新生兒疼痛評估與鎮(zhèn)痛管理

教授共識（2023）天津市中醫(yī)藥研究院附屬醫(yī)院Dr.HAN背景疼痛評估措施的選擇取決于新生兒個體和疼痛的類型；而且，因新生兒處于被動狀態(tài)，動作少，面部表情不明顯，心率和呼吸率變異性低。評估措施推薦生理和行為等多項指標的綜合評估，即多維性評估；非緊急情況下，推薦聯(lián)合應用幾種量表評估；疼痛量表中的多種行為反應鑒定依賴于觀察者的主觀判斷，推薦測評者經(jīng)過培訓以降低差別性；評估成果受中樞神經(jīng)系統(tǒng)疾病或使用鎮(zhèn)定藥物的影響；評估計表并不能充分評估新生兒連續(xù)性或慢性疼痛（如大手術(shù)、骨髓炎或壞死性小腸結(jié)腸炎術(shù)后造瘺）的強度，故臨床工作中不能完全依賴于疼痛評估計表，而忽視患兒本身的疼痛體驗。疼痛評估幾種新生兒疼痛評估計表的評價早產(chǎn)兒疼痛量表（PrematureInfantPainProfile,PIPP）：先統(tǒng)計胎齡得分，操作前后統(tǒng)計經(jīng)皮氧飽和度、心率等生理數(shù)值和面部表情。為多維疼痛評估工具，用于早產(chǎn)兒。總分為7項之和，最低為0分，最高為21分，分值不小于6分表達存在疼痛，得分越高，疼痛越明顯。因PIPP需要醫(yī)護人員計算百分率，會一定程度影響臨床可行性。目前該表已經(jīng)過改良，考慮到胎齡和行為狀態(tài)對測試成果的影響。修訂后的PIPP（PIPP-R）已推出，精確性及敏捷度得到進一步提升。早產(chǎn)兒疼痛量表新生兒疼痛和鎮(zhèn)定評分量表（NeonatalPain,AgitationandSedationScale,N-PASS）：為多維疼痛評估工具，涉及哭鬧、行為狀態(tài)、面部表情、四肢肌張力、生命體征5項。用于足月兒和早產(chǎn)兒疼痛和鎮(zhèn)定水平評估。疼痛/躁動評分是在沒有任何干預的情況下經(jīng)過觀察進行評估，每項評分0~2分，總分0~10分；鎮(zhèn)定評分一般用于使用鎮(zhèn)定藥物的患兒，每項原則為-2~0分，總分-10~0分。疼痛總分>2分和鎮(zhèn)定評分<-2分均需干預治療。缺陷是極難對疼痛和激惹加以辨別，另外，用于早產(chǎn)兒需要根據(jù)胎齡糾正評分（胎齡<28周加3分；28~31周加2分；32~35周加1分）。新生兒疼痛和鎮(zhèn)定評分量表新生兒疼痛量表（NeonatalInfantPainScale,NIPS）：為多維疼痛評估工具，用于早產(chǎn)兒和足月兒（出生至生后6周）操作性疼痛評估。NIPS涉及面部表情、哭鬧、呼吸類型、上肢、腿部、覺醒狀態(tài)6項。最低為0分，最高為7分，分值愈高表達疼痛愈嚴重。其中哭鬧項，假如患兒插管哭不出聲音，但有明顯的嘴部活動也統(tǒng)計為大哭。該量表較為簡樸，醫(yī)護人員輕易掌握，便于臨床操作，不需要額外的評估技能或工具。新生兒疼痛量表新生兒術(shù)后疼痛評分（Crying,RequiresIncreasedOxygenAdministration,IncreasedVitalSigns,Expression,andSleeplessness,CRIES）：為多維疼痛評估工具，涉及啼哭、氧濃度、生命體征、面部表情、睡眠5個方面，用于評估胎齡32周至糾正胎齡60周新生兒的術(shù)后疼痛，也可監(jiān)測患兒對治療的反應或恢復情況?？偡譃?0分，>3分為輕度疼痛，即應進行鎮(zhèn)痛治療；4~6分為中度疼痛；7~10分為重度疼痛。生命體征在最終測量，以免驚醒患兒，干擾成果。新生兒術(shù)后疼痛評分新生兒面部編碼系統(tǒng)（NeonatalFacialCodingSystem,NFCS）：根據(jù)新生兒面部動作變化評估疼痛，為單維疼痛評估工具。假如患兒有如下1項體現(xiàn)計為1分：①皺眉；②擠眼；③鼻唇溝加深；④張口；⑤嘴垂直伸展；⑥嘴水平伸展；⑦舌呈杯狀；⑧下頜顫抖；⑨嘴呈“O”形；⑩伸舌（伸舌只用于評估早產(chǎn)兒）。NFCS的總分為以上10項得分之和，最低為0分，分值愈高表達疼痛愈嚴重。早產(chǎn)兒最高10分，足月兒最高9分。此評分不合用于面部表情破壞的操作，如氣管插管、早產(chǎn)兒視網(wǎng)膜病變（retinopathyofprematurity,ROP）篩查。研究表白，NFCS用于評估足月兒急性操作性疼痛比PIPP更為敏感。新生兒面部編碼系統(tǒng)新生兒急性疼痛評估計表（NeonatalInfantAcutePainAssessmentScale,NIAPAS）：為多維疼痛評估計表。涉及5個行為指標（警惕性、面部表情、哭鬧、肌張力和對操作的反應）、3個生理指標（心率、呼吸和血氧飽和度）和1個情境指標（胎齡）。胎齡、哭鬧0~3分、警惕性、面部表情、對操作的反應、心率、氧飽和度0~2分，肌張力和呼吸0~1分，總分0~18分。該量表信度、效度高，實用性和可行性較強。新生兒急性疼痛評估計表新生兒疼痛與不適量表（EchelleDouleurInconfortNouveau-NéScale,EDIN）：為單維評估計表。涉及面部表情、肢體活動、睡眠質(zhì)量、與護士接觸的反應、可撫慰性5項，不小于5分表達存在疼痛。用于評估早產(chǎn)兒和足月兒連續(xù)性（慢性）疼痛的評估，如機械通氣過程中疼痛的評估。該量表排除全部生理性指標和某些公認的疼痛影響原因，如行為狀態(tài)、疾病嚴重程度等，信度、效度高，具有較高的臨床實用性。新生兒疼痛與不適量表教授共識：輕度疼痛管理，涉及手指血及足跟血采樣。主要以環(huán)境措施為主（溫柔撫觸、母親親喂），輔以非藥物措施（舒緩音樂療法、非營養(yǎng)吸吮聯(lián)合蔗糖水喂養(yǎng)）。輕度疼痛管理（1）采血前溫暖足跟以增長局部血流的做法是無用的，不作推薦（4B）。（2）采用撫觸、輕聲撫慰等措施分散新生兒的注意力，建立這些良性刺激阻止疼痛向大腦皮質(zhì)傳導，達成良好的撫慰（2B）。一項納入16個研究的系統(tǒng)評價證據(jù)顯示，使用感覺刺激的全部措施比單用24%蔗糖水更能有效緩解操作性疼痛。（3）盡量讓嬰兒母親參加采血過程，可予母親抱喂或是母嬰間親密接觸（2B）。（4）選用自動針刺裝置，而非手動采血針（2B）。（5）不要擠壓灌注良好的足跟，且擠壓本身也會產(chǎn)生不必要的疼痛，故采血時擠壓不作推薦（4B）。環(huán)境措施（1）應用24%蔗糖水（0.2~0.5mL/kg）、非營養(yǎng)吸吮或母親抱喂（1A），也可選用25%葡萄糖液（0.5mL/kg）（2B）。在疼痛操作前2min予以蔗糖水，可最大程度降低生理性和行為性疼痛指標，效果可連續(xù)4min。音樂對于足跟采血亦有良好鎮(zhèn)痛效果（2B），音樂起源可采用父母親的輕柔話語聲、舒緩的歌曲聲，聲音強度不應超出75dB，盡量不要使用耳機，而應使用揚聲器在離患兒合適的距離播放（1A）。非藥物性措施（2）需要注意的是，出生2d內(nèi)反復接受足跟采血的足月新生兒，單純口服蔗糖水的效果不理想（3B）。因非營養(yǎng)性吸吮聯(lián)合蔗糖水有協(xié)同鎮(zhèn)痛效應，推薦盡量采用（2B）?？稍诓僮鞑煌A段（如足跟采血前2min、采血時及采血后2min）予以非藥物性措施，比單次應用更有效（2B）非藥物性措施輕度疼痛一般不推薦藥物干預，下述臨床措施已證明無效。（1）足跟采血時局部麻醉低熔混合物（eutecticmixtureofthelocalanesthetics,EMLA）不能減輕疼痛，不推薦使用于新生兒（4C）。（2）操作前提前應用對乙酰氨基酚類藥物鎮(zhèn)痛無效，不推薦使用（4B）。藥物性措施中度疼痛涉及外周動靜脈穿刺、肌肉及皮下注射，蔗糖、母乳和非營養(yǎng)性吸吮雖對緩解中度疼痛有效，但不足以明顯緩解有關(guān)疼痛，選用合適套管針（24~26G）、精確穿刺是降低疼痛的主要前提。另外，穿刺部位應用局麻類藥物亦有效，不推薦靜脈用藥。中度疼痛管理（1）環(huán)境措施：可應用上述足跟采血時所推薦的措施。盡量選擇24~26G的較小型套管針（1A）。（2）非藥物性措施：采用24%蔗糖水、穿刺前母親抱喂安撫和非營養(yǎng)性吸吮（2B）。（3）局部藥物性措施：①如有可能做出計劃安排，穿刺前60min局部用咬合繃帶覆蓋EMLA霜，這么能夠替代常用的醫(yī)用膠布，其粘性較低，以防止撕脫時產(chǎn)生疼痛（2B）。②如可能，應使用起效更快（30min內(nèi)）的麻醉劑（如40g/L利多卡因脂質(zhì)體霜）（2B）；而像丁卡因霜等制劑對新生兒無效，不推薦使用（4A）。靜脈穿刺、動脈穿刺（1）環(huán)境措施：①可能情況下應優(yōu)先選用靜脈給藥，疼痛程度?。?A）。②另外，可應用前述足跟采血的環(huán)境措施，同步盡量選擇較小型號針頭（1A）。（2）非藥物性措施：可采用撫觸（涉及皮膚接觸護理，skintoskin）、蔗糖水和非營養(yǎng)性吸吮（2B）。（3）局部藥物性措施：操作前60min應用0.5~1.0gEMIA霜（2B）。5%EMLA為2.5%利多卡因和2.5%普魯卡因混合物，對肌肉及皮下注射等操作都有良好的鎮(zhèn)痛作用。肌肉及皮下注射中-重度疼痛涉及多種穿刺（腰椎、胸腔、腹腔、側(cè)腦室穿刺）、多種置管（氣管插管、胸腔引流管、導尿管、經(jīng)皮中心靜脈置管）、ROP篩查。除輕度疼痛所用措施外，操作前需擺好體位，做到精確穿刺，可局部應用麻醉藥物，而靜脈應用鎮(zhèn)定藥物，怎樣權(quán)衡其利弊、目前證據(jù)不一。中-重度疼痛管理（1）環(huán)境措施：良好的體位可緩解及預防疼痛，不良體位還可引起誤吸、低氧血癥、心跳驟停，尤其是在危重患者（1A）。一樣提議盡量選用小號穿刺針，移去穿刺針管芯能提升成功率（2B）。（2）非藥物性措施：聯(lián)合應用24%蔗糖水、非營養(yǎng)性吸吮或母乳（2C）。（3）局部藥物性措施：操作前60min穿刺部位應用EMLA霜（1A）。因為新生兒α1-酸性糖蛋白、白蛋白濃度低而造成藥物血清游離濃度高，且肝酶系統(tǒng)發(fā)育不成熟，局麻藥半衰期延長，故要慎用局麻藥。所以，局麻藥物的使用（如0.5%~1%利多卡因皮下浸潤）并不推薦為一線用藥（4A）。（4）全身性藥物性措施：對于已插管的患兒，若極不配合，可應用鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)定類藥物，如靜脈緩慢注入阿片類藥物。一項納入45例新生兒的RCT顯示，新生兒腰椎穿刺前使用芬太尼（每次0.5~3μg/kg）能有效降低操作性疼痛，僅少數(shù)病例出現(xiàn)嘔吐和輕微臨時的氧飽和度降低。對于未插管、煩躁的足月兒，能夠使用咪達唑侖類鎮(zhèn)定藥，但應注意監(jiān)測生命體征變化（2B）。腰椎、胸腔、腹腔、側(cè)腦室穿刺（1）環(huán)境措施：對于選擇性氣管插管，良好的體位、溫和的環(huán)境、充分的術(shù)前準備仍是十分必要的（1A）。（2）非藥物性措施：推薦術(shù)前30~60min聯(lián)合應用24%蔗糖水（0.2~0.5mL/kg，不可過晚或過多予以以免插管時誤吸）、非營養(yǎng)性吸吮及音樂療法（2B）。在高級氣道管理中，迅速引導插管（rapidsequenceinduction）能夠預防誤吸及氣道損傷，同步能夠降低疼痛刺激（2B）。（3）局部藥物性措施：氣管插管時應用合適的鎮(zhèn)痛或鎮(zhèn)定藥物可使操作變得輕易（降低操作次數(shù)和縮短時間），降低潛在的、有害的應激反應生理波動和疼痛（1A）。而有關(guān)新生兒選擇性氣管插管術(shù)前用藥，可采用不同途徑給藥，多種藥物單獨或聯(lián)合應用。在經(jīng)鼻插管前，國內(nèi)臨床常用小劑量（0.3mL/kg）的利多卡因凝膠滴鼻或潤滑氣管導管，可能有效（2B）。（4）全身性藥物性措施：可采用阿片類藥或阿片類藥物聯(lián)合肌松劑，如嗎啡0.05~0.1mg/kg肌肉注射或靜脈推注（2C）、芬太尼（1~3μg/kg）聯(lián)合咪達唑侖（0.05~0.1mg/kg）（2C）。氣管插管（1）非藥物性措施：選擇合適的行為性疼痛控制措施，如良好的體位、術(shù)前撫觸、非營養(yǎng)性吸吮（2B）。（2）局部藥物性措施：非緊急狀態(tài)下，可在穿刺點涂EMLA霜（1A）；時間允許也可聯(lián)用非藥物措施及局部藥物措施；緊急情況下，可直接行0.5%~1%利多卡因（2~4mg/kg）皮下浸潤（2B）。（3）全身性藥物性措施：對于非氣管插管機械通氣狀態(tài)患兒，前述非藥物措施及局部藥物措施多可滿足鎮(zhèn)痛需要；而對于已行氣管插管機械通氣患兒，可靜脈緩注阿片類藥物，如嗎啡0.05~0.1mg/kg靜脈推注（2B）；操作后，繼續(xù)使用靜脈注射或連續(xù)靜脈滴注阿片類藥物，監(jiān)測疼痛級別（2B）。胸腔引流管、導尿管置入和經(jīng)外周靜脈穿刺中心靜脈置管（1）環(huán)境和非藥物性措施：檢驗時間應與喂養(yǎng)時間有一定間隔，最佳30min以上。采用合適的環(huán)境性疼痛控制措施如音樂療法，以及24%蔗糖水聯(lián)合非營養(yǎng)性吸吮或母親抱喂（2A）。但口服蔗糖水需要間隔屢次使用，以維持連續(xù)的鎮(zhèn)痛效果[30]。（2）藥物性措施：這是臨床使用最多的有效措施，多可滿足鎮(zhèn)痛的需要。行ROP時，可于篩查前半小時選擇4g/L奧布卡因或10g/L丁卡因或5g/L鹽酸丙美卡因1~2滴滴眼局麻（1A）。國外有局麻藥物聯(lián)合緩慢靜脈注射阿片類或氯胺酮，但因潛在的不良反應，國內(nèi)不作推薦（3C）。ROP篩查對于重度疼痛刺激，多需使用局部及靜脈聯(lián)合鎮(zhèn)定、鎮(zhèn)痛、肌松藥物，如EMLA霜、咪達唑侖、芬太尼、對乙酰氨基酚、嗎啡，但目前我國尚缺乏全國性大樣本的多中心研究，更多的是某些單中心的經(jīng)驗性應用。重度疼痛管理多用于一般臍靜脈置管、經(jīng)外周靜脈穿刺中心靜脈置管、經(jīng)皮穿刺中心靜脈置管、輸液港等置管困難而又需長久輸液者，臨床已極少使用。（1）非藥物性措施：在準備階段，盡量應用24%蔗糖水聯(lián)合非營養(yǎng)性吸吮或母親抱喂（2B）。注意，如計劃進一步使用全身性藥物措施，全部喂養(yǎng)均應暫停，須禁食禁飲4h，預防誤吸。（2）局部藥物性措施：操作前60min應用EMLA霜（2B），或0.5%~1%的利多卡因（2~4mg/kg），以1:10稀釋于84g/L碳酸氫鈉溶液中，直接皮下浸潤（2B）。（3）全身性藥物性措施：涉及兩個方案。方案一：緩慢靜脈注射芬太尼（每次0.5~3μg/kg）（2B）和咪達唑侖[胎齡24~26周：0.02~0.03mg/(kg·h)；27~29周：0.03~0.04mg/(kg·h)；≥30周：0.03~0.06mg/(kg·h)]（2B）。方案二：緩慢靜脈注射芬太尼（每次0.5~3μg/kg）和肌松劑，如泮庫溴銨（2C）。切開式中心靜脈置管指手術(shù)前（原發(fā)病）、手術(shù)中（組織器官創(chuàng)傷）、手術(shù)后（痊愈期）引起的疼痛。術(shù)后后遺癥期及并發(fā)癥引起的疼痛多為慢性疼痛，不屬于此范圍。（1）非藥物性措施：在準備階段，盡量安撫，無腸道喂養(yǎng)禁忌證者可于術(shù)前4~6h應用24%蔗糖水聯(lián)合非營養(yǎng)性吸吮或母乳（2B），4~6h后禁食禁飲。（2）局部藥物性措施：需行手術(shù)的患兒多不采用。（3）全身性藥物性措施：涉及兩個方案。方案一：緩慢靜脈注射芬太尼（2B）和咪達唑侖（2B）。方案二：術(shù)后經(jīng)過口服或直腸應用撲熱息痛似可降低聯(lián)合嗎啡的用量，如對乙酰氨基酚，其劑量和使用方法根據(jù)出生胎齡/日齡而定：胎齡28~32周早產(chǎn)兒，每6~8h1次，每次10~12mg/kg，最大量40mg/(kg·d)；胎齡33~<37周早產(chǎn)兒或日齡<10d的足月兒，每6h1次，每次10~15mg/kg，最大量60mg/(kg·d)；日齡≥10d的足月兒，每次4~6h1次，每次10~15mg/kg，最大量75mg/(kg·d)（2B）。但對于術(shù)后鎮(zhèn)痛，布