梗阻性黃疸護(hù)理查房

目錄梗阻性黃疸疾病知識(shí)1病例分析23456有關(guān)護(hù)理措施健康教育有關(guān)護(hù)理診療護(hù)理目的2Copyright?2023AndyGuo.Allrightsreserved。/9ippt梗阻性黃疸的定義黃疸的概念：血清總膽紅素水平>1.5mg/dl(或25.6mol/L)時(shí)，皮膚、鞏膜出現(xiàn)黃染體征稱為：黃疸；即高膽紅素血癥，可出目前膽紅素代謝的任何一種環(huán)節(jié)上的障礙。梗阻性黃疸是因?yàn)槎喾N原因引起的膽汁排泄障礙，從而引起膽汁在肝內(nèi)淤積的一種病變，主要體現(xiàn)為全身皮膚，鞏膜黃染，血膽紅素明顯升高，其癥狀有：皮膚色澤變化、皮膚瘙癢，腹痛，發(fā)燒、寒戰(zhàn)，尿、糞色澤變化。3Copyright?2023AndyGuo.Allrightsreserved。/9ippt梗阻性黃疸的良性病因

膽管結(jié)石膽囊結(jié)石4Copyright?2023AndyGuo.Allrightsreserved。/9ippt梗阻性黃疸的病因良性病因1.結(jié)石：膽總管、肝總管、肝管、肝內(nèi)膽管（最多見）2.炎癥：重癥膽管炎、急性即慢性胰腺炎、術(shù)后膽管狹窄、膽總管周圍粘連3：遺傳：先天性膽道閉鎖4：腫瘤：腺癌、乳頭狀癌、囊腺癌、纖維癌、平滑肌癌等。極少見5.寄生蟲：蛔蟲、華枝睪吸蟲5惡性病因1.肝癌2.膽總管癌3.膽囊癌，發(fā)覺即已晚期4.壺腹周圍癌，黃疸出現(xiàn)較早5.胰頭癌，可切除，52%無痛黃疸6.十二指腸乳頭癌7.腹腔內(nèi)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移8.周圍臟器腫瘤壓迫（如胃癌）梗阻性黃疸的病因6Copyright?2023AndyGuo.Allrightsreserved。/9ippt梗阻性黃疸的治療有可能經(jīng)過手術(shù)或器械的措施得到根治或緩解，手術(shù)：良性：膽道探查、T管引流，膽腸吻合（膽總管十二指腸吻合、Roux-en-Y），ERCP取石、乳頭切開或安支架。

惡性：Whipple手術(shù)（胰十二指腸切除術(shù)），內(nèi)引流術(shù)（膽腸吻合術(shù)），ERCP放支架，肝臟移植手術(shù)(早期:根治；進(jìn)展期:1年70％存活)，姑息手術(shù)：合用于晚期膽囊癌（NevinⅤ期）引起的梗阻性黃疸，十二指腸梗阻等。7病例分析8.一般資料分析性別：男民族：漢族年齡：78歲婚姻：已婚籍貫：寧夏靈武市職業(yè)：無入院后查體：體溫

36.8℃

脈搏

84次/分

呼吸

21次/分

血壓

120/80mmHg，發(fā)育正常，營(yíng)養(yǎng)良好，神志清楚，心肺未見明顯異常，神經(jīng)系統(tǒng)查體未見明顯陽(yáng)性體征，查體合作。姓名：劉文玉入院查體9患者病史主訴現(xiàn)病史既往史患者自述3天前無明顯誘因出現(xiàn)上腹部脹痛，呈間歇性鈍痛，可忍受，伴背部放射痛。鞏膜及皮膚黃染明顯，無寒戰(zhàn)高熱，四肢皮膚無瘙癢。無頭暈頭痛，無胸悶氣短，無反酸噯氣，無惡心嘔吐。小便色深黃，大便正常。遂就診于靈武市人民醫(yī)院醫(yī)院，腹部B超聲提醒：肝內(nèi)彌漫性病變；膽囊切除；肝外膽管擴(kuò)張、膽囊結(jié)石？脾大；雙腎囊腫。但全身皮膚逐漸黃染，今患者為求進(jìn)一步診治來院就診，門診以”梗阻性黃疸、膽管結(jié)石“收住我科。病程中，患者精神可，神志清，納差，尿深黃，大便正常。近期體重?zé)o明顯變化。上腹痛三天，伴皮膚鞏膜黃染平素健康情況體健，否定高血壓，糖尿病、冠心病病史，否定肝炎史；自述40年前因腸結(jié)核于本地醫(yī)院行手術(shù)治療（詳細(xì)不詳）；23年前因膽囊結(jié)石于我院行腹腔鏡下膽囊切除術(shù)，術(shù)后治愈出院；否定外傷史；否定藥物、食物過敏史，預(yù)防接種史不詳。10患者病史個(gè)人史婚育史家族史已婚，配偶體健。育2子4女，均體健出生在寧夏靈武市，久居寧夏靈武市，居住情況很好，無疫區(qū)、疫情、疫水接觸史，無化學(xué)物質(zhì)、放射物質(zhì)、有毒物質(zhì)接觸史，吸煙史：有、吸煙時(shí)間50年，平均10支每天，未戒煙；飲酒史：無。

無家族類似遺傳病史；無傳染病史。爸爸已故，死因不詳，母親已故，死因不詳。其他：無11Copyright?2023AndyGuo.Allrightsreserved。/9ippt有關(guān)護(hù)理診療，目的，措施一.護(hù)理診療：疼痛：與梗阻性黃疸，急性膽囊炎，及術(shù)后疼痛有關(guān)。護(hù)理目的：病人疼痛得到控制或緩解。護(hù)理措施：減輕或控制疼痛(1)臥床休息。(2)取合適的體位，采用下肢彎曲仰臥位或側(cè)臥位等舒適體位以減輕腹痛(3)禁食，胃腸減壓及指導(dǎo)患者進(jìn)行有節(jié)律的深呼吸放松，轉(zhuǎn)移注意力。(4)可遵醫(yī)囑經(jīng)過口服，注射等予以消炎利膽，解痙或止痛藥。護(hù)理評(píng)價(jià)：病人腹痛是否得到緩解，能否論述自我緩解的措施。12Copyright?2023AndyGuo.Allrightsreserved。/9ippt有關(guān)護(hù)理診療，目的，措施二.護(hù)理診療有皮膚完整性受損的危險(xiǎn)：與膽管梗阻致皮膚黃疸有關(guān)。護(hù)理目的：.患者皮膚未有所破損。護(hù)理措施：預(yù)防皮膚破損。（1）保持皮膚清潔：可用溫水擦洗皮膚，預(yù)防潮濕，保持干燥。（2）皮膚護(hù)理，入院后其剪短指甲，囑其勿抓撓皮膚，以免造成破潰，繼發(fā)感染，穿柔軟棉質(zhì)內(nèi)衣，每日用清水清潔皮膚，涂抹甘油潤(rùn)滑皮膚（3）主動(dòng)配合用藥治療，減輕皮膚黃染。護(hù)理評(píng)價(jià)：患者的皮膚黃染是否得到消退或皮膚是否完好。13Copyright?2023AndyGuo.Allrightsreserved。/9ippt有關(guān)護(hù)理診療，目的，措施三.護(hù)理診療：焦急：與膽道疾病反復(fù)發(fā)作和緊張治療效果有關(guān)。護(hù)理目的：患者水情緒穩(wěn)定，能正視疾病帶來的不適，主動(dòng)配合治療。護(hù)理措施：（1）心理護(hù)理：跟患者講解手術(shù)有關(guān)知識(shí)緩解患者緊張心緒，使之主動(dòng)配合（2）鼓勵(lì)病人及其家眷樹立戰(zhàn)勝疾病的信心，只要注意勞逸結(jié)合，情緒穩(wěn)定，是能夠完全正常工作和生活的。護(hù)理評(píng)價(jià)：患者是否消除焦急或是否增強(qiáng)信心治療。14Copyright?2023AndyGuo.Allrightsreserved。/9ippt有關(guān)護(hù)理診療，目的，措施四.護(hù)理診療：知識(shí)缺乏：缺乏梗阻性黃疸術(shù)后的康復(fù)知識(shí)。護(hù)理目的：患者能復(fù)述有關(guān)術(shù)后的康復(fù)知識(shí)。護(hù)理措施：（1）選擇低脂、高糖、高蛋白、高維生素易消化飲食，防止暴飲暴食。養(yǎng)成良好的飲食和休息習(xí)慣；（2）活動(dòng)：堅(jiān)持合適的體育鍛煉，增強(qiáng)體質(zhì)和抗病能力；（3）不適隨訪：因?yàn)槟懝芙Y(jié)石復(fù)發(fā)率高，若有腹痛，發(fā)燒，黃疸等時(shí)應(yīng)及時(shí)就診。

15Copyright?2023AndyGuo.Allrightsreserved。/9ippt有關(guān)護(hù)理診療，目的，措施

（4）帶管回家宣傳教育：傷口處保持清潔，可用潔凈的溫水毛巾輕擦;引流袋要雙固定，站立行走時(shí)其位置要低于傷口位置；按時(shí)更換引流袋；注意引流液是顏色、量、性質(zhì)，如有異常及時(shí)到醫(yī)院就診。護(hù)理評(píng)價(jià)：患者能否復(fù)述有關(guān)術(shù)后康復(fù)知識(shí)，能否配合治療和護(hù)理。

16Copyright?2023AndyGuo.Allrightsreserved。/9ippt有關(guān)護(hù)理診療，目的，措施五，護(hù)理診療：潛在并發(fā)癥：腹腔感染，吸入性肺炎等。護(hù)理目的：未發(fā)生并發(fā)癥或并發(fā)癥得到預(yù)防、被及時(shí)發(fā)覺和處理護(hù)理措施：（1）術(shù)后囑病人臥床休息1-2d，重癥者合適延長(zhǎng)臥床時(shí)間，2d后下床活動(dòng)，14d內(nèi)防止劇烈活動(dòng)，以免導(dǎo)管滑脫（2）改善和糾正凝血功能：遵醫(yī)囑予以維生素K110mg肌內(nèi)注射，每日兩次（3）保持胃管，引流管，T管通暢，注意多種引流液的顏色，性狀，引流量17Copyright?2023AndyGuo.Allrightsreserved。/9ippt有關(guān)護(hù)理診療，目的，措施（4）.患者禁食期間做好口腔護(hù)理，口渴難忍時(shí)可用少許白開水漱口，囑其吐出，勿咽下，或用干棉簽蘸水濕潤(rùn)嘴唇；護(hù)理評(píng)價(jià)：病人是否發(fā)生腹腔感染，吸入性肺炎或能否及時(shí)發(fā)覺和處理以發(fā)生腹腔感染，吸入性肺炎。

18ERCP是經(jīng)內(nèi)鏡逆行胰膽管造影的英文首寫字母（EncoscopicRetrogradeCholangiopancreatography,ERCP）是在內(nèi)鏡下經(jīng)十二指腸乳頭插管注入照影劑，從而逆行顯示胰膽管的造影技術(shù)。19ERCP術(shù)前準(zhǔn)備術(shù)前禁食8小時(shí)禁水4小時(shí)監(jiān)測(cè)血生化、凝血時(shí)間、血常規(guī)術(shù)前胃鏡檢驗(yàn)碘過敏試驗(yàn)右手臂淺靜脈留置針留置心理護(hù)理術(shù)前穿開衫取下假牙等金屬物品根據(jù)醫(yī)囑術(shù)前使用止痛針、鎮(zhèn)定劑、消泡劑等20正對(duì)乳頭插管（左上方有一乳頭旁憩室）

ERCP顯示膽總管結(jié)石21手術(shù)當(dāng)日術(shù)后患者返回病房。手術(shù)方式：EPCP+EST+網(wǎng)籃取石麻醉方式：靜脈麻醉問題？？？無膽汁引出護(hù)士應(yīng)該怎么做？？？22無膽汁引出護(hù)士應(yīng)該：查看鼻膽管固定情況，有無滑脫，有無非計(jì)劃性拔管發(fā)生。假如無上述情況，首先用針筒回抽，查看是否引流通暢，假如引流通暢，可能是負(fù)壓引流袋密閉性不良。假如針筒回抽仍無膽汁，用手電筒查看鼻膽管是否有盤在口中。遇到上述情況不能強(qiáng)行送管或?qū)Ρ悄懝苓M(jìn)行加壓沖洗。以上處理無效立即告知醫(yī)生，需要去DSA室查看鼻膽管留置情況。23ERCP術(shù)后護(hù)理術(shù)后常規(guī)禁食1天，次日血淀粉酶正常后可進(jìn)米湯后逐漸過分低脂半流質(zhì)。根據(jù)醫(yī)囑用藥、吸氧心電監(jiān)護(hù)、沖洗鼻膽管、引流的膽汁應(yīng)計(jì)量。妥善固定鼻膽管，以免脫落。鼻膽管引流不宜超出1周，不然應(yīng)改用膽管塑料支架引流術(shù)24鼻膽管固定措施用3M彈力加壓膠布鼻膽管近鼻孔處用紅油筆做一標(biāo)識(shí)，用剪刀剪成T形固定于鼻翼處;第二條膠布5CM固定管于面頰處，管子再?gòu)亩湎戮壨暇壚@一到二圈，松緊均以患者舒適為宜。每天更換膠布一次。

25膽汁引流的觀察正常膽汁：金黃色或深褐色長(zhǎng)久膽道梗阻：深黃色或醬油色梗阻緩解后顏色逐漸為淡黃色膽汁量正常＞300ml／日無腹痛發(fā)燒闡明引流通暢26梗阻性膽管炎局部抗炎作用引流忽然中斷術(shù)后有細(xì)小結(jié)石殘留泥沙樣結(jié)石沖洗哪些情況下要鼻膽管沖洗沖洗前先用注射器抽出膽管內(nèi)殘余的膽汁每日引流量＜100ml27鼻膽管沖洗怎樣操作？遵醫(yī)囑每日予鼻膽管沖洗兩次，沖洗前先用注射器抽出膽管內(nèi)殘余的膽汁，再進(jìn)行沖洗。嚴(yán)格無菌操作，沖洗前消毒接口。沖洗開始時(shí)候滴速＜30d／min，觀察有無腹痛，逐漸加緊＜60d／min。沖洗后要詳細(xì)統(tǒng)計(jì)沖洗所用的藥物名稱，沖洗液量及抽出膽汁的性質(zhì)、是否清亮，抽出液體的量等。28ENBD引流效果及拔管指征引流效果膽汁的引流量、顏色黃疸消退時(shí)間血清膽紅素下降幅度體溫血象腹痛拔管指征黃疸基本消退血象正常、體溫正常肝功能正常無腹痛29ERCP術(shù)后護(hù)理腹痛發(fā)燒黃疸腹膜刺激癥狀黑便嘔血病情觀察30ERCP術(shù)后并發(fā)癥護(hù)理急性胰腺炎體