng)不良浴室內(nèi)使用熱水器、密閉空調(diào)車內(nèi)滯留時間過長、失火現(xiàn)場職業(yè)性中毒煤氣管道漏氣、煤礦瓦斯爆炸、礦井打眼放炮、室內(nèi)試內(nèi)燃機車中毒機制：CO與Hb結(jié)合形成COHb，后者不能攜帶O2，同時使Hb解離曲線左移而致O2不易釋放至組織，兩者均造成細胞缺氧。高濃度CO可與含F(xiàn)e2+的肌球蛋白結(jié)合，影響O2從毛細血管彌散到細胞內(nèi)線粒體。CO可與含F(xiàn)e2+的還原型細胞色素氧化酶結(jié)合，抑制該酶的活性，影響細胞的呼吸和氧化過程。缺氧引起細胞性和間質(zhì)性腦水腫，腦血管內(nèi)皮細胞因缺氧腫脹造成腦血循環(huán)障礙，進而可發(fā)生腦血栓形成、腦皮質(zhì)和基底節(jié)局灶性缺血壞死和廣泛性脫髓鞘病變。臨床表現(xiàn)：中毒程度臨床表現(xiàn)COHb濃度（%）輕度頭痛、頭暈、惡嘔、心悸、乏力、視物模糊、意識模糊、幻覺、譫妄、抽搐、皮膚黏膜櫻桃紅色10~20中度呼吸困難、昏迷、瞳孔對光反射和角膜反射遲鈍、腱反射減弱30~40重度深昏迷、去大腦皮層狀態(tài)、可有腦水腫、肺水腫、呼吸衰竭、休克、消化道出血、心律失常、橫紋肌溶解癥、ARF＞50遲發(fā)性腦病精神意識障礙、錐體系/外系損害、大腦皮質(zhì)局灶性功能障礙、腦/周圍神經(jīng)損害治療：①離：脫離中毒環(huán)境，轉(zhuǎn)移到空氣新鮮地方。②清：無③解：（吸新鮮空氣CO由COHb釋放出半量需4h，吸純氧縮短為30~40min，吸3個大氣壓純氧為20min。）應(yīng)盡可能行高壓氧治療（最好中毒后4h進行高壓氧，輕度5~7次，中度10~20次，重度者20~30次）。無高壓氧條件者經(jīng)鼻導(dǎo)管給高濃度氧，流量8~10L/min→持續(xù)低濃度吸氧→清醒后間歇給氧。④排：危重者可血漿置換⑤對：腦水腫（24~48h達高峰）→Lasix、Mannitol、激素促進腦細胞代謝→ATP、CoA、CytC、Citicoline、VitC

對癥支持治療乙醇中毒

飲一小杯白酒或一瓶啤酒，血液酒精濃度可達到25mg/dl，當(dāng)血液酒精濃度為100mg/dl時，出現(xiàn)典型的酒精中毒癥狀，400mg/dl時，可能致死。

乙醇的代謝：乙醇經(jīng)胃和小腸吸收，10%由腎和肺排出，90%在肝臟代謝。乙醇→乙醛→乙酸→乙酰輔酶A→三羧酸循環(huán)→

CO2+H2O

急性中毒機制：抑制CNS：

低濃度：興奮CNS（作用于大腦細胞突觸后膜GABA受體，抑制GABA對腦的興奮作用）

中至高濃度：作用于小腦致共濟失調(diào)，作用于網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)致昏睡和昏迷。

極高濃度：抑制延腦中樞致呼吸循環(huán)衰竭。代謝異常：乙醇在肝臟中代謝產(chǎn)生大量NADH，使NADH/NAD↑，導(dǎo)致乳酸↑、酮體↑出現(xiàn)代謝性酸中毒，糖異生受阻出現(xiàn)低血糖。

急性中毒臨床表現(xiàn)：①興奮期（＜150mg/dl）：興奮、欣快、饒舌、易怒、粗魯行為②共濟失調(diào)期（150~250mg/dl）：言語含糊、步態(tài)不穩(wěn)、視物模糊、惡心嘔吐③昏迷期（＞250mg/dl）：昏睡至昏迷、T↓、R↓、BP↓、HR↑并發(fā)癥：電解質(zhì)紊亂酸堿失衡、低血糖癥、吸入性肺炎、急性肌病

治療：①清：一般不必洗胃，除非懷疑有同時服藥②解：無特效解毒劑③排：血液乙醇濃度＞500mg/dl，伴酸中毒或同時服用甲醇或可疑藥物者透析。④對：對癥支持治療催醒→納洛酮、醒腦靜促進代謝→VitB1、VitB6

興奮或煩躁→小劑量安定（避免用嗎啡、氯丙嗪、苯巴比妥類）

甲醇中毒

外觀，氣味與乙醇無異，口服60ml即可致死，甲醇本身無毒，其