河南省醫(yī)療系統(tǒng)“患者滿意度提升工程”考核評價(jià)細(xì)則（2019年版）一級

指標(biāo)二級

指標(biāo)指標(biāo)

序號三級指標(biāo)分

數(shù)考核內(nèi)容考核方法指標(biāo)屬性指標(biāo)獲得方式評分說明1責(zé)任部門配合部門一、

門急

診服

務(wù)滿

意預(yù)約

診療

服務(wù)1預(yù)約診療率4三級醫(yī)院所有開診日的預(yù)約診療率≥50%資料查閱：（時限為考核年度）

預(yù)約診療統(tǒng)計(jì)報(bào)表，查看預(yù)約診療率。

計(jì)算方法：預(yù)約診療率=預(yù)約診療人次（不含爽約人次）/總診療人次（不含急診、健康體檢人次）×100%定量填報(bào)≥50%得滿分，＜5%不得分，介于

5%-50%按等比例得分門診部信息科2門診患者

分時預(yù)約

就診率1所有開診日的門診患者分時預(yù)約就診率≥50%資料查閱：（時限為考核年度）

預(yù)約診療統(tǒng)計(jì)報(bào)表，查看門診患者分時預(yù)約就診率。

計(jì)算方法：門診患者分時預(yù)約就診率=門診患者分時預(yù)約就診人次/門診患者預(yù)約就診人次×100%定量填報(bào)≥50%得滿分，30%-50%得0.6分，

低于30%不得分；門診部信息科32門診患者按預(yù)約時段到達(dá)醫(yī)院后至進(jìn)入診室前的等待時間（門診患者預(yù)約后平均等待時間）≤0.5小時實(shí)地訪視：（時限為考核年度）

隨機(jī)選取一個工作日，從信息系統(tǒng)中導(dǎo)出門診預(yù)約患者相關(guān)數(shù)據(jù)，核實(shí)預(yù)約后平均等待時間。

計(jì)算方法：門診預(yù)約診療時間間隔＝進(jìn)入診室診療的時間—到達(dá)分診臺或通過信息系統(tǒng)（自助機(jī)、APP等）報(bào)到的時間，時間取到分鐘定量填報(bào)≤0.5小時得滿分，0.5-1小時得

80%分，1-2小時得60%分，2小時以

上不得分。門診部信息科41所有開診日的住院患者分時預(yù)約檢查率達(dá)到100%資料查閱：（時限為考核年度）

預(yù)約診療統(tǒng)計(jì)報(bào)表，查看住院患者分時預(yù)約檢查率。

計(jì)算方法：住院患者分時預(yù)約檢查率=住院患者分時預(yù)約檢查人次/

住院患者預(yù)約檢查人次×100%定量填報(bào)100%得滿分，80%-100%得0.6分，

＜80%不得分。信息科醫(yī)務(wù)部52提供各類預(yù)約服務(wù)（通過醫(yī)聯(lián)體內(nèi)基層機(jī)構(gòu)預(yù)約、住院床位預(yù)約、日間手術(shù)預(yù)約、門診取藥預(yù)約、門診治療預(yù)約、停車預(yù)約等）資料查閱：（時限為考核年度）

1.各類預(yù)約服務(wù)相關(guān)制度及流程，服務(wù)模式切合醫(yī)院工作實(shí)際；

2.各類預(yù)約服務(wù)預(yù)約登記記錄，記錄完整。定性專家

評審3種（含）以上形式得滿分，2種得

80%分，1種得60%分，未有不得分門診部相關(guān)科室門診

環(huán)境

及服

務(wù)641.為患者提供就診接待、引導(dǎo)、咨詢服務(wù)；

2.就診環(huán)境清潔、舒適、安全；

3.候診空間寬敞、明亮，配置充足且舒適的候診椅；

4.門診區(qū)域不嘈雜，無外來促銷人員；

5.電梯等候時間短且有序；

6.開展控?zé)熁顒?，有醒目?biāo)識，主動勸阻吸煙行為實(shí)地訪視：

1.查醫(yī)院科室分布圖、就診指南和流程圖是否明晰；

2.查門診大廳有無就診接待、引導(dǎo)、咨詢服務(wù)；

3.查有無完備的無障礙設(shè)施及通道；

4.查有無設(shè)置預(yù)防意外事件發(fā)生的警示標(biāo)識；

5.查候診區(qū)是否有大量候診患者長時間站立；

6.查門診各區(qū)域衛(wèi)生狀況；

7.隨機(jī)詢問2名患者對電梯等候秩序和時間是否滿意；

8.查禁煙標(biāo)識是否醒目規(guī)范；

9.查發(fā)現(xiàn)有人吸煙時，工作人員是否主動進(jìn)行勸阻。定性專家

評審1.1名患者對電梯等候秩序和時間

不滿意的，扣0.4分；

2.其余每項(xiàng)不符合要求或未落實(shí)，

扣0.5分，扣完為止。門診部后勤保障部宣訓(xùn)處721.按照衛(wèi)生行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)《醫(yī)療機(jī)構(gòu)內(nèi)通用醫(yī)療服務(wù)場所的命名》（WS/T527-2016），規(guī)范各科室或部門中具有相同醫(yī)療服務(wù)功能場所的名稱和功能；

2.就診區(qū)域設(shè)置建筑平面圖、科室分布圖。實(shí)地訪視：

就診區(qū)域設(shè)置的建筑平面圖、科室分布圖，名稱符合標(biāo)準(zhǔn)要求。定性專家

評審就診區(qū)域設(shè)置建筑平面圖、科室分

布圖得2分，設(shè)置其中一種得1分，

兩種均未設(shè)置不得分。宣訓(xùn)處81提供網(wǎng)絡(luò)、閱讀、餐飲等便民服務(wù)。實(shí)地訪視：

門診便民服務(wù)落實(shí)情況定性專家

評審提供3種（含）以上得滿分，提供2

種得80%分，提供1種得60%分，未

有不得分。門診部急診

急救

服務(wù)9急診科固定

的急診醫(yī)師

占在崗醫(yī)師

的比例2急診科固定的急診醫(yī)師占在崗醫(yī)師的比例≥75%資料查閱：（時限為考核年度）

人力資源部門提供的急診科在崗醫(yī)師名單（學(xué)歷、職稱、工作年限）

計(jì)算方法：急診科固定的急診醫(yī)師占在崗醫(yī)師比例=急診科固定醫(yī)師數(shù)/急診醫(yī)師上崗總數(shù)×100%定量填報(bào)≥75%得滿分，50%-75%得80%分，

30%-50%得60%分，低于30%不得分

。人力資源部10急診科固定

的急診護(hù)理

人員占在崗

護(hù)理人員的

比例2急診科固定的急診護(hù)理人員占在崗護(hù)理人員的比例≥75%資料查閱：（時限為考核年度）

人力資源部門提供的急診科在崗護(hù)理人員名單（學(xué)歷、職稱、工作年限）

計(jì)算方法：急診科固定的護(hù)理人員占在崗護(hù)理人員比例=急診科固定護(hù)理人員數(shù)/急診護(hù)理人員上崗總數(shù)×100%定量填報(bào)≥75%得滿分，50%-75%得60%分，

低于50%不得分。人力資源部11急診銜接3急診與院前急救實(shí)現(xiàn)醫(yī)療信息共享，醫(yī)療服務(wù)能有效銜接。資料查閱：（時限為考核年度）

1.急診科院前急救工作制度及流程；

2.提供至少1例案例說明，利用醫(yī)院急診信息系統(tǒng)，能做到急診與院前、急診與院內(nèi)各相關(guān)科室、急診與衛(wèi)生行政部門的信息對接。

實(shí)地訪視：急診信息網(wǎng)絡(luò)支持系統(tǒng)。定性專家

評審有制度且落實(shí)得滿分，有制度未落

實(shí)或有落實(shí)無制度得60%分，無制

度無落實(shí)不得分。醫(yī)務(wù)部信息科12急診綠色

通道31.有急診檢診和分診制度，專人負(fù)責(zé)急診檢診、分診工作，能有效分流非急危重癥患者；

2.有急危重癥搶救患者優(yōu)先住院的制度；

3.急危重癥患者實(shí)行“先搶救、后付費(fèi)”；

4.急危重癥搶救患者經(jīng)處置后，需住院治療的患者能夠及時收入相應(yīng)的病房，有擬收住院科室無床位時的應(yīng)急保障措施；

5.有急診留觀患者管理制度與流程，控制留觀時間原則上不超過72小時。資料查閱：（時限為考核年度）

1.急診科各崗位職責(zé)，其中有明確的檢診、分診職責(zé)；

2.急診檢診、分診崗位人員排班表排班（可在急診人員排班表中）；

3.急診綠色通道管理制度；

4.急危重癥患者“先搶救、后付費(fèi)”流程；

5.急診綠色通道相關(guān)保障措施，其中包含急危重癥搶救患者擬收住院科室無床位時的應(yīng)急保障措施；

6.急診留觀患者管理制度及流程。

實(shí)地訪視：（時限為考核年度）

1.核查檢診、分診崗位人員與排班表是否一致；

2.核查放棄搶救人員登記本（或履行的相關(guān)手續(xù)的存根），沒有因費(fèi)用問題放棄搶救的情況發(fā)生；

3.隨機(jī)核查3名急診留觀患者的留觀時間，超過72小時的詢問原因。定性專家

評審1.無制度扣1分/項(xiàng)，制度不完善扣

0.5分/項(xiàng)，無流程或流程不合理扣

0.5分；

2.未設(shè)置專人負(fù)責(zé)檢診、分診工

作，或在崗人員與排班表不符的，

扣0.5分；

3.存在因費(fèi)用問題放棄搶救的情

況，該項(xiàng)整體不得分；

4.存在非必要原因急診留觀時間超

過72小時的，每名扣0.5分。醫(yī)務(wù)部13“五大中心

”建立情況5建立胸痛中心、卒中中心、創(chuàng)傷中心、危重孕產(chǎn)婦救治中心、危重兒童和新生兒救治中心等，保障患者及時救治。資料查閱：（時限為考核年度）

1.建立相應(yīng)中心的文件，其中有明確的相關(guān)部門職責(zé)（包括急診科、各專業(yè)科室、各醫(yī)技檢查科室、藥劑科以及掛號與收費(fèi)等）；

2.相應(yīng)中心的服務(wù)流程、搶救規(guī)范；

3.急診搶救分析、總結(jié)資料，分析客觀、措施可行、整改有效；

4.相關(guān)培訓(xùn)記錄；

調(diào)查訪談：

隨機(jī)訪談2名相關(guān)部門人員（醫(yī)護(hù)、輔助各1名）對職責(zé)的知曉度。定性專家

評審建立2個（含）以上并運(yùn)行順暢得

滿分，建立1個扣2分，建立但運(yùn)行

不暢，扣1分，知曉率未達(dá)100%扣1

分，未建立不得分。

釋義：有相應(yīng)建立文件，職責(zé)明

確，有服務(wù)流程、搶救規(guī)范，有培

訓(xùn)記錄，有總結(jié)、分析，視為建立

并運(yùn)行順暢。醫(yī)務(wù)部日間

服務(wù)14日間手術(shù)

管理41.有日間手術(shù)相關(guān)管理制度、診療標(biāo)準(zhǔn)體系及開展目錄，明確日間手術(shù)單元設(shè)置標(biāo)準(zhǔn)、醫(yī)務(wù)人員準(zhǔn)入條件、手術(shù)病種及術(shù)式適應(yīng)癥、主要風(fēng)險(xiǎn)、患者遴選標(biāo)準(zhǔn)、大致費(fèi)用范圍等；

2.日間手術(shù)納入手術(shù)管理；

3.對日間手術(shù)患者有隨訪；

4.職能部門對日間手術(shù)有檢查、總結(jié)、問題反饋及改進(jìn)建議。資料查閱：（時限為考核年度）

1.日間手術(shù)相關(guān)管理制度、診療標(biāo)準(zhǔn)、開展目錄；

2.日間手術(shù)患者隨訪記錄；

3.職能部門檢查監(jiān)管及持續(xù)改進(jìn)報(bào)告。

實(shí)地訪視：

日間手術(shù)開展模式，日間病房管理情況。定性專家

評審1.無制度或無標(biāo)準(zhǔn)扣2分，制度或

標(biāo)準(zhǔn)不完善扣1分；

2.日間手術(shù)未納入手術(shù)管理扣0.5

分；

3.無隨訪記錄，扣0.5分；

4.無院科督導(dǎo)檢查（可溯源）記錄

扣2分，持續(xù)改進(jìn)不到位扣1分。醫(yī)務(wù)部15日間手術(shù)

開展率3三級醫(yī)院日間手術(shù)開展率≥10%資料查閱：（時限為考核年度）

日間手術(shù)量報(bào)表

計(jì)算方法：日間手術(shù)開展率=日間手術(shù)量/（住院手術(shù)量+日間手術(shù)量）×100%，手術(shù)量按人數(shù)計(jì)算。定量填報(bào)≥10%得3分，5%-10%得1.6分，2%-

5%得1.2分，低于2%不得分。醫(yī)務(wù)部16日間手術(shù)

病種范圍3三級醫(yī)院日間手術(shù)病種范圍覆蓋率≥60%資料查閱：（時限為考核年度）

日間手術(shù)病種及術(shù)式開展目錄

計(jì)算方法：

日間手術(shù)病種范圍覆蓋率=醫(yī)院實(shí)際開展的日間手術(shù)病種數(shù)量/河南省推薦開展的日間手術(shù)病種數(shù)量×100%，按照《日間手術(shù)病種及術(shù)式推薦目錄》（豫衛(wèi)醫(yī)函﹝2018﹞7號附件1），分母范圍依據(jù)醫(yī)院實(shí)際具有科室來定。定量填報(bào)60%以上符合得滿分，40%-60%符合

得60%分，20%-40%符合得20%分，

低于20%不得分。醫(yī)務(wù)部17日間手術(shù)

質(zhì)量安全

監(jiān)管41.嚴(yán)格按照執(zhí)業(yè)許可登記的診療科目開展工作；

2.建立日間手術(shù)質(zhì)量安全管理和評估工作機(jī)制；

3.對日間手術(shù)重點(diǎn)指標(biāo)開展監(jiān)控及分析，包括爽約患者比例、延期出院患者比例、1周內(nèi)再次入院患者比例、每位外科醫(yī)生日間手術(shù)室使用時間、日間手術(shù)與住院擇期手術(shù)比例、手術(shù)當(dāng)日患者取消手術(shù)例數(shù)等。資料查閱：（時限為考核年度）

1.醫(yī)院執(zhí)業(yè)許可登記證；

2.日間手術(shù)病種及術(shù)式開展目錄，未超出醫(yī)院執(zhí)業(yè)許可登記的診療

科目范圍；

3.日間手術(shù)重點(diǎn)指標(biāo)監(jiān)控?cái)?shù)據(jù)；

4.日間手術(shù)重點(diǎn)指標(biāo)分析報(bào)告。定性專家

評審1.存在超診療科目開展日間手術(shù)的

情況，該項(xiàng)整體不得分；

2.無建立工作機(jī)制扣2分，無監(jiān)控

分析扣1分，監(jiān)控分析不全面扣0.5

分；

3.利用信息化手段開展統(tǒng)計(jì)分析加

1分。醫(yī)務(wù)部信息科18日間服務(wù)

提供2除提供日間手術(shù)外，還提供日間化療、日間放療、

新生兒藍(lán)光照射等服務(wù)實(shí)地訪視：

日間化療、日間放療、新生兒藍(lán)光照射等日間服務(wù)開展情況。定性專家

評審提供1項(xiàng)（含）以上得滿分，不提

供不得分醫(yī)務(wù)部二、

疑難

病多

學(xué)科

聯(lián)合

會診

（MDT

）服

務(wù)滿

意多學(xué)

科診

療模

式19多學(xué)科診療

管理31.有指定部門或人員負(fù)責(zé)MDT日常管理和運(yùn)行；

2.有相對固定、完善的多學(xué)科診療團(tuán)隊(duì)得1分（含麻醉、醫(yī)學(xué)檢驗(yàn)、醫(yī)學(xué)影像、病理、藥學(xué)、護(hù)理、臨床營養(yǎng)等專業(yè)技術(shù)人員）；

3.為MDT工作開展提供必要的資金、人員和硬件設(shè)備設(shè)施支持，保障MDT工作順利開展。資料查閱：（時限為考核年度）

1.多學(xué)科診療相關(guān)管理制度，其中有明確MDT日常管理和運(yùn)行責(zé)任部門或人員；

2.多學(xué)科診療團(tuán)隊(duì)或?qū)＜規(guī)烀麊危?/p>

3.MDT場地、設(shè)施設(shè)備、專職人員配置清單；

4.MDT績效考核與分配方案；

5.績效考核部門提供的MDT績效獎金分配記錄，證明考核與分配落到實(shí)處。定性專家

評審一項(xiàng)不達(dá)標(biāo)或未落實(shí)，扣1分。醫(yī)務(wù)部20多學(xué)科門診

設(shè)置41.有多學(xué)科門診工作制度及流程；

2.多學(xué)科綜合門診診療范圍明確，開展規(guī)范。資料查閱：（時限為考核年度）

1.多學(xué)科門診工作制度及流程；

2.多學(xué)科綜合門診診療相關(guān)登記資料。定性專家

評審有制度有記錄得滿分，有制度無記

錄或有記錄無制度得60%分，無制

度無記錄不得分。門診部21多學(xué)科討論

及聯(lián)合查房41.制定單病種多學(xué)科診療規(guī)范，為住院患者提供單病種多學(xué)科病例討論和聯(lián)合查房服務(wù)；

2.推進(jìn)感染性疾病多學(xué)科診療，針對疑難感染性疾病加強(qiáng)重癥醫(yī)學(xué)、感染性疾病、臨床藥學(xué)、臨床微生物等學(xué)科的聯(lián)系協(xié)作。資料查閱：（時限為考核年度）

1.單病種多學(xué)科診療規(guī)范；

2.提供3例開展單病種多學(xué)科病例討論和聯(lián)合查房的病例（含感染性

疾病多學(xué)科診療病例），查看多學(xué)科診療記錄。定性專家

評審有制度有記錄得滿分，有制度無記

錄或有記錄無制度得60%分，無制

度無記錄不得分。開展感染性疾病

多學(xué)科診療服務(wù)，加1分。醫(yī)務(wù)部三、

信息

化服

務(wù)滿

意遠(yuǎn)程

醫(yī)療

開展22遠(yuǎn)程醫(yī)療

管理41.建立遠(yuǎn)程醫(yī)療服務(wù)相關(guān)的管理制度；

2.開展遠(yuǎn)程醫(yī)療服務(wù)的醫(yī)療機(jī)構(gòu)之間應(yīng)簽訂遠(yuǎn)程醫(yī)療合作協(xié)議；

3.有醫(yī)療質(zhì)量與醫(yī)療安全保障措施；

4.雙方醫(yī)療機(jī)構(gòu)要按照病歷書寫及保管有關(guān)規(guī)定共同完成病歷資料，原件由邀請方和受邀方分別歸檔保存。資料查閱：（時限為考核年度）

1.遠(yuǎn)程醫(yī)療服務(wù)相關(guān)的管理制度；

2.遠(yuǎn)程醫(yī)療合作機(jī)構(gòu)目錄；

3.隨機(jī)查閱3份簽訂的遠(yuǎn)程醫(yī)療合作協(xié)議，協(xié)議中包含約定合作目的、合作條件、合作內(nèi)容、遠(yuǎn)程醫(yī)療流程、雙方權(quán)利義務(wù)、醫(yī)療損害風(fēng)險(xiǎn)和責(zé)任分擔(dān)等事項(xiàng)；

4.職能部門檢查監(jiān)管及持續(xù)改進(jìn)報(bào)告。

實(shí)地訪視：（時限為考核年度）

隨機(jī)抽查3份遠(yuǎn)程醫(yī)療病歷，遠(yuǎn)程醫(yī)療相關(guān)記錄完整、符合病歷書寫規(guī)范，落實(shí)知情同意制度。定性專家

評審1.病歷記錄不完整、不規(guī)范，每一

處扣0.2分，扣完為止；

2.其余一項(xiàng)不達(dá)標(biāo)或未落實(shí)，扣1

分；

3.不能提供病歷，該項(xiàng)整體不得分

。醫(yī)務(wù)部23遠(yuǎn)程醫(yī)療

基本條件31.具備開展遠(yuǎn)程醫(yī)療服務(wù)相應(yīng)的人員、技術(shù)、設(shè)備、設(shè)施條件；

2.指定專門部門或者人員負(fù)責(zé)遠(yuǎn)程醫(yī)療服務(wù)儀器、設(shè)備、設(shè)施、信息系統(tǒng)的定期檢測、登記、維護(hù)、改造、升級；

3.信息系統(tǒng)符合遠(yuǎn)程醫(yī)療相關(guān)衛(wèi)生信息標(biāo)準(zhǔn)和信息安全的規(guī)定；

4.探索利用移動終端開展遠(yuǎn)程會診。實(shí)地訪視：

查看遠(yuǎn)程醫(yī)療服務(wù)系統(tǒng)（硬件和軟件），處于正常運(yùn)行狀態(tài)，符合相關(guān)規(guī)范和標(biāo)準(zhǔn)。定性專家

評審1.一項(xiàng)不符合要求扣1分，系統(tǒng)未

正常運(yùn)行扣2分；

2.能夠利用移動終端開展遠(yuǎn)程會診

加1分。醫(yī)務(wù)部信息科24遠(yuǎn)程醫(yī)療

服務(wù)81.為基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)或者基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)為患者提供遠(yuǎn)程服務(wù)，項(xiàng)目包括：遠(yuǎn)程病理診斷、遠(yuǎn)程醫(yī)學(xué)影像（含影像、超聲、核醫(yī)學(xué)、心電圖、肌電圖、腦電圖等）診斷、遠(yuǎn)程監(jiān)護(hù)、遠(yuǎn)程會診、遠(yuǎn)程門診、遠(yuǎn)程病例討論、遠(yuǎn)程查房、遠(yuǎn)程監(jiān)護(hù)、遠(yuǎn)程培訓(xùn)、遠(yuǎn)程健康監(jiān)測、遠(yuǎn)程健康教育）；

2.醫(yī)療機(jī)構(gòu)具備與所開展遠(yuǎn)程醫(yī)療服務(wù)相適應(yīng)的診療科目；

3.鼓勵推行“基層檢查、上級診斷”的服務(wù)模式。資料查閱：

醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證副本。

實(shí)地訪視：（時限為考核年度）

查看遠(yuǎn)程服務(wù)開展登記記錄或病歷相關(guān)記錄。定性專家

評審1.遠(yuǎn)程服務(wù)每提供一項(xiàng)得1分，直

至滿分；

2.存在超出診療科目的遠(yuǎn)程服務(wù)，

該項(xiàng)整體不得分；

3.推行“基層檢查、上級診斷”服

務(wù)模式加1分。醫(yī)務(wù)部智慧

醫(yī)院25信息技術(shù)

預(yù)約2支持患者在院外進(jìn)行分時段預(yù)約掛號，預(yù)約方式

如：網(wǎng)站、手機(jī)APP、微信/支付寶、區(qū)域掛號平臺等。實(shí)地訪視：

現(xiàn)場演示新技術(shù)預(yù)約方式，是否能分時段預(yù)約。定性專家

評審2種（含）以上形式得滿分；1種得

60%分，未有不得分。信息科26信息技術(shù)

就醫(yī)引導(dǎo)21.掛號分診、收費(fèi)、藥品調(diào)劑室等服務(wù)部門的公共信息有電子化展示，并能夠與所在部門業(yè)務(wù)系統(tǒng)聯(lián)動；

2.候診區(qū)或診室外有電子顯示系統(tǒng)，與掛號、報(bào)到、就診等信息聯(lián)動；

3.打印的掛號單、檢查單、導(dǎo)診單上有準(zhǔn)確的診療科室位置信息。實(shí)地訪視：

1.查看門診掛號處、分診處、收費(fèi)處、藥品調(diào)劑室、集中抽血處、放射科/超聲科等服務(wù)部門的排號或登記系統(tǒng)。如就診到檢、剩余號源、候診信息、取藥信息、抽血到檢、檢查到檢等；

2.候診區(qū)或診室外的電子叫號系統(tǒng)；

3.隨機(jī)查看患者持有的掛號單、檢查單、導(dǎo)診單。定性專家

評審一項(xiàng)未實(shí)現(xiàn)或未開展扣0.5分，扣

完為止。信息科27信息技術(shù)

支付21.支持患者使用多種繳費(fèi)方式，包括自助機(jī)、診間計(jì)費(fèi)、自有移動設(shè)備等，繳費(fèi)內(nèi)容支持門急診、住院；

2.支持患者在窗口使用移動支付方式付費(fèi)；

3.開展住院患者床旁結(jié)算服務(wù)。實(shí)地訪視：

1.查看門急診、住院部的自助繳費(fèi)、手機(jī)端線上支付、診間計(jì)費(fèi)情況；

2.門急診收費(fèi)處、住院結(jié)賬處窗口移動支付情況；

3.住院患者床旁結(jié)算開展情況。定性專家

評審門診：移動支付且一站式支付的得

1分，僅移動支付或僅一站式支付

得0.6分；非移動支付且非一站式

支付不得分

住院：提供床旁結(jié)算服務(wù)加1分信息科28信息技術(shù)

提醒服務(wù)21.為患者提供移動端的實(shí)時查詢服務(wù)，如：預(yù)約、掛號、繳費(fèi)等辦理是否成功等；

2.可根據(jù)患者等候隊(duì)列的實(shí)時變化，在移動端給予提示并引導(dǎo)患者就診；

3.為患者提供移動端的診療活動情況告知，如：手術(shù)通知、入院提示、出院提示，取藥、報(bào)告、危急值信息等。實(shí)地訪視：

隨機(jī)查看患者手機(jī)端的實(shí)時查詢情況和診療活動推送信息。定性專家

評審一項(xiàng)未實(shí)現(xiàn)或未開展扣0.5分，扣

完為止。信息科29自助查詢

服務(wù)21.患者可使用自助設(shè)備完成醫(yī)療記錄的打印，包括檢查報(bào)告、影像資料、檢驗(yàn)結(jié)果等；

2.為患者提供門診和住院信息的實(shí)時自助查詢，包括：三大目錄、費(fèi)用清單、預(yù)存情況、醫(yī)師情況、出診信息、科室情況介紹等。實(shí)地訪視：

門診、住院自助查詢服務(wù)開展情況。定性專家

評審提供查詢設(shè)備得基礎(chǔ)分1.2分，在

此基礎(chǔ)上有打印加0.3分，有電話

查詢加0.3分，有網(wǎng)絡(luò)查詢加

0.3分，有網(wǎng)絡(luò)信息推送加0.3分，

所加分不得超過指標(biāo)總分2分。信息科30信息化建設(shè)2建立并完善電子病歷系統(tǒng)，規(guī)范管理，以支持醫(yī)療工作開展，提高醫(yī)療效率，保障醫(yī)療安全。資料查閱：

醫(yī)療機(jī)構(gòu)電子病歷系統(tǒng)應(yīng)用分級評價(jià)證書。（電子病歷分級依據(jù)最新版國家電子病歷系統(tǒng)功能應(yīng)用水平評價(jià)方

法及標(biāo)準(zhǔn)）

實(shí)地訪視：

門診、住院電子病歷系統(tǒng)。定性專家

評審住院病人與門診病人均有電子病歷

得1分，僅住院或門診有電子病歷

得0.6分，住院和門診病人均無電

子病歷不得分；在此基礎(chǔ)上，電子

病歷應(yīng)用分級達(dá)4級以上得1分，未

達(dá)4級不得分。信息科31智能技術(shù)及

可穿戴設(shè)備

使用21.患者可在移動端或自助機(jī)上根據(jù)部位、病情等信息進(jìn)行簡單的分診，系統(tǒng)可根據(jù)患者歷史診療情況、檢查、治療安排等，給出分診建議；

2.有開展其他智能服務(wù)（智能醫(yī)學(xué)影像識別、患者生命體征集中監(jiān)測、可穿戴設(shè)備遠(yuǎn)程監(jiān)測/指導(dǎo)）。實(shí)地訪視：

1.智能導(dǎo)醫(yī)分診服務(wù)系統(tǒng)；

2.其他智能服務(wù)開展情況。定性專家

評審有智能導(dǎo)醫(yī)分診服務(wù)系統(tǒng)得1分，

未有不得分；有開展其他智能服務(wù)

2項(xiàng)（含）以上得1分，有1項(xiàng)得0.6

分，未有不得分。信息科32藥品調(diào)劑室

自動化設(shè)備

配置1藥品調(diào)劑室配備自動化設(shè)備。實(shí)地訪視：

藥品調(diào)劑室自動化設(shè)備配置及運(yùn)行情況。定性專家

評審有配備得滿分，未配備不得分。信息科33大數(shù)據(jù)利用1有利用大數(shù)據(jù)信息技術(shù)開展醫(yī)療質(zhì)量控制、規(guī)范診療行為、評估合理用藥、優(yōu)化服務(wù)流程、調(diào)配醫(yī)療資源等服務(wù)。實(shí)地訪視：

利用大數(shù)據(jù)為職能部門的管理活動提供服務(wù)情況。定性專家

評審有3項(xiàng)以上得滿分，2項(xiàng)得80%分，1

項(xiàng)得60%分，未有不得分。信息科四、

醫(yī)療

質(zhì)量

安全

滿意醫(yī)療

質(zhì)量

安全34質(zhì)量與安全

管理體系71.有健全的質(zhì)量與安全管理體系，包括：醫(yī)院質(zhì)量與安全管理委員會、各質(zhì)量相關(guān)委員會（倫理委員會、人體器官移植技術(shù)臨床應(yīng)用與倫理委員會、藥事管理與藥物治療學(xué)委員會、醫(yī)院感染管理委員會、病案管理委員會、臨床用血管理委員會、護(hù)理質(zhì)量與安全管理委員會等）、質(zhì)量管理部門、各職能部門、科室（部門）質(zhì)量與安全管理小組等；

2.有醫(yī)院質(zhì)量管理組織架構(gòu)圖，能清楚反映醫(yī)院質(zhì)量管理組織結(jié)構(gòu)，體現(xiàn)院長是第一責(zé)任人；

3.各質(zhì)量與安全管理組織有明確的質(zhì)量管理職責(zé)；

4.依據(jù)醫(yī)院規(guī)模，設(shè)置獨(dú)立的質(zhì)量與安全管理部

門，配置充足人力；

5.各質(zhì)量管理組織定期專題研究質(zhì)量與安全工作，有記錄；

6.各主管部門與職能部門履行策劃、指導(dǎo)、檢查、監(jiān)督、考核、評價(jià)和控制職能；

7.科室負(fù)責(zé)人是本科室的醫(yī)療質(zhì)量與安全管理第一責(zé)任人，負(fù)責(zé)本科室質(zhì)量與安全管理工作。資料查閱：（時限為考核年度）

1.醫(yī)院質(zhì)量管理組織架構(gòu)圖及相應(yīng)職責(zé)；

2.各質(zhì)量管理組織成立文件，其中明確組織第一責(zé)任人與質(zhì)量管理職責(zé)；

3.醫(yī)院季度質(zhì)量與安全報(bào)告；

4.科室負(fù)責(zé)人績效考核辦法或方案，體現(xiàn)科室質(zhì)量與安全管理成效與負(fù)責(zé)人個人績效掛鉤；

5.質(zhì)量與安全管理部門設(shè)置文件；

6.人力資源部門提供的質(zhì)量與安全管理部門專職人員名冊（學(xué)歷、專業(yè)、專業(yè)技術(shù)資格、從業(yè)年限等）；

7.各質(zhì)量管理組織定期專題會議記錄；

8.抽取2個職能部門，查閱年度與階段工作計(jì)劃、考核方案、工作總結(jié)與分析、日常監(jiān)督檢查記錄、整改意見、質(zhì)量與安全指標(biāo)監(jiān)控分析等；

9.抽取臨床、醫(yī)技科室各1個，查閱科室質(zhì)量與安全管理工作計(jì)劃、定期檢查記錄、培訓(xùn)記錄、整改方案、總結(jié)分析等。

實(shí)地訪視：

1.隨機(jī)抽取2名科室負(fù)責(zé)人（臨床、醫(yī)技各1），核查績效考核部門提供的科室負(fù)責(zé)人績效考核記錄；

2.隨機(jī)抽取10份運(yùn)行病歷，評價(jià)醫(yī)療質(zhì)量安全核心制度（三級醫(yī)師查房制度、疑難病例討論制度、會診制度、手術(shù)分級管理制度、術(shù)前討論制度、查對制度等）落實(shí)情況。定性專家

評審1.體系不健全扣2分，其余一項(xiàng)不

符合要求扣1分；

2.職能部門、臨床醫(yī)技科室未充分

履行質(zhì)量與安全管理職責(zé)，1個部

門或科室扣1分，不能將管理工具

運(yùn)用于日常質(zhì)量管理活動中，1個

部門或科室扣0.5分；

3.1份運(yùn)行病歷核心制度未落實(shí)，

扣0.2分，扣完為止。質(zhì)管辦35醫(yī)療質(zhì)量

管理61.有醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量管理和持續(xù)改進(jìn)實(shí)施方案及相配套制度、考核標(biāo)準(zhǔn)、考核辦法、質(zhì)量指標(biāo)；

2.建立醫(yī)療質(zhì)量管理考核體系；

3.針對醫(yī)療質(zhì)量關(guān)鍵環(huán)節(jié)（如危急重患者管理、圍手術(shù)期管理、輸血與藥物管理、有創(chuàng)診療操作等）制定管理標(biāo)準(zhǔn)與措施；

4.制定重點(diǎn)部門（急診科、手術(shù)室、血液透析室、內(nèi)窺鏡室、導(dǎo)管室、ICU、產(chǎn)房、新生兒病房等）的管理標(biāo)準(zhǔn)與措施；

5.職能部門落實(shí)醫(yī)療質(zhì)量考核，并對方案執(zhí)行、制度落實(shí)、考核結(jié)果等內(nèi)容有分析、總結(jié)、反饋及改進(jìn)措施；

6.定期開展形式多樣的全員質(zhì)量與安全教育和培訓(xùn)。資料查閱：（時限為考核年度）

1.醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量管理和持續(xù)改進(jìn)實(shí)施方案；

2.醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量管理配套制度、質(zhì)量指標(biāo)；

3.質(zhì)量與安全相關(guān)制度、指標(biāo)執(zhí)行情況的考核辦法；

4.醫(yī)療質(zhì)量關(guān)鍵環(huán)節(jié)、重點(diǎn)部門的管理標(biāo)準(zhǔn)、措施與辦法；

5.職能部門每月醫(yī)療質(zhì)量檢查考核記錄，對檢查考核情況的分析報(bào)告、工作總結(jié)，以及整改效果、反饋報(bào)告；

6.全員質(zhì)量與安全教育培訓(xùn)記錄（含圖片、簽到表、培訓(xùn)內(nèi)容、培訓(xùn)考核、培訓(xùn)總結(jié)等）。

個案追蹤：

從醫(yī)院提供相關(guān)考核與分析、總結(jié)報(bào)告中抽取l個事例作為案例，核實(shí)考核的辦法、結(jié)果與實(shí)施方案中的規(guī)定是否一致。定性專家

評審方案、制度或體系不健全，一項(xiàng)扣

1分；未落實(shí)，一項(xiàng)扣0.5分。36醫(yī)療質(zhì)量安

全核心制度41.嚴(yán)格落實(shí)18項(xiàng)醫(yī)療質(zhì)量安全核心制度。按照國家衛(wèi)生健康委《醫(yī)療質(zhì)量安全核心制度要點(diǎn)》要求，完善本機(jī)構(gòu)核心制度、配套文件和工作流程；

2.加強(qiáng)對醫(yī)務(wù)人員的培訓(xùn)、教育和考核，醫(yī)務(wù)人員掌握并遵循本崗位相關(guān)制度，確保醫(yī)療質(zhì)量安全核心制度得到有效落實(shí)。資料查閱：（時限為考核年度）

1.醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量安全核心制度、配套文件和工作流程；

2.醫(yī)務(wù)人員核心制度培訓(xùn)記錄（含圖片、簽到表、培訓(xùn)內(nèi)容、培訓(xùn)考核、培訓(xùn)總結(jié)等）。定性專家

評審一項(xiàng)不符合要求扣2分。醫(yī)務(wù)部37醫(yī)療質(zhì)量安

全指標(biāo)監(jiān)測31.醫(yī)療質(zhì)量安全指標(biāo)（手術(shù)患者圍手術(shù)期住院死亡率、手術(shù)重返率、重點(diǎn)病種住院死亡率、每萬名出院患者醫(yī)療事故發(fā)生次數(shù)等）趨于合理；

2.醫(yī)院信息系統(tǒng)支持醫(yī)療質(zhì)量指標(biāo)數(shù)據(jù)的統(tǒng)計(jì)與分析；

3.建立醫(yī)療質(zhì)量與安全管理信息相關(guān)的數(shù)據(jù)庫，為質(zhì)量與安全管理決策和持續(xù)改進(jìn)提供依據(jù)。資料查閱：（時限為考核年度）

醫(yī)療質(zhì)量安全指標(biāo)監(jiān)測數(shù)據(jù)及分析報(bào)告。

實(shí)地訪視：

醫(yī)療質(zhì)量與安全管理信息系統(tǒng)，演示指標(biāo)監(jiān)測、統(tǒng)計(jì)、分析等功能。定性專家

評審1.指標(biāo)監(jiān)測不全面扣2分，無職能

部門分析報(bào)告扣1分；

2.建立醫(yī)療質(zhì)量與安全管理信息數(shù)

據(jù)庫加1分。醫(yī)務(wù)部信息科臨床

路徑

管理38臨床路徑

覆蓋范圍2三級綜合醫(yī)院＞15個專業(yè)、＞60個病種，至少包括心血管介入、神經(jīng)血管介入、骨關(guān)節(jié)植入治療和腫瘤性疾病等病種；

二級綜合醫(yī)院＞10個專業(yè)、＞40個病種，至少包括心血管內(nèi)科、神經(jīng)內(nèi)科、骨科、腫瘤科主要病種；

二、三級?？漆t(yī)院≥10個病種。資料查閱：

查看醫(yī)院登記上報(bào)的開展臨床路徑管理工作的病種數(shù)目。定量填報(bào)病種數(shù)量達(dá)標(biāo)得滿分，不達(dá)標(biāo)不得

分。醫(yī)務(wù)部39臨床路徑

完成率4三級醫(yī)院出院患者臨床路徑完成率≥50%資料查閱：（時限為考核年度）

提供出院患者臨床路徑管理統(tǒng)計(jì)報(bào)表，查看出院患者臨床路徑完成率。

計(jì)算公式：出院患者臨床路徑完成率=完成臨床路徑的出院患者人次/同期納入臨床路徑的出院患者人次×100%

實(shí)地訪視：（時限為考核年度）

隨機(jī)挑選5個臨床路徑管理病種查看住院人數(shù)、出院人數(shù)、入組率、完成率。定量填報(bào)≥50%得滿分，30%-50%得80%分，

10%-30%得60%分，10%得40%分，低

于10%按比例得分醫(yī)務(wù)部40臨床路徑

管理內(nèi)容4在臨床路徑管理中提供連續(xù)服務(wù)（藥學(xué)服務(wù)、檢查檢驗(yàn)服務(wù)）實(shí)地訪視：（時限為考核年度）

隨機(jī)抽取3種開展臨床路徑管理病種各2份歸檔病歷，查看連續(xù)服務(wù)開展情況。定性專家

評審提供2項(xiàng)以上得滿分，1項(xiàng)得

60%分，未有提供不得分。醫(yī)務(wù)部藥學(xué)部臨床

路徑

管理41臨床路徑

監(jiān)測指標(biāo)41.臨床路徑管理病種平均住院日較前縮短或持平；

2.臨床路徑管理病種死亡率、醫(yī)院感染發(fā)生率、手術(shù)部位感染率、再住院率、非計(jì)劃重返手術(shù)部

（室）發(fā)生率、常見并發(fā)癥發(fā)生率較前下降或持

平；

3.臨床路徑管理病種治愈及好轉(zhuǎn)率較前提高或持

平；

4.加強(qiáng)對單病種總費(fèi)用的監(jiān)控，按照臨床路徑管理單病種總費(fèi)用增幅較前下降或持平。資料查閱：（時限為考核年度）

提供開展臨床路徑管理病種各項(xiàng)監(jiān)測指標(biāo)報(bào)表。

實(shí)地訪視：（時限為考核年度）

隨機(jī)抽取3種開展臨床路徑管理病種各10份歸檔病歷，查看各項(xiàng)指標(biāo)

是否達(dá)到。定量填報(bào)一項(xiàng)監(jiān)測指標(biāo)不達(dá)標(biāo)扣0.5分，扣

完為止。醫(yī)務(wù)部42臨床路徑

管理信息化31.醫(yī)院電子病歷系統(tǒng)能夠提供臨床路徑知識庫；

2.能夠根據(jù)臨床路徑（指南）要求和患者的具體數(shù)據(jù)，在病房醫(yī)師下達(dá)醫(yī)囑時，自動對比執(zhí)行與變異情況，提示輸入變異原因并進(jìn)行記錄，臨床路徑記錄（臨床路徑入組狀態(tài)，變異記錄）具有完整性；

3.能夠?qū)εR床路徑管理有關(guān)數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)、分析。實(shí)地訪視：

醫(yī)院住院電子病歷系統(tǒng)。定性專家

評審一項(xiàng)不符合或未開展扣1分。信息科藥學(xué)

服務(wù)43藥品管理

信息系統(tǒng)41.醫(yī)師在下達(dá)處方時能關(guān)聯(lián)項(xiàng)目獲得藥物知識，如提供藥物說明查詢功能等；

2.系統(tǒng)針對患者診斷、性別、歷史處方、過敏史等進(jìn)行合理用藥、配伍禁忌、給藥途徑等綜合自動檢查功能并給出提示；

3.能對高危藥品使用自動給予警示；

4.支持醫(yī)師處方開寫權(quán)限控制；

5.開方醫(yī)師能夠接收到自己處方的點(diǎn)評結(jié)果。實(shí)地訪視：

醫(yī)院門診、住院電子病歷系統(tǒng)，醫(yī)院處方點(diǎn)評系統(tǒng)。定性專家

評審一項(xiàng)功能不支持或未實(shí)現(xiàn)扣1分，

扣完為止。藥學(xué)部信息科44合理用藥

指導(dǎo)（對患者）41.門診藥品調(diào)劑窗口發(fā)出的藥品標(biāo)示有用法、用量和特殊注意事項(xiàng)，發(fā)藥時對患者進(jìn)行用藥交代和用藥指導(dǎo)，必要時為患者提供書面用藥指導(dǎo)資料；

2.臨床藥師在選定專業(yè)的臨床科室參加日常性藥物治療工作；開展藥學(xué)查房，對重點(diǎn)患者實(shí)施藥學(xué)監(jiān)護(hù)和建立藥歷，且工作記錄完整；參加病例討論，提出用藥意見和個體化藥物治療建議；參加院內(nèi)疑難重癥會診和危重患者的救治；審核本人參與的專科病房（區(qū)）患者用藥醫(yī)囑，對不合理用藥進(jìn)行干預(yù)，有干預(yù)記錄；

3.臨床藥師為基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)簽約服務(wù)的慢性病患者提供用藥指導(dǎo)。資料查閱：（時限為考核年度）

1.查閱臨床藥師的工作安排表、工作日志及工作手冊，確認(rèn)其工作覆蓋范圍；

2.隨機(jī)查看1名臨床藥師的工作記錄，核查其對住院患者、基層簽約慢性病患者是否提供合理用藥指導(dǎo)服務(wù)。

實(shí)地訪視：

1.在門診藥品調(diào)劑窗口，隨機(jī)詢問3名取藥患者，藥師是否提供合理用藥指導(dǎo)服務(wù)；

2.抽取住院運(yùn)行病歷2份（危重患者），核查臨床藥師參與臨床工作的情況，核查用藥建議、會診記錄、查房記錄。定性專家

評審臨床藥師為門診和住院患者提供個

性化合理用藥指導(dǎo)得3分，僅門診

或僅住院患者指導(dǎo)得1.8分，均未

有不得分；在此基礎(chǔ)上，臨床藥師

為簽約慢性病用藥指導(dǎo)得1分，未

有不得分。藥學(xué)部45合理用藥指

導(dǎo)（對基層

醫(yī)療機(jī)構(gòu)）41.對基層機(jī)構(gòu)延伸處方審核；

2.對基層機(jī)構(gòu)醫(yī)務(wù)人員提供合理性用藥指導(dǎo)。資料查閱：（時限為考核年度）

1.相關(guān)管理或工作制度；

2.藥學(xué)部門對基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)提供指導(dǎo)的相關(guān)記錄。定性專家

評審有制度有記錄得滿分，有制度無記

錄或有記錄無制度得60%分，無制

度無記錄不得分。藥學(xué)部五、

護(hù)理

服務(wù)

滿意優(yōu)質(zhì)

護(hù)理

服務(wù)46二、三級醫(yī)院優(yōu)質(zhì)護(hù)理開展率達(dá)100%。3二、三級醫(yī)院優(yōu)質(zhì)護(hù)理開展率達(dá)100%。定量填報(bào)護(hù)理部471.全面落實(shí)責(zé)任自整體護(hù)理工作職責(zé)，根據(jù)患者的病情及護(hù)理需求，提供有針對性、個性化的護(hù)理服務(wù)，充分考慮患者生理、心理、社會、文化等因素；

2.根據(jù)病情、護(hù)理難度和技術(shù)要求，對護(hù)士進(jìn)行合理分工；

3.建立基于護(hù)理工作量、工作質(zhì)量、患者滿意度、崗位風(fēng)險(xiǎn)等要素的績效考核方案，能夠體現(xiàn)多勞多得、優(yōu)勞優(yōu)酬，充分調(diào)動護(hù)士工作積極性；

4.推行表格化護(hù)理文書，簡化并縮短書寫時間，每班護(hù)士書寫時間原則上不超過30分鐘。31.全面落實(shí)責(zé)任自整體護(hù)理工作職責(zé)，根據(jù)患者的病情及護(hù)理需求，提供有針對性、個性化的護(hù)理服務(wù)，充分考慮患者生理、心理、社會、文化等因

素；

2.根據(jù)病情、護(hù)理難度和技術(shù)要求，對護(hù)士進(jìn)行合理分工；

3.建立基于護(hù)理工作量、工作質(zhì)量、患者滿意度、崗位風(fēng)險(xiǎn)等要素的績效考核方案，能夠體現(xiàn)多勞多得、優(yōu)勞優(yōu)酬，充分調(diào)動護(hù)士工作積極性；

4.推行表格化護(hù)理文書，簡化并縮短書寫時間，每班護(hù)士書寫時間原則上不超過30分鐘。資料查閱：

醫(yī)院護(hù)士績效考核方案。

實(shí)地訪視：

隨機(jī)抽查3個病區(qū)（內(nèi)科、外科、其他各1個），查看表格式護(hù)理文書是否規(guī)范并體現(xiàn)專科特點(diǎn)。

調(diào)查訪談：

1.隨機(jī)訪談5名患者，了解責(zé)任護(hù)士是否針對患者個體情況提供服務(wù)，患者對服務(wù)是否滿意；

2.訪談1名護(hù)理管理人員和3名臨床護(hù)理人員，是否知曉績效考核方案。定性專家

評審1.無方案扣1分，方案不完善扣0.5

分，訪談知曉率未達(dá)到100%，扣

0.3分；

2.1個病區(qū)護(hù)理文書不符合規(guī)范扣

0.5分，扣完為止；

3.訪談1名患者對責(zé)任護(hù)士服務(wù)不

滿意，扣0.3分，扣完為止。護(hù)理部48護(hù)理延伸

服務(wù)4通過培訓(xùn)、指導(dǎo)、幫帶、遠(yuǎn)程等方式，將健康管理、老年護(hù)理、康復(fù)護(hù)理、安寧療護(hù)等延伸至基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)和家庭。資料查閱：（時限為考核年度）

1.基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)、“互聯(lián)網(wǎng)+”、家庭護(hù)理延伸服務(wù)相關(guān)制度；

2.各項(xiàng)護(hù)理延伸服務(wù)相關(guān)記錄。定性專家

評審提供3種以上得滿分，提供2種得

80%分，提供1種得60%分，未有不

得分。護(hù)理部六、

醫(yī)技

檢查

服務(wù)

滿意醫(yī)技

檢查

服務(wù)49出具檢查、

檢驗(yàn)結(jié)果

報(bào)告31.檢驗(yàn)檢查結(jié)果出具時間符合相關(guān)要求：

①術(shù)中冰凍病理自接到送檢標(biāo)本到出具結(jié)果時間≤30分鐘（夜間及節(jié)假日除外）；

②超聲自開始檢查到出具結(jié)果時間≤30分鐘（診斷困難需會診的除外）；

③血、尿、便常規(guī)檢驗(yàn)、心電圖、影像常規(guī)檢查項(xiàng)目自開始檢查到出具結(jié)果時間≤30分鐘；

④生化、凝血、免疫等檢驗(yàn)項(xiàng)目自開始檢查到出具結(jié)果時間≤6小時；

⑤大型設(shè)備檢查項(xiàng)目自接到檢查報(bào)告申請單到出具檢查結(jié)果時間≤48小時；

⑥細(xì)菌學(xué)涂片檢驗(yàn)項(xiàng)目自開始檢查到出具結(jié)果時間≤2小時。

2.有縮短醫(yī)學(xué)檢驗(yàn)、醫(yī)學(xué)影像等報(bào)告時限的措施；

3.能通過電話、網(wǎng)絡(luò)、短信、手機(jī)APP、紙質(zhì)等多種方式告知患者檢查結(jié)果。資料查閱：（時限為考核年度）

1.醫(yī)院對醫(yī)技科室出具檢驗(yàn)、檢查報(bào)告時限要求的規(guī)定；

2.落實(shí)縮短報(bào)告時限相關(guān)措施的材料；

3.職能部門對規(guī)定落實(shí)情況進(jìn)行監(jiān)督評價(jià)并持續(xù)改進(jìn)的記錄。

實(shí)地訪視：（時限為考核年度）

1.抽查出院病歷和運(yùn)行病歷各5份，核查出報(bào)告時間是否符合要求；

2.患者是否有三種（含）以上方式獲取檢查結(jié)果。定性專家

評審無制度或措施扣1分，未落實(shí)扣0.5

分，其余不符合要求，每項(xiàng)扣1分

。醫(yī)務(wù)部50危急值

報(bào)告制度51.有臨床危急值報(bào)告制度及流程，流程應(yīng)是以通知到患者為止的閉環(huán)流程；

2.根據(jù)臨床需要，共同制定危急值報(bào)告項(xiàng)目和范

圍，并向全院公布，臨床科室可查閱，檢查（驗(yàn)）科室人員熟悉危急值報(bào)告項(xiàng)目和范圍；

3.檢查（驗(yàn)）科室相關(guān)人員按照危急值報(bào)告流程，及時向臨床發(fā)出危急值信息；

4.有完整的危急值報(bào)告登記資料；

5.信息系統(tǒng)能自動識別、提示危急值，檢查（驗(yàn)）科室能通過網(wǎng)絡(luò)及時向臨床科室發(fā)出危急值報(bào)告，并有醒目的提示。資料查閱：（時限為考核年度）

1.醫(yī)院制訂的危急值報(bào)告制度與流程；

2.檢驗(yàn)檢查項(xiàng)目危急值報(bào)告項(xiàng)目和范圍一覽表，包括但不限于檢驗(yàn)科、臨床實(shí)驗(yàn)室、醫(yī)學(xué)影像部門、電生理室、內(nèi)窺鏡室、血液藥物濃度檢測部門等醫(yī)技科室；

3.醫(yī)院召開的危急值及其范圍評估會議記錄（每年至少一次）；

4.醫(yī)院對相關(guān)人員進(jìn)行的危急值發(fā)送、接受、報(bào)告培訓(xùn)資料；

5.職能部門監(jiān)督檢查及持續(xù)改進(jìn)記錄。

實(shí)地訪視：

1.抽查3個醫(yī)技科室的危急值報(bào)告登記記錄本；

2.查看醫(yī)院信息系統(tǒng)(LIS、PACS)是否具有自動識別、提示危急值的功能；通過網(wǎng)絡(luò)發(fā)送危急值的醫(yī)院，查看醫(yī)院信息系統(tǒng)(HIS)是否具有文字或語言提醒功能。

調(diào)查訪談：

抽查3名在崗的檢查（驗(yàn)）科工作人員（高、中、初級職稱各1名）

了解其對危急值報(bào)告相關(guān)規(guī)定、項(xiàng)目與范圍的知曉度；定性專家

評審1.無制度，該項(xiàng)整體不得分，制度

不完善、流程不是閉環(huán)流程或門急

診、住院未分別制定流程扣1分；

2.危急值報(bào)告項(xiàng)目和范圍不全或不

合理，扣1分，未定期評估更新扣

0.5分；

3.1個科室危急值報(bào)告登記不規(guī)

范，扣0.5分，1名訪談人員知曉率

未達(dá)100%，扣0.5分，扣完為止；

4.其余不符合要求，每項(xiàng)扣1分；

5.信息系統(tǒng)具有文字或語言提醒功

能加1分。醫(yī)務(wù)部51同級醫(yī)療機(jī)

構(gòu)醫(yī)學(xué)檢驗(yàn)

和醫(yī)學(xué)影像

檢查結(jié)果互

認(rèn)21.按照《關(guān)于深入推進(jìn)同級醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)學(xué)檢驗(yàn)和醫(yī)學(xué)影像檢查結(jié)果互認(rèn)工作的通知》（豫衛(wèi)醫(yī)

[2013]136號）要求，實(shí)施同級醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)學(xué)檢查檢驗(yàn)結(jié)果互認(rèn)；

2.在醫(yī)聯(lián)體內(nèi)率先實(shí)現(xiàn)醫(yī)學(xué)檢驗(yàn)、醫(yī)學(xué)影像、病理檢查等資料和信息共享。資料查閱：（時限為考核年度）

1.同級醫(yī)療機(jī)構(gòu)檢查、檢驗(yàn)結(jié)果互認(rèn)工作制度及互認(rèn)項(xiàng)目；

2.職能部門對推進(jìn)該項(xiàng)工作的督導(dǎo)檢查及持續(xù)改進(jìn)工作記錄；

3.醫(yī)聯(lián)體內(nèi)醫(yī)療機(jī)構(gòu)檢查、檢驗(yàn)結(jié)果信息共享相關(guān)機(jī)制。

實(shí)地訪視：

1.隨機(jī)抽查5名門診患者檢查、檢驗(yàn)結(jié)果互認(rèn)落實(shí)情況（互認(rèn)標(biāo)志、互認(rèn)章等）；

2.隨機(jī)抽取1名醫(yī)聯(lián)體內(nèi)轉(zhuǎn)診的住院患者，核查檢查、檢驗(yàn)結(jié)果信息共享機(jī)制是否落實(shí)。定性專家

評審有制度有落實(shí)且持續(xù)改進(jìn)得滿分，

缺一項(xiàng)得60%分，缺兩項(xiàng)得40%，均

未有不得分。醫(yī)聯(lián)體內(nèi)實(shí)現(xiàn)醫(yī)學(xué)檢

查和醫(yī)學(xué)影像檢查結(jié)果信息共享，

加1分。醫(yī)務(wù)部七、

醫(yī)療

收費(fèi)

服務(wù)

滿意醫(yī)療

服務(wù)

價(jià)格

管理52價(jià)格公示21.在服務(wù)場所顯著位置，采用電子觸摸屏、電子顯示屏、公示欄、公示牌、價(jià)目表、價(jià)目本等方式公示醫(yī)療服務(wù)、藥品及醫(yī)用材料的價(jià)格；

2.公布本單位及同級物價(jià)部門價(jià)格舉報(bào)電話；

3.提供多種形式的醫(yī)藥費(fèi)用查詢服務(wù)，并明確告知住院患者費(fèi)用查詢方式。實(shí)地訪視：

查看門急診、醫(yī)技科室、病區(qū)是否落實(shí)價(jià)格公示制度，是否公示價(jià)格舉報(bào)電話，是否提供多種形式進(jìn)行費(fèi)用查詢。

調(diào)查訪談：

抽取3名不同病區(qū)的住院患者，詢問是否了解住院費(fèi)用查詢方式。定性專家

評審一項(xiàng)未落實(shí)扣1分。物價(jià)辦宣訓(xùn)處53費(fèi)用清單

制度1建立費(fèi)用清單制度，向患者提供醫(yī)療服務(wù)、藥品、醫(yī)用材料等費(fèi)用清單。實(shí)地訪視：

隨機(jī)查看門急診患者、住院患者手中的一日清單。定性專家

評審有制度且門診、住院均落實(shí)得滿

分，無制度或門診、住院未落實(shí)得

50%分，未有不得分。物價(jià)辦醫(yī)療

收費(fèi)

服務(wù)54規(guī)范收費(fèi)

行為31.有保障醫(yī)藥價(jià)格信息管理系統(tǒng)價(jià)格信息真實(shí)、準(zhǔn)確的措施，提供價(jià)格咨詢服務(wù)；

2.有價(jià)格投訴處置機(jī)制和處理程序，有專人負(fù)責(zé)價(jià)格投訴處置工作，處理及時；

3.開展醫(yī)院內(nèi)部價(jià)格監(jiān)督自查，出院患者醫(yī)藥費(fèi)用復(fù)核落實(shí)到位，及時糾正不規(guī)范收費(fèi)行為；

4.醫(yī)院定期對各部門、各科室的價(jià)格執(zhí)行情況進(jìn)行監(jiān)管，監(jiān)管結(jié)果納入科室考核；

5.無拆分手術(shù)或檢驗(yàn)檢查項(xiàng)目，未按照項(xiàng)目和計(jì)價(jià)依據(jù)收費(fèi)、術(shù)中加價(jià)等違規(guī)收費(fèi)行為。資料查閱：（時限為考核年度）

1.醫(yī)院醫(yī)藥價(jià)格調(diào)整制度及流程；

2.價(jià)格投訴接待制度、接訪人員職責(zé)、接訪記錄本（其中有投訴記錄、處理意見、整改反饋記錄）；

3.醫(yī)院內(nèi)部價(jià)格定期監(jiān)督自查情況報(bào)告（含整改反饋）。

實(shí)地訪視：（時限為考核年度）

1.查看醫(yī)院價(jià)格信息管理系統(tǒng)，核對價(jià)格調(diào)整的及時性與準(zhǔn)確性；

2.查看提供價(jià)格咨詢服務(wù)的記錄；

3.隨機(jī)抽查20份歸檔病歷，核查是否存在自立項(xiàng)目、分解收費(fèi)、重復(fù)計(jì)費(fèi)、打包或捆綁收費(fèi)情況，三單是否一致（醫(yī)囑、報(bào)告單、費(fèi)用清單）。

調(diào)查訪談：

抽取3名術(shù)后患者，詢問醫(yī)務(wù)人員是否存在誘導(dǎo)醫(yī)療、術(shù)中加價(jià)等違規(guī)收費(fèi)行為。

個案追蹤：（時限為考核年度）

1.從職能部門對價(jià)格投訴處理記錄中，抽取1例，追蹤整改措施的落實(shí)情況；

2.從醫(yī)院內(nèi)部價(jià)格定期監(jiān)管自查報(bào)告中，抽取檢查中所發(fā)現(xiàn)的2個問題作為案例，追蹤科室整改措施的落實(shí)情況，以及監(jiān)管結(jié)果是否納入科室考核。定性專家

評審1.無價(jià)格調(diào)整機(jī)制扣0.3分，價(jià)格

調(diào)整不及時、不準(zhǔn)確，扣0.3分，

未提供價(jià)格咨詢服務(wù)，扣0.3分；

2.無價(jià)格投訴接待制度或未指定專

人扣0.3分，無投訴記錄、處理不

及時或整改未落實(shí)，扣0.3分；

3.未定期監(jiān)督自查扣0.3分，結(jié)果

未落實(shí)，每個案例扣0.3分，扣完

為止；

4.1份病歷存在違規(guī)收費(fèi)行為或三

單不一致，扣0.1分，扣完為止；

5.存在誘導(dǎo)醫(yī)療、術(shù)中加價(jià)等嚴(yán)重

違規(guī)收費(fèi)行為，該項(xiàng)整體不得分。物價(jià)辦八、

醫(yī)德

醫(yī)風(fēng)

滿意醫(yī)德

醫(yī)風(fēng)

建設(shè)55醫(yī)德醫(yī)風(fēng)

考評41.二級以上醫(yī)院100%實(shí)行醫(yī)德考評制度；

2.有醫(yī)德醫(yī)風(fēng)考評方案和量化標(biāo)準(zhǔn)；

3.定期對醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行考評；

4.醫(yī)德考評結(jié)果與醫(yī)務(wù)人員的晉職晉級、崗位聘用、評先評優(yōu)、績效工資、定期考核等直接掛鉤；

5.通過考評推動醫(yī)德醫(yī)風(fēng)建設(shè)，改善服務(wù)質(zhì)量；

6.開展“三亮”活動、“六式”教育，落實(shí)“三嚴(yán)”，堅(jiān)持查擺與整改相結(jié)合，形成醫(yī)德醫(yī)風(fēng)建設(shè)的長效機(jī)制和良好風(fēng)氣。資料查閱：（時限為考核年度）

1.醫(yī)院醫(yī)德醫(yī)風(fēng)考評方案及量化指標(biāo)，其中包含考評結(jié)果的運(yùn)用；

2.醫(yī)院“亮出形象正黨風(fēng)醫(yī)德建設(shè)爭先鋒”活動實(shí)施方案；

3.醫(yī)務(wù)人員醫(yī)德考評檔案；

4.定期考評結(jié)果及公示材料；

5.開展“亮·爭”活動相關(guān)資料（包括醫(yī)德醫(yī)風(fēng)問題清單、整改臺賬、活動創(chuàng)新舉措、受到上級通報(bào)表彰的相關(guān)文件等）；

6.職能部門對醫(yī)德醫(yī)風(fēng)考評的成效分析及持續(xù)改進(jìn)報(bào)告。

實(shí)地訪視：（時限為考核年度）

1.抽查醫(yī)德考評檔案（紙質(zhì)或電子版），檢查檔案建立是否一人一檔，是否規(guī)范；考評結(jié)果是否與評先評優(yōu)、技術(shù)職務(wù)晉升聘用掛鉤；

2.隨機(jī)抽查黨員是否佩戴黨徽，黨員崗位是否有公示，黨員責(zé)任區(qū)是否有以黨員命名的標(biāo)識牌。

調(diào)查訪談：

訪談3名黨員，是否熟知“亮·爭”活動要求。定性專家

評審1.無方案或量化指標(biāo)、未建立醫(yī)德

醫(yī)風(fēng)檔案（一人一檔）、無“亮·

爭”活動實(shí)施方案，該項(xiàng)整體不得

分；

2.方案或量化指標(biāo)不科學(xué)扣

0.5分；

3.未按時考核扣1分，考評結(jié)果未

有效運(yùn)用扣0.5分；

4.“亮·爭”活動查擺問題不準(zhǔn)確

、整改未落實(shí)扣0.5分，“三亮”

活動未落實(shí)、知曉率未達(dá)100%扣

0.5分，扣完為止。

5.無成效分析扣0.5分，持續(xù)改進(jìn)

不到位扣0.5分。

6.“亮·爭”活動受到上級通報(bào)表

彰或省衛(wèi)健委宣傳推廣的，加1分

。黨辦56醫(yī)務(wù)人員

風(fēng)貌2醫(yī)務(wù)人員在崗期間著裝整潔，言行規(guī)范，使用文明用語，佩戴胸卡。實(shí)地訪視：

隨機(jī)抽查在崗醫(yī)務(wù)人員著裝、言行、佩戴胸卡情況。定性專家

評審隨機(jī)查到1名未攜帶胸卡/著裝不整

潔/言行不規(guī)范的在崗醫(yī)務(wù)人員扣

0.3分，5個及以上該項(xiàng)不得分。黨辦人文

服務(wù)57保護(hù)患者

隱私21.有私密性的診療環(huán)境；

2.在患者進(jìn)行暴露軀體檢查時提供保護(hù)隱私的措

施；

3.多人病室各病床之間有間隔設(shè)施，不在住院患者床頭卡上寫入院診斷；

4.有私密性的醫(yī)患溝通及知情告知場所。資料查閱：（時限為考核年度）

1.醫(yī)院保護(hù)患者隱私相關(guān)制度及措施；

2.職能部門對保護(hù)患者隱私的設(shè)施和管理措施的檢查監(jiān)管記錄及持續(xù)改進(jìn)報(bào)告。

實(shí)地訪視：

查看診室、檢查室、治療室、病房是否有遮擋設(shè)施，住院患者床頭卡上是否寫有入院診斷，手術(shù)室、病房是否單獨(dú)設(shè)置醫(yī)患溝通場所.定性專家

評審有制度有遮擋得基礎(chǔ)分1.2分，有

制度無遮擋或有遮擋無制度得0.8

分，無制度無遮擋不得分；在此基

礎(chǔ)上，不在住院患者床頭卡寫入院

診斷得0.8分，寫入院診斷不得分醫(yī)務(wù)部護(hù)理部門診部58患者

心理疏導(dǎo)2針對住院患者，醫(yī)院提供患者心理狀態(tài)初篩，且根據(jù)需求提供心理指導(dǎo)服務(wù)。資料查閱：（時限為考核年度）

1.住院患者心理狀態(tài)初篩的相關(guān)制度及流程；

2.住院患者心理狀態(tài)初篩的相關(guān)記錄；

3.為住院患者提供心理指導(dǎo)服務(wù)的相關(guān)記錄。定性專家

評審有制度有執(zhí)行得滿分，有制度無執(zhí)

行或有執(zhí)行無制度得60%分，無制

度無執(zhí)行不得分。護(hù)理部59醫(yī)務(wù)人員

心理疏導(dǎo)2針對醫(yī)務(wù)人員，醫(yī)院根據(jù)需求提供心理指導(dǎo)或壓力舒緩等服務(wù)。實(shí)地訪視：

查看醫(yī)院為醫(yī)務(wù)人員提供心理疏導(dǎo)服務(wù)的場所，并查閱相關(guān)記錄。定性專家

評審有制度有執(zhí)行得滿分，有制度無執(zhí)

行或有執(zhí)行無制度得60%分，無制

度無執(zhí)行不得分。60醫(yī)務(wù)人員后

勤保障服務(wù)2為醫(yī)務(wù)人員提供手術(shù)室休息間、病房值班室、餐飲、托幼、青年公寓等服務(wù)。實(shí)地訪視：

手術(shù)室休息間、病房值班室、餐飲、托幼、青年公寓等環(huán)境與設(shè)施。定性專家

評審提供3種（含）以上得滿分，提供2

種得60%分，提供1種得30%分，未

有不得分。醫(yī)務(wù)

社工

及志

愿者

制度61醫(yī)務(wù)社工

配備3設(shè)立醫(yī)務(wù)社工崗位，協(xié)助開展醫(yī)患溝通，提供診療、生活、法務(wù)、援助等患者支持等服務(wù)。資料查閱：（時限為考核年度）

1.醫(yī)院設(shè)立醫(yī)務(wù)社工崗位的相關(guān)文件；

2.人力資源部門提供的醫(yī)務(wù)社工崗位人員名冊。

調(diào)查訪談：

調(diào)查醫(yī)務(wù)社工人員服務(wù)開展情況，訪談服務(wù)內(nèi)容。定性專家

評審設(shè)立醫(yī)務(wù)社工崗位得60%分，設(shè)置

專職得滿分。黨辦62志愿者服務(wù)

時長3志愿者服務(wù)累計(jì)時長超過4000人次*小時/年。資料查閱：（時限為考核年度）

醫(yī)院志愿者服務(wù)工作記錄、排班表，核實(shí)服務(wù)累計(jì)時長。定量填報(bào)超過4000人次*小時/年得滿分，低

于4000則按比例得分。黨辦九、

營養(yǎng)

膳食

服務(wù)

滿意營養(yǎng)

科

（室

）建

設(shè)63營養(yǎng)科

（室）設(shè)置31.三級醫(yī)院和具備條件的二級醫(yī)院應(yīng)設(shè)立臨床營養(yǎng)科，其他醫(yī)院設(shè)立營養(yǎng)診室；

2.具備與其功能和任務(wù)相適應(yīng)的場所、設(shè)施、儀器設(shè)備和人員等條件；

3.臨床營養(yǎng)專業(yè)人員與床位比不少于1:200，營養(yǎng)醫(yī)師占專業(yè)人員的比例≥50%，科室負(fù)責(zé)人應(yīng)具備營養(yǎng)專業(yè)或醫(yī)學(xué)專業(yè)學(xué)歷背景及副主任醫(yī)師以上職稱；

4.設(shè)有營養(yǎng)門診、營養(yǎng)代謝實(shí)驗(yàn)室（可在檢驗(yàn)科設(shè)置）、治療膳食配置室、腸內(nèi)營養(yǎng)配置室，開展?fàn)I養(yǎng)查房、營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查和營養(yǎng)評定；

5.規(guī)范應(yīng)用特殊醫(yī)學(xué)用途配方食品。資料查閱：

1.醫(yī)院設(shè)置營養(yǎng)科（室）相關(guān)文件；

2.營養(yǎng)科（室）負(fù)責(zé)人任命文件；

3.人力資源部門提供的科室工作人員名冊（專業(yè)、技術(shù)職稱、執(zhí)業(yè)資質(zhì)、從事專業(yè)年限）；

4.營養(yǎng)科（室）工作制度及各級各類人員崗位職責(zé)。

5.科室內(nèi)部設(shè)置一覽表；

6.科室設(shè)施設(shè)備清單；

7.腸內(nèi)營養(yǎng)制劑應(yīng)用種類清單及醫(yī)囑記錄。

實(shí)地訪視：（時限為考核年度）

1.核查科室負(fù)責(zé)人的專業(yè)技術(shù)職稱與專業(yè)學(xué)歷證書；

2.查看腸外營養(yǎng)配置室及相關(guān)的工作記錄；

3.查看營養(yǎng)門診設(shè)置；

4.查看特殊、疑難、危重及大手術(shù)患者營養(yǎng)會診的記錄（1例）；

5.核查特殊醫(yī)學(xué)用途配方食品是否在營養(yǎng)師指導(dǎo)下使用，是否經(jīng)過營養(yǎng)評估。

抽查考核：

抽取1名營養(yǎng)醫(yī)師，考核營養(yǎng)篩查和評價(jià)技能，要求掌握度100%。定性專家

評審1.未設(shè)置營養(yǎng)科（室），該項(xiàng)整體

不得分；

2.無工作制度或崗位職責(zé)扣1分，

不完善扣0.5分；

3.提供營養(yǎng)服務(wù)，缺一項(xiàng)扣

0.2分；

4.其余一項(xiàng)不符合要求扣0.5分。營養(yǎng)科64住院便民

服務(wù)1為有需要的住院患者提供健康指導(dǎo)和治療飲食等便民服務(wù)。實(shí)地訪視：

隨機(jī)抽查3個病區(qū)（內(nèi)科、外科、其他各1個），查看住院患者健康指導(dǎo)和治療飲食服務(wù)。定性專家

評審提供2項(xiàng)服務(wù)得滿分，僅提供健康

指導(dǎo)或治療飲食得60%分，未有不

得分。營養(yǎng)科膳食

服務(wù)65營養(yǎng)健康

教育21.對各類患者提供針對性的疾病營養(yǎng)健康教育，提高其認(rèn)知水平，改善其膳食行為和營養(yǎng)狀況；