公共場(chǎng)所衛(wèi)生許可證變更申請(qǐng)書_第1頁
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（）------字----------------號(hào)上海市公共場(chǎng)所衛(wèi)生許可證變更申請(qǐng)書名稱--------------------------------------------地址--------------------------------------------電話---------------------------------------------郵編----------------------------------------------填表日期年月日上海市衛(wèi)生局制

項(xiàng)目原核準(zhǔn)登記事項(xiàng)變更登記事項(xiàng)單位名稱法定代表人（負(fù)責(zé)人）地址經(jīng)營(yíng)場(chǎng)所面積m2m2經(jīng)營(yíng)范圍申請(qǐng)變更理由及相關(guān)證明：申請(qǐng)人（公章）:年月日承辦人意見簽字：年月日原衛(wèi)生許可證號(hào)核發(fā)衛(wèi)生許可證號(hào)審核人意見簽字：年月日領(lǐng)證人簽字：年月日簽發(fā)人意見簽字：年月日檔案管理歸屬檔案管理人：

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