護(hù)理個(gè)案的書(shū)寫(xiě)沈玲護(hù)理程序(nursingprogram)護(hù)理程序是臨床護(hù)理中一種完整的工作過(guò)程,是一種有計(jì)劃的、系統(tǒng)的實(shí)施護(hù)理的程序。以系統(tǒng)論作為框架的護(hù)理程序是當(dāng)代護(hù)理學(xué)研究的主要成果，是護(hù)理學(xué)獨(dú)立學(xué)科理論體系框架形成的標(biāo)志。NursingprogramCharacteristic:systematicdynamichumanrelationshipsobjectivegeneralapplicationNursingprogramStep:assessmentdiagnosisplanimplementationevaluation

generaldataAssessmentsubjectivedataobjectivedata一般資料：姓名、性別、年齡、職業(yè)、婚姻情況、文化程度等主觀資料：主訴、現(xiàn)病史、既往史、家族史、個(gè)人生活情況、心理社會(huì)情況客觀資料：護(hù)理體檢、輔助檢驗(yàn)assessmentTheprinciple:complete,integrated,accurateHowtoobtainthedatapatientrelative,friends,colleagueandotherhealthprovidershealthhistoryassessmentHowtocollectthedataobserveinterviewbodyexaminationthemedicalrecordassessment資料的統(tǒng)計(jì)：例：睡眠好－每晚睡眠７小時(shí)左右Nursingdiagnosis定義：護(hù)理診療是有關(guān)個(gè)人、家庭或小區(qū)對(duì)現(xiàn)存或潛在的健康問(wèn)題或生命過(guò)程的反應(yīng)的一種臨床判斷。目的：擬定患者現(xiàn)存的或潛在的對(duì)健康問(wèn)題的反應(yīng)；擬定引起上述反應(yīng)的原因；明確護(hù)理職責(zé)范圍；制定護(hù)理計(jì)劃。Nursingdiagnosis分類(lèi)：現(xiàn)存問(wèn)題的護(hù)理診療高危問(wèn)題的護(hù)理診療可能出現(xiàn)的護(hù)理診療良好的健康狀態(tài)的護(hù)理診療NursingdiagnosisPSE公式Ｐ（健康問(wèn)題）：涉及現(xiàn)存和潛在的患者對(duì)疾病所產(chǎn)生的反應(yīng)．Ｅ（病因）：產(chǎn)生問(wèn)題的原因．Ｓ（癥狀和體征）：體現(xiàn)出來(lái)的癥狀和體征．護(hù)理診療的排列順序和原則診療的排列能幫助護(hù)士了解護(hù)理問(wèn)題的輕、重、緩、急。決定護(hù)理診療主次原則的原則：馬斯洛的需要層次論首優(yōu)問(wèn)題、中優(yōu)問(wèn)題、次優(yōu)問(wèn)題護(hù)理目的的陳說(shuō)內(nèi)容時(shí)間：指完畢目的所需的時(shí)間主語(yǔ)：指病人、病人身體的任何部分或家眷條件狀語(yǔ)：指病人完畢行為所處的條件情況謂語(yǔ)：描述病人行為的可觀察、可測(cè)量的動(dòng)詞行為原則：描述病人進(jìn)行該行為的程度護(hù)理目的的陳說(shuō)原則必須以病人為中心應(yīng)有明確的針對(duì)性應(yīng)可觀察、可測(cè)量必須簡(jiǎn)要扼要應(yīng)切實(shí)可行必須有時(shí)間限定由病人和護(hù)士共同制定護(hù)理計(jì)劃根據(jù)患者存在的護(hù)理問(wèn)題，提出確切的護(hù)理診療，提出針對(duì)性的護(hù)理措施。手術(shù)當(dāng)日的情況闡明術(shù)后存在的護(hù)理問(wèn)題，針對(duì)患者的個(gè)性化護(hù)理診療術(shù)后三天每天評(píng)估一級(jí)護(hù)理每天評(píng)估一次，二級(jí)護(hù)理三天評(píng)估一次：以Ｏ開(kāi)頭，闡明患者的目前情況，對(duì)全部提出的護(hù)理問(wèn)題提出評(píng)價(jià)。其中總的評(píng)價(jià)不能涉及的內(nèi)容。根據(jù)相應(yīng)的Ｐ，回答不同的評(píng)價(jià)Ｏ。例：Ｐ１Ｏ１，Ｐ２Ｏ２Implementation實(shí)施過(guò)程中的情況采用ＰＩＯ