授課經(jīng)過(guò)六、課堂目標(biāo)測(cè)試五、教學(xué)小結(jié)

三、導(dǎo)課

二、復(fù)習(xí)舊課知識(shí)點(diǎn)

七、作業(yè)四、講授新內(nèi)容、新技術(shù)

一、組織教學(xué)第一頁(yè)第二頁(yè)，共45頁(yè)。（占課時(shí)3分鐘）溫故而知新1.陳述上消化道出血的概念2.上消化道出血的治療要點(diǎn)有哪些？同學(xué)們，敞開(kāi)我們記憶之門的時(shí)刻到了！第二頁(yè)第三頁(yè)，共45頁(yè)。導(dǎo)課病例摘要：病人張燦，男，54歲，嘔血1天，量約400ml入院。病人既往有乙肝病史20年。入院查體：T37℃,P110次/分,BP：80/50mmHg,R22次/分。一般情況差，表情淡漠，呼吸急促，面色蒼白，鞏膜黃染，面部和頸部可見(jiàn)3個(gè)蜘蛛痣。頸頸靜脈怒張，兩肺未聞及啰音，心率110次/分，律齊，未聞及雜音，腹軟隆起，移動(dòng)性濁音（＋），腹壁靜脈曲張。請(qǐng)思考下列問(wèn)題：1、根據(jù)病歷資料評(píng)估后為該病人制定最主要的一個(gè)護(hù)理問(wèn)題診斷，并制定出相應(yīng)的護(hù)理措施解決此問(wèn)題。病歷資料編寫正確既能復(fù)習(xí)舊課知識(shí)又能引出將要學(xué)習(xí)的新內(nèi)容病人肝炎史→并發(fā)肝硬化→有門V高壓癥→引起食管胃底靜脈曲張破裂出血→三腔二囊管壓迫止血的護(hù)理（占課時(shí)10分鐘）第三頁(yè)第四頁(yè)，共45頁(yè)。1、護(hù)理評(píng)估（閱讀導(dǎo)課的病例分析資料）2、護(hù)理診斷3、護(hù)理計(jì)劃（1）護(hù)理計(jì)劃目標(biāo)（2）護(hù)理措施的計(jì)劃這三部分內(nèi)容均采用項(xiàng)目教學(xué)法為主，問(wèn)題提問(wèn)式為輔：

將學(xué)生分六小組閱讀病歷資料進(jìn)行評(píng)估,每組學(xué)生討論并制定出診斷、計(jì)劃的要點(diǎn)，每組派一名代表進(jìn)行闡述答案，有爭(zhēng)議問(wèn)題進(jìn)行辯論。最后教師總結(jié)答案瞧：我們討論的多么激烈呀第四頁(yè)第五頁(yè)，共45頁(yè)?！咀o(hù)理診斷】PSE診斷公式組織完整性受損（P）：上消化道出血（S)與肝硬化引起的門靜脈高壓導(dǎo)致食管胃底靜脈曲張破裂出血有關(guān)入院查體：P110次/分,BP：80/50mmHg,我的答案解析：第五頁(yè)第六頁(yè)，共45頁(yè)?！咀o(hù)理目標(biāo)計(jì)劃】三天內(nèi)病人上消化道出血停止或減輕，病人各項(xiàng)生命體征恢復(fù)正常。

（使用四腔或三腔二囊管壓迫止血法配合其他治療要點(diǎn)）我的答案解析：第六頁(yè)第七頁(yè)，共45頁(yè)?！咀o(hù)理措施計(jì)劃】

1.病情觀察2.休息與體位3.遵醫(yī)囑輸液或輸血補(bǔ)足有效的循環(huán)血量4.配合醫(yī)生實(shí)施止血措施，并做好止血措施的相應(yīng)護(hù)理護(hù)理，（引出三腔二囊管壓迫止血的方法）5.心理護(hù)理6.健康教育我的答案解析：第七頁(yè)第八頁(yè)，共45頁(yè)。三腔二囊管壓迫止血術(shù)講授新課內(nèi)容第八頁(yè)第九頁(yè)，共45頁(yè)。三腔二囊管的操作注意事項(xiàng)和護(hù)理觀察要點(diǎn)

三腔二囊管的操作護(hù)理程序（學(xué)習(xí)難點(diǎn)）三腔二囊管作用原理和結(jié)構(gòu)組成三腔兩囊管壓迫止血的護(hù)理學(xué)習(xí)新內(nèi)容第九頁(yè)第十頁(yè)，共45頁(yè)。教學(xué)目標(biāo)◆知識(shí)目標(biāo)：（1）能過(guò)準(zhǔn)確闡述三腔二囊管壓迫止血的目的及適應(yīng)癥；（2）能過(guò)準(zhǔn)確闡述三腔二囊管壓迫止血的護(hù)理觀察要點(diǎn)；（3）能過(guò)準(zhǔn)確闡述三腔二囊管壓迫止血術(shù)的操作注意事項(xiàng)（4）能夠用自己的語(yǔ)言描述三腔二囊管結(jié)構(gòu)及其作用原理。

◆技能目標(biāo)：能夠應(yīng)用護(hù)理程序的步驟完成三腔二囊管壓迫止血術(shù)的操作。

◆態(tài)度目標(biāo)：完成三腔二囊管壓迫止血的護(hù)理的操作技術(shù)要求做到態(tài)度認(rèn)真，一絲不茍，具有愛(ài)傷觀念。

第十頁(yè)第十一頁(yè)，共45頁(yè)。教學(xué)重點(diǎn)、難點(diǎn)重點(diǎn)內(nèi)容：1.三腔二囊管壓迫止血的護(hù)理觀察要點(diǎn)。2、三腔二囊管壓迫止血術(shù)操作的注意事項(xiàng)。難點(diǎn)內(nèi)容：1.三腔二囊管壓迫止血的操作程序第十一頁(yè)第十二頁(yè)，共45頁(yè)?！咀o(hù)理實(shí)施計(jì)劃】備人備物備環(huán)境第十二頁(yè)第十三頁(yè)，共45頁(yè)。備人護(hù)士準(zhǔn)備準(zhǔn)備患者【護(hù)理實(shí)施計(jì)劃】第十三頁(yè)第十四頁(yè)，共45頁(yè)。病人準(zhǔn)備角色扮演法（由學(xué)生扮演護(hù)士和病人的角色）護(hù)士：持病歷夾到病人床旁核對(duì)病人，“張先生您好，我是您的責(zé)任護(hù)士，您現(xiàn)在感覺(jué)好多了嗎？”患者：“剛才又吐血了，我真擔(dān)心我的病好不了?！弊o(hù)士：“您不要擔(dān)心，我們這里治療技術(shù)和護(hù)理水平是一流的，只要您好好配合治療和護(hù)理，您的病會(huì)很快好轉(zhuǎn)的?！被颊撸骸昂玫?，只要能治好我的病，我會(huì)積極配合你們的。”護(hù)士：“請(qǐng)您張口，啊…像我這樣做，我看看您的口腔情況，您安裝義齒了嗎？一會(huì)我要給您插個(gè)三腔二囊管來(lái)壓迫止血，止血效果很好?！被颊撸骸拔矣蓄w假牙。”護(hù)士：“我?guī)湍∠铝x齒泡于清水杯內(nèi)，以防插管碰下來(lái)您誤吞了，等拔了管我再幫您戴上它?！被颊撸骸安骞芴蹎?？”護(hù)士：“不疼，插管時(shí)有惡心現(xiàn)象，不過(guò)沒(méi)關(guān)系，我會(huì)指導(dǎo)您怎樣配合我的操作以減輕這個(gè)反應(yīng)的，您先休息，我去準(zhǔn)備用物，一回來(lái)給您插管止血?！被颊撸骸昂玫摹薄５谑捻?yè)第十五頁(yè)，共45頁(yè)。備物護(hù)理實(shí)施計(jì)劃彎盤，開(kāi)口器，壓舌板，三腔二囊管，石蠟油，棉簽，膠布，聽(tīng)診器，20m1注射器，止血鉗，紗布，繃帶，手套，0．5kg重的沙袋，牽引架。（準(zhǔn)備六組實(shí)驗(yàn)用的實(shí)物，分給六個(gè)實(shí)驗(yàn)小組觀察講解三腔二囊管結(jié)構(gòu)組成，并配以幻燈片觀看原理作用）第十五頁(yè)第十六頁(yè)，共45頁(yè)。三腔兩囊管的原理、特點(diǎn)和作用1.是利用柔軟的氣囊壓力，直接壓在出血的曲張靜脈上，以達(dá)到止血。

第十六頁(yè)第十七頁(yè)，共45頁(yè)?！驹砗吞攸c(diǎn)】第十七頁(yè)第十八頁(yè)，共45頁(yè)?！驹砗吞攸c(diǎn)】第十八頁(yè)第十九頁(yè)，共45頁(yè)。胃管三腔二囊管結(jié)構(gòu)對(duì)比加強(qiáng)記憶第十九頁(yè)第二十頁(yè)，共45頁(yè)。【作用】門脈高壓癥引起食道下段靜脈及胃底靜脈曲張破裂大出血，可應(yīng)用三腔二囊管分別壓迫胃底及食道下段破裂的靜脈，以達(dá)到止血的目的。第二十頁(yè)第二十一頁(yè)，共45頁(yè)?！具m應(yīng)癥】食管、胃底靜脈曲張破裂大出血者第二十一頁(yè)第二十二頁(yè)，共45頁(yè)?！窘砂Y】相對(duì)禁忌癥：冠心病、高血壓及心功能不全者慎用

無(wú)絕對(duì)的禁忌癥第二十二頁(yè)第二十三頁(yè)，共45頁(yè)?！咀o(hù)理實(shí)施】組織學(xué)生自行閱讀教材操作步驟，抽查學(xué)生說(shuō)出操作的程序（3分鐘）第二十三頁(yè)第二十四頁(yè)，共45頁(yè)。準(zhǔn)備病人—查通暢——測(cè)長(zhǎng)度——潤(rùn)滑前端——插入——查是否在胃內(nèi)——胃囊內(nèi)注氣（或水）——固定牽引——食管注氣——接胃腸減壓器——整理思考：如何提高插管成功率？插管流程圖第二十四頁(yè)第二十五頁(yè)，共45頁(yè)。45°0.5KG請(qǐng)注意：第二十五頁(yè)第二十六頁(yè)，共45頁(yè)。提高插管成功率的方法：清醒的患者插到咽喉部時(shí)：叮囑其做吞咽動(dòng)作瞧：我們討論的多么激烈呀第二十六頁(yè)第二十七頁(yè)，共45頁(yè)。昏迷患者吞咽及咳嗽反射消失應(yīng)使下頜靠近胸骨柄，以增大咽部通道的弧度提高插管成功率

昏迷患者第二十七頁(yè)第二十八頁(yè)，共45頁(yè)。想一想？溫舊知新插胃管與插三腔二囊管有什么聯(lián)系？瞧：我們討論的多么激烈呀第二十八頁(yè)第二十九頁(yè)，共45頁(yè)。8．拔管一般出血24小時(shí)后可先放去食管囊內(nèi)氣體，移去牽引架，如無(wú)繼續(xù)出血再放去胃囊內(nèi)空氣，24小時(shí)后仍無(wú)出血者，可拔除三腔管。

第二十九頁(yè)第三十頁(yè)，共45頁(yè)。放映錄像【護(hù)理實(shí)施】第三十頁(yè)第三十一頁(yè)，共45頁(yè)。1.留置三腔兩囊管會(huì)給患者帶來(lái)不適感。應(yīng)嚴(yán)密觀察出血是否停止,并記錄引流液的性狀、顏色及量。定時(shí)測(cè)定胃囊內(nèi)的壓力,壓力小于50mmHg時(shí),立即向胃囊內(nèi)充氣,并及時(shí)尋找原因,必要時(shí)向食管囊內(nèi)充氣100ml壓迫止血。還要重點(diǎn)觀察病人的神志、血壓、尿量、末梢循環(huán)狀態(tài)、有無(wú)胸悶等變化。2.壓迫有效的指征:①患者血壓逐漸平穩(wěn);②出汗停止;③尿量增加;④四肢末梢轉(zhuǎn)暖;⑤黑便次數(shù)及量逐漸減少并轉(zhuǎn)黃色;⑥血紅蛋白逐漸回升;⑦胃管內(nèi)抽出的胃液逐漸轉(zhuǎn)清。壓迫止血期間的護(hù)理觀察要點(diǎn)★★★第三十一頁(yè)第三十二頁(yè)，共45頁(yè)。3.若病人突然出現(xiàn)胸悶、氣短等呼吸道阻塞或窒息,一旦發(fā)生,立即剪斷三腔兩囊管,緊急處理。（發(fā)生了什么問(wèn)題？）壓迫止血期間的護(hù)理觀察要點(diǎn)★★★第三十二頁(yè)第三十三頁(yè)，共45頁(yè)。3.若病人突然出現(xiàn)胸悶、氣短等呼吸道阻塞或窒息,一旦發(fā)生,立即剪斷三腔兩囊管,緊急處理。（發(fā)生了什么問(wèn)題？）

【食管囊內(nèi)不能注水的原因】壓迫止血期間的護(hù)理觀察要點(diǎn)★★★答案解析：氣管食管瘺第三十三頁(yè)第三十四頁(yè)，共45頁(yè)?！咀o(hù)理評(píng)價(jià)】1.病人上消化道出血已停止，各項(xiàng)生命體征已恢復(fù)正常。2.治療、護(hù)理措施有效。（期望這是最佳評(píng)價(jià)）第三十四頁(yè)第三十五頁(yè)，共45頁(yè)。三腔二囊管壓迫止血術(shù)的操作注意事項(xiàng)★★★第三十五頁(yè)第三十六頁(yè)，共45頁(yè)?！铩铩铮?）定時(shí)抽吸胃內(nèi)容物。觀察出血是否停止，記錄抽吸液性狀、顏色、量。若有鮮紅血液，提示仍有出血。若抽吸不暢，提示管腔堵塞，須及時(shí)處理。（2）每日清潔鼻、口。向鼻腔滴石蠟油，做口腔護(hù)理。（3）囑患者勿咽唾液。及時(shí)吸出食管囊上的液體。（4）每隔12h應(yīng)將氣囊放空20～30min。先放牽引線，再放食管囊氣，最后放胃囊氣。放氣前口服石蠟油5～10ml，潤(rùn)滑氣囊壁，防止氣囊與食管粘膜相連。（5）避免窒息。若患者突然呼吸困難，可能是食管囊上串，應(yīng)立即剪斷管子，放氣、拔管。(6)三腔兩囊管一般放置不超過(guò)3～5d，否則食管和胃黏膜可因受壓過(guò)久而發(fā)生缺血、潰爛、壞死和穿孔。如果出血繼續(xù)可以再充氣壓迫。三腔管壓迫期間護(hù)理第三十六頁(yè)第三十七頁(yè)，共45頁(yè)?！铩铩?.拔管指征：三腔二囊管壓迫2～3天后若無(wú)繼續(xù)出血，可放氣、觀察，觀察24小時(shí)無(wú)出血，服石蠟油20～30ml,10分鐘后拔管。2.拔管后禁食24小時(shí)，以后給予流質(zhì)，再給半流過(guò)渡到平時(shí)飲食。拔管護(hù)理第三十七頁(yè)第三十八頁(yè)，共45頁(yè)。授課教師演示第三十八頁(yè)第三十九頁(yè)，共45頁(yè)。選一名學(xué)生代表在任課教師的指導(dǎo)下完成該項(xiàng)操作第二節(jié)課第三十九頁(yè)第四十頁(yè)，共45頁(yè)。將一班的學(xué)生分成六個(gè)實(shí)驗(yàn)技能學(xué)習(xí)小組根據(jù)錄像、操作程序及任課教師的指導(dǎo)練習(xí)三腔兩囊管壓迫止血術(shù)的操作第二節(jié)課教師巡回指導(dǎo)并隨機(jī)抽查學(xué)生練習(xí)效果第四十頁(yè)第四十一頁(yè)，共45頁(yè)。三腔二囊管的操作注意事項(xiàng)（將注意事項(xiàng)貫穿在操作技能中）

三腔二囊管的操作護(hù)理程序（學(xué)習(xí)難點(diǎn)）三腔二囊管作用原理和結(jié)構(gòu)組成三腔兩囊管壓迫止血的護(hù)理授課小結(jié)占課時(shí)2分鐘能用自己的語(yǔ)言概括進(jìn)行角色扮演順利準(zhǔn)確地按護(hù)理程序的步驟完成此項(xiàng)操作，做到標(biāo)準(zhǔn)、有效、安全、有愛(ài)上觀念第四十一頁(yè)第四十二頁(yè)，共45頁(yè)。