第第#頁共7頁第第3頁共7頁六危重病人搶救制度10分（一）科內(nèi)有能開展搶救工作的組織科主任或者診療組長必須現(xiàn)場組織搶救。如遇有重大事件搶救病人，應及時報告醫(yī)務科。（二）危重病人搶救指征明確,效果評價適度，搶救有依據(jù)、有次序。（三）參加搶救的醫(yī)護人員分工明確科內(nèi)設備齊全，流程合理，記錄及時、詳細。未能及時記錄的，應在搶救后小時內(nèi)據(jù)實補記。（四）搶救工作期間，各部門要積極協(xié)助，不得推委。（五）各病區(qū)要建立搶救登記本，搶救記錄本與病歷記錄的內(nèi)容一致。（一）搶救病人時科主任或者診療組長無故未到現(xiàn)場組織搶救的扣科室診療組）10分;科主任或者診療組長去向不明或者信息不通暢的扣1分。（二）對危重病人的搶救有相互推委的扣分；要求其他科室共同參預搶救、而被邀科室有推委的扣被邀科室分。（三）在搶救過程中醫(yī)護之間浮現(xiàn)相互不協(xié)作的扣分；搶救記錄未及時記錄的扣分；搶救記錄與醫(yī)囑有不一致的扣分。（四）搶救工作中，未及時向家屬告知病情、搶救預后等扣10分。病情記錄中須授權委托人簽名而無簽名的扣1分。（五）搶救病人時藥房、檢驗、放射等科室未積極配合的扣所在科室分。七會診制度10分（一）各病區(qū)須會診時，由經(jīng)治醫(yī)師按要求填寫會診單，通過電子病歷系統(tǒng)發(fā)送到被邀請科室。（二）應邀會診科室的醫(yī)師原則上必須是主治醫(yī)生及以上。普通會診在24小時內(nèi)完成會診急會診在10分鐘內(nèi)完成;并按要求書寫會診記錄.（三）門診會診在門診病歷中注明所需會診或者轉診的科室，由病人持門診病歷直接前往被邀科室會診。會診醫(yī)師應將會診意見記錄在門診病歷上，同時簽署全名。（四）危重病人的搶救應及時進行，不得因會診而延誤診治。（五）疑難病例需多科會診者，可行院內(nèi)討論.（六）需要邀請本市其他醫(yī)療機構的醫(yī)師會診時，經(jīng)治醫(yī)療組應向患者說明會診目的及費用等情況，征得允許后按要求進行辦理.（七）需轉外院會診者，也須按要求進行審批。（八）醫(yī)師外出會診應嚴格執(zhí)行有關規(guī)定。（一）會診單無患者的基本信息、住院號、會診時間具體到分鐘）的各扣0。 5分。無簡要病史、體檢、必要的輔助檢查及初步診斷、會診目的與要求的各扣1分。（二）由住院醫(yī)師完成普通會診的扣1分;應邀科室未及時完成普通會診的扣2分；已會診卻無會診記錄的、會診內(nèi)容不詳細的、會診醫(yī)師未簽名的各扣1分.（三）會診醫(yī)師發(fā)現(xiàn)病情復雜未及時請上級醫(yī)師協(xié)助會診延誤診治的扣分。（四）門診病歷未注明所需會診或者轉診的科室的、無會診科室會診記錄的、會診醫(yī)師未簽名的各扣2分。（五）急會診醫(yī)師無特殊原因未在10分鐘內(nèi)到達的扣10分。（六）請求會診的醫(yī)師未配合會診醫(yī)師參預搶救或者推委的扣所在科室1分。（七）邀請院外專家會診的無外院專家會診單或者未經(jīng)醫(yī)務科批準的均扣分.（八）轉外院會診未經(jīng)本科主任審簽，醫(yī)務科批準的扣5分。（九）外出會診未經(jīng)醫(yī)務科批準的扣分。八知情談話制度20分（一）在為患者提供醫(yī)療服務時，醫(yī)務人員應執(zhí)行知情談話制度，必要時須有病情記錄和簽名.（二）告知內(nèi)容：入院后7小時內(nèi)病情告知。危、重癥患者病危告知；各種有創(chuàng)操作、輸血、放化療、大劑量或者療程〉5天的激素治療；診斷、診療方案有重大修改，患者病情明顯變化，浮現(xiàn)嚴重的與診療相關的不良反應、事件、并發(fā)癥等情況時；貴重自費藥品使用前;發(fā)生欠費及影響患者治療時術前和術中改變術式時麻醉風險告知；對（一）缺7小時《入院病情告知書》、危重患者病危告知書的或者診療知情告知書無患者或者患者授權的委托代理人簽名的均扣2分.知情告知無醫(yī)師簽名或者日期的各扣分.（二）各種有創(chuàng)操作、輸血、放化療、大劑量或者療程〉5天的激素治療;診斷、診療方案有重大修改；患者病情明顯變化浮現(xiàn)嚴重的與診療相關的不良反應、事件、并發(fā)癥等情況時;貴重自費藥品使用前;發(fā)生欠費及影響患者治療時；術前和術中改變術式時麻醉風險告知;對醫(yī)?；颊卟捎冕t(yī)保以外的診

醫(yī)保患者采用醫(yī)保以外的診療或者藥物前。對需要進行某些特殊檢查治療、重大手術的患者，而家屬拒絕配合診療的；限于我院條件需轉院而拒絕轉院或者患者自動出院的；生命體征不穩(wěn)定轉院途中有生命危險而家屬要求轉院的患者出院后要注意的重要事項；不配合或者不理解醫(yī)療行為的患者或者家屬，或者一些特殊（如喪失語言能力）的患者。（二）上述告知內(nèi)容必須以書面形式進行告知告知內(nèi)容必須詳細全面并符合要求，患者或者患者授權的委托代理人和告知醫(yī)師必須簽名。（四）知情告知必須體現(xiàn)患者對告知內(nèi)容的知情和理解，必須體現(xiàn)患者對診療的明確選擇，必須體現(xiàn)醫(yī)生對患者的關心和注意義務。入療或者藥物前以上各項均需告知并獲患者或者授權委托人簽名未做到的均扣20分。，（三）對需要進行某些特殊檢查、治療、重大手術的患者，家屬拒絕配合診療的;限于我院條件需轉院而家屬拒絕轉院或者患者自動出院的；生命體征不穩(wěn)定，轉院途中有生命危（wei）險而家屬要求轉院的；患者出院后要注意的重要事項；患者或者家屬不配合或者不理解醫(yī)療行為的；或者一些特殊如喪失語言能力）的患者均需行告知義務并獲患者或者授權委托人簽名，未做到的均扣2分。如拒絕簽名的需在病情記錄中詳細記錄，無記錄的扣2分.（四）各項告知書告知內(nèi)容不全面的每缺一項扣分.（五）各項告知書中未體現(xiàn)患者或者患者授權的委托代理人對告知內(nèi)容的知情和理解，或者未體現(xiàn)患者對診療措施的明確選擇、允許或者拒絕的每項各扣2分,未體現(xiàn)醫(yī)生對患者的關心和注意義務扣分.九術前討論制度 分110（一）手術討論范圍：二類及以上手術、診斷不明探查性手術、高齡手術、合并重要臟器疾病手術、疑難危重病人手術、涉及刑事、糾紛手術；療效不佳或者同一疾病部位）多次手術、器官摘除、組織移植、致殘毀損性的手術、新開展的手術、涉及多學科合作的手術、或者身份特殊患者等。（二）術前討論應在術前周內(nèi)組織進行，手術前一天必須完成。（三）術前討論由科主任或者診療組長主持，有關人員參加，其中診療組相關醫(yī)護人員（手術醫(yī)師、護士長和責任護士等）必須參加。經(jīng)治醫(yī)師在討論前應做好各項準備工作。（四）討論內(nèi)容：術前診斷、手術指征、手術方案選擇、術前準備是否充分、麻醉方式的選擇、術中可能浮現(xiàn)的危（wei）險、意外情況及對策、術后觀察事項、護理要求、手術后并發(fā)癥及防范措施、療效預后等，并記錄在手術前討論記錄本中。（五）經(jīng)治醫(yī)師將術前討論情況記錄在病程記錄中，內(nèi)容記錄齊全。（一）對二類手術的術前討論未完成扣分；對三類、四類手術，或者對診斷不明的非重要組織器官的探查性手術術前討論未完成扣1分；對診斷不明的重要組織器官的探查性手術、年老體弱高齡患者手術、合并重要臟器疾病的手術、疑難危重病人的手術、涉及刑事、糾紛的手術、對疾病治療效果不佳或者同一疾?。ú课唬┒啻问中g、器官摘除、組織移植、致殘毀損性的手術、新開展的手術、涉及多學科合作的手術、或者身份特殊患者等情況未進行術前討論的扣1分，雖行科內(nèi)術前討論，但未進行院內(nèi)術前討論的，每例扣5分。（二）凡未在規(guī)定時間內(nèi)完成手術討論的扣分。（三）科主任、診療組長未參加科內(nèi)或者院內(nèi)討論的扣分，診療組相關醫(yī)護人員未參加的各扣。05分。討論時重要要病史和體征有遺漏、無重要輔助檢查及摘要的每項扣。05分。（五）雖有術前討論，但無任何討論記錄的扣1分，術前討論記錄本中無討論記錄或者未在病情記錄中記錄的扣分，記錄不詳細的扣分。術前討論記錄本與病情記錄不符合的扣分.

十手術談話制度20分（一）對每一位需要手術的病人，經(jīng)管醫(yī)師或者手術主刀醫(yī)師均應進行手術知情談話，并獲患者本人或者其授權委托人意見并簽字。（二）除急診外，術前談話應在1小時前完成。（三）重大手術，主刀醫(yī)師術前應向患方重點告知有關的醫(yī)療技術損害情況及預防應對措施。（四）術中需改變手術方式或者中止手術時需向患者家屬交待清晰并簽字允許。（五）術后2小時內(nèi)，主刀醫(yī)師或者第一助手應向患者或者家屬告知手術情況，并按規(guī)定在手術情況知情書上共同簽字。（一）病歷中無手術知情允許書的扣2分；不是經(jīng)管醫(yī)師或者主刀醫(yī)師談話的扣分；主刀醫(yī)師未在手術知情允許書簽名的扣分，患者本人（授權委托人）未在手術知情允許書簽名的扣2分。（二）手術知情允許書中無有關的醫(yī)療技術傷害情況及預防應對措施記錄的扣分。（三）手術知情允許書中有改變手術方式或者中止手術的記錄而無家屬簽名的扣2分。（四）無術后手術情況知情書的扣2分;手術醫(yī)師未簽名的扣分，患者本人（授權委托人）未簽名的扣2分.（五）手術知情告知其他內(nèi)容不全的每缺項扣分.十,上死亡病例討論制度5分（一）死亡病例必須有死亡病例討論記錄，死亡病例應在一周內(nèi)及時討論。（二）討論由科主任或者診療組長主持，診療組醫(yī)護人員必須參加。討論按要求進行，對死亡病例診斷和死亡原因要作出結論.（三）經(jīng)管醫(yī)師要將死亡病例討論記錄按規(guī)定進行記錄，并與病歷記錄相符.（一）科室內(nèi)無《死亡病例討論本》的扣5分;死亡病例無死亡討論記錄的扣5分，未在一周內(nèi)討論的扣分。（二）無科主任或者診療組長參加的扣2分，診療組相關醫(yī)生未參加的扣分；科內(nèi)其他醫(yī)生未參加的扣0.分.（三）死亡病例討論無死亡原因分析的、死亡病例診斷的各扣分；記錄內(nèi)容缺項的每項扣。05分；死亡討論記錄與病歷記錄不一致的扣分.十圍手術期管理制度30分（一）術前管理（10）1、手術病人應有明確的手術或者手術探查適應證。各級醫(yī)生應及時完成術前準備和檢查。2、術前手術醫(yī)師及麻醉醫(yī)師必須親自查看病人，做好風險評估，并履行告知義務。3、嚴格做好各類手術審批。重大特類、危重病人、毀損性手術，應在術前討論后，由術者擬定手術方案，并填寫《重大手術審批單》。4、對于新開展的手術的應先履行《新技術審批、備案制度》后方可開展，同時向醫(yī)務科報告?zhèn)浒浮?、外院專家來院手術，須有手術會診申請單，按要求進行審批。7、手術前患者應固定好識別用的腕帶,同時完成手術部位的標記。1、手術指征掌握不嚴的扣分；無手術指征而手術的扣1分。2、術前的各項準備和必需的檢查未完善的每項扣分，可累計扣分.3、無手術風險評估的扣1分；手術風險評估內(nèi)容不全的每項扣分;三方未簽名的各扣分。4、重大特類、危重病人、毀損性手術等無《重大手術審批單》的每例扣分.5、新開展的手術未履行《新技術審批、備案制度》的每例扣分。6、外院專家來院手術無手術會診申請單的每例扣1分。7、手術前患者未戴識別用的腕帶每例扣分。8、無手術部位標記的每例扣分。5

（二）術中管理（10）1、手術醫(yī)師、麻醉醫(yī)師、巡回護士手術開始前根據(jù)《手術安全核對表》認真核對，并共同遵照“手術風險評估"制度規(guī)定的流程.2、術中須嚴格按照術前討論制定的手術方案和手術安全核對的要求執(zhí)行，做好手術和麻醉安全管理。3、術中如確需更改原訂手術方案、術式或者決定術前未確定的臟器切除、使用貴重耗材等情況時，須再次征得患者或者家屬允許并簽字后實施.4、核查術中植入的假體材料、器材標示上的信息及有效期，相應的條形碼應貼在醫(yī)用材料確認書規(guī)定的位置，主刀醫(yī)師及患者家屬確認并及時簽名.5、術中切除的病理標本須向患者或者家屬展示并在病案中記錄，及時按要求處理。6、術中有自體輸血指征的應實施自體輸血，自體血回輸時，嚴格執(zhí)行《臨床輸血技術規(guī)范》。7、巡回護士和器械護士應在手術開始前、手術結束縫合前、手術結束縫合后共同清點、核對手術所用的無菌包及各種器械、敷料等，并逐項準確記錄、簽名.1、術前或者術中手術醫(yī)師、麻醉醫(yī)師、巡回護士未按要求進行手術安全核對的均扣1分；核對內(nèi)容不全的每項扣分；未簽名的扣分.2、術中如需更改原手術方案、術前未確定的臟器切除、使用貴重耗材等情況時，未征得患者或者家屬允許或者無患方簽字的均扣2分。3、術中植入的假體材料、器材標示上的信息及有效期,相應的條形碼未貼在醫(yī)用材料確認書規(guī)定的位置，主刀醫(yī)師未簽名的扣分，患者家屬或者授權委托人未簽名的扣2分，確認書中黏貼不規(guī)范或者缺項的每一項扣。05分。4、術中切除的病理標本須向患者或者家屬展示并在病案中記錄，未執(zhí)行的各扣分，術中切取的標本未及時按要求進行病理檢查的的扣1分.5、術中有自體輸血指征的未實施自體輸血的扣分,自體血回輸時，未嚴格執(zhí)行《臨床輸血技術規(guī)范》的扣分.6、手術中巡回護士和器械護士清點時若發(fā)現(xiàn)器械、敷料數(shù)量與術前不符，護士或者手術醫(yī)師未及時共同查找的扣分;若醫(yī)護雙方不能達成一致意見，應由決定方簽字，并在手術記錄單內(nèi)如實記錄，無簽名或者記錄的均扣分。（三）術后管理（10）1、術后，術者對手術病人特殊觀察的項目及處置要有明確的書面交待（手術記錄或者病程記錄）。2、麻醉科醫(yī)師要對實施麻醉的所有病人進行麻醉后評估，并確定病人去向.對重點病人實行術后2小時隨訪且有記錄.3、經(jīng)管醫(yī)護人員應加強手術后病人的管理.4、術后應向患者及其家屬交待病情及注意事項，并做好術后談話記錄.1、無手術記錄的、主刀醫(yī)生未簽名的、24、時內(nèi)未完成記錄的均扣1分。2、對全麻術后病人，麻醉科醫(yī)師未嚴格按照全麻病人恢復標準確定病人去向的扣分，病人送至病房后，接送雙方?jīng)]有書面交接的扣分。3、無手術后病情告知的扣2分，無患者或者授權委托人簽名的視同缺失，扣20分，醫(yī)師未簽名的扣分.4、術后浮現(xiàn)大出血、器械物品殘留、嚴重滲漏等需要再次手術者，未能及時發(fā)現(xiàn)的扣1分，未進行不良事件匯報的扣分。

十手術準入及手術審批分級管理制度（外科考核）10分（一）各級手術醫(yī)生依據(jù)專業(yè)技術資格、受聘專業(yè)技術職務及從事相應專業(yè)技術崗位工作的年限等，確