暈厥的診療與治療第一頁，編輯于星期一：二十二點(diǎn)四十八分。定義?暈厥(syncope)是指多種病因造成的忽然、短暫的意識喪失和身體失控，既而又自行恢復(fù)的一組臨床表現(xiàn)。經(jīng)典的暈厥發(fā)作時(shí)間短暫，意識喪失時(shí)間極少超出20-30秒。?部分暈厥發(fā)作之前出現(xiàn)頭暈、耳鳴、出汗、視力模糊、面色蒼白、全身不適等前驅(qū)癥狀，此期稱為前驅(qū)期。?發(fā)作之后出現(xiàn)疲乏無力、惡心、嘔吐、嗜睡、甚至大小便失禁等癥狀，稱之為恢復(fù)期。第二頁，編輯于星期一：二十二點(diǎn)四十八分。鑒別診療???????癲癇發(fā)作睡眠障礙意外事故精神病眩暈發(fā)作昏迷椎基底動(dòng)脈缺血造成的跌到發(fā)作（Dropattack)第三頁，編輯于星期一：二十二點(diǎn)四十八分。暈厥病因的分類(按臨床發(fā)病頻率的高下)第四頁，編輯于星期一：二十二點(diǎn)四十八分。1.神經(jīng)介導(dǎo)性暈厥綜合征(1）（2）（3）（4）血管迷走性暈厥動(dòng)脈竇性暈厥咳嗽性暈厥及其有關(guān)的疾病胃腸道、盆腔、排尿有關(guān)性暈厥第五頁，編輯于星期一：二十二點(diǎn)四十八分。2．直立體位、自主神經(jīng)異常及藥物誘導(dǎo)的暈厥（1）特發(fā)性體位性暈厥（2）Shy-Drager綜合征（又稱多系統(tǒng)萎縮）（3）糖尿病性神經(jīng)病變（4）藥物誘導(dǎo)的體位性暈厥第六頁，編輯于星期一：二十二點(diǎn)四十八分。3、原發(fā)性心律失常（2）房室傳導(dǎo)系統(tǒng)疾病（1）病態(tài)竇房結(jié)綜合征（涉及慢-快綜合征）（3）陣發(fā)性室上性心動(dòng)過速或室性心動(dòng)過速（4）心臟植入儀器（起搏器、ICD）功能異常第七頁，編輯于星期一：二十二點(diǎn)四十八分。4.器質(zhì)性心血管和心肺疾?。?）（2）（3）（4）（5）（6）（7）（8）心臟瓣膜病(如主動(dòng)脈狹窄)急性心肌梗死和急性心肌缺血肥厚梗阻型心肌病鎖骨下動(dòng)脈竊血綜合征心包病變和心包填塞肺栓塞肺動(dòng)脈高壓法樂氏四聯(lián)癥第八頁，編輯于星期一：二十二點(diǎn)四十八分。5.腦血管、精神病及神經(jīng)病性暈厥（1）（2）（3）（4）血管竊血綜合征癲癇發(fā)作驚嚇癔?。ㄐ沟桌铮┑诰彭?，編輯于星期一：二十二點(diǎn)四十八分。6．類似暈厥的多種情況（1）過分換氣（2）低血糖（3）低血容量（如阿狄森氏病、嗜鉻細(xì)胞瘤）（4）低氧血癥第十頁，編輯于星期一：二十二點(diǎn)四十八分。診斷第十一頁，編輯于星期一：二十二點(diǎn)四十八分。一、病史何種情況下發(fā)生發(fā)作時(shí)體位，如平臥位提醒心原性有無誘因，如體位變化，轉(zhuǎn)動(dòng)頭部等發(fā)作時(shí)有無先兆癥狀，如惡心、面色蒼白、出冷汗有否服用影響自主神經(jīng)功能的藥物有無心臟病史第十二頁，編輯于星期一：二十二點(diǎn)四十八分。體格檢查?1.要點(diǎn)是心血管及神經(jīng)系統(tǒng)?2.測定臥、直位血壓?3.頸動(dòng)脈竇按摩，當(dāng)懷疑頸動(dòng)脈竇綜合征時(shí)進(jìn)行。第十三頁，編輯于星期一：二十二點(diǎn)四十八分。實(shí)驗(yàn)室檢查?ECG，對檢出心律失常性暈厥有一定價(jià)值?心臟X片：了解心臟形態(tài)學(xué)特征?超聲心動(dòng)圖：對器質(zhì)性心臟病致暈厥有診療意義?運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)：LQTs病人運(yùn)動(dòng)時(shí)可出現(xiàn)室性迅速心律失常?Holter及TTT：對檢出心律失常性暈厥有較大幫助?時(shí)可用異丙腎激發(fā)試驗(yàn)TTT，對VVS有診療價(jià)值第十四頁，編輯于星期一：二十二點(diǎn)四十八分。?VLP：不明暈厥，LP（+），其病因可能是室性快速心律失常，具電生理檢驗(yàn)特征?電生理檢驗(yàn)：懷疑心律失常性暈厥，而常規(guī)檢驗(yàn)未能提供證據(jù)時(shí)可考慮EPS?生化檢驗(yàn)：血糖、血鉀?腦電圖：主要用于癲癇的診療及與暈厥的鑒別診療?藥物試驗(yàn)：疑LQTs證據(jù)不足時(shí)可用異丙腎激發(fā)試驗(yàn)TTT，對VVS有診療價(jià)值第十五頁，編輯于星期一：二十二點(diǎn)四十八分。血管迷走性暈厥?血管迷走性暈厥（VasovagalsyncopeVVS），是最常見的暈厥，約占全部暈厥的58.4%，它與神經(jīng)介導(dǎo)的、反射性的、短暫的低血壓與心動(dòng)過緩有關(guān)，故又稱為神經(jīng)心臟性暈厥第十六頁，編輯于星期一：二十二點(diǎn)四十八分。血管迷走性暈厥的臨床特點(diǎn)?⑴暈厥發(fā)生于立位或坐位；?⑵發(fā)作前多有某種誘因；?⑶發(fā)作前有先兆癥狀，出現(xiàn)于暈厥前數(shù)秒鐘至幾分鐘；?⑷發(fā)作時(shí)意識喪失（時(shí)間＜1分鐘），伴有肢體軟癱、跌倒，可伴有蒼白、出冷汗，脈緩解血壓下降等迷走神經(jīng)過分緊張癥狀；?⑸多發(fā)生于體弱，女性或長久消耗性疾病患者；?⑹發(fā)作間歇期無特異性癥狀和體征。第十七頁，編輯于星期一：二十二點(diǎn)四十八分。血管迷走性暈厥的臨床類型?心臟克制型暈厥（CIS）：暈厥伴心動(dòng)過緩，心率下降≥20%和／或心臟停搏≥３秒；?血管減壓型暈厥（VDS）：暈厥伴收縮壓＜70mmHg，和／或舒張壓＜50mmHg和／或平均壓下降≥25%；?混合型（VVS）：兼有上述兩種特點(diǎn)第十八頁，編輯于星期一：二十二點(diǎn)四十八分。血管迷走性暈厥的發(fā)病機(jī)制第十九頁，編輯于星期一：二十二點(diǎn)四十八分。1.血管迷走性暈厥的神經(jīng)機(jī)制?⑴中樞型神經(jīng)通路：自大腦皮層—下丘腦下傳至延髓的心血管中樞，在易感人群中，劇烈的情緒波動(dòng)、劇痛，見到血等可經(jīng)過該通路造成血管迷走性暈厥。一般在中檔度心動(dòng)過速，血壓升高后出現(xiàn)心動(dòng)過緩及低血壓，進(jìn)而暈厥。?⑵周圍型神經(jīng)通路：左室容量降低，可使一種幾乎空的心室強(qiáng)有力的收縮，造成心室變形，激活左室機(jī)械感受器，感受到的信號經(jīng)無髓迷走神經(jīng)C纖維傳入—延髓心血管中樞，造成交感神經(jīng)傳出沖動(dòng)↓，迷走神經(jīng)傳出沖動(dòng)↑，引起暈厥。第二十頁，編輯于星期一：二十二點(diǎn)四十八分。2血管迷走性暈厥的血管擴(kuò)張機(jī)制?暈厥開始前血漿中去甲腎上腺素開始積聚，暈厥發(fā)生時(shí)去甲腎上腺素水平相對穩(wěn)定或下降，而腎上腺素水平明顯增長，腎上腺素作用于β受體，而產(chǎn)生血管舒張作用，血管迷走性暈厥期間迷走神經(jīng)活動(dòng)的明顯增長使乙酰膽堿的釋放亦明顯增長，乙酰膽堿對血管內(nèi)皮細(xì)胞合成NO是一種強(qiáng)有力的刺激劑，其成果造成血管擴(kuò)張。第二十一頁，編輯于星期一：二十二點(diǎn)四十八分。血管迷走性暈厥的診療?臨床體現(xiàn)經(jīng)典，有暈厥先兆，無器質(zhì)性心臟病證據(jù)者不做直立傾斜試驗(yàn)也可建立血管迷走性暈厥的診療。?臨床體現(xiàn)不經(jīng)典者可進(jìn)行直立傾斜試驗(yàn)。第二十二頁，編輯于星期一：二十二點(diǎn)四十八分。直立傾斜試驗(yàn)的適應(yīng)證與禁忌證第二十三頁，編輯于星期一：二十二點(diǎn)四十八分。意見一致的適應(yīng)證?①反復(fù)暈厥，或單次暈厥，但從事高危工作的患者?a.無器質(zhì)性心臟病證據(jù)?b.存在器質(zhì)性心臟病，但暈厥的其他原因業(yè)已排除?②暈厥的原因（如心臟停搏，房室傳導(dǎo)阻滯）已經(jīng)明確，但需擬定是否對神經(jīng)介導(dǎo)的低血壓，心動(dòng)過緩易感，以便調(diào)整改療計(jì)劃。?③運(yùn)動(dòng)誘發(fā)或與運(yùn)動(dòng)有關(guān)的暈厥，TTT可作為評價(jià)的一部分第二十四頁，編輯于星期一：二十二點(diǎn)四十八分。意見尚不一致的適應(yīng)證?①驚厥性暈厥與癲癇的區(qū)別?②反復(fù)出現(xiàn)不明原因跌倒，尤其是老年人?③評價(jià)反復(fù)暈厥或眩暈第二十五頁，編輯于星期一：二十二點(diǎn)四十八分。非適應(yīng)證?①單次暈厥發(fā)作，不伴外傷史或非高危工作患者，臨床上明顯支持血管迷走性暈厥診療?②暈厥原因明確，明確神經(jīng)介導(dǎo)是否參加也不會(huì)變化治療計(jì)劃第二十六頁，編輯于星期一：二十二點(diǎn)四十八分?？赡艿倪m應(yīng)證????①反復(fù)發(fā)作的特發(fā)性眩暈②反復(fù)發(fā)作的TIA③慢性疲勞綜合征④嬰兒猝死綜合征第二十七頁，編輯于星期一：二十二點(diǎn)四十八分。禁忌證????①左室流出道嚴(yán)重阻塞的暈厥患者②嚴(yán)重二尖瓣狹窄的暈厥患者③冠狀動(dòng)脈近端嚴(yán)重狹窄的暈厥患者④嚴(yán)重腦血管狹窄的暈厥患者第二十八頁，編輯于星期一：二十二點(diǎn)四十八分。直立傾斜試驗(yàn)的措施學(xué)第二十九頁，編輯于星期一：二十二點(diǎn)四十八分。1、要求?試驗(yàn)室：平靜，光線微暗，溫度合適?病人：空腹；試驗(yàn)前停用影響自主神經(jīng)的藥物5個(gè)半衰期；試驗(yàn)前建立靜脈補(bǔ)液通路，滴速每小時(shí)75ml。?統(tǒng)計(jì)：至少三導(dǎo)同步統(tǒng)計(jì)心電圖；血壓測量每5分鐘1次，最佳逐搏測壓。?試驗(yàn)床：傾斜角度可自由調(diào)節(jié)，一般在60~80°；傾斜或放平均須勻速，在10~15秒內(nèi)完畢；有防跌倒措施；可電動(dòng)亦可手動(dòng)；有腳踏板。第三十頁，編輯于星期一：二十二點(diǎn)四十八分。2、試驗(yàn)步驟第三十一頁，編輯于星期一：二十二點(diǎn)四十八分。（1）基礎(chǔ)直立傾斜試驗(yàn)?受試者先仰臥10分鐘，如用動(dòng)脈內(nèi)測壓，應(yīng)平臥30分鐘，測量基礎(chǔ)血壓、心電圖，在連續(xù)心電圖、血壓監(jiān)測下，迅速將傾斜床轉(zhuǎn)至70°，觀察70°傾斜位下的血壓、心率變化，直至出現(xiàn)暈厥或時(shí)程達(dá)到45分鐘，若出現(xiàn)暈厥或時(shí)程已達(dá)45分鐘，則迅速恢復(fù)平臥位。第三十二頁，編輯于星期一：二十二點(diǎn)四十八分。（2）藥物激發(fā)TTT?若基礎(chǔ)TTT未出現(xiàn)陽性反應(yīng)，則平臥休息10分鐘后靜滴異丙腎上腺素，滴速為1μg／min，心率增快并穩(wěn)定后，傾斜至70°，至出現(xiàn)暈厥或連續(xù)10分鐘無陽性反應(yīng)，停止滴藥，放平傾斜床，平臥休息5分鐘，開始第二個(gè)劑量，一般為3μg／min，反復(fù)上述環(huán)節(jié)，若仍無反應(yīng)，開始第三個(gè)劑量，一般為5μg／min，這是最大劑量。第三十三頁，編輯于星期一：二十二點(diǎn)四十八分。⑶TTT陽性原則?出現(xiàn)暈厥或明顯的暈厥前癥狀伴明顯的血管克制反應(yīng)和／或明顯的心臟克制反應(yīng)。?暈厥前癥狀指明顯的頭暈、眩暈、惡心、大汗等。?明顯的血管抑制反應(yīng)表現(xiàn)為低血壓，收縮壓＜70mmHg和／或舒張壓＜50mmHg,或平均壓↓＞25%。?明顯的心臟克制反應(yīng)體現(xiàn)為嚴(yán)重竇緩，心率＜50次／分，心率下降≥20%和／或心臟停搏≥3秒。第三十四頁，編輯于星期一：二十二點(diǎn)四十八分。⑷TTT的反復(fù)性、敏感性和特異性?同一天兩次TTT的反復(fù)性為67%~87%，間隔較長時(shí)間（數(shù)天~數(shù)周）的反復(fù)性為65%~85%，第一次TTT（-）者，第二次極少陽性，這對排除VVS有用。第三十五頁，編輯于星期一：二十二點(diǎn)四十八分。?有暈厥史者TTT陽性率為32%~85%，不用藥物激發(fā)的TTT陽性率較低，加用異丙腎上腺素等藥物后陽性率提升，但特異性有所下降，尤其是用較高劑量時(shí)。無藥物激發(fā)時(shí)，傾斜60~80°，測定成果無差別。用異丙腎激發(fā)時(shí)，傾斜80°與傾斜60°比較，陽性率增高，而特異性下降。健康人和無暈厥史者，TTT陽性率為0%~20%，不用藥物的TTT的特異性可達(dá)96%~100%，用異丙腎后特異性下降至75%~80%。第三十六頁，編輯于星期一：二十二點(diǎn)四十八分。暈厥的治療第三十七頁，編輯于星期一：二十二點(diǎn)四十八分。?1、精確診療病因?qū)W是預(yù)防預(yù)防暈厥再發(fā)生的關(guān)鍵。已經(jīng)有許多藥物和儀器可供選擇。但是治療的效果則取決于暈厥的病因。?2、有大量證據(jù)（A/B級）表白，頸動(dòng)脈竇性暈厥和取得性房室阻滯需植入心臟起搏器。?3、對藥物治療血管迷走性暈厥的證據(jù)（C級）則有爭議,但β阻斷劑可能除外（B級）。第三十八頁，編輯于星期一：二十二點(diǎn)四十八分。?4、除頸動(dòng)脈竇綜合征外，神經(jīng)介導(dǎo)性暈厥綜合征的治療策略是盡量防止誘發(fā)原因（如咳嗽性暈厥病人盡量防止咳嗽）。?5、對于反復(fù)發(fā)作或癥狀嚴(yán)重的血管迷走性暈厥患者，有一系列的藥物治療方案可供選擇，但沒有一種藥物的長久療效得到明確證明。β阻斷劑、丙吡胺、縮血管藥物（如midrodine）曾倍受關(guān)注。血管擴(kuò)張劑（fluorocortistone、salttablets）、抗膽堿能藥物和5-羥色胺重吸收克制劑也用于臨床治療。然而，目前有關(guān)這些藥物應(yīng)用的經(jīng)驗(yàn)尚少，已報(bào)道的有關(guān)阿替洛爾、cafedrine、丙吡胺、東莨菪堿和etilefrine的少數(shù)幾種小規(guī)模對照研究在措施學(xué)上均存在問題。但是，只有有關(guān)β阻斷劑—阿替洛爾的研究發(fā)覺，在1個(gè)月的隨訪中病人受益。第三十九頁，編輯于星期一：二十二點(diǎn)四十八分。?6、心臟起搏器治療頸動(dòng)脈綜合征取得了極大的成功（B級），也是緩慢性心律失常的治療措施之一。對于治療血管迷走性暈厥等其他神經(jīng)介導(dǎo)性暈厥的經(jīng)驗(yàn)有[19]限，對于血管迷走性暈厥伴反復(fù)發(fā)作的癥狀性心臟克制患者，起搏器治療有一定的作用（B級）第四十頁，編輯于星期一：二十二點(diǎn)四十八分。?7、直立體位和自主神經(jīng)功能失調(diào)性暈厥的治療與神經(jīng)介導(dǎo)性暈厥綜合征相同。主要注意生理行為，如夜間睡覺抬高床頭、穿緊身衣褲對抗重力。藥物治療的目的是為了緩慢擴(kuò)充循環(huán)容量，為此首先增長鹽的攝入和/或服用儲(chǔ)鹽類固醇藥（常用氟氫可的松）、促紅細(xì)胞生成素（B/C級）。其次是防止體位直立時(shí)中心容量降低，如應(yīng)用收縮血管藥，但機(jī)體不久就產(chǎn)生耐受從而療效有限（C級）。近來，midodrine引起人們極大愛好，該藥有明顯的收縮血管作用。另外逐漸增大運(yùn)動(dòng)量、延長體位直立的時(shí)間也有一定的益處。第四十一頁，編輯于星期一：二十二點(diǎn)四十八分。?8、相對迅速的心臟起搏對于難治性病例有一定價(jià)值，在1997年春季北美起搏和電生理協(xié)會(huì)(NASPE)的科技年會(huì)上，北美血管迷走暈厥起搏研究(NAVPS)中期分析成果對此提出了有力的證據(jù)（A級）。該研究因觀察終點(diǎn)已取得了統(tǒng)計(jì)學(xué)意義而提前終止。第四十二頁，編輯于星期一：二十二點(diǎn)四十八分。?9、研究的主要臨床試驗(yàn)終點(diǎn)是暈厥復(fù)發(fā)，入選條件是直立傾斜試驗(yàn)陽性且有如下至少一項(xiàng)：（1）傾斜試驗(yàn)之前至少發(fā)作過6次暈厥。（2）傾斜試驗(yàn)陽性之后6個(gè)月內(nèi)至少發(fā)作過1次暈厥，而且傾斜試驗(yàn)過程中心動(dòng)過緩必須超出事先要求的程度。第四十三頁，編輯于星期一：二十二點(diǎn)四十八分。?10、初步報(bào)告中，24例病人隨機(jī)入選起搏組(其中22人接受起搏治療)，22人隨機(jī)入選非起搏組，隨訪1年，兩組的1年暈厥復(fù)發(fā)率分別為：起搏組18.5%(4例)和對照組59.7%(13例)。第四十四頁，編輯于星期一：二十二點(diǎn)四十八分。?11、原發(fā)性心律失常，尤其是心動(dòng)過緩和引起低血壓的迅速心律失常的治療主要是預(yù)防癥狀。不論是竇房結(jié)功能不全還是房室傳導(dǎo)功能異常引起的緩慢性心律失常，起搏器治療是肯定的（B級）。有關(guān)陣發(fā)性室上性心動(dòng)過速(PSVT)引起的暈厥，尚無長久隨訪試驗(yàn)觀察老式抗心律失常藥物療效。導(dǎo)管射頻消融作為一種經(jīng)濟(jì)的治療手段可廣泛用于陣發(fā)性室上性心動(dòng)過速伴暈厥的治療(B級)。第四十五頁，編輯于星期一：二十二點(diǎn)四十八分。?12、室性心動(dòng)過速誘發(fā)暈厥的病人幾乎都伴有明顯的左室功能不全，這增長了抗心律失常藥物致心律失常的危險(xiǎn)性，Ⅰ類抗心律失常藥物致心律失常的發(fā)生率約5-15%。一般首選Ⅲ類抗心律失常藥物，尤其是胺碘酮，其致心律失常的發(fā)生率在2%如下。但對高危病人極難取得有效的預(yù)防，因而射頻消融和ICD植入更顯主要。目前射頻消融僅能用于左室特發(fā)性、右室流出道和束支折返性等少數(shù)類型的室性心動(dòng)過速（B級）。伴隨標(biāo)測技術(shù)的提升和射頻系統(tǒng)的完善，射頻消融可能得到更廣泛的應(yīng)用。至于左室功能衰竭的暈厥病人植入ICD的療效有待于前瞻性研究的評估。第四十六頁，編輯于星期一：二十二點(diǎn)四十八分。?目前已有的回顧性研究結(jié)果支持早期植入ICD(B級)。Middlekauff等研究覺得左室功能不全的病人出現(xiàn)暈厥和沒有暈厥的1年死亡率分別為65%和25%，猝死率分別為45%和12%。[26][27]目前兩項(xiàng)前瞻性隨機(jī)ICD(MADIT和AVID)研究成果均顯示ICD較老式的治療措施能有效降低總死亡率。AVID研究對評價(jià)暈厥意義更大，它入選的1000多例因室性心動(dòng)過速引起低血壓的病人。成果表白1、2、3年的總死亡率分別下降38%、26%、30%。所以覺得ICD合用于左心衰竭（EF<40%）、室性心動(dòng)過速