醫(yī)學影像學骨、關(guān)節(jié)系統(tǒng)（二）教學內(nèi)容骨關(guān)節(jié)感染化膿性骨髓炎化膿性關(guān)節(jié)炎骨結(jié)核脊柱結(jié)核滑膜型關(guān)節(jié)結(jié)核骨腫瘤良性骨腫瘤原發(fā)性惡性骨腫瘤轉(zhuǎn)移性骨腫瘤良惡性骨腫瘤鑒別教學重點和難點1、骨病變的基本影像學征象及其病理學基礎(chǔ)；2、骨折的影像學檢查和診斷；3、骨腫瘤和瘤樣病變的影像學檢查和診斷；4、骨感染的影像學檢查和診斷。教學目的進一步掌握骨與關(guān)節(jié)病變的基本影像學特征了解/掌握骨與關(guān)節(jié)最常見病變的X線表現(xiàn)掌握骨腫瘤良性和惡性的鑒別診斷

基本病變的X表現(xiàn)--復習骨骼的異常表現(xiàn)軟組織改變骨組織改變關(guān)節(jié)的異常表現(xiàn)軟組織改變關(guān)節(jié)間隙改變關(guān)節(jié)面改變關(guān)節(jié)強硬關(guān)節(jié)脫位第三節(jié)疾病診斷二、骨與軟組織的感染化膿性骨髓炎Pyogenicosteomyelitis致病菌金黃色葡萄球菌--多數(shù)鏈球菌--少數(shù)化膿性骨髓炎病程急性化膿性骨髓炎亞急性化膿性骨髓炎慢性化膿性骨髓炎化膿性骨髓炎感染途徑血源性外傷性直接擴展性血源性化膿性骨髓炎Hematogenouspyogenicosteomyelitis好發(fā)年齡2-10歲好發(fā)部位長管狀骨脛、股、肱、橈骨干骺端與骨干

直接骨髓腔蔓延突破骨皮質(zhì)形成骨膜下膿腫，再經(jīng)哈氏管進入骨髓腔突破骨皮質(zhì)進入關(guān)節(jié)腔→侵犯關(guān)節(jié)形成化膿性關(guān)節(jié)炎（骨骺板對化膿性感染有阻擋作用）

擴散途徑擴散途徑擴散起始于干骺端血源性化膿性骨髓炎擴散條件病菌的毒力患者的抵抗力敏感抗生素的應(yīng)用情況

急性骨髓炎骨及軟組織水腫急性化膿性骨髓炎臨床全身：急、熱、毒；局部：紅、腫、熱、痛。病理膿腫形成膿腫蔓延死骨形成骨膜增生骨性包殼形成瘺管形成急性化膿性骨髓炎

X線表現(xiàn)以骨質(zhì)疏松、破壞為主兩周內(nèi)可無陽性X線表現(xiàn)急性化膿性骨髓炎早期：軟組織腫脹，層次模糊兩周后出現(xiàn)骨的改變干骺端松質(zhì)骨骨質(zhì)破壞（小梁模糊、消失）骨膜增生（分層狀、平行狀、花邊狀）死骨形成（長型與長軸平行、密度高于皮質(zhì)）病理性骨折早期：軟組織腫脹，密度增高，層次不清急性期：干骺端蟲噬狀骨破壞急性期：骨質(zhì)破壞，增生，骨膜反應(yīng)后期：軟組織腫脹消退，骨質(zhì)增生，骨破壞修復急性期骨破壞擴大融合急性化膿性骨髓炎死骨及骨膜反應(yīng)

急性化膿性骨髓炎：骨質(zhì)破壞，骨質(zhì)增生侵犯軟組織可形成竇道CT、MRI優(yōu)勢1、CT與X線相比，CT更易發(fā)現(xiàn)骨內(nèi)小的侵蝕破壞和骨周軟組織腫脹，或膿腫形成。2、在顯示骨髓炎和軟組織感染上，MRI明顯優(yōu)于X線和CT，可顯示骨質(zhì)破壞前的早期感染。T1WI上破壞灶表現(xiàn)為低或中等信號；T2WI上炎癥組織、水腫、膿液和出血呈高信號，死骨為低信號。左髂骨化膿性骨髓炎慢性化膿性骨髓炎

臨床 慢性病程，膿腔及死骨長期存在病理 死骨積存細菌，抗菌素不易進入 炎癥呈長期慢性的過程慢性化膿性骨髓炎

X線表現(xiàn)

以骨增生硬化為主骨皮質(zhì)廣泛性增生硬化 髓腔變窄 皮質(zhì)內(nèi)膜增生 輪廓增粗變形 皮質(zhì)外膜增生破壞 死腔及死骨軟組織萎縮

MRI表現(xiàn)增生、硬化的骨質(zhì) 均為低信號肉芽組織 T1WI低或稍高信號

T2WI為高信號慢性化膿性骨髓炎急性骨髓炎以軟組織腫脹，骨質(zhì)不同程度破壞和輕度的骨膜反應(yīng)為特征。慢性骨髓炎則以骨質(zhì)增生硬化，骨膜新骨增生顯著，骨膜下大片骨壞死和死腔，包殼和瘺管形成為特征。慢性骨髓炎病愈：骨質(zhì)破壞與死骨消失。骨質(zhì)增生硬化逐漸吸收骨髓腔溝通。

骨髓炎表現(xiàn)及其轉(zhuǎn)歸Brodie膿腫慢性化膿性骨髓炎的特殊類型，兒童和青年多見，好發(fā)于長骨干骺端；局限性骨質(zhì)破壞，邊緣較整齊，周圍硬化帶與正常骨質(zhì)分界不明顯，內(nèi)偶有小死骨。可有輕度骨膜增生，無明顯軟組織腫脹。硬化性骨髓炎以骨質(zhì)硬化為主的慢性骨髓炎，見于較大兒童，成人；好發(fā)于長骨骨干；局限性或廣泛性骨質(zhì)增生硬化，骨皮質(zhì)增厚，骨干體積增大常呈梭形，邊緣光滑或有的邊緣不整；骨髓腔變窄甚至消失。骨結(jié)核Tuberculosisofbone病因結(jié)核桿菌（V型結(jié)核）病理慢性進行性破壞，可形成結(jié)核性膿腫、結(jié)核性肉芽腫、纖維化和鈣化等臨床表現(xiàn)起病緩慢，病程較長，炎性反應(yīng)和局部癥狀較輕好發(fā)年齡兒童和青少年好發(fā)部位長骨骨骺脊柱X線特點侵襲性破壞早期就有骨質(zhì)破壞伴持續(xù)性骨質(zhì)疏松少有骨膜反應(yīng)可見砂粒樣死骨多向關(guān)節(jié)腔內(nèi)侵犯，形成關(guān)節(jié)結(jié)核椎間盤侵犯脊柱結(jié)核TBofspine重點內(nèi)容脊柱結(jié)核Ｘ線表現(xiàn)椎體破壞bonydestructionofvertebra椎間隙變窄diminutionofintervertebralspace脊柱畸形spinedeformity椎旁膿腫paravertebralabscess脊柱結(jié)核X線表現(xiàn)脊柱結(jié)核分型中心型邊緣型前緣型附件型腰椎結(jié)核，示相鄰椎體骨質(zhì)破壞，椎間隙狹窄腰椎結(jié)核，示椎體破壞，椎間隙消失胸椎結(jié)核，示骨質(zhì)破壞，間隙狹窄，椎旁冷膿腫胸椎結(jié)核，示椎旁冷膿腫長骨骨結(jié)核骨、干骺端結(jié)核的X線表現(xiàn)脛骨結(jié)核，示骨骺和干骺端骨質(zhì)破壞骨氣鼓（短骨結(jié)核）長骨骨結(jié)核與長骨骨髓炎的鑒別

骨髓炎

骨結(jié)核好發(fā)部位骨干骨骺、干骺端進行速度急性破壞慢性進行性破壞病變性質(zhì)破壞、增生均明顯骨質(zhì)破壞為主骨膜反應(yīng)廣泛且顯著少或無死骨大、呈長條狀小、呈砂粒樣鄰近關(guān)節(jié)很少侵犯常侵犯關(guān)節(jié)疾患化膿性關(guān)節(jié)炎結(jié)核性關(guān)節(jié)炎類風濕性關(guān)節(jié)炎退行性骨關(guān)節(jié)炎病因化膿性細菌(金葡菌）好發(fā)部位承重關(guān)節(jié)（髖、膝）化膿性關(guān)節(jié)炎Pyogenicarthritis感染途徑經(jīng)血液到滑膜由傷口到滑膜由軟組織感染擴散由化膿性骨髓炎蔓延臨床與病理

臨床 急性發(fā)病病理 滑膜充血，水腫 關(guān)節(jié)內(nèi)膿性滲液 軟骨下骨質(zhì)侵蝕 后期關(guān)節(jié)強直化膿性關(guān)節(jié)炎病理過程滑膜炎破壞關(guān)節(jié)軟骨破壞骨性關(guān)節(jié)面X線表現(xiàn)

早期 關(guān)節(jié)周圍軟組織腫脹，間隙稍增寬活動期 關(guān)節(jié)間隙變窄 關(guān)節(jié)承重面骨質(zhì)破壞 脫位恢復期 可出現(xiàn)骨質(zhì)增生及關(guān)節(jié)強直軟組織腫脹關(guān)節(jié)面破壞、關(guān)節(jié)間隙狹窄髖關(guān)節(jié)骨性強直發(fā)病率常見，僅次于脊柱結(jié)核發(fā)病部位較大關(guān)節(jié)結(jié)核性關(guān)節(jié)炎Tuberculousarthritis結(jié)核性關(guān)節(jié)炎分型滑膜型關(guān)節(jié)結(jié)核骨型關(guān)節(jié)結(jié)核混合型關(guān)節(jié)結(jié)核滑膜型骨型混合型結(jié)核性關(guān)節(jié)炎病理及X線表現(xiàn)滑膜型關(guān)節(jié)結(jié)核多見于青少年多局限于一個大關(guān)節(jié)關(guān)節(jié)軟組織腫脹普遍性骨質(zhì)疏松關(guān)節(jié)邊緣穿鑿樣骨質(zhì)破壞骨型關(guān)節(jié)結(jié)核早期即出現(xiàn)骨質(zhì)破壞常見砂粒樣死骨關(guān)節(jié)軟組織腫脹關(guān)節(jié)間隙不對稱狹窄脛骨結(jié)核膝關(guān)節(jié)骨型關(guān)節(jié)結(jié)核滑膜型關(guān)節(jié)結(jié)核早期 腫脹，關(guān)節(jié)間隙可增寬進展期 骨質(zhì)疏松 蟲蝕狀，對稱性關(guān)節(jié)邊緣破壞關(guān)節(jié)間隙變窄出現(xiàn)較晚（缺少蛋白溶解酶）晚期 關(guān)節(jié)纖維性強直髕上囊腫脹軟組織腫脹，骨質(zhì)疏松表現(xiàn)明顯。箭頭所指見非承重面骨質(zhì)破壞，間隙不對稱狹窄。全關(guān)節(jié)結(jié)核結(jié)核病變已廣泛侵犯滑膜、關(guān)節(jié)軟骨和軟骨下骨質(zhì)等結(jié)構(gòu)是滑膜型關(guān)節(jié)結(jié)核和骨型關(guān)節(jié)結(jié)核繼續(xù)發(fā)展的結(jié)果全關(guān)節(jié)結(jié)核關(guān)節(jié)面嚴重破壞關(guān)節(jié)半脫位關(guān)節(jié)間隙不對稱狹窄關(guān)節(jié)纖維強直鄰近骨質(zhì)疏松肌肉萎縮 髖關(guān)節(jié)結(jié)核，CT圖像髖關(guān)節(jié)纖維強直關(guān)節(jié)結(jié)核化膿性關(guān)節(jié)炎發(fā)病緩慢，病程長急，病程較短臨床表現(xiàn)關(guān)節(jié)疼痛和梭形腫脹發(fā)熱，局部紅、腫、熱、劇痛關(guān)節(jié)軟骨及關(guān)節(jié)面下骨破壞進展慢，先見于關(guān)節(jié)邊緣部進展快，累及范圍廣，先見于關(guān)節(jié)面承重區(qū)關(guān)節(jié)間隙狹窄晚期出現(xiàn)早起出現(xiàn)關(guān)節(jié)強直多為纖維性強直骨性強直患肢軟組織萎縮有很少關(guān)節(jié)結(jié)核與化膿性關(guān)節(jié)炎的鑒別診斷要點三、骨與軟組織腫瘤及腫瘤樣病變骨腫瘤Ｘ線檢查的作用發(fā)現(xiàn)骨腫瘤，并顯示其部位、大小、形態(tài)判斷良性或惡性骨腫瘤判斷原發(fā)性或轉(zhuǎn)移性骨腫瘤骨腫瘤X線診斷注意發(fā)病部位大小、范圍、數(shù)目骨質(zhì)改變骨膜增生周圍軟組織改變骨腫瘤Ｘ線檢查的限制有些病變難于作出組織學診斷強調(diào)！臨床、Ｘ線和病理三結(jié)合骨軟骨瘤（osteochondroma）

最多見的良性骨腫瘤

年齡 兒童和少年多見部位 長骨干骺端，股骨遠端和脛骨近端癥狀 一般無癥狀病理 骨性基底＋軟骨帽＋纖維包膜

良性骨腫瘤影像學表現(xiàn)X線表現(xiàn)

干骺端，背離關(guān)節(jié)生長

細蒂或?qū)捇着c骨相連

頂部軟骨帽鈣化

骨軟骨瘤：肩胛骨外緣菜花狀骨性突起，表面致密為鈣化影細蒂或?qū)捇鬃⒁饬鲶w骨皮質(zhì),骨松質(zhì)與母體骨相延續(xù)的特點

MRI有利于顯示軟骨帽骨軟骨瘤惡變X線征象生長加快鈣化增多邊緣不規(guī)則和軟組織腫塊1%可惡變巨細胞瘤

Giantcelltumor良性骨腫瘤發(fā)病率較高發(fā)病年齡青壯年起源骨骼的非成骨性結(jié)締組織臨床年齡:20-40歲

性別:無差異部位:多見長骨骨端，好發(fā)股骨下端／脛骨上端按分化程度分三級：Ｉ級良性，Ⅱ級侵襲性，Ⅲ級惡性局部腫脹，疼痛，按壓乒乓球樣感，關(guān)節(jié)活動障礙。易病理骨折。病理主要成分為類似破骨細胞的巨細胞有復發(fā)、轉(zhuǎn)移和惡變的傾向界于良、惡性之間的一個特殊類型Ｘ線表現(xiàn)好發(fā)于四肢長骨的骨端典型表現(xiàn)：“肥皂泡樣”改變多見表現(xiàn)：溶骨性改變偏心性生長膨脹性生長橫徑大于縱徑巨細胞瘤惡變X線征象與正常組織分界不清皮質(zhì)缺損瘤周軟組織腫大脛骨巨細胞瘤股骨巨細胞瘤股骨巨細胞瘤CT股骨巨細胞瘤Ⅰ

Ⅰ級

Ⅱ級

巨細胞瘤

惡性巨細胞瘤（Ⅲ級）骨肉瘤

Osteogenicsarcoma惡性骨腫瘤發(fā)病率最常見的原發(fā)性惡性骨腫瘤發(fā)病年齡青少年發(fā)病部位股骨下端、脛骨上端和肱骨上端的干骺端病理：瘤性骨組織和類骨組織分型硬化型、溶骨型和混合型硬化型骨肉瘤Ｘ線表現(xiàn)：

骨膜增生瘤骨軟組織腫脹腫瘤骨溶骨型骨肉瘤Ｘ線表現(xiàn)：骨膜反應(yīng)溶骨性骨質(zhì)破壞瘤骨少或無軟組織腫脹混合型骨肉瘤Ｘ線表現(xiàn)介于硬化型成骨肉瘤和溶骨型成骨肉瘤之間成骨及溶骨改變骨肉瘤肱骨骨肉瘤T1WC骨肉瘤骨肉瘤骨髓腔內(nèi)不規(guī)則骨破壞和骨增生骨皮質(zhì)的破壞不同形式的骨膜增生及骨膜新生骨的再破壞軟組織腫塊腫瘤骨形成臨床表現(xiàn)特點骨質(zhì)增生硬化死骨骨膜新生骨周圍軟組織改變慢性化膿性骨髓炎反復發(fā)作，局部竇道流膿廣泛大塊廣泛且成熟常無明顯腫脹成骨型骨肉瘤快速進展，間歇性或持續(xù)性疼痛云絮狀、斑片狀、針狀瘤骨無多見、不成熟且可被破壞腫塊，其內(nèi)可有瘤骨慢性化膿性骨髓炎與成骨型骨肉瘤的鑒別要點轉(zhuǎn)移性骨腫瘤Metastaticbonetumor來源血行淋巴路直接侵犯溶骨型轉(zhuǎn)移

多見于腎、甲狀腺、肺、宮頸、腸癌

多發(fā)性蠶食或鼠咬狀骨質(zhì)破壞

病灶可融合成大片溶骨區(qū)

常并發(fā)病理骨折

很少出現(xiàn)骨膜反應(yīng)溶骨轉(zhuǎn)移

Ｌ４溶骨性轉(zhuǎn)移瘤：骨質(zhì)破壞致椎體楔形變，椎間隙正常。成骨型轉(zhuǎn)移

多見于前列腺、乳腺、鼻咽、膀胱、肺癌斑點狀或塊狀骨質(zhì)硬化影，邊緣不整骨小梁增厚，間隙變窄骨外形大多不變骨盆多發(fā)成骨性轉(zhuǎn)移

MRI顯示骨轉(zhuǎn)移全面

敏感良惡性骨腫瘤比較

良性瘤惡性瘤骨形態(tài)

大致不變常有改變骨結(jié)構(gòu)

一般結(jié)構(gòu)保留改變很大腫瘤的邊緣

清楚不清楚骨膜增殖

無有腫瘤附近骨

無侵犯可壓迫浸潤破壞附近軟組織

不受侵犯廣泛侵入生長速度

進展緩慢生長迅速轉(zhuǎn)移

無有重點內(nèi)容骨囊腫X線表現(xiàn)

卵圓型或圓形、邊界清晰的均勻囊狀病灶膨脹性，沿骨干長軸發(fā)展病理性骨折脊柱CT與MRICTComputedTomographyMRIMagneticResonanceImagingCT