Word第第頁住院患者請假條住院患者離院請假條

患者因如今醫(yī)院住院治療，因(說明詳細(xì)請假緣由)需請假外出，保證年月日時(shí)準(zhǔn)時(shí)返院。

并同意：1外出期間病情加重或發(fā)生其它意外損害大事(故)責(zé)任自負(fù);2外出期間不做影響疾病恢復(fù)和有損身體健康的其他行為，如飲酒吸毒等;3外出期間不做違法亂紀(jì)之事;4超時(shí)未歸，或發(fā)生2.3條的行為，科室有權(quán)開除出院;5外出期間影響疾病診療，責(zé)任自負(fù);6請假必要征得主管醫(yī)師或值班醫(yī)師的同意;7凡病情危重者一律不得請假。

患者聲明：本人理解，本人的外出行為和醫(yī)務(wù)人員的看法相駁，明白外出的風(fēng)險(xiǎn)及其他不行預(yù)知的風(fēng)險(xiǎn)，但本人仍堅(jiān)持外出，本人自愿承當(dāng)外出的一切風(fēng)險(xiǎn)和后果，如外出期間發(fā)生不良后果與醫(yī)療機(jī)構(gòu)及醫(yī)務(wù)人員無關(guān)。

同意上述商定，請簽字：

有效聯(lián)系電話;請假時(shí)間年月日

準(zhǔn)假醫(yī)師簽字：患者或家屬簽字：

住院患者外出請假條

患者性別年齡科別床號住院號

請假外出事由：;外出去向：

外出時(shí)間年月日時(shí)分估計(jì)回院時(shí)間年月日時(shí)分

可聯(lián)系電話：實(shí)際回院時(shí)間年月日時(shí)分

醫(yī)院規(guī)定：患者住院期間，原則上不應(yīng)離院外出，否則醫(yī)院將無法保證在此期間因疾病本身或其他意外狀況發(fā)生時(shí)得到準(zhǔn)時(shí)處理和救治，甚至?xí)?dǎo)致生命危急的不良后果。

因特別緣由必需請假的，須按商定時(shí)間預(yù)期歸院，否則醫(yī)院將按自動(dòng)離院辦理出院手續(xù)。

本人被告知以上規(guī)定狀況和要求，也被告知外出期間如有緊急狀況發(fā)生時(shí)，應(yīng)馬上與我院聯(lián)系，24小時(shí)急救電話xxxxxxxx，或者可以獵取當(dāng)場須實(shí)行得緊急措施。

本人自愿承當(dāng)外出期間以及因外出而引發(fā)的一切風(fēng)險(xiǎn)和后果，在此免除醫(yī)務(wù)人員和醫(yī)療機(jī)構(gòu)的一切責(zé)任，并簽字負(fù)責(zé)。

患者(親屬、代理人)簽名：與患者關(guān)系聯(lián)系電話

值班醫(yī)師：護(hù)士簽名：時(shí)間：年月日時(shí)分

住院患者請假條

患者姓名：性別：年齡：歲(月、天)床號：住院號：

診斷：

因

緣由請假離院，詳細(xì)時(shí)間：年月日時(shí)分開頭致年月日時(shí)分結(jié)束，患者必需在請假時(shí)間結(jié)束后準(zhǔn)時(shí)到院，請