（（2）術(shù)前應(yīng)當(dāng)明確腫瘤分期。行盆腔MRI或CT明確Forpersonaluseonlyinstudyand

research;notforcommercialuse直腸癌化療臨床路徑一、直腸癌化療臨床路徑標(biāo)準(zhǔn)住院流程（一）適用對象。第一診斷為直腸癌（ICD-10:C20伴Z51.1,Z51.1伴Z85.007,C78.501伴Z51.1），符合以下情形：1.II期一III期需行術(shù)后輔助化療患者。新輔助化療。晚期/轉(zhuǎn)移性直腸癌患者。（二）診斷依據(jù)。根據(jù)衛(wèi)生部《結(jié)直腸癌診療規(guī)范（2010年）》等癥狀：便血，膿血便，排便習(xí)慣改變，里急后重，下腹墜痛等。體格檢查：

1）一般情況評價：體力狀況評估、是否有貧血、全身淺表淋巴結(jié)腫大;2）腹部檢查：是否看到腸型及腸蠕動波、觸及腫塊、叩及鼓音、聽到高調(diào)腸鳴音或金屬音；3）直腸指檢：明確腫瘤位于直腸壁的位置，下極距肛緣的距離；占腸壁周徑的范圍。腫瘤大體類型（隆起、潰瘍、浸潤），基底部活動度及與周圍臟器的關(guān)系，了解腫瘤向腸壁外浸潤情況。觀察是否有指套血染。3.實驗室檢查：糞常規(guī)+糞潛血；血清腫瘤標(biāo)記物3.實驗室檢查：糞常規(guī)+糞潛血；血清腫瘤標(biāo)記物CEA和CA19-9，必要時可查CA242、CA72-4、AFP和CA125。輔助檢查：術(shù)前腫瘤定性及TNM分期，指導(dǎo)選擇正確的術(shù)式。1）結(jié)腸鏡取活檢，病理檢查明確腫瘤組織類型（腺癌、粘液腺癌、印戒細(xì)胞癌）和分化程度（高、中、低）排除同時性結(jié)直腸多原發(fā)癌?？墒褂靡覡罱Y(jié)腸鏡確定直腸腫瘤位置低位、中位、高位）。腫瘤與周圍臟器和盆壁的關(guān)系，或行直腸腔內(nèi)超聲內(nèi)鏡，診斷腫瘤浸潤腸壁深度及周圍淋巴結(jié)是否轉(zhuǎn)移鑒別診斷：必要時需行經(jīng)肛門直腸壁穿刺活檢病理，并請相關(guān)科室會診。（1）其他常見的結(jié)直腸疾病：胃腸道間質(zhì)瘤（GIST）、炎性腸疾病、淋巴瘤、寄生蟲感染、息肉等；（2）腹、盆腔其他臟器疾病累及直腸：婦科腫瘤、子宮內(nèi)膜異位癥及男性前列腺癌累及直腸。（三）選擇化療方案。根據(jù)衛(wèi)生部《結(jié)直腸癌診療規(guī)范（2010年）》（四）臨床路徑標(biāo)準(zhǔn)住院日為8-12天（五）進(jìn)入路徑標(biāo)準(zhǔn)。第一診斷必須符合ICD-10:C20伴Z51.1,Z51.1伴Z85.007,C78.501伴Z51.1直腸癌疾病編碼。符合化療適應(yīng)癥、無化療禁忌癥。（（4）提示轉(zhuǎn)移時，可進(jìn)行相關(guān)部位CT/MRI檢查。當(dāng)患者合并其他疾病，但住院期間不需要特殊處理也不影響第一診斷的臨床路徑流程實施時，可以進(jìn)入路徑。（六）化療前準(zhǔn)備需3-5天。必需的檢查項目:（1）血常規(guī)、尿常規(guī)、大便常規(guī)及便潛血；（2）肝功能、腎功能、電解質(zhì)、凝血功能、血糖、消化道腫瘤標(biāo)志物（必須檢測CEA、CA19-9;建議檢測CA242、CA72-4;有肝轉(zhuǎn)移患者建議檢測AFP;有卵巢轉(zhuǎn)移患者建議檢測CA125）。（3）心電圖、病理檢查。根據(jù)情況可選擇的檢查項目：（1）直、結(jié)腸鏡檢查和/或鋇劑灌腸造影。（2）經(jīng)直腸腔內(nèi)超聲。（3）B超檢查：了解患者有無復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移。5）直腸癌分期、評價肝轉(zhuǎn)移病灶的及懷疑腹膜以及肝被膜下病灶時首選MRI檢查。（6）合并其他疾病相關(guān)檢查：心肺功能檢查等。簽署化療及其他相關(guān)同意書。（七）化療方案。根據(jù)衛(wèi)生部《結(jié)直腸癌診療規(guī)范（2010年）》結(jié)合患者的疾病狀態(tài)選擇化療方案及周期數(shù)mF0LF0X6方案藥物劑量mg/m及途徑時間（天）奧沙利鉑85IVdripd1Q14d醛氫葉酸400IVdripd1Q14d氟尿嘧啶400IVbolusd1Q14d氟尿嘧啶1200CIVd1-2Q14dF0LFIRI方案藥物劑量mg/m及途徑時間（大）伊立替康180IVdripdiQ14d醛氫葉酸400IVdripdiQ14d氟尿嘧啶400IVbolusdiQ14d氟尿嘧啶1200CIVdi-2Q14dCapeOX方案。藥物、2劑量mg/m及途徑時間（大）奧沙利鉑事■—■111VJfIII1130IVdripd1Q21d卡培他濱850-1000POBidd1-14Q21d卡培他濱方案藥物劑量mg/m及途徑時間（天）卡培他濱1000-1250POBidd1-14Q21d5.簡化的雙周靜脈用5-Fu/LV方案藥物劑量mg/m及途徑時間（天）醛氫葉酸400IVdripd1Q14d

氟尿嘧啶400IVbolusd1Q14d氟尿嘧啶1200CIVd1-2Q14d6.F0LF0XIRI方案藥物劑量mg/m及途徑時間（天）奧沙利鉑85IVdripd1Q14d伊立替康165IVdripd1Q14d醛氫葉酸400IVdripd1Q14d氟尿嘧啶■>I<_一/1600CIVd1-2Q14d（丿1.化療期間定期復(fù)查血常規(guī)，建議每周復(fù)查1次。根據(jù)具體化療方案及血像變化，復(fù)查時間間隔可酌情增減。監(jiān)測CEA等腫瘤標(biāo)志物。臟器功能評估。（九）化療中及化療后治療。化療期間臟器功能損傷的相應(yīng)防治：止吐、保肝、水化、堿化、防治尿酸腎?。▌e嘌呤醇）、抑酸劑、止瀉劑、G-CSF支持等。（十）出院標(biāo)準(zhǔn)。病人一般情況良好，體溫正常，完成復(fù)查項目。沒有需要住院處理的并發(fā)癥（十一）變異及原因分析。1.圍治療期有感染、貧血、出血及其他合并癥者，需進(jìn)行相關(guān)的診斷和治療，可能延長住院時間并致費用增加?；熀蟪霈F(xiàn)骨髓抑制，需要對癥處理，導(dǎo)致治療時間延長、費用增加。3.70歲以上的結(jié)腸癌患者根據(jù)個體化情況具體實施K-ras基因野生型患K-ras基因野生型患貝伐珠單抗和西妥昔單抗（推薦用于者），導(dǎo)致費用增加。醫(yī)師認(rèn)可的變異原因分析。其他患者方面的原因等。十二）參考費用標(biāo)準(zhǔn)。每周期1000-20000元，針對不同治療方案、直腸癌化療臨床路徑表單適用對象：第一診斷為直腸癌（ICD-10:C20伴Z51.1,Z51.1伴Z85.007,C78.501伴Z51.1）患者姓名：性別：_年齡：_門診號：住院號：住院日期：一年月日出院日期：廠月日標(biāo)準(zhǔn)住院日：W12天日期住院第1-2天住院第2-4天住院第3-6天（化療日）主要診療工作□詢問病史及體格檢查□交待病情□書寫病歷□開具化驗單□上級醫(yī)師查房□完成化療刖準(zhǔn)備□根據(jù)體檢、結(jié)腸鏡、CT檢查、病理結(jié)果等，行病例討論，確疋化療方案□完成必要的相關(guān)科室會診□住院醫(yī)師完成上級醫(yī)師查房記錄等病歷書寫□簽署化療知情同意書、自費用品協(xié)議書、輸血同意書□向患者及家屬交待化療注意事項□上級醫(yī)師查房與評估□初步確定化療方案□化療□住院醫(yī)師完成病程記錄□上級醫(yī)師查房□向患者及家屬交代病情及化療后注意事項重占八、、醫(yī)囑長期醫(yī)囑：□內(nèi)科2級護(hù)理常規(guī)飲食：◎普食◎糖尿病飲食◎其它臨時醫(yī)囑：□血常規(guī)、尿常規(guī)、大便常規(guī)及便潛血肝功能、腎功能、電解質(zhì)、凝血功能、血糖、消化道腫瘤標(biāo)志物□心電圖、病理檢查□必要時胸、腹、盆CT長期醫(yī)囑：□患者既往基礎(chǔ)用藥防治尿酸腎?。▌e嘌呤醇）抗菌藥物（必要時）補液治療（水化、堿化）止瀉藥（必要時）其他醫(yī)囑（化療期間一級護(hù)理）臨時醫(yī)囑：□化療□重要臟器保護(hù)□止吐□其它特殊醫(yī)囑主要護(hù)理工作□入院介紹□入院評估□指導(dǎo)患者進(jìn)行相關(guān)輔助檢杳□化療刖準(zhǔn)備□宣教□心理護(hù)理□觀察患者病情變化□定時巡視病房丄1尸病情變異記錄J—1J111J\—IAL-1-1J―1^=丿、til」亠％1|'甲''□無□有，原因：1.2.□無□有，原因：1.2.□無□有，原因：1.2.護(hù)士簽名醫(yī)師簽名住院第12天時間住院第7-11天（出院日）

主要診療工作□上級醫(yī)師查房□上級醫(yī)師進(jìn)行評估，決定出院日期□向患者及家屬交代病情完成出院記錄、病案首頁、出院證明等書寫向患者交代出院后的注意事項，重點交代復(fù)診時間及發(fā)生緊急情況時處理方法重占八、、醫(yī)囑長期醫(yī)囑：□3級護(hù)理□普通飲食臨時醫(yī)囑：□定期復(fù)查血常規(guī)□監(jiān)測CEA等腫瘤標(biāo)志物□臟器功能評估出院醫(yī)囑：□出院帶藥主要護(hù)理工作□觀察患者病情變化□定時巡視病房□協(xié)助患者辦理出院手續(xù)□出院指導(dǎo)，重點出院后用藥方法—1—1L病情變異記錄□無□有，原因：1.2.□無□有，原因：1.2.護(hù)士簽名醫(yī)師簽名僅供個人用于學(xué)習(xí)、研究；不得用于商業(yè)用途Forpersonaluseonlyinstudyandresearch;notforcommercialuse.Nurfurdenpers?nlichenfurStudien,Forschung,zukommerziellenZweckenverwendetwerden.eaaPourl'tudeetlarechercheuniquementdesfin