-4-CGFDC-SQ-02/2022種植產(chǎn)品調(diào)查表申請(qǐng)人（蓋章）申請(qǐng)日期年月日中國(guó)綠色食品發(fā)展中心

填表說(shuō)明一、本表適用于收獲后，不添加任何配料和添加劑，只進(jìn)行清潔、脫粒、干燥、分選等簡(jiǎn)單物理處理過(guò)程的產(chǎn)品（或原料），如原糧、新鮮果蔬、飼料原料等。二、本表一式三份，中國(guó)綠色食品發(fā)展中心、省級(jí)工作機(jī)構(gòu)和申請(qǐng)人各一份。三、本表應(yīng)如實(shí)填寫(xiě)，所有欄目不得空缺，未填部分應(yīng)說(shuō)明理由。四、本表無(wú)簽字、蓋章無(wú)效。五、本表的內(nèi)容可打印或用藍(lán)、黑鋼筆或簽字筆填寫(xiě)，語(yǔ)言規(guī)范準(zhǔn)確、印章（簽名）端正清晰。六、本表可從中國(guó)綠色食品發(fā)展中心網(wǎng)站下載，用A4紙打印。七、本表由中國(guó)綠色食品發(fā)展中心負(fù)責(zé)解釋。

一種植產(chǎn)品基本情況作物名稱種植面積（萬(wàn)畝）年產(chǎn)量（噸）基地類型基地位置（具體到村）注：基地類型填寫(xiě)自有基地（A）、基地入股型合作社（B）、流轉(zhuǎn)土地統(tǒng)一經(jīng)營(yíng)（C）、公司+合作社（農(nóng)戶）（D）、全國(guó)綠色食品原料標(biāo)準(zhǔn)化生產(chǎn)基地（E）。二產(chǎn)地環(huán)境基本情況產(chǎn)地是否位于生態(tài)環(huán)境良好、無(wú)污染地區(qū)，是否避開(kāi)污染源？產(chǎn)地是否距離公路、鐵路、生活區(qū)50m以上，距離工礦企業(yè)1km以上？綠色食品生產(chǎn)區(qū)和常規(guī)生產(chǎn)區(qū)域之間是否有緩沖帶或物理屏障？請(qǐng)具體描述注:相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)見(jiàn)《綠色食品產(chǎn)地環(huán)境質(zhì)量》（NY/T391）和《綠色食品產(chǎn)地環(huán)境調(diào)查、監(jiān)測(cè)與評(píng)價(jià)規(guī)范》（NY/T1054）。

三種子（種苗）處理種子（種苗）來(lái)源種子（種苗）是否經(jīng)過(guò)包衣等處理？請(qǐng)具體描述處理方法播種（育苗）時(shí)間注：已進(jìn)入收獲期的多年生作物（如果樹(shù)、茶樹(shù)等）應(yīng)說(shuō)明。四栽培措施和土壤培肥采用何種耕作模式（輪作、間作或套作）？請(qǐng)具體描述采用何種栽培類型（露地、保護(hù)地或其他）？是否休耕？秸稈、農(nóng)家肥等使用情況名稱來(lái)源年用量（噸/畝）無(wú)害化處理方法秸稈綠肥堆肥沼肥注：“秸稈、農(nóng)家肥等使用情況”不限于表中所列品種，視具體使用情況填寫(xiě)。

五有機(jī)肥使用情況作物名稱肥料名稱年用量（噸/畝）商品有機(jī)肥有效成分氮磷鉀總量（%）有機(jī)質(zhì)含量（%）來(lái)源無(wú)害化處理注：該表應(yīng)根據(jù)不同作物名稱依次填寫(xiě)，包括商品有機(jī)肥和餅肥。六化學(xué)肥料使用情況作物名稱肥料名稱有效成分（%）施用方法施用量（kg/畝）氮磷鉀注：1.相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)見(jiàn)《綠色食品肥料使用準(zhǔn)則》（NY/T394）；2.該表應(yīng)根據(jù)不同作物名稱依次填寫(xiě)；3.該表包括有機(jī)-無(wú)機(jī)復(fù)混肥使用情況。

七病蟲(chóng)草害農(nóng)業(yè)、物理和生物防治措施當(dāng)?shù)爻Ｒ?jiàn)病蟲(chóng)草害簡(jiǎn)述減少病蟲(chóng)草害發(fā)生的生態(tài)及農(nóng)業(yè)措施采用何種物理防治措施？請(qǐng)具體描述防治方法和防治對(duì)象采用何種生物防治措施？請(qǐng)具體描述防治方法和防治對(duì)象注：若有間作或套作作物，請(qǐng)同時(shí)填寫(xiě)其病蟲(chóng)草害防治措施。八病蟲(chóng)草害防治農(nóng)藥使用情況作物名稱農(nóng)藥名稱防治對(duì)象注：1.相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)見(jiàn)《農(nóng)藥合理使用準(zhǔn)則》（GB/T8321）和《綠色食品農(nóng)藥使用準(zhǔn)則》（NY/T393）；2.若有間作或套作作物，請(qǐng)同時(shí)填寫(xiě)其病蟲(chóng)草害農(nóng)藥使用情況；3.該表應(yīng)根據(jù)不同作物名稱依次填寫(xiě)。

九灌溉情況作物名稱是否灌溉灌溉水來(lái)源灌溉方式全年灌溉用水量（噸/畝）十收獲后處理及初加工收獲時(shí)間收獲后是否有清潔過(guò)程？請(qǐng)描述方法收獲后是否對(duì)產(chǎn)品進(jìn)行挑選、分級(jí)？請(qǐng)描述方法收獲后是否有干燥過(guò)程？請(qǐng)描述方法收獲后是否采取保鮮措施？請(qǐng)描述方法收獲后是否需要進(jìn)行其他預(yù)處理？請(qǐng)描述過(guò)程使用何種包裝材料？包裝方式？倉(cāng)儲(chǔ)時(shí)采取何種措施防蟲(chóng)、防鼠、防潮？請(qǐng)說(shuō)明如何防止綠