假期學(xué)生日健康監(jiān)測記錄表

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XX市學(xué)生日健康監(jiān)測記錄表,,,,,,,,,,,

所在學(xué)校,所在年級,姓名,性別,身份證號,身份證上戶籍地址,目前家庭常住地詳細(xì)地址,,,,聯(lián)系電話,

,,,,,,區(qū)縣,街辦,小區(qū)（村）,門牌號,,

,,,,,,,,,,,,

監(jiān)測日期,身體狀況(是否正常),體溫測量,,"是否有異常發(fā)熱（體溫≥37.30C）、咳嗽

、呼吸困難肌肉酸疼無力等可癥狀","是否與新冠肺炎確診患者

或疑似患者接觸","是否

外出",外出地點(diǎn),外出事由,,外出時間,返回時間

,,上午,下午,,,,,,,,

,,,,,,,,,,,,

外地返回教職工情況說明,本人于2020年月日，乘坐（交通工具），于月日到達(dá)，滯留天，期間（有/沒有）接觸過新冠肺炎確診患者或疑似患者，于月日，乘坐（交通工具），于月日時返回西安市。,,,,,,,,,,

"本人承諾：

每日主動監(jiān)測自己身健康情況，填寫的各項(xiàng)信息均真實(shí)、準(zhǔn)確，不存在謊報、漏報、瞞報病史、外出史、與新冠肺炎確診患者或疑似患者接觸史的情況，如果故意隱瞞造成的疫情擴(kuò)散，本人自愿承擔(dān)相關(guān)法律責(zé)任。

監(jiān)護(hù)本人（簽字）：

時間：",,,,,,,,,,,

備注：1、開學(xué)前，全體教職工（含臨聘）必須攜帶紙質(zhì)版的健康體質(zhì)檢測表交單位，審核后方可返校。,,,,,,,,,,,

2、本人必須如實(shí)記錄自己身體狀況，為自己負(fù)責(zé)的同時也要為別人負(fù)責(zé)。,,,,,,,,,,,

3、此

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