總量控制下的病種分值結(jié)算管理情況簡介

國務(wù)院宣告按疾病診療有關(guān)分組付費試點，DRG支付和控費勢在必行

6月28日，在李克強總理的指示下，國務(wù)院頒布了一項堪稱2023年最重磅的醫(yī)保政策：《國務(wù)院辦公廳有關(guān)進一步深化基本醫(yī)療保險支付方式改革的指導(dǎo)意見》。提出2023年起全方面推行以按病種付費為主的多元復(fù)合支付方式。選擇部分地域開展按疾病診療有關(guān)分組（DRGs）付費試點，深圳和新疆的克拉瑪依、福建的三明被列為三個試點城市。《意見》的出臺，無疑將進一步加緊醫(yī)保支付的改革進程。

《意見》中要點明確了五點：一、實施多元復(fù)合式醫(yī)保支付方式；二、要點推行按病種付費；三、開展按疾病診療有關(guān)分組付費試點；四、完善按人頭付費、按床日付費等支付方式；五、強化醫(yī)保對醫(yī)療行為的監(jiān)管。五項要求，拳拳到肉。要強化醫(yī)保對醫(yī)療行為的監(jiān)管，將監(jiān)管要點從醫(yī)療費用控制轉(zhuǎn)向醫(yī)療費用和醫(yī)療質(zhì)量雙控制。第一部分、理論簡介第二部分、操作實施主要內(nèi)容第一部分、理論簡介

一、為何要實施總量控制下的“病種分值”結(jié)算措施二、簡要簡介“病種分值”結(jié)算措施醫(yī)療費用增長過快遠遠超出醫(yī)?；鸪惺苣芰^科學(xué)、較合理，迫使醫(yī)院提升服務(wù)效率，改善醫(yī)療技術(shù)醫(yī)療費用增長速度6醫(yī)?；痖L久平衡的潛在風(fēng)險收入增速減緩：擴面空間有限經(jīng)濟形勢制約籌資政策支出增速飆升醫(yī)療需求釋放，醫(yī)療消費增長醫(yī)保待遇不斷提升醫(yī)療技術(shù)進步，服務(wù)價格上漲人口構(gòu)成老齡化總額控制+付費方式+監(jiān)控

7

患者樂意得到充分的服務(wù)，而醫(yī)院也樂意為患者提供它能提供的全部服務(wù)。而醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)的風(fēng)險最大，因為醫(yī)療服務(wù)的特殊性，提供什么樣的服務(wù)和提供多少服務(wù)都是醫(yī)院(醫(yī)生)說了算。所以，醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)、參保人和醫(yī)療服務(wù)提供方之間的利益關(guān)系突出地體現(xiàn)為醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)和服務(wù)提供者之間的矛盾。顯而易見，醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)最大的風(fēng)險來自于醫(yī)院。

自從出現(xiàn)第三方付費這種形式，醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)和醫(yī)療服務(wù)提供者之間就從未停止過控制與反控制的爭斗。為了控制醫(yī)療費用過分上漲，醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)不斷變化對醫(yī)院的付費方式。概括地說，目前國際上醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)對醫(yī)院的付費方式有五種，分別是：按服務(wù)項目付費、按總額預(yù)付、按人頭付費、按服務(wù)單元付費和按病種付費。按服務(wù)項目付費這是一種利用最早而又最常用的一種付費方式。其一般做法是：醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)根據(jù)患者在醫(yī)院接受服務(wù)所花費的費用按收費清單報銷。優(yōu)點：患者以便，輕易操作;醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)、參保人和醫(yī)療服務(wù)提供者關(guān)系簡樸。缺陷：無法約束醫(yī)院的醫(yī)療行為，輕易造成服務(wù)過分;醫(yī)院缺乏成本控制意識;刺激醫(yī)院引入尖端診療設(shè)備和推銷高價格藥物;逆選擇的風(fēng)險增大，醫(yī)療費用難以控制,過分醫(yī)療服務(wù)在所難免;醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)審查工作量大，管理成本較高。

針對這種付費方式，醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)一般采用的費用控制措施為：一是服務(wù)項目和藥物、材料按照價格分類供給;二是為參保人設(shè)置一定的自負百分比;三是設(shè)定報銷的最高限額。不難看出。以上幾項措施都是針對參保人的，而對醫(yī)院則沒有直接的控制措施，造成醫(yī)院提供過分醫(yī)療服務(wù)，揮霍醫(yī)療資源，這是造成過去十幾年醫(yī)療費用連續(xù)上漲的根本原因?？傤~付費或總額包干這是預(yù)付制最輕易想到的措施。詳細做法：此前期醫(yī)院總支出為根據(jù)，在剔除不合理支出后按年度撥付醫(yī)院費用總額。我國在進行醫(yī)院體制改革前，國家對多數(shù)公有制醫(yī)院實施這種付費措施。目前某些地方社保機構(gòu)也采用這種措施。優(yōu)點：不需要復(fù)雜的測算，醫(yī)院非常輕易接受;管理成本低;醫(yī)療費用輕易得到控制。缺陷：醫(yī)院會主動降低醫(yī)療服務(wù)的供給，盲目節(jié)省成本，為患者提供的服務(wù)輕易被打折扣，甚至出現(xiàn)推諉病人;擬定預(yù)算總額有一定的難度，因為合理支出的概念難以界定;弱化市場作用，影響醫(yī)療機構(gòu)的運營效率，醫(yī)務(wù)人員缺乏工作主動性。按人頭付費這是在沒有完整、高效的管理系統(tǒng)前，常被社會保險采用的一種措施。按照既往數(shù)據(jù)，測算出每一住院人次的花費，再考慮地域費用水平和醫(yī)療費用上漲等原因擬定付費原則。優(yōu)點：措施簡便易行，醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)和醫(yī)院均易操作;醫(yī)療費用控制有效;管理相對簡樸，管理成本不高。缺陷：誘導(dǎo)醫(yī)院選擇性接受病人，如接受癥狀較輕、住院時間相對較短者，推諉重病患者;分解患者住院次數(shù)，以獲取更多的“人頭”;醫(yī)院缺乏競爭意識，醫(yī)務(wù)人員沒有提升醫(yī)療技能主動性，致使醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量下降。按服務(wù)單元付費與按人頭付費方式相比，按單元付費更進一步，它把患者每次住院分解成每天或其他單元來付費，相對科學(xué)某些。優(yōu)點：措施比較簡便，利于醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)操作，醫(yī)院易于接受;有利于鼓勵醫(yī)院提升工作效率;費用控制效果比較明顯;管理成本能夠接受。缺陷：與按人頭付費方式一樣，一樣有誘導(dǎo)醫(yī)院選擇性收治患者的可能，醫(yī)院樂于延長患者的住院日，也可能出現(xiàn)分解患者住院次數(shù)的行為，從而達成增長住院日總數(shù)或單元數(shù)的目的;醫(yī)院可能不太關(guān)心服務(wù)質(zhì)量，競爭意識減弱。按病種付費即按疾病診療付費方案。這一概念是由耶魯大學(xué)研究者于20世紀70年代提出來的。治療每個患者都要消耗一定的資源，而每個患者因其年齡、性別、主要和次要診療以及人院時的情況等原因的不同而消耗不同的資源。疾病診療付費方案正是基于這個出發(fā)點用大量的臨床數(shù)據(jù)，采用量化的措施，核實每種條件下資源消耗的正常值(或平均消耗量)建立起來的。醫(yī)院被看成是一種生產(chǎn)多種產(chǎn)品的企業(yè)，它能夠醫(yī)治多種類型和不同狀態(tài)下的疾病。優(yōu)點：支付原則相對更科學(xué)，極大地遏制了醫(yī)療費用上漲的趨勢，患者的利益能夠得到很好的保障;醫(yī)院為在原則內(nèi)提供服務(wù)，迫使其提升服務(wù)效率，增進了醫(yī)療技術(shù)進步。

缺陷：按疾病診療付費這種預(yù)付制形式的目的是降低過分醫(yī)療服務(wù)，最終達成費用控制的目的。但是實際操作中又出現(xiàn)了下列問題：一是醫(yī)院不愿收治危重病人;二是管理成本極高;三是審查工作量大。簡便易行的措施，科學(xué)性較差，費用控制效果有限，要么損害患者利益，要么調(diào)動不了醫(yī)療服務(wù)提供者的主動性。按病種分值付費的出發(fā)點和科學(xué)性是不容質(zhì)疑的，調(diào)動醫(yī)療服務(wù)提供方參加風(fēng)險管理的主動性，但要建立起這套體系的難度也是很大的，調(diào)整和完善這套體系更是一項長久的工作，而且成本極高。

DRGs（按疾病診療有關(guān)分組）起到控制醫(yī)療費用，確保醫(yī)療質(zhì)量，提升管理水平作用。DRGs兼顧了病人、醫(yī)院、醫(yī)保各方面的利益，是國際公認有效控制醫(yī)療費用上漲的付費方式。

世界上沒有任何一種支付方式是完美無缺的，多種付費方式各有利弊，費用控制往往伴伴隨服務(wù)的不足，控制的減弱往往伴伴隨服務(wù)的過分。二、簡要簡介“病種分值”結(jié)算措施

不同病種

醫(yī)療費用

比例關(guān)系

分值

各醫(yī)院總分值

費用償付

設(shè)計思緒折合分值將各病種前三年實際發(fā)生的住院次均費用除以一種固定的參數(shù)從而折合成相應(yīng)的分值，這個初步的病種分值基本體現(xiàn)了各病種之間醫(yī)療消費的多少關(guān)系。1、廣泛調(diào)查前三年病種及費用情況●以出院第一診療為準按“國際疾病分類原則”統(tǒng)計涉及醫(yī)保和非醫(yī)保數(shù)據(jù)2、選出常見病種每年實際發(fā)生10例以上的病種（剔除兒科、產(chǎn)科）涵蓋本市病例數(shù)90%以上的病種4、教授糾偏后修正分值將病種列表印發(fā)定點醫(yī)院教授填寫經(jīng)驗費用修正分值得出“擬擬定新分值”3、根據(jù)病種平均費用初步擬定分值各病種三年實際發(fā)生的平均次均住院費用除以固定的參數(shù)折合成份值5、綜合醫(yī)院反饋意見擬定病種分值利用“德爾菲”法廣泛征求信息再次得出了“醫(yī)院修正后分值病種分值擬定流程病種分值擬定示意表

●分值不直接代表“錢”，只是用來進行加權(quán)平均分配的“權(quán)數(shù)”．分值單價是動態(tài)的.模糊了病種與費用的直接相應(yīng)關(guān)系.醫(yī)生推諉病人和分解住院沒有合適的借口和理由總額一定→同一病種醫(yī)療費用低的醫(yī)院得到的費用補償就相正確多→各醫(yī)院之間又產(chǎn)生了相互約束、競爭機制?！翊偈贯t(yī)院自我控制和降低醫(yī)療費用總量控制下的病種分值結(jié)算措施很好地處理了“醫(yī)療服務(wù)管理缺乏規(guī)范，費用控制難，支出壓力只增不減”的矛盾1.實現(xiàn)了以收定支，處理了醫(yī)保基金收支平衡的大問題2.既保障了參保人員的基本醫(yī)療又使定點醫(yī)院得到了合理的醫(yī)療償付3.它是一條保、醫(yī)、患三方共存、制約、友好的生態(tài)鏈，，是適合現(xiàn)實情況的

第二部分、總額控制下病種分值

結(jié)算措施操作

一、總額預(yù)算二、月結(jié)算操作三、存在問題及處理措施四、配套管理措施五、年底決算一、總額預(yù)算及分配方案為實現(xiàn)“收支平衡、略有結(jié)余”的醫(yī)保基金管理要求，我們要找出病種分值結(jié)算的基金總量。要找出病種分值結(jié)算的基金總量，就要預(yù)算年度基金總量以及參加基金支付的各個方面的數(shù)量，從而使我們既全方面又清楚地了解年度基金的構(gòu)成狀態(tài)。基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金總量的計算測算定點醫(yī)療機構(gòu)年度統(tǒng)籌基金可分配總量年可供分配基金的支出總量，按門診特定項目（居民門診統(tǒng)籌）、住外及轉(zhuǎn)外地醫(yī)療機構(gòu)就醫(yī)和定點醫(yī)療機構(gòu)的醫(yī)療費用三塊分配，根據(jù)往年基金發(fā)生的情況以及當年門診特定項目辦理情況等，控制使用。根據(jù)定點醫(yī)療機構(gòu)住院年度統(tǒng)籌基金可支付金額及其在年度統(tǒng)籌基金支出控制總量的百分比，將當年定點住院可分配醫(yī)?；鹂偭?，作為用于支付定點醫(yī)療機構(gòu)的，應(yīng)由基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金支付的住院醫(yī)療費用，分月控制使用。2023年城鄉(xiāng)醫(yī)療保險按病種分值結(jié)算統(tǒng)籌基金預(yù)算分配方案一、職員醫(yī)保1、2023年統(tǒng)籌基金（含大病保險）收入：15811萬元2、提取5%綜合調(diào)整金：790萬元3、2023年當年預(yù)算可供分配的統(tǒng)籌基金（含大病保險）：15021萬元4、駐外轉(zhuǎn)外等發(fā)生的統(tǒng)籌基金（含大病保險）預(yù)算支出占比：34%2023年城鄉(xiāng)醫(yī)療保險按病種分值結(jié)算統(tǒng)籌基金預(yù)算分配方案5、門特發(fā)生的統(tǒng)籌基金（含大病保險）預(yù)算支出占比：18%6、按病種分值結(jié)算定點醫(yī)療機構(gòu)發(fā)生的統(tǒng)籌基金（含大病保險）預(yù)算支出占比：48%7、2023年當年按病種分值結(jié)算定點醫(yī)療機構(gòu)發(fā)生的統(tǒng)籌基金（含大病保險）預(yù)算支出:7210萬元（月預(yù)算支出：600萬元）

病種及其相應(yīng)分值確實定

1、實施分值結(jié)算的病種主要是常見病、多發(fā)病。在歷史費用資料搜集統(tǒng)計時已充分考慮疾病的復(fù)雜性和多樣性，即都以該次出院的臨床第一診療（主要診療）為準（其中，涉及患多種疾病或合并癥的患者），在對照擬定分值時，不再考慮其他診療的分值追加。各病種詳細分值統(tǒng)一按照市人社部門擬定的有關(guān)原則執(zhí)行,其他特殊情況能夠采用特例單議的措施處理。

病種及其相應(yīng)分值確實定

2、合用醫(yī)療機構(gòu)及分值折算系數(shù)。按病種分值結(jié)算的醫(yī)療機構(gòu)為納入我縣城鄉(xiāng)醫(yī)保定點的醫(yī)療機構(gòu)，病種分值折算系數(shù)根據(jù)定點醫(yī)療機構(gòu)等級、類型、功能定位等變化情況由縣人社部門作適時調(diào)整。3、對本科別發(fā)生的但未列入本科別的病種，參照其他有關(guān)科別（外科病除外）執(zhí)行。對舍棄未列入的病種和今后新出現(xiàn)的病種，按三項定額措施（實際住院天數(shù)×該院上年醫(yī)保平均床日費用×統(tǒng)籌基金平均支付百分比）擬定病種分值計算。

病種及其相應(yīng)分值確實定

4、對住院未達一種全過程或住院未達起付原則的，不參加病種分值結(jié)算，按三項定額措施計算。5、惡性腫瘤病人放、化療暫不參加病種分值結(jié)算，審核后按要求結(jié)算?！队嘘P(guān)建立病種分值對照誠信機制的意見》（淮勞社發(fā)[2023]241號）各定點醫(yī)療機構(gòu)要仔細組織學(xué)習(xí)病種分值原則嚴格按照疾病診療原則規(guī)范疾病診療，疾病名稱按衛(wèi)生部推廣的國際疾病分類（ICD-10）的疾病名稱填寫，出院診療按病人就診住院時的主要疾病、合并癥、次要疾病依次填寫，防止和預(yù)防人為的診療升級。下列情況按對不上分值處理：1、惡性腫瘤、椎間盤突出和前列腺增生等疾病非手術(shù)治療的；2、疾病治療未滿一療程的；3、出院診療的病種不在2023版病種分值原則范圍的。

有關(guān)病種分值對照中的幾點闡明

1、膽囊結(jié)石伴膽囊炎，手術(shù)分值為97分，假如沒有手術(shù)，只是解痙、抗感染治療的按照慢性膽囊炎急性發(fā)作78分對照；2、膽管結(jié)石伴膽囊炎，手術(shù)分值為132分，假如沒有手術(shù)，只是解痙、抗感染治療的按照慢性膽囊炎急性發(fā)作78分對照；3、腎結(jié)石，手術(shù)和碎石治療分值為93分，假如沒有做手術(shù)或碎石治療的按照腎絞痛44分對照；

7、急性闌尾炎、亞急性闌尾炎等，手術(shù)分值為57分，假如沒有手術(shù)應(yīng)按照慢性闌尾炎37分對照。8、急性腸梗阻、腸梗阻，手術(shù)分值為90分，假如保守治療按照不完全性腸梗阻62分對照。9、異位妊娠不論手術(shù)還是非手術(shù)治療，只要是問題處理了均能夠按照83分對照。10、分值表中的腫瘤分值均為手術(shù)治療分值，放化療依然按照放化療結(jié)算，腫瘤免疫支持治療為對不上。11、內(nèi)固定取出術(shù)，不分部位均按照63分對照。12、腰椎間盤突出、頸椎間盤突出，手術(shù)、小針刀、膠原酶溶解及椎骨滴注均按照81分對照，但做牽引、推拿、中藥熏蒸和理療的為對不上。二、月結(jié)算操作醫(yī)院報送月結(jié)算材料：（前5個工作日）1、上月出院病人明細匯總表2、每個病人的明細材料（出院統(tǒng)計、費用結(jié)算單、明細清單、病歷）3、特例單議申請匯總表、明細表4、特殊耗材匯總表、明細表

1、核查診療升級

出院第一診療確實立，在醫(yī)療病歷書寫規(guī)范上是有明確的要求，即為造成患者此次住院就醫(yī)主要原因的疾病。當多種疾病同步存在時應(yīng)選擇對患者健康危害最大、消耗醫(yī)療資源最多、影響住院時間最長的疾病。2023/10/1042診療先后順序詳細要求：四前四后本科疾病放在前，其他科疾病放在后主要疾病放在前，次要疾病放在后原發(fā)疾病放在前，并發(fā)疾病放在后急性疾病放在前，慢性疾病放在后2023/10/1043醫(yī)保審核是以出院統(tǒng)計和費用明細為審核根據(jù)的，必要時調(diào)閱住院病案。出院統(tǒng)計是指經(jīng)治醫(yī)師對患者此次住院期間診療情況的總結(jié)，內(nèi)容主要涉及出入院時間、出入院診療、入院情況、診療經(jīng)過、出院情況、出院醫(yī)囑等。經(jīng)過出院統(tǒng)計和費用明細能夠了解患者從入院診療、檢驗、治療及用藥的完整住院過程。在審核過程中主要是注意如下幾種方面的問題：2023/10/1044（1）主訴與第一診療是否相符主訴是促使患者就診的主要癥狀和連續(xù)時間，與現(xiàn)病史一致，需遵照客觀、實事求是的原則。例如：患者李某以“頭暈、目眩半天”而入院，很明顯患者是因“眩暈癥”而住院，在住院過程中沒有發(fā)生病情變化，也沒有轉(zhuǎn)科的情況下，出院統(tǒng)計中第一診療卻變成了冠心病，完全違反了病歷書寫規(guī)范“主訴與第一診療相呼應(yīng)”的要求?？赡芑颊叽_實有冠心病病史，但是促使患者此次就診的疾病是眩暈癥；患者以“咳嗽、咳痰4天”而入院，沒有記載有慢支的病史，顯然是“急性支氣管炎”，但出院第一診療為“慢性支氣管炎急性發(fā)作”，這都是經(jīng)典的診療升級。2023/10/1045（2）診療根據(jù)是否充分出院第一診療有關(guān)診療根據(jù)在出院統(tǒng)計中均應(yīng)有所體現(xiàn)，診療根據(jù)的內(nèi)容一般涉及癥狀、體征及試驗室檢驗。如：出院第一診療為腦梗塞，但是沒有頭顱CT檢驗報告或檢驗成果為陰性；診療肺炎，卻沒有胸片的檢驗報告或檢驗成果不支持；診療冠心病，但心電圖及冠脈CTA等檢驗成果均正常，這些都是缺乏相應(yīng)的診療根據(jù)，診療都不成立；診療急性腸炎，腹痛、腹瀉兩天，糞便常規(guī)：黃軟便2023/10/1053（3）第一診療及實際住院病情是否相符患者住院從主訴、檢驗、治療、用藥到診療都應(yīng)該是相吻合、相呼應(yīng)的。如某一患者因“頭暈、心悸1小時”而入院，出院第一診療為“冠心病”，但是現(xiàn)病史中的臨床癥狀以低血糖為主，主要予調(diào)整血糖治療，根據(jù)患者實際病情第一診療應(yīng)為“糖尿病”，如第一診療寫成冠心病即為診療升級，且科室也不對，這種情況較多；2023/10/1047（4）主要治療與第一診療是否相符如患者徐某第一診療慢阻肺伴發(fā)感染，第二診療高血壓，但治療用藥只是口服抗生素，其他均為活血化瘀、改善微循環(huán)，沒有止咳化痰和解痙平喘等用藥，那么，很顯然此次住院主要治療不是針對第一診療慢阻肺急性發(fā)作的，這種情況將慢阻肺急性發(fā)作作為第一診療就是有意識的提升診療；2023/10/1048（5）送報的出院統(tǒng)計與病案中的是否一致在實施病種分值結(jié)算方式的開始就已明確要求，送報出院統(tǒng)計必須與病案中的出院統(tǒng)計完全一致，但到目前為止仍有少數(shù)醫(yī)生存僥幸心理，竄改診療或診療根據(jù)，例如患者送報出院統(tǒng)計中第一診療糖尿病腎病，病案中第一診療為糖尿病，而且尿常規(guī)檢驗時，尿蛋白顯示成果由“-”手工改成了“+”，這種情況一經(jīng)發(fā)覺此次住院費用一律拒付。2023/10/10492、嚴防高套分值

為了使病種分值結(jié)算更合理，更符合臨床治療的實際情況，相同的疾病在住院天數(shù)和不同的治療措施的情況下分值是有區(qū)別的。（1）住院未達一療程不應(yīng)按疾病原分值對照如冠心病、糖尿病和高血壓等慢性病住院僅2-3天，且自動要求出院，沒有達成一種完整的治療過程，不應(yīng)按照疾病原有的分值對照。而且這種情況很有可能是醫(yī)生趨利而降低住院原則，病人入院后發(fā)覺治療與門診沒有區(qū)別而堅決要求出院；2023/10/1050（2）同種疾病因治療途徑的差別分值也有所不同如膽石癥伴發(fā)膽囊炎存在著手術(shù)治療和保守治療的問題，保守治療就是解痙抗炎，治療與膽囊炎一致，能夠按照膽囊炎分值對照，手術(shù)的按照原有分值對照。一樣腎結(jié)石也存在這么的情況；另外，部分外科病人，住院只是為了確診或者確診后轉(zhuǎn)院，沒有手術(shù)治療，也不應(yīng)按照疾病原有分值對照等等。

2023/10/10513、審核住院指征正確掌握住院指征，既是降低參保患者經(jīng)濟承擔、確保醫(yī)保基金合理支付的需要，也是醫(yī)務(wù)人員業(yè)務(wù)能力、職業(yè)道德和個人思想品質(zhì)的主要體現(xiàn)。雖然醫(yī)療衛(wèi)生部門沒有制定統(tǒng)一的出入院原則，但是醫(yī)生在診治過程中對于疾病的預(yù)后轉(zhuǎn)歸是有一種比較精確的判斷的，不然無法正常行使醫(yī)生的職責。詳細的住院原則常規(guī)有如下幾點：①經(jīng)門診不能明確診療，需進一步系統(tǒng)的檢驗而確診者。②經(jīng)門診治療，效果不理想，需采用進一步治療措施者。③病情較復(fù)雜或病情較重，必須在醫(yī)院進行病情觀察者。④疾病伴有較重的并發(fā)癥，不適合繼續(xù)門診治療者。2023/10/1052

從以上能夠看出，任何疾病的住院原則都是以實際病情為根據(jù)的，但是在目前醫(yī)療衛(wèi)生體制及醫(yī)院績效考核機制下，醫(yī)院和醫(yī)生的趨利化，造成住院指征主要是以經(jīng)濟利益為原則的。我們在審核過程中遇到的情況主要有如下幾種：（1）將門診有條件診治的疾病收入住院，例如以理療、推拿、牽引等為主要治療手段的頸椎病、椎間盤突出癥及關(guān)節(jié)炎等；以門診手術(shù)為主要治療措施的腱鞘囊腫、脂肪瘤及小型清創(chuàng)縫合等等；

（2）將進行預(yù)防性治療的疾病收入住院，如以高血壓、糖尿病為代表的慢性病在血壓、血糖平穩(wěn)無并發(fā)癥的情況下，只是進行活血化瘀等預(yù)防性治療的。2023/10/1053（3）將處于平穩(wěn)期的慢性病患者收入住院，如第一診療冠心病，但病案中沒有心電圖檢驗報告，醫(yī)院解釋是因為病人拒絕檢驗或醫(yī)生覺得不需要檢驗。心電圖不但是診療冠心病的主要根據(jù)，也是觀察病情輕重及預(yù)后的主要措施，冠心病住院不做心電圖只能闡明患者病情平穩(wěn)；

（4）已經(jīng)辦理門特的病人屢次收入住院，目前我國高血壓、糖尿病及冠心病等慢性病在中老年人群的發(fā)病率高達60%以上，且逐漸呈年輕化趨勢，為了預(yù)防伴發(fā)癥，處理參?；颊唛L久服藥問題，醫(yī)保政策已實施門診特定項目管理。但是醫(yī)生和參保病人均以個人賬戶及定額不夠為由，屢次降低住院原則套取醫(yī)保統(tǒng)籌基金。2023/10/10544、審核費用明細，盡量降低不合理醫(yī)療

醫(yī)療資源的不合理使用使醫(yī)療費用呈現(xiàn)虛高現(xiàn)象，二、三級醫(yī)院醫(yī)療資源優(yōu)越，多種大型檢驗比較齊全，多種治療項目也比較多。醫(yī)生們在過分的謀求自我保護和經(jīng)濟利益的驅(qū)動下，沒有合理的使用這些優(yōu)質(zhì)的醫(yī)療資源，卻是出現(xiàn)眾多的無指征檢驗、反復(fù)檢驗、不必要治療及不合理用藥等過分醫(yī)療行為。（1）將特殊檢驗作為常規(guī)檢驗項目住院特殊檢驗是指在常規(guī)檢驗異常的基礎(chǔ)上，根據(jù)實際病情需要做出的進一步檢驗。如CT檢驗，是在全胸片或腹部彩超等檢驗有疑問的情況，做出的進一步檢驗，而目前尤其是二級醫(yī)院醫(yī)生不但將CT和核磁共振作為常規(guī)檢驗，而且還屢次多部位反復(fù)檢驗。個別定點醫(yī)院將胸部CT替代全胸片作為常規(guī)檢驗等等。其實將CT及核磁共振作為住院常規(guī)檢驗實在是沒有實際的臨床意義，僅僅是為了經(jīng)濟利益。2023/10/1055住院常規(guī)檢驗項目血、尿、便三大常規(guī)肝、腎功能血糖、血脂心電圖全胸片彩超（肝、膽、脾、胰）2023/10/1056（2）已明確診療的情況下再次反復(fù)檢驗例如患者因“左側(cè)肢體乏力兩天”而就診，門診或者外院做頭顱CT已明確診療“腦梗塞”，住院是為了進一步治療，但是一入院醫(yī)生又開出頭顱核磁共振檢驗；再如診治簡樸的骨折，攝X片檢驗就很已經(jīng)清楚了，但是有些醫(yī)生讓患者又做CT，又做核磁共振。（3）不合理用藥的情況突出尤其是中成藥和抗生素濫用較多，如某醫(yī)院不論是內(nèi)科還是外科，也不論年齡大小，什么病人都靜滴丹參川芎嗪注射液等活血化瘀藥；心腦血管疾病都是三種甚至以上中成藥聯(lián)合靜滴，用的較多的是血塞通、丹紅及葛根素等。抗生素使用較前有所規(guī)范，但是依然存在濫用問題。2023/10/1057（4）費用明細與醫(yī)囑不相符

根據(jù)定點協(xié)議要求費用明細清單、住院醫(yī)囑、檢驗治療單和病程統(tǒng)計要“四吻合”，如費用明細中有針灸、推拿及理療等治療費用，調(diào)閱病案發(fā)覺沒有有關(guān)醫(yī)囑或者是項目、次數(shù)不相符；再如“血塞通注射液”在費用明細中數(shù)量為40支，而根據(jù)醫(yī)囑計算只靜滴了28支。醫(yī)保審核過程中發(fā)覺不吻合的費用一律予以扣除，并予以處分。2023/10/10585、防范分解住院分解住院是嚴重違反醫(yī)療保險定點協(xié)議要求的行為。是將一次住院分為屢次結(jié)算，能夠取得多種分值，不但增長了醫(yī)保基金支出，還加重了參?；颊叩慕?jīng)濟承擔，是醫(yī)保要點檢驗內(nèi)容。分解住院歸納起來有三種體現(xiàn)形式：（1）直接分解，即病人沒有出院，但屢次結(jié)算；（2）間接分解，即要求病人不出院先結(jié)算，待超出醫(yī)保要求的住院間隔時間15天后，再次持卡入網(wǎng)；（3）科間分解，即要求病人結(jié)算后轉(zhuǎn)其他科室。雖然我們采用多項有效措施，分解住院的情況明顯降低了，但是醫(yī)保監(jiān)督檢驗工作依然需要常抓不懈，定時或不定時統(tǒng)計分析反復(fù)住院，發(fā)覺分解傾向及時核查。2023/10/1059二、月結(jié)算操作每月組織定點醫(yī)療機構(gòu)的有關(guān)人員共同參加疾病診療和分值對照情況的交叉審核，涉及診療升級、高套分值、三合理等情況，對需要調(diào)閱病案的在登記表上注明。必要時組織教授評審。對“診療升級”和“高套分值”部分，首例首次誤差不扣分；從年度內(nèi)第二次開始，于實際分值中扣除高出部分的50％；當月高套率超出20％以上的，除按上述扣除計算外，再從當月折算后的總分值中每例扣除30分。二、月結(jié)算操作審核問題的落實及違規(guī)確認：結(jié)合醫(yī)院檢驗和走訪、核查情況、調(diào)閱病案的情況，擬定掛床住院、分解住院等違規(guī)行為；在“醫(yī)保信息系統(tǒng)”“出院病種及分值表”中對審核對照情況進行診療和分值的改正、將高套的分值篩選出來、填寫不合理收費及違規(guī)費用、注明“掛床住院”、“分解住院”、“拒付”等。

二、月結(jié)算操作折算對不上病種分值的病例：

為保持病種分值結(jié)算的主體地位，對沒有訂出分值的病例（非常見病）即對不上病種分值的按實際住院天數(shù)*上年平均床日費用÷上年分值系數(shù)（即分值單價）擬定該病種的折合分值，納入病種分值結(jié)算；對腫瘤放、化療的病種在不超出月基金發(fā)生數(shù)15%的額度下進行審核結(jié)算

二、月結(jié)算操作

建立教授特例單議機制：病情明顯特殊的，醫(yī)療救治情況復(fù)雜的病例，經(jīng)過教授會審評議合理費用，再折合分值進行月結(jié)算。1、教授評審每場評審均請7名副主任以上醫(yī)師評審。2、每一位教授首先根據(jù)整體印象，對每一份特例單議材料予以“同意”或“不同意”評價。3、在整體印象“同意”的基礎(chǔ)上，每一位教授對每一份特例單議材料按照“診療是否精確”、“檢驗是否合理”、“用藥是否合理”、“治療是否合理”、“收費是否合理”這五個方面進行評價，在“很好”、“好”、“一般”、“差”、“很差”這五項上打鉤，分別相應(yīng)得分為5、4、3、2、1。4、最終根據(jù)每一份特例單議材料全部