北京協(xié)和醫(yī)院呼吸內(nèi)科咯血鑒別診斷與處理咯血（hemoptysis）肺、氣管-支氣管或喉部的出血，經(jīng)口腔排出咯血的量

少至痰中帶少量血絲

多至咳出大量鮮血?？┭?-若干不同的定義標準小量咯血：指24h咯血量不足100ml者。中等量咯血：指24h咯血量在100－500ml。大咯血：指24h咯血量超500ml，或一次咯血量超過100ml者。

(約占整個咯血病人的5％，但死亡率高達7－32％)不同咯血量的出血機制1.小量咯血：炎癥、結(jié)核、腫瘤等病變侵及血管，破壞支氣管粘膜或病灶處的毛細血管，使粘膜下的血管破裂或毛細血管通透性增高。2.中等量咯血：病變侵襲小血管引起血管破潰。3.大咯血：病變損害血管可形成假性動脈瘤、動靜脈瘺。小動脈、動靜脈瘺、支氣管靜脈曲張等破裂是大咯血的主要病理基礎(chǔ)?？┭难苄云鹪粗夤軇用}

壓力高

是咯血的主要根源，尤其是大咯血（90%）肺動脈

壓力低

DiagnIntervRadiol2014;20:299-309咯血的鑒別診斷咯血與鼻咽部、口腔出血鑒別咯血與嘔血的鑒別咯血與鼻咽部、口腔出血鑒別口腔、鼻、咽部的出現(xiàn)會吸入后在咳出

---------假性咯血通過伴隨癥狀（鼻出血、牙齦出現(xiàn)）鑒別鼻咽鏡鑒別咯血與嘔血的鑒別鑒別項目咯血嘔血病史出血前癥狀出血方式血的顏色血的混有物反應(yīng)柏油樣便出血后的痰性狀肺結(jié)核、支氣管擴張、肺癌、心臟病等喉部癢感、胸悶感、咳嗽等咯出鮮紅泡沫、痰堿性無（如咽下血液時可有）痰中常帶血消化性潰瘍、肝硬化等上腹部不適、惡心、嘔吐等嘔出，可為噴射狀棕黑色或暗紅色、有時鮮紅色食物殘渣、胃液酸性有，可在嘔血停止后仍持續(xù)數(shù)天無痰咯血病因氣管支氣管來源出血肺實質(zhì)來源的出血原發(fā)血管來源的出血罕見原因的出血隱源性咯血https:///-氣管支氣管來源出血炎癥支氣管炎(急性或慢性)支氣管擴張腫瘤原發(fā)性支氣管肺癌?支氣管類癌轉(zhuǎn)移癌?卡波西肉瘤異物氣道創(chuàng)傷支氣管炎癥任何的氣道炎癥都可以導(dǎo)致咯血可以是病毒感染急性支氣管炎

或是慢支的患者合并細菌感染F，79，間斷咯血13年2000年發(fā)熱，咯血，咳嗽，咳痰診為支氣管擴張，對癥治療后好轉(zhuǎn)此后偶有咯血2周前再次咯血，為鮮血痰，每日8-10口，伴發(fā)熱2014-4-16胸部CTF，70，間斷咯血1月1月前間斷出現(xiàn)痰中帶血后逐漸為血痰，內(nèi)有暗紅色血塊每日約15口CT：左下肺占位氣管鏡下見左肺下葉開口見少許陳舊血跡，左下葉內(nèi)前基底段新生物病理：肺腺癌2016-11月胸部CT及支氣管鏡下表現(xiàn)肺實質(zhì)性疾病感染結(jié)核?肺曲霉菌病肺炎?肺膿腫炎癥性或

免疫性疾病肺出血腎炎綜合征

?ANCA相關(guān)血管炎

SLE肺炎

?特發(fā)性肺含鐵血黃素沉著癥凝血異常PLT減少使用抗凝藥物醫(yī)源性原因肺穿刺活檢TBLB藥物因素可卡因濫用抗血管生成藥物CXR：右上肺結(jié)核空洞導(dǎo)致咯血Harrison'sPrinciplesofInternalMedicine18theditionCXR：塵肺患者右肺合并真菌球?qū)е驴┭惻f結(jié)核基礎(chǔ)上合并真菌感染導(dǎo)致反復(fù)咯血Harrison'sPrinciplesofInternalMedicine18theditionF，60y，間斷咯血6年2010-7開始間斷痰中帶血抗結(jié)核1.5年癥狀緩解2015-3咯血再次增多BALF見煙曲霉抗真菌1年2016-9月再次出現(xiàn)咯血增多2015-9CT2016-10-262016-10-26日CTAF，27y，關(guān)節(jié)腫痛3月，痰中帶血1周3月前關(guān)節(jié)腫痛逐漸出現(xiàn)面部紅斑，間斷低熱1周前開始痰中帶血查ANA（+++），抗SSA（+++），補體下降HGB65g/LCT：兩肺多發(fā)大片斑片實變影診為SLE，肺泡出血給予激素沖擊治療及IVIG治療2013-7-24胸部CT2013-7-30胸部HRCTF，47，發(fā)熱、痰中帶血4月肺內(nèi)多發(fā)GGO影ANCAP1：160，MPO-ANCA>200RU/ml診為ANCA相關(guān)血管炎激素治療后肺內(nèi)病變好轉(zhuǎn)2014-3胸部HRCT2014-9胸部HRCT肺血管疾病肺栓塞肺動靜脈畸形肺毛細血管壓升高二尖瓣狹窄顯著的左心室衰竭醫(yī)源性原因M，68，干咳1月，間斷胸悶咯血1周2016-5干咳2016-7突發(fā)胸悶、咯血，1-3ml/日2016-7CTPAF，62，咯血20天2015-2月，出現(xiàn)咳嗽、咳痰、低熱，咯血3-2日出現(xiàn)咯血1000ml動脈造影，提示右側(cè)數(shù)支肋間動脈增粗，分支血管增多，末梢走形紊亂，肺靜脈于動脈期顯影，行右側(cè)各肋間動脈栓塞。CTPA：右側(cè)支氣管動脈，食管周圍動脈，右側(cè)膈動脈，右側(cè)肋間后動脈，右側(cè)鎖骨下動脈及腋動脈各分支預(yù)取，右側(cè)胸廓內(nèi)動脈及肋間后動脈局部呈瘤樣羅帳考慮患者先天性右肺靜脈確如可能2015-3月CTPA2015-3月CTA罕見原因的出血胸腔內(nèi)子宮內(nèi)膜異位癥結(jié)締組織

遺傳缺陷血管型埃勒斯-當洛斯綜合征F，29間斷咯血2月2014-8-13咯血1口

CT:肺內(nèi)多發(fā)結(jié)節(jié)空洞2014-9-19氣短，左肺其兄2014-10-19月經(jīng)來潮后全身乏力倒地，咯血數(shù)口診斷血氣胸此后反復(fù)發(fā)作氣胸（一次張力性氣胸），咯血胸腔鏡肺活檢：肺組織，部分肺泡腔內(nèi)見新鮮及陳舊出血，局部見機化。婦產(chǎn)科郎景和院士看病人：患者咯血、氣胸與月經(jīng)關(guān)系明確，肺內(nèi)周期性變化符合子宮內(nèi)膜異位癥表現(xiàn)。加用達菲林（GnRHa）人工閉經(jīng)2014-10-282014-11-28隱源性咯血即便是接受包括支氣管鏡檢查在內(nèi)的仔細評估后，仍有多達30%的咯血患者原因不明。這些患者被歸為隱源性咯血或特發(fā)性咯血咯血的評估病史體格檢查實驗室檢測CXRCT纖支鏡檢查病史咯血是否來自呼吸道咯血性質(zhì)（痰中帶血？血痰伴膿性分泌物？粉紅色泡沫血痰？鮮血或陳舊血塊）咯血的量病史吸入性暴露、違禁藥物使用、抗凝藥物使用低熱、盜汗/高熱、寒戰(zhàn)—感染風(fēng)險肺部基礎(chǔ)疾病史心臟基礎(chǔ)疾病表現(xiàn)及病史肺栓塞風(fēng)險惡性腫瘤風(fēng)險風(fēng)濕免疫病或血管炎相關(guān)病史女性周期性咯血旅游史及特殊飲食體格檢查生命體征（尤其是氧飽和）心動過速、低血壓、低氧飽和提示高風(fēng)險肺部查體局限性哮鳴音、固定濕羅音、雙肺底濕羅音心臟查體舒張期隆隆樣雜音——二尖瓣狹窄的體征雙下肢水腫（對稱/不對稱）頸靜脈怒張杵狀指皮膚毛細血管擴張實驗室檢查CBC：HGB、PLT凝血腎功能尿常規(guī)ABG痰病原學(xué)其他：ANCA、ANA、抗GBM等CTCT不但顯示出支氣管鏡所發(fā)現(xiàn)的所有腫瘤，還顯示出支氣管鏡檢查沒有發(fā)現(xiàn)的若干腫瘤CT不能檢測到支氣管炎或細微的黏膜異常，而它們能夠被支氣管鏡檢查查出HRCT：可以更好的評估支擴、肺泡填充、空洞、占位等。CTPA：評估有無肺栓塞CTA：評估來自支氣管動脈出血位置和血管畸形CTA--支氣管動脈相關(guān)咯血Figure5.a–d.Hypertrophicorthotopicrightandleftbronchialarteries.AxialenhancedMDCTimagesatmediastinalwindowshowright(a)andleft(b)bronchialarteriesasclusterofenhancingnodulesbelowtheaorticarch,behindtheposteriorwallofthemainbronchiandintheaorto-pulmonarywindow(whitearrows),connectedwiththedescendingaorta(a,blackarrow).Three-dimensionalvolumerenderingimages(c,d)betterdepictontherightside(c)thepresenceofanintercostobronchialtrunkthatoriginatesfromthemedialaspectofthedescendingaortaandhasacranialcoursebeforeitsbifurcationintooneintercostalartery(whitearrow)andonerightbronchialartery(blackarrow)withcaudalcourse,andontheleftside(d)theshortandtortuouscourseoftheleftbronchialarteryintheaorto-pulmonarywindowtowardsthelefthilum(whitearrow).DiagnIntervRadiol2014;20:299-309CTA—非支氣管動脈相關(guān)咯血Figure7.a–c.Hypertrophicnonbronchialarteries.AxialCTimageatmediastinalwindow(a)ofa69-year-oldwomanwithhistoryoftuberculosisshowsrightupperlobeconsolidationandenlargedandtortuousrightupperintercostalartery(arrows)thatcoursesalongthickenedpleuraandgoestowardsthelesion.CoronalMIPimage(b)detectsacollateralhypertrophicnonbronchialvesselarisingfromtherightintercostalarterythatentersintothelungparenchymawithaverticalcourse(notparalleltothebronchi)andanastomoseswithapulmonaryarterialbranch(arrows).Inthesamepatient,axialMIPreconstruction(c)demonstratesahypertrophicnonbronchialarterialvesseloriginatingfromanenlargedrightinternalmammarianarterythatentersintothelungparenchymawithahorizontalcourseandanastomoseswiththearterialpulmonarysystem(arrows).DiagnIntervRadiol2014;20:299-309JThoracImagingVolume29,Number3,May2014支氣管鏡檢查預(yù)測可能是腫瘤的危險因素男性年齡較大(>50y)吸煙史大于40包年咯血持續(xù)大于1周Chest.1988;93:70–75.咯血的評估Harrison'sPrinciplesofInternalMedicine18thedition咯血治療病因治療常規(guī)處理吸氧、保持氣道通暢，鼓勵將血咳出緩解緊張情緒、休息、保持大便通暢等祛痰，咳嗽劇烈的可適當止咳對癥止血小量咯血時僅可應(yīng)用云南白藥、止血藥等，中到大量可再加用垂體及其他！大咯血：初始處理1.確定肺出血位于哪側(cè)

2.調(diào)整患者體位---患側(cè)臥位3.建立通暢氣道

大口徑氣管插管單腔氣管內(nèi)導(dǎo)管選擇性地插入非出血肺主支氣管管雙腔氣管插管4.確保足夠的氣體交換

5.維持良好的心血管