中國偏頭痛診療治療指南偏頭痛診治指南目錄一、背景(一)流行病學(xué)1.患病率2.疾病負(fù)擔(dān)(二)歷史與現(xiàn)狀1.歷史2.現(xiàn)狀(三)有關(guān)本指南的闡明二、偏頭痛的臨床體現(xiàn)(一)臨床體現(xiàn)(二)誘發(fā)因素三、偏頭痛的分類和診療(一)國際頭痛及偏頭痛分類(二)偏頭痛的診療1.診療流程2.病史采集3.體格檢查4.預(yù)警信號(hào)與輔助檢查5.偏頭痛診療原則6.輔助檢查及鑒別繼發(fā)性頭痛7.與其它原發(fā)性頭痛的鑒別診療（三）評(píng)定四、偏頭痛的防止和治療(一)防治原則1.基本原則2.患者教育3.頭痛門診（中心）的建立及轉(zhuǎn)診(二)急性期藥品治療1.急性期治療目的2.急性期治療有效性指標(biāo)3.急性期治療藥品評(píng)價(jià)1)非特異性治療

a)NSAIDS

b)其它藥品2)特異性治療

a)麥角胺類

b)曲譜坦類

c)Gepant類藥品3)復(fù)方制劑4.急性期治療藥品推薦5.急性期治療藥品的選擇和使用原則6.部分特殊狀況的急性期藥品治療1)嚴(yán)重偏頭痛發(fā)作或偏頭痛持續(xù)狀態(tài)2)偏頭痛緩和后再發(fā)3)小朋友偏頭痛4)妊娠、哺乳期偏頭痛(三)防止性藥品治療1.防止性治療目的2.防止性治療有效性指標(biāo)3.防止性藥品治療指證4.防止性治療藥品評(píng)價(jià)1)β受體阻滯劑2)鈣離子拮抗劑3)抗癲癇藥4)抗抑郁藥5)肉毒毒素6)其它藥品5.防止性治療藥品推薦6.防止性治療藥品選擇和使用原則7.部分特殊狀況的偏頭痛防止治療1)小朋友偏頭痛2)月經(jīng)期及月經(jīng)有關(guān)偏頭痛3)妊娠及哺乳期偏頭痛4)慢性偏頭痛(四)其它（替代）治療1.中醫(yī)治療（中藥針灸推拿）2.心理治療和物理治療3.外科治療偏頭痛診治指南一、背景(一)流行病學(xué)1.患病率偏頭痛是一種臨床常見的慢性神經(jīng)血管疾患，各國報(bào)道的年患病率女性為3.3%~32.6%，男性為0.7%~16.1%[1]。美國的偏頭痛年患病率較高，約為12％，18％的婦女和6％的男性在前一年中最少有一次偏頭痛發(fā)作。偏頭痛可發(fā)生于任何年紀(jì)，初次發(fā)病多于青春期。青春期前的小朋友患病率約為4％，男女相差不大，男孩略高。青春期后，女性患病率增高遠(yuǎn)較男性為著，大概到40歲左右達(dá)成高峰。歐洲與美國的偏頭痛患病率較為靠近[2]，非洲和亞洲略低，如日本為6.0~8.4％，我國臺(tái)灣為9.1%。2.疾病負(fù)擔(dān)在歐美國家，偏頭痛的平均發(fā)作頻率大概為每月1.5次，每次發(fā)作的平均持續(xù)時(shí)間為24小時(shí)，最少10％的患者每七天發(fā)作超出1次，25％的患者頭痛持續(xù)時(shí)間超出2天。發(fā)作前，許多患者可有多個(gè)前驅(qū)癥狀，約10%~25％的患者有先兆體驗(yàn)。超出80％的患者的頭痛程度達(dá)中重度，2/3以上的患者有惡心，1/3有嘔吐，絕大多數(shù)的患者伴有畏光和畏聲癥狀。大多數(shù)患者的頭痛影響日常生活，半數(shù)以上的患者頭痛時(shí)工作和學(xué)習(xí)效率有二分之一以上的下降，近1/3的患者因頭痛缺工或缺課。

偏頭痛對(duì)生活質(zhì)量的影響是巨大的。世界衛(wèi)生組織（WHO）公布的世界衛(wèi)生報(bào)告將常見疾病按健康壽命損失年（YearsLivedwithDisability，YLD）進(jìn)行排列，偏頭痛位列前20位，并將嚴(yán)重偏頭痛定為最致殘的慢性疾病，類同于癡呆、四肢癱瘓和嚴(yán)重精神病。[3](二)歷史與現(xiàn)狀1．歷史70數(shù)年來，我國醫(yī)務(wù)工作者對(duì)頭痛問題進(jìn)行了艱辛卓絕的臨床研究。許多中西醫(yī)的醫(yī)師分別從不同的角度對(duì)頭痛，特別是偏頭痛進(jìn)行進(jìn)一步細(xì)微的觀察，先后發(fā)表幾千篇的文獻(xiàn)（至底）[4,5]。許多真知灼見指導(dǎo)了當(dāng)時(shí)的偏頭痛的臨床工作，推動(dòng)了偏頭痛臨床的醫(yī)療工作。具體體現(xiàn)在：1）及時(shí)將國外最新理論和治療進(jìn)展介紹給國內(nèi)；2）對(duì)頭痛臨床癥狀的細(xì)微觀察，使人們?cè)谂R床工作中能夠辨別不同的原發(fā)性頭痛[6]；3）多個(gè)中藥和醫(yī)療技術(shù)器械，改善了偏頭痛臨床治療，例如：羊角丸和電刺激儀[7]；4）建立有關(guān)的學(xué)術(shù)組織，定時(shí)進(jìn)行學(xué)術(shù)交流。2．現(xiàn)狀近來，我國對(duì)偏頭痛的發(fā)病機(jī)制和臨床診療的研究不停進(jìn)一步，特別是“偏頭痛診治共識(shí)”的出版，使廣大醫(yī)務(wù)工作者對(duì)偏頭痛認(rèn)識(shí)和診治達(dá)成新的高度，越來越多的醫(yī)務(wù)工作者主動(dòng)從事偏頭痛的醫(yī)療工作中。重要體現(xiàn)在：1）偏頭痛的概念更加普及；2）偏頭痛對(duì)人類的健康影響更受到各方人員關(guān)注；3）多個(gè)專業(yè)學(xué)術(shù)會(huì)議上有越來越多的有關(guān)文章發(fā)表和交流；4）加強(qiáng)了國際間的交流，加入國際頭痛聯(lián)盟組織；5）第一次完整精確地調(diào)查了全國各地偏頭痛患者狀況；6）成立中國國際頭痛臨床中心和30家全國頭痛中心；7）各個(gè)層面上的偏頭痛臨床研究正如火如荼地展開。盡管如此，仍然存在許多不如人意的地方：1）偏頭痛理論與有關(guān)臨床知識(shí)并沒有得到最大程度的普及教育；許多醫(yī)務(wù)工作者仍然習(xí)慣于用舊的知識(shí)去解決偏頭痛病人；2）不能及時(shí)更新和對(duì)的是使用循證醫(yī)學(xué)的根據(jù)去指導(dǎo)臨床工作；3）不能用對(duì)的的理論和辦法指導(dǎo)臨床和對(duì)的分析臨床資料，致許多發(fā)表的論文謬誤甚多；4）許多新版教科書和專著中沒有及時(shí)更新內(nèi)容，使落后的辦法和治療仍然盛行。(三)有關(guān)本指南的闡明為進(jìn)一步規(guī)范偏頭痛診治，中華醫(yī)學(xué)會(huì)疼痛學(xué)分會(huì)、國際頭痛學(xué)會(huì)中國分會(huì)組織長久從事頭痛臨床工作的部分神經(jīng)病學(xué)專家制訂本指南。本指南合用于神經(jīng)內(nèi)科醫(yī)生、全科醫(yī)生、內(nèi)科醫(yī)生及疼痛科醫(yī)生等。本指南旨在協(xié)助醫(yī)生在臨床工作中對(duì)偏頭痛的診治做出恰當(dāng)?shù)臎Q策，而非強(qiáng)制性原則。鑒于偏頭痛的病理生理過程尚未明了，且患者的身體狀況、社會(huì)心理狀態(tài)亦不相似，故

對(duì)具體患者的處置，應(yīng)參考本指南，并結(jié)合現(xiàn)有醫(yī)療資源、患者的具體病情及意愿。本指南的制訂遵照循證醫(yī)學(xué)原則?？紤]到國際頭痛學(xué)會(huì)的分類診療原則為1988年頒布，1990年左右在國內(nèi)開始推廣，故擬定檢索自1988年后的國外文獻(xiàn)和1990年后的國內(nèi)文獻(xiàn)。通過對(duì)設(shè)計(jì)合理、較具價(jià)值的研究文獻(xiàn)進(jìn)行總結(jié)分析，按照“推薦分級(jí)的評(píng)定、制訂與評(píng)價(jià)”（TheGradingofRecommendationsAssessment,DevelopmentandEvaluation,GRADE）系統(tǒng)的規(guī)定將證據(jù)質(zhì)量分為4級(jí)[8]：Ⅰ級(jí)證據(jù)(高質(zhì)量證據(jù))：將來研究幾乎不可能變化現(xiàn)有療效評(píng)價(jià)成果的可信度；Ⅱ級(jí)證據(jù)(中檔質(zhì)量證據(jù))：將來研究可能對(duì)現(xiàn)有療效評(píng)定有重要影響；Ⅲ級(jí)證據(jù)(低質(zhì)量證據(jù))：將來研究很有可能對(duì)現(xiàn)有療效評(píng)定有重要影響，變化評(píng)定成果可信度的可能性較大；Ⅳ級(jí)證據(jù)(極低質(zhì)量證據(jù))：任何療效的評(píng)定都很不擬定。在此基礎(chǔ)上經(jīng)專家討論給出2級(jí)推薦意見[8]：A級(jí)推薦(強(qiáng)推薦)：明確顯示干預(yù)方法利不小于弊或弊不小于利。對(duì)于患者，大部分人在此種狀況下會(huì)選擇使用推薦方案，而只有少數(shù)人不會(huì)；對(duì)于臨床醫(yī)生，大多數(shù)應(yīng)當(dāng)采用干預(yù)方法。B級(jí)推薦(弱推薦)：利弊不擬定或無論質(zhì)量高低的證據(jù)均顯示利弊相稱。對(duì)于患者，大部分人在此種狀況下會(huì)選擇使用推薦方案，但尚有諸多人不會(huì)；對(duì)于臨床醫(yī)生，需認(rèn)識(shí)到不同患者可能合用不同的辦法，準(zhǔn)備和患者就證據(jù)以及他們的意愿進(jìn)行討論，協(xié)助他們做出決定。證據(jù)分級(jí)和推薦強(qiáng)度在該段落后分別用括號(hào)表達(dá)。由于我國缺少高質(zhì)量的研究證據(jù)，故本指南較多地借鑒了國外高質(zhì)量的臨床證據(jù)。隨著國內(nèi)外研究的逐步進(jìn)一步，本指南將根據(jù)最新的臨床醫(yī)學(xué)證據(jù)進(jìn)行更新和完善。二、偏頭痛的臨床體現(xiàn)(一)偏頭痛發(fā)作的臨床體現(xiàn)偏頭痛發(fā)作可分為前驅(qū)期、先兆期、頭痛期（有隨著癥狀）和恢復(fù)期，但并非全部患者或全部發(fā)作，均含有上述四期。同一患者可有不同類型的偏頭痛發(fā)作。1、前驅(qū)期

前驅(qū)期的癥狀常被患者忽視，頭痛發(fā)作前，患者可能存在，如易激惹、疲乏、活動(dòng)減少、渴望進(jìn)食某些特定食物、不停地打哈欠以及頸部發(fā)硬等情緒變化或軀體不適等癥狀，應(yīng)認(rèn)真詢問病情。2、先兆期先兆普通是指頭痛之前出現(xiàn)的可逆的局灶性腦功效異常體現(xiàn)。多體現(xiàn)為視覺先兆，典型的體現(xiàn)為閃輝性暗點(diǎn)，如注視點(diǎn)附近出現(xiàn)之字形閃光，并能夠逐步向右或向左擴(kuò)展，隨即可體現(xiàn)為鋸齒形暗點(diǎn)。某些病例可能僅有暗點(diǎn)，而無閃光。感覺先兆是第二位常見的先兆類型，可體現(xiàn)為針刺感、麻木感或蟻行感。先兆也可體現(xiàn)為言語障礙，但不常發(fā)生。3、頭痛期約60%的頭痛發(fā)作以單側(cè)為主，可左右交替發(fā)生，約40％為雙側(cè)頭痛。搏動(dòng)性頭痛是偏頭痛特性性的體現(xiàn)，多為中度至重度。常會(huì)影響患者的生活和工作。某些日?；顒?dòng)或姿勢(shì)，如散步、上樓梯、彎腰、咳嗽或打噴嚏等，可加重頭痛。因此，偏頭痛患者頭痛發(fā)作時(shí)往往不喜歡過多活動(dòng)，而更喜歡臥床休息。頭痛多位于顳部，也可位于前額，半側(cè)或全頭部，枕部或枕下部。偏頭痛發(fā)作時(shí)，常伴有食欲下降、惡心嘔吐。多數(shù)患者頭痛發(fā)作時(shí)可能伴發(fā)惡心，1/3的患者伴發(fā)嘔吐。偏頭痛患者頭痛發(fā)作時(shí)可伴有感知覺增強(qiáng)，體現(xiàn)為對(duì)光線、聲音和氣味敏感，喜歡黑暗、安靜的空間；也可伴直立性低血壓和頭暈。發(fā)作期患者可有行為變化，體現(xiàn)為易怒；也可伴講話語體現(xiàn)困難、記憶力下降、注意力不集中；還可伴發(fā)認(rèn)知功效障礙。部分偏頭痛患者在頭痛發(fā)作期會(huì)出現(xiàn)頭皮或頭部以外的部位如肢體對(duì)正常的非痛性刺激感到不適或疼痛（allodynia）。4、恢復(fù)期頭痛之后，患者經(jīng)常感到疲乏、筋疲力盡、易怒或不安，還會(huì)發(fā)生注意力不集中、頭皮觸痛或情緒變化，如感到欣快、抑郁、不適等。(二)誘發(fā)因素常見的誘發(fā)因素見表1。表1.偏頭痛常見的誘發(fā)因素內(nèi)分泌因素

月經(jīng)來潮、排卵、口服避孕藥、激素替代治療飲食因素

酒精、富含亞硝酸鹽的肉類、味精、天冬酰苯丙氨酸甲酯、巧克力、成熟的干酪、飲食不規(guī)律心理因素

應(yīng)激、應(yīng)激釋放（周末或假期）、焦慮、煩惱、抑郁自然/環(huán)境因素

強(qiáng)光、閃爍等視覺刺激、氣味、天氣變化、高海拔睡眠有關(guān)因素

睡眠局限性、睡眠過多藥品作用

硝酸甘油、西洛他唑、利血平、肼苯達(dá)嗪、雷尼替丁等其它因素

輕微頭部創(chuàng)傷、強(qiáng)體力活動(dòng)、疲勞等三、偏頭痛的分類和診療(一)國際頭痛及偏頭痛分類通過的廣泛應(yīng)用，IHS于推出了第二版“頭痛疾患的國際分類”（theInternationalClassificationofHeadacheDisorders2ndEdition,ICHD-Ⅱ）。ICHD-Ⅱ?qū)㈩^痛疾患分成3部分：（1）原發(fā)性頭痛；（2）繼發(fā)性頭痛；(3)腦神經(jīng)痛、中樞和原發(fā)性顏面痛及其它頭痛。偏頭痛屬原發(fā)性頭痛，分為六個(gè)亞型（subtype），并可繼續(xù)細(xì)分（見表1）。最常見的為1.1無先兆偏頭痛（以前稱為普通型偏頭痛）和1.2有先兆偏頭痛（以前稱為典型偏頭痛）。表1ICHD-II

偏頭痛分型1.1無先兆偏頭痛1.2有先兆偏頭痛1.2.1伴典型先兆的偏頭痛性頭痛1.2.2伴典型先兆的非偏頭痛性頭痛1.2.3典型先兆不伴頭痛1.2.4家族性偏癱性偏頭痛1.2.5散發(fā)性偏癱性偏頭痛1.2.6基底型偏頭痛1.3常為偏頭痛前驅(qū)的小朋友周期性綜合征1.3.1周期性嘔吐1.3.2腹型偏頭痛1.3.3小朋友良性發(fā)作性眩暈1.4視網(wǎng)膜性偏頭痛1.5偏頭痛并發(fā)癥1.5.1慢性偏頭痛1.5.2偏頭痛持續(xù)狀態(tài)1.5.3無梗死的持續(xù)先兆1.5.4偏頭痛性腦梗死1.5.5偏頭痛誘發(fā)的癇樣發(fā)作1.6很可能的偏頭痛1.6.1很可能的無先兆偏頭痛1.6.2很可能的有先兆偏頭痛1.6.3很可能的慢性偏頭痛(二)偏頭痛的診療作為一種常見病，偏頭痛的診療對(duì)的率并不樂觀，根據(jù)新近的美國流行病學(xué)研究資料，只有65.2%的偏頭痛患者曾被診療過偏頭痛[8]。其實(shí)，ICHD-II的診療原則[9]含有較強(qiáng)的可操作性，只要熟悉對(duì)應(yīng)的診療原則、掌握一定的診療流程，偏頭痛的診療普通并不困難。1.診療流程診療偏頭痛可參考下列的診療流程[10]（圖1）2.病史采集偏頭痛是一種原發(fā)性頭痛，具體可靠的病史對(duì)診療至關(guān)重要。多數(shù)患者并不能對(duì)自己的癥狀做出主動(dòng)細(xì)致的描述。臨床醫(yī)生應(yīng)注意與患者保持良好的溝通，對(duì)患者進(jìn)行耐心引導(dǎo)，必要時(shí)可使用問卷或規(guī)定患者統(tǒng)計(jì)頭痛日志以獲取精確病史。臨床醫(yī)生應(yīng)規(guī)定患者著重描述最受困擾的、未經(jīng)治療的典型頭痛的發(fā)作狀況，同時(shí)兼顧其它的頭痛癥狀。首先應(yīng)詢問頭痛的疼痛特性，涉及頭痛的部位、性質(zhì)、嚴(yán)重程度、持續(xù)時(shí)間、誘發(fā)因素、隨著癥狀，

對(duì)工作、學(xué)習(xí)及日?；顒?dòng)的影響。頭痛的隨著癥狀對(duì)頭痛的診療十分重要。與否伴有惡心、嘔吐、畏光、畏聲及其它自主神經(jīng)癥狀是鑒別原發(fā)性頭痛的核心，發(fā)熱、抽搐、偏癱、意識(shí)障礙等癥狀常有力提示繼發(fā)性頭痛的可能。頭暈、睡眠、精神狀況等亦需關(guān)注。注意探尋頭痛的誘因、前驅(qū)癥狀、加重或緩和因素。協(xié)助患者回想頭痛與否與月經(jīng)有關(guān)，與否會(huì)因勞累、緊張、飲食、氣候等因素誘發(fā)；頭痛前有無疲乏、情緒波動(dòng)、身體不適、視覺含糊、感覺運(yùn)動(dòng)異常等前驅(qū)和先兆癥狀；頭痛與否會(huì)因用力、咳嗽、打噴嚏、頭部轉(zhuǎn)動(dòng)、體位變化等加重。必須理解頭痛與否會(huì)因行走、爬樓等日常體力活動(dòng)而加重，頭痛時(shí)患者與否避免進(jìn)行這些日常體力活動(dòng)。另外，還須留心患者的家族史、既往病史、外傷（特別顱腦外傷）史、藥品治療史，必要時(shí)還應(yīng)關(guān)心患者的工作狀況、家庭生活和社會(huì)心理壓力等方面狀況。3.體格檢查體檢應(yīng)全方面而有重點(diǎn)。除體溫、血壓等生命體征外，著重檢查頭面部、頸部和神經(jīng)系統(tǒng)。注意查看有無皮疹，觸診有無顱周、頸部、副鼻竇壓痛以及顳動(dòng)脈、顳頜關(guān)節(jié)等狀況，每個(gè)頭痛患者，特別是初診患者均應(yīng)進(jìn)行眼底檢查明確有無視乳頭水腫并檢查腦膜刺激征。通過意識(shí)、言語、顱神經(jīng)、運(yùn)動(dòng)、感覺和反射檢查可明確與否存在神經(jīng)系統(tǒng)受損的體征。注意評(píng)價(jià)患者有無抑郁、焦慮等精神心理疾病。即使偏頭痛患者的體格檢查往往沒有異常發(fā)現(xiàn)，但醫(yī)生認(rèn)真的體檢會(huì)給患者以寬慰，這對(duì)頭痛患者尤為重要。4.預(yù)警信號(hào)及輔助檢查有些病人起病時(shí)間不長或臨床體現(xiàn)不典型，對(duì)于這些病人應(yīng)在詢問病史和體格檢查時(shí)特別注意某些特殊的癥狀和體征，這些預(yù)警信號(hào)可能提示頭痛是由某種特殊疾病所引發(fā)。下列狀況須引發(fā)警惕，并進(jìn)行對(duì)應(yīng)的輔助檢查：1)

伴有視乳頭水腫、神經(jīng)系統(tǒng)局灶癥狀和體征（除典型的視覺、感覺先兆之外）、認(rèn)知障礙的頭痛[11,12]；2)

忽然發(fā)生的、快速達(dá)成高峰的激烈頭痛——霹靂樣頭痛[13-15]；3)

伴有發(fā)熱的頭痛[16]；4)

成年人特別是50歲后的新發(fā)頭痛[14,17,18]；5)

有高凝風(fēng)險(xiǎn)的患者出現(xiàn)的頭痛[19]；6)

癌癥患者[20]或AIDS患者[21]出現(xiàn)的新發(fā)頭痛;7)

與體位變化有關(guān)的頭痛書[22,23]。5.偏頭痛診療原則無先兆和有先兆偏頭痛診療原則(1)

無先兆偏頭痛的診療原則無先兆偏頭痛的診療需要符合頭痛的持續(xù)時(shí)間、頭痛特性、隨著癥狀及發(fā)作次數(shù)的規(guī)定，同時(shí)須除外繼發(fā)性頭痛的可能，具體原則見表1表1

無先兆偏頭痛的診療原則A.

符合B-D項(xiàng)特性的最少5次發(fā)作B.

頭痛發(fā)作（未經(jīng)治療或治療無效）持續(xù)4～72小時(shí)C.

最少有下列中的2項(xiàng)頭痛特性1.

單側(cè)性2.

搏動(dòng)性3.

中或重度疼痛4.

日常活動(dòng)（如走路或爬樓梯）會(huì)加重頭痛或頭痛時(shí)避免這類活動(dòng)D.

頭痛過程中最少隨著下列1項(xiàng)1.

惡心和（或）嘔吐2.

畏光和畏聲E.

不能歸因于其它疾病(2)

有先兆偏頭痛的診療原則有先兆偏頭痛的診療重要根據(jù)先兆特性，需要有兩次以上的先兆發(fā)作并排除繼發(fā)性頭痛的可能。符合表2中B-D特性的先兆為典型先兆，如果典型先兆后1小時(shí)內(nèi)出現(xiàn)偏頭痛樣頭痛發(fā)作，即可診療為伴典型先兆的偏頭痛性頭痛（表2）；如果典型先兆后的頭痛不符合偏頭痛性頭痛的特點(diǎn)，則診療為伴典型先兆的非偏頭痛性頭痛；典型先兆后也能夠沒有頭痛發(fā)作，此時(shí)診療為典型先兆不伴頭痛。一旦先兆過程中出現(xiàn)肢體無力體現(xiàn)，須考慮偏癱性偏頭痛，若患者的一、二級(jí)親屬中有類似發(fā)作，則診療為家族性偏癱性偏頭痛，否則診療為散發(fā)性偏癱性偏頭痛。如果先兆明顯地體現(xiàn)出來源自腦干和（或）雙側(cè)大腦半球同時(shí)受累的癥狀，且不伴肢體無力時(shí)，診療為基底型偏頭痛，確診需要下列2項(xiàng)以上的癥狀：構(gòu)音障礙、眩暈、耳鳴、聽力下降、復(fù)視、雙鼻側(cè)或雙顳側(cè)視野同時(shí)出現(xiàn)的視覺癥狀、共濟(jì)失調(diào)、意識(shí)變化、雙側(cè)感覺異常等。偏癱性偏頭痛和基底型偏頭痛在先兆癥狀同時(shí)或在先兆癥狀后的60分鐘內(nèi)必須有偏頭痛性頭痛發(fā)作。表2伴典型先兆的偏頭痛性頭痛的診療原則A.

符合B-D特性的最少2次發(fā)作B.

先兆最少有下列的1種體現(xiàn)，沒有運(yùn)動(dòng)無力癥狀：1.

完全可逆的視覺癥狀，涉及陽性體現(xiàn)（如閃光、亮點(diǎn)、亮線）和（或）陰性體現(xiàn)（如視野缺損）2.

完全可逆的感覺異常，涉及陽性體現(xiàn)（如針刺感）和（或）陰性體現(xiàn)（如麻木）3.

完全可逆的言語功效障礙C.

最少滿足下列的2項(xiàng)1.

同向視覺癥狀和（或）單側(cè)感覺癥狀2.

最少1個(gè)先兆癥狀逐步發(fā)展的過程≥5分鐘，和（或）不同先兆癥狀接連發(fā)生，過程≥5分鐘。3.

每個(gè)癥狀持續(xù)5～60分鐘D.

在先兆癥狀同時(shí)或在先兆發(fā)生后60分鐘內(nèi)出現(xiàn)頭痛，頭痛符合無先兆偏頭痛診療原則B-D項(xiàng)E.

不能歸因于其它疾病比對(duì)診療原則如果只差一項(xiàng)，且又不符合其它頭痛的診療原則，可診療為很可能的偏頭痛。6.輔助檢查及鑒別繼發(fā)性頭痛偏頭痛現(xiàn)在尚缺少特異性的診療性檢查手段，輔助檢查的目的是為了排除繼發(fā)性頭痛或理解偏頭痛患者合并的其它疾病。(1)

血液化驗(yàn)血液化驗(yàn)重要用于排除顱內(nèi)或系統(tǒng)性感染、結(jié)締組織疾?。ㄈ顼D動(dòng)脈炎）、內(nèi)環(huán)境紊亂、遺傳代謝類疾病等引發(fā)的頭痛。例如，疑有顳動(dòng)脈炎的患者應(yīng)化驗(yàn)血沉和C反映蛋白[24]，50歲后的新發(fā)頭痛均需留心顳動(dòng)脈炎的可能。(2)

腦電圖偏頭痛患者發(fā)作間期腦電圖可有輕度異常，但明確的異常腦電活動(dòng)發(fā)生率低，與正常人群普通并無不同。局灶性慢波見于0-15%的偏頭痛患者，棘波活動(dòng)見于0.2-9%的偏頭痛患者。視覺先兆過程中，慢波、背景活動(dòng)波幅下降及正常腦電都有報(bào)道[25]。Gronseth及Greenberg[26]回想了1941年至1994年間應(yīng)用腦電圖進(jìn)行頭痛評(píng)價(jià)的文獻(xiàn)，在少數(shù)設(shè)計(jì)缺點(diǎn)較少的研究中，突出的光驅(qū)動(dòng)反映（H反映）是偏頭痛病人區(qū)別于對(duì)照的唯一一致的明顯異常體現(xiàn)，其敏感性為26%-100%，特異性80-91%。但是，這對(duì)于臨床偏頭痛診療并不必須。而如需除外潛在的器質(zhì)性病變（如腫瘤），CT或MRI遠(yuǎn)勝于腦電圖。腦電圖無助于頭痛病人的日常評(píng)定，但是可用于頭痛伴故意識(shí)障礙或不典型先兆疑有癲癇發(fā)作的狀況。（B級(jí)推薦）(3)

經(jīng)顱多普勒經(jīng)顱多普勒在偏頭痛發(fā)作時(shí)能夠觀察到血流速度增快或減慢、血流速度不穩(wěn)定、血流速度兩側(cè)不對(duì)稱等種種體現(xiàn)。各家報(bào)道的成果相稱不一致[25]。經(jīng)顱多普勒檢查無助于偏頭痛的診療[27]（B級(jí)推薦）。(4)

腰椎穿刺腰穿除用以理解顱壓高低，重要用于排除蛛網(wǎng)膜下腔出血、顱內(nèi)感染和腦膜癌病引發(fā)的頭痛。忽然發(fā)生的嚴(yán)重頭痛，如果CT正常，仍應(yīng)進(jìn)一步行腰穿檢查以排除蛛網(wǎng)膜下腔出血的可能[13,28]。(5)

CT和MRI檢查CT和MRI檢查是理解頭痛與否源于顱內(nèi)器質(zhì)性病變的重要手段。臨床碰到的多數(shù)頭痛患者是病程超出4周的非急性患者。Sempere等[11]對(duì)1876個(gè)到神經(jīng)科診所就診的這類持續(xù)病例進(jìn)行了CT或MRI檢查，成果1.2%患者的影像學(xué)存在“故意義”的發(fā)現(xiàn)，其中神經(jīng)系統(tǒng)檢查正常的患者故意義的影像學(xué)異常率為0.9%，而臨床符合偏頭痛體現(xiàn)的患者僅為0.4%。這與早先Frishberg等[29]的研究相一致，他們薈萃11項(xiàng)研究發(fā)現(xiàn)，偏頭痛且神經(jīng)系統(tǒng)檢查正常的非急性患者，故意義的影像學(xué)異常僅占0.2%。我國陳志平等[30]回想性調(diào)查338例無神經(jīng)功效異常、病程超出3個(gè)月的頭痛患者，發(fā)現(xiàn)MRI重要異常的有7例(2.1%)，而在偏頭痛和合并緊張型頭痛的患者中未發(fā)現(xiàn)重要異常。某些研究表明，偏頭痛患者M(jìn)RI出現(xiàn)白質(zhì)異常信號(hào)的風(fēng)險(xiǎn)更高[31]，但是其臨床意義有待進(jìn)一步研究。遇有典型的偏頭痛癥狀、長久頭痛癥狀沒有明顯變化且神經(jīng)系統(tǒng)體檢正常的患者，不推薦常規(guī)進(jìn)行CT或核磁共振檢查。（B級(jí)推薦）許多狀況下，MRI較CT有更高的敏感性，然而尚無證據(jù)表明MRI較CT能檢測(cè)到更多的故意義的影像學(xué)發(fā)現(xiàn)[29]。如再考慮經(jīng)濟(jì)因素，CT和MRI在頭痛診療中孰優(yōu)孰劣更無定論。臨床中能夠根據(jù)具體狀況加以選擇：CT在急性顱內(nèi)出血、腦外傷、顱骨病變方面有優(yōu)勢(shì)，MRI則在后顱窩及顱頸交界病變、垂體病變、白質(zhì)病變、缺血性病變、靜脈竇血栓形成、動(dòng)靜脈畸形、硬膜外及硬膜下血腫、腫瘤、腦膜病變（涉及低顱壓引發(fā)的彌漫性腦膜增強(qiáng)）、小腦炎癥、腦膿腫等方面更勝一籌。疑有靜脈竇血栓時(shí)還應(yīng)行DSA檢查或MRV檢查。7.與其它原發(fā)性頭痛的鑒別診療如果病史典型，多數(shù)狀況下偏頭痛在患者初次就診時(shí)就能確診。有時(shí)僅根據(jù)一、兩次的發(fā)作經(jīng)常難以與緊張型頭痛或叢集性頭痛相鑒別（表3），待多次發(fā)作后往往便會(huì)明了。臨床上同時(shí)患有偏頭痛與緊張型頭痛的狀況并不少見，只要同時(shí)符合兩病的診療原則便可診療。表3

常見原發(fā)性頭痛的鑒別偏頭痛

緊張型頭痛

叢集性頭痛家族史

多有

可有

多無性別

女性遠(yuǎn)多于男性

女性多于男性

男性遠(yuǎn)多于女性周期性

多無部分女性與月經(jīng)有關(guān)

多無

多有有叢集發(fā)作期，期間發(fā)作隔天1次到每日8次持續(xù)時(shí)間

頭痛持續(xù)4～72小時(shí)

不定

頭痛持續(xù)15～180分鐘頭痛部位

多單側(cè)

多雙側(cè)

固定單側(cè)眶部、框上、顳部頭痛性質(zhì)

搏動(dòng)性

壓迫、緊縮、鈍痛

銳痛、鉆痛、難以言表頭痛程度

中重度

輕中度

重度或極重度活動(dòng)加重頭痛

多有

多無

多無常躁動(dòng)不安隨著癥狀

惡心、嘔吐、畏光、畏聲

多無隨著癥狀可伴食欲不振，對(duì)光線、聲音可覺輕度不適

同側(cè)結(jié)膜充血和/或流淚、鼻塞和/或流涕、眼瞼水腫、額面部出汗、瞳孔縮小及/或眼瞼下垂；(三)部分特殊類型偏頭痛的診療臨床上還存在某些特殊類型的偏頭痛，未加入ICHD-II的分類，如小朋友偏頭痛、偏頭痛性眩暈、月經(jīng)性偏頭痛。

偏頭痛性眩暈，又有偏頭痛隨著性眩暈、偏頭痛隨著性頭暈、偏頭痛有關(guān)前庭病、前庭性偏頭痛、良性復(fù)發(fā)性眩暈、基底型偏頭痛等等名稱。約16%的成人在一生中經(jīng)歷過偏頭痛，約23%的成人經(jīng)歷過眩暈，預(yù)計(jì)約3%-4%的人同時(shí)發(fā)生偏頭痛和眩暈。在原發(fā)性眩暈中，偏頭痛的患病率極高。在偏頭痛緩和期，眩暈和頭暈的發(fā)作均比非頭痛患者高2.5倍[32]。超出60%的基底型偏頭痛患者出現(xiàn)眩暈。作為基底型偏頭痛的先兆癥狀，眩暈必須持續(xù)5-60分鐘，接著頭痛。還必須含有后循環(huán)的癥狀（如:構(gòu)音障礙、復(fù)視、或雙側(cè)感覺障礙）。實(shí)際中不到10%的偏頭痛性眩暈的患者符合基底型偏頭痛的診療原則，成果，大多數(shù)偏頭痛性眩暈的患者按現(xiàn)在的IHS診療原則不能進(jìn)行分類。偏頭痛性眩暈臨床特性涉及：可在任何年紀(jì)階段發(fā)生，男女比為1：1.5-5，常有家族史，大多數(shù)患者，偏頭痛較偏頭痛性眩暈出現(xiàn)早，某些患者偏頭痛發(fā)作停止數(shù)年后，偏頭痛性眩暈始發(fā)作。在某些婦女的更年期，偏頭痛性頭痛可被偏頭痛性眩暈發(fā)作取代。偏頭痛性眩暈發(fā)作在無先兆的偏頭痛患者中比有先兆的偏頭痛患者多見成年患者的偏頭痛性眩暈不僅不符合先兆期的持續(xù)時(shí)間的診療原則，也不符合偏頭痛性頭痛的原則。諸多患者偏頭痛性眩暈發(fā)作時(shí)可不伴有頭痛發(fā)生。普通，伴有眩暈的偏頭痛，頭痛程度會(huì)比普通發(fā)作的偏頭痛減輕。在某些患者中，眩暈和頭痛從未同時(shí)出現(xiàn)。在這些患者，診療必須基于發(fā)作時(shí)的偏頭痛性癥狀。

患者的畏光、恐聲、恐嗅，或視覺或其它先兆癥狀含有診療意義，由于它們唯一的能代表眩暈和偏頭痛間聯(lián)系的癥狀。日志對(duì)有關(guān)特性的統(tǒng)計(jì)很有協(xié)助。偏頭痛性眩暈患者中可有聽力喪失和耳鳴，但并不突出。聽力喪失普通較緩和且短暫，波動(dòng)無進(jìn)展。發(fā)作的誘發(fā)因素，對(duì)診療特別重要，例如，婦女的眩暈發(fā)作與月經(jīng)期親密有關(guān)，這提示是偏頭痛性，由于偏頭痛受激素影響，而前庭性眩暈則不受激素影響[33,34]。診療的核心是：重復(fù)發(fā)生的偏頭痛癥狀和眩暈癥狀同時(shí)出現(xiàn)，偏頭痛特異性的誘發(fā)因素，以及對(duì)偏頭痛藥品的有效反映。治療需要注意：偏頭痛性眩暈發(fā)作程度嚴(yán)重、病程較長、發(fā)作頻率較高時(shí)，應(yīng)當(dāng)進(jìn)行緊急及防止解決。急性期的治療可用如曲普坦類，和前庭克制如異丙嗪、苯海拉明、和氯苯甲嗪等藥品。偏頭痛防止性藥品治療有一定的效果，涉及使用普萘洛爾（心得安）、美托洛爾、三環(huán)類抗抑郁藥、苯唑替吩和氟桂利嗪[35]。規(guī)律的睡眠、飲食、運(yùn)動(dòng)，以及避免擬定的誘發(fā)因素，對(duì)偏頭痛性眩暈的防止含有重要意義。(四)評(píng)定偏頭痛常對(duì)患者的日常生活帶來嚴(yán)重影響。在作出偏頭痛診療后，進(jìn)一步評(píng)定其嚴(yán)重程度，不僅有助于醫(yī)患雙方全方面理解疾病對(duì)患者生理、心理和社會(huì)生活等方面的影響，更有助于選擇治療方式，隨訪判斷療效。（B級(jí)推薦）偏頭痛對(duì)患者日常生活的影響是多方面的，因此對(duì)其嚴(yán)重程度進(jìn)行評(píng)定也有諸多辦法。臨床上具體采用何種評(píng)定工具取決于醫(yī)療及科研的具體需要。現(xiàn)在慣用的偏頭痛評(píng)定工具包偏頭痛殘疾程度評(píng)定問卷（MigraineDisabilityAssessmentquestionnaire，MIDAS）[36]和頭痛影響測(cè)定（HeadacheImpactTest,HIT）、頭痛影響測(cè)定-6（HIT-6）[37]等。1.

VAS和NRSVAS是一種簡樸、有效的體現(xiàn)疼痛的辦法，其它因素影響最少。該辦法能夠快速獲得疼痛程度的數(shù)量值。普通采用10cm長的直線，兩端分別標(biāo)有“無疼痛”（0）和“最嚴(yán)重的疼痛”（10）（或類似的描述性詞語）（圖2），病人根據(jù)自己的感受，在直線上的某一點(diǎn)作一記號(hào)，以體現(xiàn)疼痛的相對(duì)強(qiáng)度。從起點(diǎn)至記號(hào)處的距離長度也就是疼痛強(qiáng)度的分值。

圖2

視覺模擬評(píng)分法NRS更為簡便，規(guī)定患者直接用某一具體數(shù)字來體現(xiàn)疼痛的強(qiáng)度，根據(jù)需要可采用11點(diǎn)數(shù)字評(píng)分法（the11-pointnumericratingscale,NRS-11）和101點(diǎn)數(shù)字評(píng)分法（the101-pointnumericratingscale,NRS-101），0表明不痛，10或100表達(dá)最嚴(yán)重的疼痛。2.

MIDASMIDAS是一種簡樸的、定量3個(gè)月期間偏頭痛有關(guān)殘疾的自助式問卷（參見附錄2）。該問卷涉及5個(gè)問題，分別理解由于頭痛而造成工作或上學(xué)、家務(wù)勞動(dòng)、家庭及社會(huì)活動(dòng)三類活動(dòng)的時(shí)間損失。將由于頭痛而造成的三類活動(dòng)效率下降二分之一以上的天數(shù)累計(jì)起來計(jì)算分值，并根據(jù)分值高低將頭痛的嚴(yán)重程度分為4級(jí)。該問卷對(duì)偏頭痛的病情變化較為敏感，可用作觀察療效的工具。3.

HIT、HIT-6HIT和HIT-6都是根據(jù)基于過去四周患者體驗(yàn)的回想性問卷。HIT是一種基于因特網(wǎng)的動(dòng)態(tài)問卷，患者需到指定的網(wǎng)站進(jìn)行測(cè)試。第一種問題是固定的，后來電腦會(huì)根據(jù)不同的回答給出不同的問題，直到獲得評(píng)分。HIT的問題庫來自多個(gè)慣用的頭痛問卷，覆蓋面較廣，由于通過數(shù)學(xué)模型已對(duì)各個(gè)問題的回答進(jìn)行分析、校驗(yàn)，多數(shù)患者普通在5個(gè)問題內(nèi)便能獲得評(píng)分。HIT-6是HIT的紙質(zhì)版（參見附錄3），6個(gè)問題分別覆蓋疼痛、社會(huì)角色功效、認(rèn)知功效、心理異常及活力等方面。即使6個(gè)問題并不完全取自HIT的問題庫，但是通過校正，其評(píng)分與HIT較為一致。HIT和HIT-6可較好地評(píng)價(jià)多個(gè)頭痛有關(guān)的生命質(zhì)量，也能夠用作觀察療效的工具。4.IDMigraine[38]IDMigraine（參見附錄4）是國際上推薦的一種簡易篩查量表，合用于門診或非專科醫(yī)師對(duì)偏頭痛的篩查。四、偏頭痛的防止和治療（一）

防治原則1．基本原則：（1）主動(dòng)開展患者教育；（2）充足運(yùn)用多個(gè)非藥品干預(yù)手段，涉及按摩、理療、生物反饋治療、認(rèn)知行為治療和針灸等；（3）藥品治療涉及急性發(fā)作期治療和防止性治療兩大類，注意循證地使用。2患者教育：偏頭痛是現(xiàn)在無法根治但能夠有效控制的疾患，應(yīng)當(dāng)主動(dòng)地開展各類形式的患者教育，以協(xié)助其確立科學(xué)和理性的防治觀念與目的；應(yīng)教育患者保持健康的生活方式，學(xué)會(huì)尋找并注意避免多個(gè)頭痛誘發(fā)因素；應(yīng)教育并激勵(lì)患者記頭痛日志，對(duì)協(xié)助診療和評(píng)定防止治療效果有重要意義。3頭痛門診（中心）的建立和轉(zhuǎn)診國際已有的成熟經(jīng)驗(yàn)及我國初步的經(jīng)驗(yàn)均提示建立頭痛門診（中心）能明顯地提高對(duì)偏頭痛的診治水平，有益于開展大規(guī)模的臨床研究，也有益于建立頭痛專業(yè)隊(duì)伍。將診治不夠抱負(fù)的患者及時(shí)轉(zhuǎn)診到頭痛門診（中心），可極大地減少偏頭痛的危害、減少醫(yī)療資源的浪費(fèi)。（二）急性期藥品治療1.目的：（1）快速起效，完全止痛；（2）持續(xù)止痛，減少本次頭痛再發(fā)；（3）恢復(fù)患者的功效；（4）減少醫(yī)療資源浪費(fèi)。治療應(yīng)盡量減少和減輕不良作用，沒有嚴(yán)重不良反映，含有較高的效價(jià)比。2.

治療有效性的指標(biāo)多數(shù)大型隨機(jī)、雙盲、對(duì)照實(shí)驗(yàn)采用的急性期治療有效性原則涉及下列方面：（1）2小時(shí)后無痛；（2）2小時(shí)后疼痛改善，由中重度轉(zhuǎn)為輕度或無痛（或VAS評(píng)分下降50%以上）；（3）療效含有可重復(fù)性，3次發(fā)作中有2次有效；（4）在治療成功后的24小時(shí)內(nèi)無頭痛再發(fā)或不必再次服藥。對(duì)多次發(fā)作的療效評(píng)定應(yīng)涉及頭痛對(duì)患者功效損害的評(píng)定，涉及使用MIDAS和HIT-6量表。3．藥品及評(píng)價(jià)偏頭痛急性期的治療藥品分為非特異性藥品和特異性藥品兩類。1）非特異性藥品非特異性藥品涉及(1)解熱鎮(zhèn)痛藥及其復(fù)方制劑：其藥理作用為通過克制環(huán)氧化酶，使前列腺素合成減少而起到鎮(zhèn)痛作用。慣用藥品有對(duì)乙酰氨基酚、阿司匹林、布洛芬、萘普生等非甾體類抗炎藥(nonsteroidalanti-inflammatorydrugs,NSAIDs)及其復(fù)方制劑等；(2)巴比妥類等鎮(zhèn)靜藥；(3)可待因、丙氧芬、曲馬多及嗎啡等阿片類鎮(zhèn)痛藥。后兩類藥品易成癮，應(yīng)慎用，僅合用于其它治療無效的嚴(yán)重病例[39,40]。a)解熱鎮(zhèn)痛藥大量研究表明，解熱鎮(zhèn)痛藥或其咖啡因復(fù)合物對(duì)于成人及小朋友偏頭痛發(fā)作都有效,因此，對(duì)于輕、中度的偏頭痛發(fā)作和既往使用有效的重度偏頭痛發(fā)作，可作為一線藥品，應(yīng)首選[41,42]。這些藥品應(yīng)在偏頭痛發(fā)作時(shí)盡早使用，但不適宜頻繁使用，以避免造成藥品過分應(yīng)用性頭痛[39]。其中阿司匹林(ASA)300～1000mg[43-47],或布洛芬200～800mg[43,48-52],或萘普生250～1000mg[53,54]或雙氯芬酸50～100mg[55-58],或安替比林1000mg,或托芬那酸200mg[59]等可單獨(dú)用于治療偏頭痛發(fā)作；對(duì)乙酰氨基酚口服或靜脈注射或皮下注射治療偏頭痛發(fā)作也有效[60-63]，但不推薦單獨(dú)使用(GradeB)[64]。上述藥品可與其它藥聯(lián)用，后者明顯優(yōu)于單用，涉及阿司匹林與甲氧氯普胺合用[40,65]，對(duì)乙酰氨基酚與利扎曲坦合用[66]，對(duì)乙酰氨基酚與曲馬多合用[67]等。另有研究發(fā)現(xiàn)，選擇性COX-2克制劑伐地昔布20~40mg和羅非昔布25~50mg治療偏頭痛急性發(fā)作有效[68-71]。為了避免藥品過分應(yīng)用性頭痛，服用單一的解熱鎮(zhèn)痛藥時(shí)，應(yīng)當(dāng)限制在每月不超出15天,服用聯(lián)合鎮(zhèn)痛藥應(yīng)當(dāng)限制在每月不超出10天[41]。表1為解熱鎮(zhèn)痛類止痛藥治療急性偏頭痛發(fā)作的效果及副反映。對(duì)于小朋友和青少年，布洛芬可用于年紀(jì)不小于6個(gè)月的小朋友，雙氯芬酸可用于體重不小于>16公斤的小朋友，萘普生可用于年紀(jì)>6歲或體重>25公斤的小朋友,在年紀(jì)>10歲的小朋友可單獨(dú)使用阿司匹林（ASA）或合用甲氧氯普胺、單獨(dú)使用對(duì)乙酰氨基酚或聯(lián)合使用甲氧氯普胺以及麥角胺等[40]表1解熱鎮(zhèn)痛藥治療偏頭痛發(fā)作的效果及副反映解熱鎮(zhèn)痛藥

劑量（mg）

證據(jù)級(jí)別

推薦強(qiáng)度

不良反映及禁忌癥阿司匹林Acetylsalicylicacid(ASA)

300－1000I

A不良反映：重要有胃腸道的副反映及出血危險(xiǎn)。禁忌癥：對(duì)本藥或同類藥過敏者、活動(dòng)性潰瘍、血友病或血小板減少癥、哮喘、出血體質(zhì)者，孕婦及哺乳期婦女。布洛芬Ibuprofen

200-800I

A

同ASA。萘普生Naproxen250－1000

I

A

同ASA。2歲下列小朋友禁用。雙氯芬酸Diclofenac

50–100

IIA

不良反映重要有胃腸道的副反映、肝損傷及粒細(xì)胞減少等。對(duì)乙酰氨基酚Paracetamol

1000(po,supp)

IIA警惕肝腎功效衰竭。ASA+Paracetamol+caffeine（咖啡因）

250200–25050

I

A

同ASA和對(duì)乙酰氨基酚。b)其它藥品止吐和促胃動(dòng)力藥偏頭痛急性發(fā)作時(shí)的治療除緩和疼痛外，還要治療其伴發(fā)的有關(guān)癥狀，如惡心、嘔吐等，常需用止吐和促胃動(dòng)力藥等。甲氧氯普胺(I級(jí)證據(jù))、多潘立酮(I級(jí)證據(jù))等止吐和增進(jìn)胃動(dòng)力藥品不僅能治療隨著癥狀，尚有助于其它藥品的吸取和頭痛的治療[39]，甚至肌注/靜推單用可緩和頭痛(II級(jí)證據(jù))[72-74],見表2。這類藥在急性期治療應(yīng)盡早使用，但不適宜頻繁使用。表2

止吐和促胃動(dòng)力藥治療偏頭痛發(fā)作的效果及副反映藥品

證據(jù)級(jí)別

劑量（mg）

推薦強(qiáng)度

不良反映

禁忌癥甲氧氯普胺metoclopramide

III10-20

p.o.20

rectal10

i.m.ori.v.

錐體外系癥狀

<10歲小朋友，肌張力障礙，癲癇，妊娠，哺乳期多潘立酮domperidone

I

20-30p.o.

同甲氧氯普胺

<10歲小朋友阿片類阿片類藥品有成癮性，可能造成藥品性頭痛，并可能誘發(fā)對(duì)其它藥品的耐藥性。對(duì)其它藥品治療無效的嚴(yán)重偏頭痛，以及難治性偏頭痛患者，在權(quán)衡了強(qiáng)力鎮(zhèn)靜和藥品過分使用的風(fēng)險(xiǎn)后,腸外阿片類藥品可作為偏頭痛發(fā)作的應(yīng)急藥品,如布托啡諾[75,76]，立刻止痛效果好(III級(jí)證據(jù))。鎮(zhèn)靜劑苯二氮卓類、巴比妥類藥品可促使病人鎮(zhèn)靜、入睡，睡轉(zhuǎn)后偏頭痛消失。因鎮(zhèn)靜劑有成癮性，故僅合用于其它藥品治療無效的嚴(yán)重患者。激素僅可短期靜注或口服，用于偏頭痛持續(xù)狀態(tài)的急性治療，但現(xiàn)在尚無循證醫(yī)學(xué)證據(jù)。2)特異性藥品治療1.曲普坦類藥品曲普坦類藥品為5-HT1B/1D受體激動(dòng)劑，為治療偏頭痛的特異性藥品之一，現(xiàn)在這類藥品涉及舒馬曲普坦、佐米曲普坦、利扎曲普坦、那拉曲普坦、阿莫曲普坦、依來曲普坦和夫羅曲普坦（現(xiàn)在國內(nèi)市場(chǎng)僅有前三種藥品的口服劑型）。各藥品的療效都已經(jīng)通過大樣本安慰劑對(duì)照實(shí)驗(yàn)證明。本類藥品在多數(shù)偏頭痛發(fā)作期的任何時(shí)間應(yīng)用都有效，但越早應(yīng)用效果越好[77,78]，出于安全考慮，不主張?jiān)谄^痛先兆期應(yīng)用這類藥。與麥角胺類相比，用藥24小時(shí)內(nèi)頭痛消失后復(fù)發(fā)率曲普坦類更高（15%-40%），但如果第一次應(yīng)用曲普坦類有效，復(fù)發(fā)后再次應(yīng)用仍會(huì)有效，而如果第一次無效，變化劑型、劑量也可能有效[79,80],另外，即使不同個(gè)體對(duì)一種或多個(gè)曲普坦類無效，對(duì)其它曲普坦類藥品仍可能有效。舒馬曲普坦：是上市最早的曲普坦類藥，劑型涉及皮下注射劑、鼻噴劑、肛門栓劑、口服劑（涉及普通片劑、速釋劑）。其中100mg片劑是全部曲普坦類的療效參考原則。皮下注射舒馬曲普坦約10分鐘起效，6mg皮下注射后2小時(shí)頭痛有效緩和率高達(dá)80%[80]。療效明顯優(yōu)于阿司匹林1000mg皮下注射,但不良反映也更多[81]。鼻噴劑20mg起效較片劑快，有效率與口服50mg或100mg相稱，鼻噴劑療效可能存在種族差別[82]?？诜瑒┐蟾判枰?0-60分鐘起效，在伴有嘔吐的患者中應(yīng)使用栓劑，其效果與口服50mg或100mg相稱。在應(yīng)用25mg、50mg治療無效者，超出50%對(duì)100mg速釋劑治療有效[83].舒馬曲普坦50mg與阿司匹林泡騰片1000mg療效無明顯性差別，但副作用相對(duì)多[84]?？诜骜R曲普坦100mg與口服阿司匹林900mg加甲氧氯普胺10mg合劑療效相似[85,86]。佐米曲普坦:鼻噴劑和口服劑都有2.5mg和5mg兩種劑量，鼻噴劑尚有35mg劑量。佐米曲普坦作用機(jī)制類似于舒馬曲普坦，但其親脂性高，可透過血腦屏障，使其生物運(yùn)用度大為提高[87]，口服后約40-60分鐘起效，鼻噴劑比口服劑起效快，35mg起效更快并可維持6小時(shí)?？诜裘浊仗?.5mg與口服阿司匹林900mg加甲氧氯普胺10mg合劑療效相似，或僅略優(yōu)于后者[88]。無論有無早期皮膚異常性疼痛，偏頭痛發(fā)作早期，鼻噴劑5mg給藥1小時(shí)內(nèi)可明顯減輕頭痛[89]。口服2.5mg與阿莫曲普坦12.5mg,、依來曲普坦40mg、舒馬曲普坦50mg比較，用藥2小時(shí)頭痛消失的療效相似，比那拉曲普坦2.5mg有效，2小時(shí)疼痛減輕和消失的療效與利扎曲普坦10mg相似，但維持頭痛消失前者較后者差?？诜?mg與舒馬曲普坦50mg、100mg比較，2小時(shí)疼痛消失效果相似[90,91]。那拉曲普坦和夫羅曲普坦:兩者都有2.5mg的口服劑量。全部曲普坦類藥品中，兩者的起效時(shí)間最長，約需4小時(shí)，且療效不如舒馬曲普坦50mg或100mg，但不良反映較少，藥品的半衰期長達(dá)6小時(shí)。利扎曲普坦:有5mg和10mg兩種劑量，普通和糯米紙囊兩種口服劑型。大多數(shù)國家推薦10mg為起始劑量，若頭痛持續(xù)，2小時(shí)后可重復(fù)一次?？诜饔每焖?，頭痛消失與療效維持在全部曲普坦類藥品中最明顯，復(fù)發(fā)率較舒馬曲普坦、佐米曲普坦和那拉曲普坦低。10mg較5mg有效，略優(yōu)于舒馬曲普坦100mg，但副作用隨劑量增大而增加[92,93]。阿莫曲普坦:片劑有6.25mg和12.5mg兩種劑量，口服40-60分鐘起效。量效關(guān)系明顯，6.25mg為最低有效劑量，12.5mg是抱負(fù)劑量，25mg是最有效的劑量。6.25mg和12.5mg副作用無差別，25mg副作用增加[94]。12.5mg較麥角胺2mg和咖啡因200mg合劑治療有效，與利扎曲普坦10mg、舒馬曲普坦100mg療效相似，但副作用發(fā)生率更低[94-96]；與醋氯芬酸100mg合用比單用有效，皮膚異常性疼痛對(duì)其療效無影響[97]。依來曲普坦:有20mg和40mg兩種口服劑量。兩種劑量都有效，40mg無效可增至80mg，但副作用與劑量有關(guān)[98]。青少年偏頭痛治療表明，40mg與安慰劑比較，2小時(shí)療效無差別，24小時(shí)頭痛減輕和消失差別明顯，副作用發(fā)生率高，實(shí)驗(yàn)室檢查50%為尿蛋白異常[99]。在曲普坦類藥品口服制劑中，80mg依來曲普坦效果最佳,但不良反映也最大，其耐受性不如利扎曲普坦10mg[100]。全部曲普坦類藥品都有可能造成藥品過量性頭痛，因此，在臨床實(shí)踐中，應(yīng)在早期服藥和適宜的服藥頻率之間達(dá)成合理的平衡。2.麥角胺類麥角胺類藥品用于治療偏頭痛急性發(fā)作已經(jīng)很長時(shí)間，但對(duì)其療效的隨機(jī)雙盲安慰劑對(duì)照研究不多。對(duì)照研究多使用麥角胺2mg與咖啡因200mg合劑口服[101-103]，也有麥角胺1mg與咖啡因100mg合劑口服的研究[104,105]，但無兩種劑量對(duì)比研究的報(bào)告。最少有一項(xiàng)研究表明，與賴氨酸乙酰水楊酸聯(lián)合應(yīng)用甲氧氯普胺口服對(duì)比[101]，麥角胺咖啡因?qū)︻^痛及隨著的惡心、嘔吐癥狀的緩和不及后者；與卡馬匹林鈣合用甲氧氯普胺的對(duì)照研究[104]，也顯示麥角胺咖啡因用藥2小時(shí)頭痛、惡心的緩和率低于后者，與曲普坦的對(duì)比觀察[102,104,106]，仍是曲普坦類的療效更優(yōu)。麥角胺在某些患者的優(yōu)勢(shì)在于藥品的半衰期長，偏頭痛的復(fù)發(fā)率低，故建議用于偏頭痛發(fā)作持續(xù)時(shí)間長的患者[101,103,104,107-109]。另外，極小量的麥角胺類即能夠快速造成藥品過量性頭痛，因此應(yīng)限制藥品的使用頻度，不推薦常規(guī)使用。麥角胺類的重要不良反映及禁忌癥[101,102,104,107-111]見列表。3．降鈣素基因有關(guān)肽(CGRP)受體拮抗劑Gepants為CGRP受體拮抗劑，有證據(jù)表明：Gepants可通過將擴(kuò)張的腦膜動(dòng)脈恢復(fù)至正常而減輕偏頭痛癥狀，而這一過程并不造成血管收縮。部分對(duì)曲普坦類無效或者對(duì)曲普坦類不能耐受的病人可能對(duì)Gepants有良好的反映。BIBN4096是第一種通過臨床實(shí)驗(yàn)證明有效的CGRP受體拮抗劑，但是其口服劑生物運(yùn)用度較差，靜脈注射又不能為大多數(shù)患者所接受，因此近三年沒有進(jìn)行進(jìn)一步研究，而其同類藥品telcagepant(MK-0974)則得到了良好的臨床驗(yàn)證[112-114]。最少有兩項(xiàng)大規(guī)模隨機(jī)雙盲安慰劑對(duì)照研究（其中一項(xiàng)尚與佐米曲普坦對(duì)照）和一項(xiàng)與利扎曲普坦對(duì)照研究顯示：telcagepant(MK-0974)對(duì)偏頭痛急性發(fā)作有良好效果，300mg口服后2小時(shí)頭痛緩和率與利扎曲普坦10mg、佐米曲普坦5mg類似，不良反映的發(fā)生率略高于安慰劑組[115,116]。但現(xiàn)在國內(nèi)外均缺少大規(guī)模用藥經(jīng)驗(yàn)。偏頭痛特異性藥品劑量及推薦等級(jí)見下表：藥品

劑量

證據(jù)級(jí)別

推薦等級(jí)

副作用和禁忌癥曲普坦類舒馬曲普坦

25mg，50mg，100mg(口服，涉及速釋劑)25mg（栓劑）10mg和20mg(鼻腔噴劑)6mg(皮下注射)

?

AAAA

副作用：疲勞，惡心，頭痛，頭暈，眩暈，嗜睡，骨痛，胸痛，無力，口干，嘔吐，感覺異常，胃腸道反映，精神異常，神經(jīng)系統(tǒng)疾病等，嚴(yán)重不良事件涉及心肌梗死、心律失常、卒中。禁忌癥：未控制的高血壓、冠心病、Raynaud病、缺血性卒中史、妊娠、哺乳、嚴(yán)重的肝功或腎功不全、18歲下列和65歲以上者。佐米曲普坦

2.5mg，5mg(口服，涉及崩解劑，鼻腔噴劑)

?A

那拉曲普坦

2.5mg(口服)

?

A

利扎曲普坦

5mg,10mg(口服，涉及糯米紙囊劑型)

?

A

阿莫曲普坦

12.5mg（口服）

?

A

依來曲普坦

20mg，40mg(口服)

?

A

夫羅曲普坦

2.5mg(口服)

?

A

麥角胺類麥角胺咖啡因

II

B

副作用：惡心、嘔吐、眩暈、嗜睡、胸痛、焦慮、感覺異常、精神萎靡和麥角胺類中毒。禁忌癥：心血管和腦血管病、Raynaud病、高血壓、腎功效不全、妊娠期、哺乳期等。降鈣素基因有關(guān)肽(CGRP)受體拮抗劑Telcagepant(MK-0974)

300mg(口服)

I

B

惡心、嘔吐、頭暈、眼花、嗜睡、口干、疲勞無力、感覺異常、胸悶不適等。3）復(fù)方制劑麥角胺咖啡因復(fù)方制劑[40,117-120]可治療某些中-重度的偏頭痛發(fā)作(II級(jí)證據(jù))。其它慣用的復(fù)方制劑有：阿司匹林、對(duì)乙酰氨基酚及咖啡因的復(fù)合片劑[121-125]，對(duì)乙酰氨基酚及咖啡因的復(fù)方制劑，以及雙氯酚酸鈉咖啡因復(fù)合片[126]等。其中合用的咖啡因可克制磷酸二酯酶，減少cAMP的分解破壞，使細(xì)胞內(nèi)的cAMP增加，從而發(fā)揮廣泛的藥理作用，涉及收縮腦血管減輕其搏動(dòng)幅度，加強(qiáng)鎮(zhèn)痛藥的療效等。予以咖啡因的治療中應(yīng)注意藥品濫用或依賴/成癮的問題[40]。除上述解熱鎮(zhèn)痛藥的復(fù)方制劑外，尚有咖啡因、異丁巴比妥和/或顛茄構(gòu)成的復(fù)方制劑等。4.急性期治療藥品推薦（成人）藥品

推薦劑量

推薦等級(jí)

注意事項(xiàng)NSAIDs乙酰水楊酸（阿司匹林）

1000mg口服；1000mg靜脈

A

胃腸道不良反映，出血風(fēng)險(xiǎn)布洛芬

200-800mg

A

胃腸道不良反映，出血風(fēng)險(xiǎn)萘普生

500-1000mg

A

胃腸道不良反映，出血風(fēng)險(xiǎn)雙氯芬酸

50-100mg

A

涉及雙氯芬酸鈉和雙氯芬酸鉀對(duì)乙酰氨基酚

1000mg口服或肛栓劑

A

肝功效及腎功效衰竭者慎用阿司匹林+對(duì)乙酰氨基酚+咖啡因復(fù)合制劑

250mg+200-250mg+50mg

A

同ASA和對(duì)乙酰氨基酚：胃腸道不良反映，出血風(fēng)險(xiǎn)；肝功效及腎功效衰竭者慎用安乃靜

1000mg口服1000mg靜脈

B

粒細(xì)胞缺少癥風(fēng)險(xiǎn)低血壓風(fēng)險(xiǎn)安替比林

1000mg口服

B

肝功效及腎功效衰竭者慎用托芬那酸

200mg口服

B

胃腸道不良反映，出血風(fēng)險(xiǎn)COX-2克制劑

不推薦

阿片類

不推薦

曲坦類舒馬坦sumatriptan

25、50、100mg口服，涉及速釋制劑；25mg肛栓劑；10或20mg鼻噴劑；6mg皮下制劑

A

禁忌癥：高血壓、冠心病、心絞痛、心肌梗死、雷諾綜合征、周邊動(dòng)脈粥樣硬化性疾病、TIA或卒中、妊娠、哺乳期、12歲下列小朋友、嚴(yán)重肝、腎功效不全、存在多個(gè)血管危險(xiǎn)因素。不能與麥角類或MAO克制劑（停用未滿2周）同服。下列比較都以100mg舒馬曲坦為對(duì)象佐米曲坦Zolmitriptan

2.5、5mg口服，涉及口腔崩解片；2.5、5mg鼻噴劑

A

禁忌癥同舒馬坦那拉曲坦Naratriptan

2.5mg口服

A

禁忌癥同舒馬曲坦；較舒馬坦效弱但持續(xù)時(shí)間長利扎曲坦Rizatriptan

10mg口服，涉及膜片

A

禁忌癥同舒馬曲坦；另外服普萘洛爾時(shí)，使用5mg阿莫曲坦Almotriptan

12.5mg口服

A

禁忌癥同舒馬曲坦可能較舒馬曲坦不良反映少依來曲坦Eletriptan

20、40mg口服

A

禁忌癥同舒馬曲坦若40mg無效，可用80mg夫羅曲坦Frovatriptan

2.5mg口服

A

禁忌癥同舒馬曲坦較舒馬曲坦效弱但持續(xù)時(shí)間長麥角類酒石酸麥角胺

2mg口服

B

禁忌癥：妊娠、哺乳期、12歲下列小朋友、控制不良的高血壓、冠心病、心絞痛、心梗、雷諾綜合征、周邊血管粥樣硬化性疾病、TIA或卒中、嚴(yán)重肝、腎功效不全、存在多個(gè)血管危險(xiǎn)因素。雙氫麥角胺

2mg口服或肛栓劑

B

同上止吐劑甲氧氯普胺10-20mg口服；20mg肛栓劑；10mg肌注、靜脈或皮下使用

B

禁忌癥：運(yùn)動(dòng)障礙、14歲下列小朋友及妊娠期婦女、癲癇、催乳素瘤多潘立酮

20-30mg口服

B

禁忌癥：10歲下列小朋友其它不良反映類似甲氧氯普胺，但較甲氧氯普胺輕微5.急性期治療藥品的選擇和使用原則急性發(fā)作期治療藥品的選擇應(yīng)根據(jù)頭痛嚴(yán)重程度、隨著癥狀、既往用藥狀況和患者的個(gè)體狀況而定。對(duì)急性期藥品的選擇有2種辦法：（1）“階梯法”，即每次頭痛發(fā)作時(shí)均首選NSAIDs類藥品，若治療失敗再加用偏頭痛特異性治療藥品。（2）“分層法”，基于頭痛程度、功效損害程度及之前對(duì)藥品的反映，若為嚴(yán)重發(fā)作則使用特異性治療藥品，否則使用NSAIDs類藥品。DISC研究[127]對(duì)上述不同治療方略進(jìn)行比較后發(fā)現(xiàn)，分層治療在2小時(shí)止痛率及每次殘疾時(shí)間均優(yōu)于階梯法，且事后分析[128]證明其最具經(jīng)濟(jì)性。醫(yī)師和患者應(yīng)使用上述的治療療效評(píng)價(jià)指標(biāo)對(duì)頭痛發(fā)作的藥品療效進(jìn)行評(píng)定。藥品使用應(yīng)在頭痛的早期足量使用，延遲使用曲普坦藥品可使完全緩和率減少、頭痛復(fù)發(fā)及不良反映的比例增高[129,130]。然而，在先兆期使用曲普坦類或麥角類藥品則無效或有害[131,132]，故不推薦。有嚴(yán)重的惡心和嘔吐時(shí)，應(yīng)選擇胃腸外給藥。甲氧氯普胺、多潘立酮等止吐和增進(jìn)胃動(dòng)力藥品不僅能治療隨著癥狀，尚有助于其它藥品的吸取和頭痛的治療。不同曲普坦類藥品在療效及耐受性方面略有差別。對(duì)某一種體患者而言，一種曲普坦無效，可能另一曲普坦有效；一次無效，可能另一次發(fā)作有效。由于曲普坦類藥品療效和安全性優(yōu)于麥角類，故麥角類藥品僅作為二線選擇。麥角類有作用持續(xù)時(shí)間長、頭痛復(fù)發(fā)率低的特點(diǎn)，故適于發(fā)作時(shí)間長或經(jīng)常復(fù)發(fā)的患者。為防止藥品過分使用性頭痛（MOH），單純NSAIDs制劑不能超出15天/月，麥角堿類、曲普坦類、NSAIDs復(fù)合制劑則不超出10天/月。6.部分特殊狀況的急性期藥品治療1）嚴(yán)重偏頭痛發(fā)作或偏頭痛持續(xù)狀態(tài)嚴(yán)重偏頭痛發(fā)作或偏頭痛持續(xù)狀態(tài)的患者普通需要在醫(yī)院進(jìn)行治療。首先必須對(duì)患者進(jìn)行評(píng)定以排除繼發(fā)性頭痛，理解患者加重或誘發(fā)因素，涉及與否存在藥品濫用、情感障礙等。支持治療含有重要意義，涉及安置于安靜黑暗環(huán)境、治療嚴(yán)重嘔吐造成的脫水及電解質(zhì)紊亂、使用氯丙嗪或甲氧氯普胺止吐、予以苯二氮卓類鎮(zhèn)靜解決等。靜脈、直腸、皮下使用NSAIDs（如安乃靜[133,134]、乙酰水楊酸[135,136]，但對(duì)乙酰氨基酚無效[137]）、曲普坦類及麥角類藥品。即使皮質(zhì)激素使用廣泛（如50-100mg強(qiáng)的松或10mg地塞米松），但對(duì)應(yīng)的臨床實(shí)驗(yàn)未能證明其有效[138-141]。前瞻性雙盲對(duì)照實(shí)驗(yàn)及回想研究提示靜脈用丙戊酸鈉有效，且安全性佳[136,142,143]。硫酸鎂[144-147]的各項(xiàng)隨機(jī)對(duì)照研究成果不一，亞組分析提示硫酸鎂可能對(duì)MA效果較好，而對(duì)MO無效。2）偏頭痛緩和后再發(fā)對(duì)頭痛持續(xù)時(shí)間較長的患者而言，容易出現(xiàn)在治療藥品失效后頭痛再次出現(xiàn)的狀況，稱為“頭痛再發(fā)”。普通定義為在初次有效治療藥品使用后的2至24小時(shí)內(nèi)頭痛的嚴(yán)重程度發(fā)生惡化，由無痛或輕度頭痛轉(zhuǎn)為中重度頭痛[148]。較之麥角胺或阿司匹林等藥品，曲普坦類更易出現(xiàn)上述問題。若初次曲普坦治療有效，有約15-40%的患者會(huì)出現(xiàn)頭痛再發(fā)，可再次用藥[149]。若初次曲普坦治療無效則無需再同一次頭痛發(fā)作時(shí)重復(fù)使用該藥品。麥角類藥品適于偏頭痛發(fā)作時(shí)間長或經(jīng)常復(fù)發(fā)的患者。3）小朋友偏頭痛NSAIDs中，僅布洛芬（10mg/kg）及對(duì)乙酰氨基酚（15mg/kg）被證明在小朋友及青少年的偏頭痛急性期有效[150,151]。另外，雙氯芬酸（體重>16kg）、萘普生（年紀(jì)>6歲或體重>25kg）、阿司匹林在某些指南也被推薦使用。唯一可用于12歲下列小朋友的止吐藥是多潘立酮。在12歲及以上小朋友及青少年的安慰劑對(duì)照研究中，舒馬曲坦鼻噴劑5-20mg（推薦用量為10mg）顯示有效[151-153]。在小朋友及青少年中，口服曲坦類藥品無明顯療效[154-156]。麥角堿類藥品不能用于小朋友及青少年。應(yīng)指導(dǎo)家長在頭痛開始后盡早使用藥品。若有較嚴(yán)重的惡心嘔吐，使用肛栓劑。若對(duì)乙酰氨基酚、阿司匹林或其它NSAIDs無效，方才能夠使用舒馬曲坦鼻噴劑。4）妊娠、哺乳期偏頭痛妊娠及哺乳期間，多數(shù)治療藥品均受到限制，在啟用任何治療之前，需要評(píng)定風(fēng)險(xiǎn)及收益，并與患者進(jìn)行具體溝通。僅對(duì)乙酰氨基酚（1g口服或肛栓劑）在整個(gè)妊娠期均可使用，其它的NSAIDs僅可在妊娠第二階段使用。對(duì)于難治性頭痛，可在產(chǎn)科會(huì)診的前提下，使用甲強(qiáng)龍靜滴治療。曲坦類藥品及麥角堿類均為禁忌。舒馬曲坦的一項(xiàng)大型的妊娠期登記中，未見歸因于舒馬曲坦的不良事件或并發(fā)癥[157-159]。（三）防止性藥品治療1防止性治療的目的：減少發(fā)作頻率、減輕發(fā)作程度、減少功效損害、增加急性發(fā)作期治療的療效。2防止性治療的有效性指標(biāo)：偏頭痛發(fā)作頻率、頭痛發(fā)作的程序時(shí)間、頭痛程度、頭痛的功效損害程度、急性期治療反映。3防止性治療的指證：總的來說，何時(shí)開始防止性治療并沒有普遍合用的指征，最重要的因素是患者生活質(zhì)量受影響的程度，而非刻板地根據(jù)發(fā)作頻率或嚴(yán)重程度來決定。普通，存在下列狀況時(shí)應(yīng)與患者討論使用防止性治療：（1）患者的生活質(zhì)量、工作或?qū)W業(yè)嚴(yán)重受損（須根據(jù)患者本人的判斷）；（2）每月發(fā)作頻率在2次以上；（3）急性藥品治療無效或患者無法耐受急性期治療；（4）存在頻繁、長時(shí)間或令患者極度不適的先兆，或存在其它特殊類型的偏頭痛（偏頭痛性梗死、偏癱性偏頭痛、基底型偏頭痛）；（5）持續(xù)3月每月使用急性期治療6-8次以上；（6）偏頭痛發(fā)作持續(xù)72小時(shí)以上；（7）患者傾向（盡量少的發(fā)作）。4防止性治療藥品評(píng)價(jià)現(xiàn)在應(yīng)用于偏頭痛防止性治療領(lǐng)域的藥品重要涉及：β受體阻滯劑、鈣離子通道阻滯劑、抗癲癇藥品、抗抑郁劑、NSAIDs及其它種類的藥品。（1）β受體阻滯劑β受體阻滯劑在偏頭痛防止性治療方面效果明確，有多項(xiàng)隨機(jī)對(duì)照研究成果支持。其中證據(jù)最為充足的是非選擇性β受體阻滯劑普萘洛爾[160-167]和選擇性β受體阻滯劑美托洛爾[161,168-171]。另外，比索洛爾[172,173]、噻嗎洛爾[174,175]和阿替洛爾[176]可能有效，但證據(jù)強(qiáng)度不高。β受體阻滯劑的禁忌癥涉及反映性呼吸道疾病、糖尿病、體位性低血壓及與心率減慢的某些心臟疾病。不適于運(yùn)動(dòng)員，可發(fā)生運(yùn)動(dòng)耐量減低。有情感障礙患者在使用β受體阻滯劑可能會(huì)發(fā)生心境低落、甚至自殺傾向。（2）鈣離子通道阻滯劑非特異性鈣離子通道阻滯劑氟桂利嗪對(duì)偏頭痛防止性治療證據(jù)充足[167,177-179],劑量為每日5-10mg，女性的所需的有效劑量低于男性[180]。環(huán)扁桃酯的研究成果不一致，且設(shè)計(jì)較好的研究成果為陰性，因此不推薦[181-185]。多項(xiàng)尼莫地平防止偏頭痛的研究，成果均未能顯示其療效優(yōu)于安慰劑，不值得推薦。（3）抗癲癇藥品丙戊酸（最少600mg）的隨機(jī)對(duì)照研究成果證明其對(duì)偏頭痛防止有效[186-189]。與用于抗癲癇治療相似，需定時(shí)檢測(cè)血常規(guī)、肝功效和淀粉酶，對(duì)于女性患者更需注意體重增加及卵巢功效異常（如多囊卵巢綜合癥）。托吡酯（每日25-100mg）是另一有研究證據(jù)支持的抗癲癇藥品[190-193]。托吡酯對(duì)慢性偏頭痛有效，并可能對(duì)藥品過分使用性頭痛有效[194,195]。拉莫三嗪不能減少偏頭痛發(fā)作的頻率，但可能減少先兆發(fā)生的頻率[196,197]。加巴噴丁在一項(xiàng)隨機(jī)雙盲安慰劑對(duì)照的研究中顯示了有效性[198]。開放性非對(duì)照研究成果提示左乙拉西坦可能有助于減少頭痛頻率[199]。奧卡西平實(shí)驗(yàn)證明無效[200]。（4）抗抑郁藥唯一在全部研究中均被證明有效的藥品是阿米替林，4項(xiàng)較早的安慰劑對(duì)照研究成果均為陽性[201-204]，使用劑量為每日10-150mg。但這些研究的樣本量均較小，且副作用明顯。阿米替林對(duì)于偏頭痛防止治療作用有限，但推薦用于合并有緊張型頭痛或抑郁狀態(tài)（常存在慢性疼痛）的患者。重要不良反映為鎮(zhèn)靜作用，其每日1次使用方法可增加患者的依從性。大劑量使用時(shí)需要進(jìn)行心電圖檢查。兩項(xiàng)小樣本對(duì)照實(shí)驗(yàn)顯示選擇性血清素重?cái)z取克制劑（SSRI）非莫西汀有效[205,206]。3項(xiàng)氟西汀的研究顯示有效[207-209]，1項(xiàng)則顯示無效[210]。氯米帕明及舍曲林的對(duì)照研究成果顯示無效。其它抗抑郁劑僅有開放性或非對(duì)照研究成果[211]。文拉法辛與阿米替林的雙盲對(duì)照研究成果證明效果相稱[212]，并另有2項(xiàng)開放性研究陽性[213,214]，因此可作為B級(jí)推薦。（5）NSAIDs阿司匹林對(duì)偏頭痛防止治療的研究成果不一。兩項(xiàng)大型隊(duì)列研究發(fā)現(xiàn)每日200-300mg的阿司匹林可減少偏頭痛發(fā)作的頻率[215,216]，阿司匹林與擬定有效藥品的對(duì)比研究發(fā)現(xiàn)其效果相稱或較差，而在與安慰劑的對(duì)照研究中卻從未被證明有效[217]。3項(xiàng)對(duì)照研究證明萘普生每日1000mg優(yōu)于對(duì)照[218-220]。另外，2項(xiàng)安慰劑對(duì)照研究顯示托芬那酸有效[221,222]。其它曾做過研究的NSAIDs涉及酮洛芬、甲芬那酸、吲哚布芬、氟比洛芬和羅非考昔，但研究都有樣本量過小且設(shè)計(jì)局限性之嫌。（6）其它藥品抗高血壓藥品賴諾普利[223]及坎地沙坦[224]各有一項(xiàng)對(duì)照研究成果顯示對(duì)偏頭痛防止治療有效，但仍需進(jìn)一步證明。大劑量核黃素（每日400mg）[225]及輔酶Q10[226]的對(duì)照研究成果顯示有效?？诜V鹽的成果互相矛盾，1項(xiàng)成果陰性[227]，另1項(xiàng)成果為陽性[228]?？疃˙utterburroot）提取物（Petasiteshybridus）作為藥品于2項(xiàng)對(duì)照研究中顯示有效[229,230]，劑量為每日75mg。野甘菊提取物（Tanacetumparthenium）有數(shù)項(xiàng)對(duì)照研究，成果不同，但近來完畢的設(shè)計(jì)良好的研究顯示其無效[231]，系統(tǒng)分析成果亦為陰性[232]。但由于存在陽性對(duì)照研究成果，故只能可作為三線藥品。早期的可樂定、苯噻啶及二甲麥角新堿的研究提示能防止偏頭痛發(fā)作。但設(shè)計(jì)較好的近期研究未顯示可樂定有效[211]。二甲麥角新堿明確有效[233]，但有嚴(yán)重的不良作用，僅推薦作為短期使用（治療期最長6個(gè)月），經(jīng)4-6周的洗脫期后可重新使用。苯噻啶的頭暈及增重副作用明顯妨礙了其臨床應(yīng)用[234]。麥角類生物堿也被用于偏頭痛防止治療，雙氫麥角堿的證據(jù)較弱，幾項(xiàng)研究成果相左[211]。雙氫麥角隱亭在1項(xiàng)小樣本對(duì)照研究顯示有效[235]，且耐受性好，但效果仍需進(jìn)一步證明。以上因素使得現(xiàn)在基本不推薦此三類藥品用藥防止偏頭痛治療。早期某些研究提示肉毒毒素A注射可能對(duì)偏頭痛有防止性作用，但對(duì)全部7項(xiàng)對(duì)照研究的系統(tǒng)分析卻未能顯示其相較安慰劑含有明顯療效[236-242]。然而，針對(duì)慢性偏頭痛的防止性研究成果卻提示其對(duì)慢性偏頭痛有效。近期1項(xiàng)隨機(jī)雙盲對(duì)照研究使用100單位肉毒毒素A較安慰劑療效明顯[243]；待發(fā)表的多中心隨機(jī)雙盲安慰劑對(duì)照研究（PREEMPT）也獲得了陽性成果[244]。比較肉毒毒素A注射與托吡酯[245]、丙戊酸[246]防止慢性偏頭痛的隨機(jī)雙盲研究均認(rèn)為其效果相稱，且肉毒毒素的耐受性更加好。經(jīng)隨機(jī)雙盲安慰劑對(duì)照實(shí)驗(yàn)證明無效的治療涉及半胱氨酸-白三烯受體拮抗劑孟魯司特[247]，乙酰唑胺（50mg/d）[248]及神經(jīng)激肽-1受體拮抗劑拉奈匹坦[249]。5防止性治療藥品推薦藥品每日劑量

推薦級(jí)別

副作用

禁忌癥β受體阻滯劑

美托洛爾

50-200mg

A

常見：心動(dòng)過緩、低血壓、嗜睡、無力、運(yùn)動(dòng)耐量減少；少見（<1%發(fā)生率）：失眠、惡夢(mèng)、陽痿、抑郁、低血糖

哮喘、心衰、房室傳導(dǎo)阻滯、心動(dòng)過緩；慎用于使用胰島素或降糖藥者普萘洛爾

40-240mg

A

比索洛爾

5-10mg

B

鈣離子通道阻滯劑

氟桂利嗪

5-10mg

A

常見：嗜睡、體重增加；少見：抑郁、錐體外系癥狀

抑郁、錐體外系癥狀抗癲癇藥品

丙戊酸

500-1800mg

A

惡心、體重增加、嗜睡、震顫、脫發(fā)、肝功效異常

肝病托吡酯

25-100mg

A

共濟(jì)失調(diào)、嗜睡、認(rèn)知和語言障礙、感覺異常、體重減輕

對(duì)有效成分或磺酰胺過敏加巴噴丁

1200-2400mg

C

惡心、嘔吐、抽搐、嗜睡、共濟(jì)失調(diào)、眩暈

加巴噴丁過敏抗抑郁劑

阿米替林

50-100mg

B

口干、嗜睡，體重增加

青光眼、前列腺瘤NSAIDs

萘普生

250-500mg，bid

B

阿司匹林

300mg

C

抗高血壓藥品

坎地沙坦

16mg

C

賴諾普利

20mg

C

其它藥品

Petasites

75mg，bid

B

Tanacetumparthenium

6.25mgtid

CG：B

鎂鹽

24mmol

C

核黃素

400mg

C

輔酶Q10

300mg

C

二甲麥角新堿

4-12mg2-6mg（法）每6月停用1月

C

常見：惡心、眩暈、失眠；少見：腹膜后纖維變性

高血壓，冠脈供血局限性、動(dòng)脈病、胃潰瘍、肝或腎功效衰竭苯噻啶

0.5-1.5mg緩慢加量

EFNS不推薦

常見：鎮(zhèn)靜、體重增加；少見：消化功效紊亂、眩暈、肌痛、虛弱

青光眼、尿道前列腺疾病6防止性治療藥品選擇和使用原則醫(yī)師在使用防止性治療藥品之前須與患者進(jìn)行充足的溝通，根據(jù)患者的個(gè)體狀況進(jìn)行選擇，注意藥品的治療效果、潛在副作用（即風(fēng)險(xiǎn)-獲益比）、合并癥、與其它藥品的互相作用、每日用藥次數(shù)及經(jīng)濟(jì)狀況。普通首先考慮證據(jù)確切的一線藥品，若一線藥品治療失敗、存在禁忌癥或患者存在以二、三線藥品可同時(shí)治療的合并癥時(shí)，方才考慮使用二線或三線藥品。避免使用患者其它合并癥的禁忌藥，及可能加重偏頭痛發(fā)作的治療合并癥的藥品。長效制劑可增加患者的順應(yīng)性。妊娠有關(guān)用藥見下文。藥品開始使用時(shí)，應(yīng)單藥治療，從最小有效劑量用起，緩慢加量至適宜劑量，同時(shí)注意副作用。對(duì)每種藥品予以足夠的觀察期以判斷療效，普通觀察期為4-8周。患者需要記頭痛日志來評(píng)定治療效果，并有助于發(fā)現(xiàn)誘發(fā)/緩和因素，及調(diào)節(jié)生活習(xí)慣。偏頭痛發(fā)作頻率減少50%以上可認(rèn)為防止性治療有效。有效的防止性治療需要持續(xù)約6月，后可緩慢減量或停藥。若發(fā)作再次頻繁，可重新使用原先有效的藥品。若防止性治療無效，且患者未有明顯的不良反映，可增加藥品劑量；否則，應(yīng)換用第二種防止性治療藥品。若多次單藥治療無效，再考慮兩藥聯(lián)合，推薦均從小劑量開始從而減少不良反映。7.部分特殊狀況的偏頭痛防止治療（1）小朋友偏頭痛與成人啟動(dòng)防止性治療的原則相仿，若患兒偏頭痛的頻率或嚴(yán)重程度嚴(yán)重影響生活或造成大量使用急性期藥品，可考慮防止性治療。非藥品治療非藥品治療與成人相仿，放松、生物反饋、音樂療法及應(yīng)對(duì)應(yīng)激的認(rèn)知行為治療對(duì)小朋友同樣適宜[250,251]。更有證據(jù)證明這些治療辦法可能比β受體阻滯劑更為有效[252]。特別注意的是睡眠對(duì)患兒極為重要。小朋友需要每天8-10小時(shí)睡眠，并準(zhǔn)時(shí)作息，周末可適宜放寬規(guī)定，但周日晚必須恢復(fù)正常睡眠規(guī)定[253]。青少年于周末能夠睡得晚些，但最佳能在平時(shí)起床的時(shí)間起床，適宜進(jìn)食后再小睡，避免進(jìn)食不規(guī)律[254]。推薦患兒保持規(guī)律作息，避免緊張，養(yǎng)成良好的睡眠習(xí)慣。約1/3患兒有確切的誘發(fā)食物（如巧克力、柑桔、奶酪、腌肉、酸奶、油炸食品、谷氨酸鈉等）[255]，同時(shí)應(yīng)避免咖啡因攝取[255]。發(fā)作時(shí)應(yīng)注意避免脫水[256]。藥品治療藥品治療方面，僅氟桂利嗪有嚴(yán)格設(shè)計(jì)的隨機(jī)雙盲對(duì)照研究證明有效性。其它藥品均證據(jù)局限性?？傊∨笥哑^痛防止治療急需設(shè)計(jì)良好的實(shí)驗(yàn)證據(jù)。專家對(duì)于在小朋友中防止性治療的使用時(shí)間長短仍有爭議，有推薦于患兒的學(xué)期內(nèi)使用，到假期逐步停藥；有推薦短期內(nèi)使用（6-8周）。鈣離子通道阻滯劑：氟桂利嗪證據(jù)充足，有2項(xiàng)設(shè)計(jì)良好的隨機(jī)雙盲對(duì)照研究證明其有效性[257,258]。除了鎮(zhèn)靜及體重增加，總體不良反映小。尼莫地平（10-20mgtid）的前瞻性交叉對(duì)照研究在兩個(gè)研究階段的成果截然不同[259]，故認(rèn)為其證據(jù)局限性。β受體阻滯劑：普奈洛爾有三項(xiàng)隨機(jī)雙盲對(duì)照研究，成果相左，三者的缺點(diǎn)都在于樣本量較小。一項(xiàng)在7-16歲青少年中進(jìn)行的雙盲交叉對(duì)照研究顯示，普萘洛爾60-120mg/d(0.5-1mg/kg/day，分三次)可明顯減少頭痛發(fā)作頻率[260]；但另一項(xiàng)使用80-120mg/d的研究未發(fā)現(xiàn)有效性，且普萘洛爾組的平均頭痛持續(xù)時(shí)間反而較基線延長[261]。比較普萘洛爾及自我催眠治療的研究亦未發(fā)現(xiàn)普萘洛爾（3mg/kg/day）有助于防止頭痛發(fā)作[262]。但由于存在陽性研究成果，普萘洛爾可作為二線用藥，普通起始劑量1-2mg/kg/d，若能耐受，可緩慢加量至3mg/kg/d，普通2-3周調(diào)節(jié)劑量。另一非選擇性β受體阻滯劑噻嗎洛爾在一項(xiàng)隨機(jī)對(duì)照研究中未顯示明顯有效性[263]。其它選擇性β受體阻滯劑，涉及阿替洛爾、美托洛爾、nadolol無證據(jù)?？拱d癇藥品：抗癲癇藥品在小朋友中應(yīng)用的證據(jù)局限性，重要為回想性研究。托吡酯有3項(xiàng)回想性研究成果顯示有效[264-266]，但托吡酯的前瞻性隨機(jī)對(duì)照研究顯示有效趨勢(shì)，但無明顯性[267,268]。丙戊酸有2項(xiàng)回想性研究證據(jù)（最小年紀(jì)9歲）[269,270]治療劑量較抗癲癇的劑量?。?0mg/kg/d或500mg/日）。比較丙戊酸和普萘洛爾的隨機(jī)雙盲對(duì)照研究顯示兩者的治療效果相稱[271]。與成人同樣，使用丙戊酸時(shí)需要注意血常規(guī)、肝功效，對(duì)于女性患兒需要考慮到體重及卵巢功效。有小樣本回想研究評(píng)定了左乙拉西坦（125-250mg）[272]、加巴噴丁（15mg/kg）[273]的作用，均顯示有效，不良作用小?？挂钟魟嚎挂钟羲幤吩谛∨笥鸦蚯嗌倌曛惺褂玫淖C據(jù)少。阿米替林有兩項(xiàng)研究成果，一項(xiàng)為開放性亞組分析成果[274]，另一項(xiàng)為回想性研究成果[275]，總體不良反映少。阿米替林起始劑量為每晚5-10mg，可每4-6周緩慢加量至25-50mg。曲唑酮[276]的對(duì)照研究未顯示有效性。SSRI無實(shí)驗(yàn)證據(jù)。有專家意見對(duì)于同時(shí)伴有焦慮或抑郁的患兒可選擇SSRIs，但近期美國FDA提出對(duì)使用這類藥品的青少年需注意自殺傾向的警告，故需謹(jǐn)慎。NSAIDs：萘普生有1項(xiàng)小樣本雙盲對(duì)照交叉隊(duì)列研究顯示有效性[277]，重要不良作用為胃腸道反映，故專家推薦防止治療限制在2個(gè)月內(nèi)。其它藥品：款冬根提取物(Petadolex)雖有開放性研究提示有效，但在隨機(jī)雙盲安慰劑對(duì)照研究未顯示有效性[278]。輔酶Q10僅有開放性研究證據(jù)[279]。苯噻啶1mg/d的對(duì)照研究未顯示有效性[280]。賽庚啶僅有1項(xiàng)回想性研究顯示其有效性[275]，在國外使用較廣泛，有效劑量從2-4mg/晚至4mg，每日三次。重要副作用為鎮(zhèn)靜及食欲增加。（2）月經(jīng)期及月經(jīng)有關(guān)性偏頭痛月經(jīng)性偏頭痛的防止性治療涉及短期防止性治療及持續(xù)性防止性治療。由于前者僅于頭痛易發(fā)作期用藥，時(shí)間短，更易為患者接受。有短期防止性治療證據(jù)的藥品涉及NSAIDs、曲坦類、鎂劑及激素替代治療。萘普生鈉（550mg，每日2次）可減少急性期疼痛程度，涉及經(jīng)前綜合征中的頭痛[281]。已有研究評(píng)定了其對(duì)于月經(jīng)性偏頭痛的特別作用[282-284]。1項(xiàng)研究中，患者月經(jīng)前1周的頭痛頻率更少、程度更輕，但僅頭痛程度的下降較對(duì)照有明顯意義[282]。另2項(xiàng)對(duì)照研究中，于月經(jīng)第1天的前后1周內(nèi)使用萘普生可減少圍月經(jīng)期的頭痛頻率[283,284]，但在1項(xiàng)研究未能減少頭痛嚴(yán)重程度[283]。曲坦類也被用作短期防止治療。那拉曲坦（1mg，每日2次，自預(yù)計(jì)的月經(jīng)前2天開始，共5天）[285,286]、夫羅曲坦（2.5mg，每日2次，經(jīng)期用6天）[287]及口服舒馬曲坦[288]都有小樣本的前瞻性對(duì)照研究，成果顯示較對(duì)照劑有效。小樣本的鎂鹽對(duì)照研究成果陽性[289]，研究使用焦谷氨酸鎂（Magnesiumpyrrolidonecarboxylicacid）每日360mg，月經(jīng)周期第15天至該月經(jīng)周期結(jié)束期間使用，患者頭痛日明顯下降。若短期防止性治療無效或不適合可考慮長久防止性治療。但現(xiàn)在無針對(duì)這方面的研究證據(jù)?？煽紤]使用偏頭痛一線防止性藥品，也可選擇是同時(shí)使用長久及短期防止性治療。另一類防止性治療為雌激素替代治療。最佳證據(jù)為經(jīng)皮雌二醇（凝膠或貼劑，最少100ug，經(jīng)期用6天），效果不如β受體阻滯劑或其它一線