PAGEPAGE5報(bào)告編號：電梯監(jiān)督檢驗(yàn)報(bào)告使用單位：_________________________設(shè)備代碼：_________________________設(shè)備名稱：_________________________設(shè)備類型：_________________________設(shè)備型式：_________________________施工類別：_________________________施工單位：_________________________檢驗(yàn)機(jī)構(gòu)：_________________________檢驗(yàn)日期：_________________________注意事項(xiàng)1.本報(bào)告依據(jù)《電梯監(jiān)督檢驗(yàn)和定期檢驗(yàn)規(guī)則—曳引與強(qiáng)制驅(qū)動電梯》（TSGT7001—2009）制定，適用于電梯安裝、改造、重大維修監(jiān)督檢驗(yàn)。2.本報(bào)告應(yīng)當(dāng)由計(jì)算機(jī)打印輸出，或者用鋼筆、簽字筆填寫，字跡工整，修改無效。3.本報(bào)告無檢驗(yàn)、編制、審核、批準(zhǔn)人員簽字和檢驗(yàn)機(jī)構(gòu)的核準(zhǔn)證號、檢驗(yàn)專用章或者公章無效。4.本報(bào)告一式三份，由檢驗(yàn)機(jī)構(gòu)、施工單位和使用單位分別保存。5.受檢單位對本報(bào)告結(jié)論如有異議，請?jiān)谑盏綀?bào)告書之日起15日內(nèi)，向檢驗(yàn)機(jī)構(gòu)提出書面意見。檢驗(yàn)機(jī)構(gòu)地址：郵政編碼：聯(lián)系電話：電梯監(jiān)督檢驗(yàn)報(bào)告報(bào)告編號：設(shè)備名稱規(guī)格型號制造單位產(chǎn)品編號制造日期施工單位施工單位許可證號施工類別安裝地點(diǎn)使用登記編號使用單位維護(hù)保養(yǎng)單位設(shè)備技術(shù)參數(shù)額定載重量kg額定速度m/s層站數(shù)層站控制方式檢驗(yàn)依據(jù)《電梯監(jiān)督檢驗(yàn)和定期檢驗(yàn)規(guī)則—曳引與強(qiáng)制驅(qū)動電梯》（TSGT7001—2009）主要檢驗(yàn)儀器設(shè)備檢驗(yàn)結(jié)論備注檢驗(yàn)日期下次檢驗(yàn)日期檢驗(yàn)人員編制：日期：檢驗(yàn)機(jī)構(gòu)核準(zhǔn)證號：（檢驗(yàn)機(jī)構(gòu)公章或檢驗(yàn)專用章）年月日審核：日期：批準(zhǔn)：日期：報(bào)告編號：序號檢驗(yàn)項(xiàng)目及內(nèi)容檢驗(yàn)結(jié)果檢驗(yàn)結(jié)論1重大維修資料1）重大維修告知書22）施工方案33）特種設(shè)備作業(yè)人員證件44）自檢報(bào)告5照明與插座1）機(jī)房照明、照明開關(guān)62）電源插座73）井道、轎廂照明和插座電源開關(guān)8斷錯(cuò)相保護(hù)9驅(qū)動主機(jī)1）曳引機(jī)安全色102）輪槽磨損11制動裝置1）機(jī)械部件設(shè)置122）電氣裝置設(shè)置131）手動緊急操作裝置142）緊急電動運(yùn)行裝置153）應(yīng)急救援裝置16限速器電氣安全裝置17導(dǎo)軌1）支架個(gè)數(shù)與間距182）支架安裝193）導(dǎo)軌工作面鉛垂度204）導(dǎo)軌頂面距離偏差21極限開關(guān)22隨行電纜23井道照明24底坑設(shè)施與裝置1）停止裝置252）電源插座與井道燈開關(guān)26底坑空間1）底坑地面與轎廂部件距離272）轎廂最低部件與底坑最高部件距離28限速繩張緊裝置1）張緊形式、導(dǎo)向裝置292）電氣安全裝置30轎頂電氣裝置1）檢修裝置312）停止裝置323）電源插座33懸掛裝置、補(bǔ)償裝置的磨損、斷絲、變形等情況34門地坎距離35門間隙1）門扇間隙362）人力施加在最不利點(diǎn)時(shí)間隙37緊急開鎖裝置