兒童肥胖癥的診治與管理專家共識(shí)兒童肥胖問題近幾十年以來，隨著全球經(jīng)濟(jì)水平的不斷提高，肥胖問題成為了全球的健康問題，因?yàn)樗蟠笤黾恿祟净计渌膊〉娘L(fēng)險(xiǎn)，比如2型糖尿病、非酒精性脂肪肝?。∟ALFD）、高血壓、心肌梗死、卒中、癡呆、骨關(guān)節(jié)炎、阻塞性睡眠呼吸暫停綜合征（OSAS）以及癌癥等，從而導(dǎo)致生命質(zhì)量和預(yù)期壽命的下降。而且肥胖呈現(xiàn)低齡化，兒童肥胖問題亦不容忽視。基層醫(yī)生在臨床中面對(duì)兒童期肥胖群體，可以開展綜合管理與治療。流行病學(xué)0105病因和發(fā)病機(jī)制臨床評(píng)估及實(shí)驗(yàn)室檢查綜合管理與治療肥胖引起的并發(fā)癥02030401流行病學(xué)快速經(jīng)濟(jì)發(fā)展和生活方式的巨大變化導(dǎo)致肥胖人群的大量增加。流行病學(xué)Part01對(duì)于兒童肥胖，我國(guó)使用采用中國(guó)兒童和青少年性別和年齡別體重指數(shù)（BMI）值參考標(biāo)準(zhǔn)的第95百分位數(shù)值為肥胖臨界值。流行病學(xué)Part0102病因和發(fā)病機(jī)制

熱量攝入多于熱量消耗，使脂肪合成增加是導(dǎo)致肥胖的病理生理基礎(chǔ)。病因和發(fā)病機(jī)制Part02單純性肥胖病因：外因飲食過多、活動(dòng)減少；內(nèi)因脂肪細(xì)胞數(shù)量和體積增加發(fā)病機(jī)制：遺傳、環(huán)境因素、生活方式以及腸道菌群失調(diào)繼發(fā)性肥胖癥狀性肥胖，與藥物、疾病如內(nèi)分泌代謝病、遺傳綜合征有關(guān)，伴有體脂分布異常、肢體或智力異常。1.單純性肥胖病因和發(fā)病機(jī)制Part02（1）遺傳因素：重要的影響因素。父母之一肥胖時(shí)，子代發(fā)生肥胖的概率比正常兒童高2~3倍，父母均肥胖的情況下，子代發(fā)生肥胖的概率增至15倍。通過高通量測(cè)序技術(shù)，約有600多種基因被證實(shí)參與了肥胖的發(fā)生，如食欲調(diào)控、飽腹感、能量平衡等過程。（2）社會(huì)與環(huán)境因素：飲食結(jié)構(gòu)不科學(xué)：高脂、高糖、肉類食物及快餐食物致使兒童發(fā)生肥胖的概率增加。學(xué)習(xí)壓力大、運(yùn)動(dòng)時(shí)間少：體育活動(dòng)缺乏不僅降低能量消耗，并且導(dǎo)致肌肉組織中糖耐量下降，加速肥胖的發(fā)生。睡眠不足：肥胖風(fēng)險(xiǎn)增加56%~89%，可能與睡眠剝奪后饑餓素、瘦素等激素水平改變有關(guān)?？措娨暬蛘唠娮赢a(chǎn)品：每天屏幕前時(shí)間超過5h的兒童發(fā)生肥胖的概率是每天2h兒童的8.3倍。（3）腸道菌群失調(diào)：腸道菌群的失調(diào)可通過直接干擾能量代謝（糖脂代謝）、改變腸源激素、系統(tǒng)性炎癥反應(yīng)3方面影響宿主肥胖。益生元和/或益生菌干預(yù)后可以抑制激素胃腸激素肽（PYY）和胰高血糖素樣肽（GLP-1）的增加和胃饑餓素Ghrelin的降低。2.繼發(fā)性肥胖病因和發(fā)病機(jī)制Part02（1）內(nèi)分泌疾?。喝缙べ|(zhì)醇增多癥、甲狀腺功能減退癥、多囊卵巢綜合征等疾病，由于長(zhǎng)期應(yīng)用糖皮質(zhì)激素或在內(nèi)分泌激素作用下導(dǎo)致脂肪代謝紊亂均可導(dǎo)致繼發(fā)性肥胖。（2）與肥胖相關(guān)的綜合征：如肥胖生殖無能綜合征（Frohlich綜合征）、勞-穆-比綜合征（Laurence-Moom-Biedl綜合征）、普拉德威利綜合征（Prader-Willi綜合征）、Bardet-Biedl綜合征、Alstrom綜合征、Borjeson-Forssman-Lehmann綜合征、脆性X綜合征、Rubinstein-Taybi綜合征和Wilson-Turner綜合征等（3）其他因素：如胰島素瘤、單基因突變所致肥胖，其中最常見的為黑色素-4受體（MC4R）基因突變，其他還包括瘦素（LEP）、瘦素受體（LEPR）、肥胖相關(guān)基因（FTO）、POMC、PCSK1等基因突變。03肥胖引起的并發(fā)癥1、心血管系統(tǒng)疾?。悍逝忠鸬牟l(fā)癥Part03薈萃分析顯示我國(guó)兒童青少年血脂異?？偦疾÷始s為25.3%［15］。且高脂血癥的發(fā)生年齡段有逐年下降的趨勢(shì)，2020年，在一項(xiàng)針對(duì)我國(guó)5~6歲兒童的橫斷面研究發(fā)現(xiàn)，高總膽固醇（≥5.18mmol/L）和/或高甘油三酯（≥1.70mmol/L）的發(fā)生率為10.2%［16］。西部地區(qū)的肥胖兒童比例也處于高位，血脂異常檢出率達(dá)到50%，遠(yuǎn)遠(yuǎn)超過非肥胖兒童群體［17］。高脂血癥的病因分為原發(fā)性與繼發(fā)性，肥胖是常見的繼發(fā)性病因之一［18］。高脂血癥還會(huì)增加動(dòng)脈粥樣硬化的風(fēng)險(xiǎn)，是成年后冠心病和缺血性卒中的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。研究表明，兒童與青少年階段的肥胖會(huì)增加缺血性心臟病的發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)［19］。近期的一項(xiàng)薈萃分析研究顯示，全球范圍內(nèi)兒童高血壓的發(fā)生率為3.85%~4.10%，而肥胖和超重兒童人群中高血壓的發(fā)生率分別為正常體重兒童的2.6和8倍［20］。此外，青少年肥胖和早期心力衰竭的長(zhǎng)期風(fēng)險(xiǎn)增加有關(guān)，即使在沒有缺血性心臟病的情況下，肥胖也是充血性心力衰竭的重要危險(xiǎn)因素［21］。2、呼吸系統(tǒng)疾?。悍逝忠鸬牟l(fā)癥Part03肥胖是一些呼吸系統(tǒng)疾病如哮喘和OSAS的高危因素。同時(shí)發(fā)生哮喘和肥胖癥可能是由于如下常見病因，如接觸空氣污染物和吸煙、西式飲食習(xí)慣和血維生素D水平降低。另一種與肥胖相關(guān)的重要兒童呼吸系統(tǒng)疾病是睡眠呼吸障礙，特別是OSAS。肥胖可以導(dǎo)致OSAS，OSAS也可引起肥胖。肥胖可引起氣道變窄、氣道塌陷和氣流阻塞，OSAS可對(duì)氣道和肺造成損傷，氣道黏膜中豐富的免疫細(xì)胞釋放炎癥因子，引起局部及全身性炎癥反應(yīng)，可能進(jìn)一步加重肥胖和OSAS。3、代謝綜合征：肥胖引起的并發(fā)癥Part03代謝綜合征是一組復(fù)雜的代謝紊亂癥候群，包括肥胖、高血壓、血脂異常、糖耐量異常等。代謝綜合征被認(rèn)為是成人以及兒童和青少年中一個(gè)日益升級(jí)的主要健康風(fēng)險(xiǎn)。到目前為止，對(duì)于兒童和青少年的代謝綜合征的定義還沒有達(dá)成共識(shí)。然而，大多數(shù)學(xué)者一致同意其基本成分，如血糖異常、中心性肥胖、高血壓和血脂異常；每一種都預(yù)示著心血管疾病的風(fēng)險(xiǎn)增加。Reinehr等［24］比較了1205名兒童和青少年隊(duì)列中不同的定義標(biāo)準(zhǔn)，代謝綜合征的患病率差異較為明顯（6%~39%不等），雖然如此，但肥胖已被證實(shí)為代謝綜合征發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)增加的主要因素之一。4、NAFLD：肥胖引起的并發(fā)癥Part03兒童NAFLD的定義為肝臟慢性變性，5%以上肝臟細(xì)胞受累，且除外酒精及其他因素導(dǎo)致肝臟慢性脂肪沉積的綜合征，包括非酒精性單純性脂肪肝，非酒精性脂肪性肝炎及其相關(guān)肝纖維化和肝硬化［25］。肥胖兒童攝入過多的脂質(zhì)，促進(jìn)游離脂肪酸輸入肝臟增加，肝細(xì)胞線粒體內(nèi)氧化磷酸化和β氧化減少，更多的轉(zhuǎn)化為甘油三酯；極低密度脂蛋白合成不足、分泌減少，使甘油三酯從肝臟輸出減少，造成肝臟脂質(zhì)代謝的合成、降解和分泌失衡，脂質(zhì)在肝細(xì)胞內(nèi)異常沉積，從而誘發(fā)NAFLD的發(fā)生［26］。盡管NAFLD發(fā)病率高、并發(fā)癥嚴(yán)重，但由于缺乏準(zhǔn)確的篩查工具和非侵入性檢測(cè)纖維化的方法，疾病的診斷和分期仍然很復(fù)雜。在兒童中，NAFLD的合并患病率為7.6%（95%CI：5.5%~10.3%），在兒童肥胖診所進(jìn)行的研究中為34.2%（95%CI：27.8%~41.2%）［27］。我國(guó)兒童青少年NAFLD的患病率約為3.4%［28］。5、2型糖尿病：肥胖引起的并發(fā)癥Part03肥胖是兒童青少年2型糖尿病最重要的危險(xiǎn)因素。由于肥胖發(fā)病率的上升，兒童青少年2型糖尿病的發(fā)病率也逐年增加，美國(guó)青少年2型糖尿病的發(fā)病率在2002—2015年間，每年上升4.8%。肥胖兒童體內(nèi)脂肪蓄積，會(huì)導(dǎo)致器官對(duì)胰島素的敏感性下降，產(chǎn)生胰島素抵抗并誘發(fā)糖尿病的發(fā)生。除了上述的并發(fā)癥之外，肥胖亦是多囊卵巢綜合征、骨關(guān)節(jié)炎、髖部外翻、骨骺滑脫、脛骨內(nèi)翻、大腸癌等惡性腫瘤等多種疾病的危險(xiǎn)因素。6、其他：04臨床評(píng)估及實(shí)驗(yàn)室檢查肥胖兒童的臨床評(píng)估包括完整的病史采集，全面的體格檢查以及實(shí)驗(yàn)室篩查。臨床評(píng)估及實(shí)驗(yàn)室檢查Part041.病史采集：包括飲食習(xí)慣、運(yùn)動(dòng)評(píng)估、睡眠評(píng)估、用藥回顧、出生史、生長(zhǎng)發(fā)育史、家族史、全身系統(tǒng)性回顧以及心理評(píng)估。2.體格檢查：應(yīng)注重測(cè)量身高、體重及腰圍，并計(jì)算BMI和腰圍身高比，用合適寬度的袖帶測(cè)量血壓，觀察有無身體發(fā)育畸形等。3.實(shí)驗(yàn)室篩查：常規(guī)檢查:空腹肝功能、血糖、血脂（包括游離脂肪酸）、胰島素、尿酸、8AM血游離皮質(zhì)醇。懷疑糖代謝異常者需行口服葡萄糖耐量試驗(yàn)。完善肝臟B超。懷疑頭顱占位者，需行頭顱CT或MRI檢查垂體、下丘腦，懷疑腎上腺占位者可行腹部CT、B超檢查。懷疑皮質(zhì)醇增多者需測(cè)皮質(zhì)醇分泌節(jié)律、24h尿游離皮質(zhì)醇，按病情需要行小劑量、大劑量地塞米松抑制試驗(yàn)。05綜合管理與治療1、飲食干預(yù)：綜合管理與治療Part05飲食干預(yù)不僅是成年期肥胖也是兒童肥胖干預(yù)的重要基石［34］。飲食控制必須強(qiáng)調(diào)科學(xué)性，不能一味采用饑餓方法來達(dá)到減肥的目的。根據(jù)《中國(guó)居民膳食指南》的要求，肥胖兒童推薦低升糖指數(shù)（GI）均衡膳食：蛋白質(zhì)占全天總熱卡15%~20%，脂肪占25%~30%，碳水化合物占50%~55%，以保證兒童青少年的生長(zhǎng)和發(fā)育；選用低GI食物代替高GI以改善代謝控制體重。對(duì)于存在代謝綜合征的兒童青少年，根據(jù)具體的代謝問題調(diào)整飲食計(jì)劃，如：存在脂肪肝和/或高脂血癥的兒童青少年，應(yīng)下調(diào)飲食中總脂肪的比例至20%~25%，同時(shí)減少飽和脂肪酸的攝入<總脂肪的10%；存在高尿酸血癥的兒童青少年予以低嘌呤飲食及宣教；存在2型糖尿病的兒童青少年在均衡飲食基礎(chǔ)上予以糖尿病相關(guān)宣教等。2、運(yùn)動(dòng)療法：綜合管理與治療Part05定期鍛煉有助于減輕體重和脂肪含量以及肥胖所導(dǎo)致的健康影響?；顒?dòng)通常包括快走或類似的有氧運(yùn)動(dòng)。兒童運(yùn)動(dòng)和心血管健康關(guān)系的研究比較少，成年期的研究表明即使在沒有明顯體重減輕的情況下，有規(guī)律的有氧活動(dòng)也可以降低血壓、血脂濃度和內(nèi)臟脂肪含量，同時(shí)也可以改善血糖控制。對(duì)于兒童青少年，推薦每天至少累計(jì)達(dá)到1h的中、高強(qiáng)度身體活動(dòng)，包括每周至少3d的高強(qiáng)度身體活動(dòng)和增強(qiáng)肌肉力量、骨骼健康的抗阻活動(dòng)。3、藥物治療：綜合管理與治療Part05生活方式干預(yù)對(duì)體重改善療效欠佳時(shí)，可以考慮聯(lián)合藥物治療。超重兒童不建議使用藥物治療，除非生活方式干預(yù)后仍然存在嚴(yán)重的合并癥。美國(guó)食品藥品監(jiān)督管理局（FDA）已批準(zhǔn)的治療兒童肥胖的藥物只有西布曲明和奧利司他、利拉魯肽，西布曲明被批準(zhǔn)用于16歲以上肥胖青少年，奧利司他被批準(zhǔn)用于12歲以上青少年，但是由于存在腹瀉、脂溶性維生素缺乏的風(fēng)險(xiǎn)，國(guó)內(nèi)未批準(zhǔn)其在兒童青少年人群中的使用。利拉魯肽是人胰高糖素樣肽-1（GLP-1）類似物，2020年FDA批準(zhǔn)用于治療12~17歲兒童青少年肥胖，但在國(guó)內(nèi)仍然缺乏兒童適應(yīng)證。二甲雙胍被批準(zhǔn)可用于治療10歲及以上兒童的2型糖尿病，臨床用于減重僅可使BMI輕度下降；因此，二甲雙胍并不作為一種減肥藥物，未獲FDA批準(zhǔn)用于肥胖治療。對(duì)于一些特殊類型肥胖，如患有Prader-Willi綜合征的兒童早期進(jìn)行生長(zhǎng)激素治療，可以降低體脂并增加瘦體重，但FDA沒未批準(zhǔn)生長(zhǎng)激素用于治療肥胖［38］。4、手術(shù)治療：綜合《中國(guó)兒童和青少年肥胖癥外科治療指南（2019版）》以及2018版美國(guó)代謝與減肥外科學(xué)會(huì)兒科委員會(huì)的循證指南。綜合管理與治療Part05手術(shù)最低適應(yīng)證為：①BMI>32.5kg/m2且伴有至少2種肥胖相關(guān)的器質(zhì)性合并癥，或者BMI>37.5kg/m2伴有至少一種肥胖相關(guān)合并癥（如OSAS、2型糖尿病、進(jìn)行性NAFLD、高血壓病、血脂異常、體重相關(guān)性關(guān)節(jié)病、胃食管反流病和嚴(yán)重心理障礙等）。②通過飲食調(diào)整、堅(jiān)持運(yùn)動(dòng)以及正規(guī)藥物治療等未能達(dá)到顯著減肥目的的患者。③年齡2~18歲，年齡越小者，手術(shù)需要越謹(jǐn)慎。④經(jīng)過心理評(píng)估，患者本身依從性好，或者家屬有能力嚴(yán)格配合術(shù)后飲食管理。手術(shù)禁忌證為：①存在嚴(yán)重精神心理疾病，無法配合術(shù)后治療方案。②患者或家屬不能理解手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)和益處。③存在持續(xù)的藥物濫用問題。數(shù)據(jù)顯示，減重手術(shù)可改善肥胖所引起的胰島素抵抗、2型糖尿病、高脂血癥等并發(fā)癥狀態(tài)。但對(duì)兒童患者進(jìn)行減重手術(shù)治療風(fēng)險(xiǎn)高、