菏澤市立醫(yī)院全科醫(yī)學(xué)科老年綜合評定入院篩查表（）一、基本臨床狀況1.科室：床號：姓名：性別：女/男年齡：歲住院號：身高：厘米體重：公斤入院日期：評定時(shí)間:住院天數(shù)：入院方式：□步行￡輪椅￡攙扶□其它2.婚姻狀況：□未婚￡已婚□離婚□喪偶□再婚3.文化程度：□文盲□小學(xué)□初中□高中□大學(xué)□碩士及以上4.居住狀況：□獨(dú)居□與配偶居住￡與兒女居住￡與親友同住□住老年公寓□住養(yǎng)老院□其它5.費(fèi)用類型：□醫(yī)保□商業(yè)保險(xiǎn)□自費(fèi)□公費(fèi)□新農(nóng)合□城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險(xiǎn)□大病統(tǒng)籌6.職業(yè)：□干部或公職人□員公司工人□農(nóng)民□教師及事業(yè)單位□公司職工□自由職業(yè)□無業(yè)7.本次入院診療：既往病史：吸煙:□否□是（吸煙年，吸煙量支/日，已戒年）飲酒:□否□是（攝入量ml/日，飲酒年，已戒年）過敏史:□無□有過去的12個(gè)月里，您住院的次數(shù)？9.意識狀態(tài)：￡清晰￡嗜睡￡昏睡￡譫妄￡昏迷￡認(rèn)知障礙10.視力：￡正?！踹h(yuǎn)視￡近視□失明（左側(cè)失名）□老花￡白內(nèi)障￡斜視/流淚￡色盲￡其它11.聽力：￡正常￡減退￡耳鳴￡耳聾￡助聽器￡其它12.排便：￡正?！瓯忝亍旮篂a￡失禁￡造瘺￡其它13.排尿：￡正常￡尿潴留￡尿頻￡尿失禁￡造瘺￡留置尿管￡其它14.吐咽：（進(jìn)食或者飲水與否發(fā)生嗆咳）￡否￡是（洼田飲水實(shí)驗(yàn)成果：）15.服用藥品：￡少于3種￡3-5種￡6-9種￡10種以上16.長時(shí)間臥床：（是指近7天內(nèi)臥床≥22小時(shí)/天的天數(shù)達(dá)成或者超出3天）□是□否17.口腔：（有無義齒或口腔牙齒問題影響正常進(jìn)食？）□是□否18.疼痛評定：￡無痛￡有痛疼痛部位：疼痛評分：分￡輕度疼痛（1-3分）￡中度疼痛（4-6分）￡重度疼痛（7-10分）19抑郁（PQH-2:近來2周，與否有下列煩惱:1.做事情無愛好或無愉快感覺？2.情緒低落，感覺壓抑或無望？）□是□否20.睡眠狀況：□正?！跛哒系K（入睡困難易醒及早多夢多尿打鼾）二：簡易智能精神狀態(tài)評定表（MMSE）評定內(nèi)容錯(cuò)誤對的得分得分得分I定向力（10分）現(xiàn)在我要問您某些問題，多數(shù)都很簡樸，請您認(rèn)真回答。星期幾01幾號01幾月01什么季節(jié)01哪一年01省市01區(qū)縣01街道或鄉(xiāng)01什么地方01第幾層樓01II記憶力（3分）現(xiàn)在我告訴您三種東西的名稱，我說完后請您重復(fù)一遍。(回答出的詞語對的即可，次序不規(guī)定)皮球01國旗01樹木01III注意力和計(jì)算力（5分）現(xiàn)在請您算一算，從100中減去7，然后從所得的數(shù)算下去，請您將每減一種7后的答案告訴我，直到我說“停”為止（依次減5次，減對幾次給幾分，如果前而減錯(cuò)，不影響后而評分）。100-701-701-701-701-701IV回想能力（3分）現(xiàn)在請您說出剛剛我讓您記住的是哪三種東西？皮球01國旗01樹木01V語言能力（9分）命名能力請問這是什么?回答出“手表”01回答出“鉛筆”01復(fù)述能力請您跟我說以下一句話?！按蠹引R心合力拉緊繩”01三步命令我給您一張紙，請您按我說的去做。右手拿起紙01將紙對折01將紙放在左腿上01閱讀能力請您念一念這句話，并按這句話的意思去做(如患者為文盲，該項(xiàng)評為0分)?！罢堥]上您的眼睛”01書寫能力請您寫一種完整的句子，句子要有主語、謂語，能體現(xiàn)一定的意思。(如患者為文盲，該項(xiàng)評為0分)01構(gòu)造能力請您照著這個(gè)樣子把它畫下來。01評定總分評價(jià)原則：總分范疇0-30分，正常與不正常的分界值與受教育程度有關(guān)，分界值下列為有認(rèn)知功效缺點(diǎn)，分界值以上為正常。認(rèn)知功效缺點(diǎn)分界值：文盲組（未受學(xué)校教育）為17分小學(xué)組（教育年限≤6年）為20分中學(xué)或以上組（教育年限＞6年）為24分三：基本日常生活活動能力評定表（Barthel指數(shù)量表）評定內(nèi)容評分細(xì)則得分得分得分1.進(jìn)食:指用適宜的餐具將食物由容器送到口中，涉及用筷子、勺子或叉子取食物、對碗/碟的把持、咀嚼、吞咽等過程。10分:可獨(dú)立進(jìn)食（在合理的時(shí)間內(nèi)獨(dú)立進(jìn)食準(zhǔn)備好的食物）5分:需部分協(xié)助（前述某個(gè)環(huán)節(jié)需要一定協(xié)助）0分:需極大協(xié)助或完全依賴別人2.洗澡:5分:準(zhǔn)備好洗澡水后，可自己獨(dú)立完畢0分:在洗澡過程中需別人協(xié)助3.修飾:涉及洗臉、刷牙、梳頭、刮臉等。5分:可自己獨(dú)立完畢0分:需別人協(xié)助4.穿衣:涉及穿/脫衣服、系扣子、拉拉鏈、穿/脫鞋襪、系鞋帶等。10分:可獨(dú)立完畢5分:需部分協(xié)助（能自己穿或脫，但需別人協(xié)助整頓衣物、系扣子、拉拉鏈、系鞋帶等）0分:需極大協(xié)助或完全依賴別人5.大便控制:10分:可控制大便5分:偶然失控（＜1次/周）0分:完全失控6.小便控制:10分:可控制小便5分:偶然失控（＜1次/24小時(shí)，＞1次/每七天）0分:完全失控7.如廁:涉及擦凈、整頓衣褲、沖水等過程。10分:可獨(dú)立完畢5分:需部分協(xié)助（需別人攙扶、需別人幫忙沖水或整頓衣褲等）0分:需極大協(xié)助或完全依賴別人8.床椅轉(zhuǎn)移:15分:可獨(dú)立完畢10分:需部分協(xié)助（需別人攙扶或使用拐杖）5分:需極大協(xié)助（較大程度上依賴別人攙扶和協(xié)助）0分:完全依賴別人9.平地行走:15分:可獨(dú)立在平地上行走45m10分:需部分協(xié)助（需別人攙扶，或使用拐杖、助行器等輔助用品）5分:需極大協(xié)助（行走時(shí)較大程度上依賴別人攙扶，或坐在輪椅上自行在平地上移動）0分:完全依賴別人10.上下樓梯:10分:可獨(dú)立上下樓梯5分:需部分協(xié)助（需扶樓梯、別人攙扶，或使用拐杖等）0分:需極大協(xié)助或完全依賴別人評定總分評分原則：生活自理：100分，日常生活活動能力良好，不需別人協(xié)助；輕度功效障礙：61～99分，能獨(dú)立完畢部分日常活動，但需一定協(xié)助；中度功效障礙：41～60分，需要極大協(xié)助才干完畢日常生活活動；重度功效障礙：≤40分，大部分日常生活活動不能完畢或完全需人照顧。四：Morse跌倒風(fēng)險(xiǎn)評定表項(xiàng)目評分原則近3個(gè)月有無跌倒無：0有：25多于一種疾病診療無：0有：15步行需要協(xié)助否：0輪椅、平車：0拐杖、助步器、手杖：15接受藥品治療否：0是:20步態(tài)/移動正常/臥床休息/輪椅：0乏力：10損傷步態(tài)：20精神狀態(tài)自主行為能力：0無控制力：15評定總分評分原則：總分0--24分為無危險(xiǎn)；25--45分為低度危險(xiǎn)；>45分為高度危險(xiǎn)五：壓瘡風(fēng)險(xiǎn)評定表（Braden評定表）評定內(nèi)容評預(yù)計(jì)分原則4分3分2分1分感知沒有變化輕度受限大部分受限完全受限潮濕極少潮濕偶然潮濕經(jīng)常潮濕持久潮濕活動能力經(jīng)常步行可偶然步行局限于輪椅活動臥床不起移動能力不受限輕度受限嚴(yán)重受限完全受限營養(yǎng)營養(yǎng)攝入良好營養(yǎng)攝入適宜營養(yǎng)攝入局限性重度營養(yǎng)攝入局限性摩擦力和剪切力無明顯問題有潛在問題有此問題評定總分評分原則:總分15--18分為低度危險(xiǎn)；13--14分為中度危險(xiǎn)；10--12分為高度危險(xiǎn)；≤9分為極高危險(xiǎn)六：吞咽功效評定---洼田飲水實(shí)驗(yàn)患者端坐，喝下30ml溫開水，觀察所需時(shí)間及嗆咳狀況：1級能順利的1次咽下2級分2次以上，能夠不嗆的咽下3級能1次咽下但有嗆咳4級分2次以上咽下，也有嗆咳5級全量咽下困難，頻繁嗆咳評級判斷原則正常1級，5秒之內(nèi)可疑1級，5秒以上或者2級異常3--5級2級以上者可進(jìn)口進(jìn)食3級及以上，闡明患者存在吞咽功效障礙5級則存在嚴(yán)重的吞咽功效障礙，應(yīng)嚴(yán)禁進(jìn)口進(jìn)食七：尿失禁評定表（ICI-Q-SF）請結(jié)合患者近4周來的癥狀進(jìn)行評定序號評定內(nèi)容評分細(xì)則得分得分得分1您溢尿的次數(shù)？0分=一向不溢尿1分=1星期大概溢尿≤1次2分=1星期溢尿2-3次3分=每天大概溢尿1次4分=1天溢尿多次5分=始終溢尿2在普通狀況下，您的溢尿量是多少（不管您與否使用了防護(hù)用品）？0分=不溢尿2分=少量溢尿,常感會陰部是濕的,或用尿墊1塊/天4分=中檔量溢尿(內(nèi)褲常被尿濕，或用尿墊2塊/天)6分=大量溢尿(外褲常被尿濕，或用尿墊≥3塊/天，或有時(shí)不小心尿液可沿大腿流下)3總體上看，溢尿?qū)δ粘Ｉ钣绊懗潭热绾?？請?jiān)?（表達(dá)沒有影響）～10（表達(dá)有很大影響）之間選擇某個(gè)數(shù)字沒有影響012345678910有很大影響4什么時(shí)候發(fā)生溢尿？（請?jiān)谂c您狀況相符合的空格打）1.從不溢尿□2.在睡著時(shí)溢尿□3.在活動或體育運(yùn)動時(shí)溢尿□4.在無明顯理由的狀況下溢尿□5.未到廁所就會有尿液漏出□6.在咳嗽或打噴嚏時(shí)溢尿□7.在小便完和穿好衣服時(shí)溢尿□8.在全部時(shí)間內(nèi)溢尿□第項(xiàng)第項(xiàng)第項(xiàng)評定總分闡明：ICI-Q-SF得分：第1、2、3個(gè)問題的分?jǐn)?shù)之和評分原則：正常：0分輕度尿失禁：1～7分中度尿失禁：8～14分重度尿失禁：15～21分七：衰弱評預(yù)計(jì)表（FARIL量表）條目詢問方式分?jǐn)?shù)是=1分否=0分疲乏過去4周內(nèi)大部分時(shí)間或全部時(shí)間感到疲乏阻力增加/耐力減退在不用任何輔助工具及不用別人協(xié)助的狀況下，半途不休息爬1層樓梯有困難自由活動下降在不用任何輔助工具及不用別人協(xié)助的狀況下，走完1個(gè)街區(qū)（100m）較困難疾病狀況醫(yī)生曾告訴你存在5種以上以下疾?。焊哐獕?、糖尿病、急性心臟疾病發(fā)作、卒中、惡性腫瘤（微笑皮膚癌除外）充血性心力衰竭、哮喘、關(guān)節(jié)炎、慢性肺病、腎臟疾病、心絞痛等體重下降1年或更短時(shí)間內(nèi)出現(xiàn)體重下降≥5%評定總分闡明：≥3分可診療為衰弱綜合征；＜3分為衰弱前期；0分為無衰弱健康老人。八：簡易營養(yǎng)狀態(tài)評定表（MNA）過去3個(gè)月內(nèi)有無由于食欲不振、消化問題、咀嚼或吞咽困難而減少食量？0=食量嚴(yán)重減少1=食量中度減少2=食量沒有變化過去3個(gè)月內(nèi)體重下降的狀況0=體重下降不不大于3Kg1=不清晰2=體重下降1-3Kg3=體重沒有下降C.活動能力0=需長久臥床或坐輪椅1=可下列床或離開輪椅，但不能外出2=能夠外出D.過去3個(gè)月內(nèi)有無受到心理創(chuàng)傷或患上急性疾病？0=有1=沒有E．精神心理問題0=嚴(yán)重癡呆或抑郁1=輕度癡呆2=沒有精神心理問題F1.體重指數(shù)（BMI）（Kg/m2）0=BMI＜191=19≤BMI＜212=21≤BMI＜233=BMI≥23F2.如不能獲得體重指數(shù)，請以問題F2取代F1，如已完畢問題F1，不用回答F2。小腿圍（CC）（cm）0=CC＜313=CC≥31評定總分闡明：正常營養(yǎng)狀況（12-14分）有營養(yǎng)不良的風(fēng)險(xiǎn)（8-11分）營養(yǎng)不良（0-7分）九：尿失禁評定表（ICI-Q-SF）請結(jié)合患者近4周來的癥狀進(jìn)行評定序號評定內(nèi)容評分細(xì)則得分得分得分1您溢尿的次數(shù)？0分=一向不溢尿1分=1星期大概溢尿≤1次2分=1星期溢尿2-3次3分=每天大概溢尿1次4分=1天溢尿多次5分=始終溢尿2在普通狀況下，您的溢尿量是多少（不管您與否使用了防護(hù)用品）？0分=不溢尿2分=少量溢尿,常感會陰部是濕的,或用尿墊1塊/天4分=中檔量溢尿(內(nèi)褲常被尿濕，或用尿墊2塊/天)6分=大量溢尿(外褲常被尿濕，或用尿墊≥3塊/天，或有時(shí)不小心尿液可沿大腿流下)3總體上看，溢尿?qū)δ粘Ｉ钣绊懗潭热绾危空堅(jiān)?（表達(dá)沒有影響）～10（表達(dá)有很大影響）之間選擇某個(gè)數(shù)字沒有影響012345678910有很大影響4什么時(shí)候發(fā)生溢尿？（請?jiān)谂c您狀況相符合的空格打）1.從不溢尿□2.在睡著時(shí)溢尿□3.在活動或體育運(yùn)動時(shí)溢尿□4.在無明顯理由的狀況下溢尿□5.未到廁所就會有尿液漏出□6.在咳嗽或打噴嚏時(shí)溢尿□7.在小便完和穿好衣服時(shí)溢尿□8.在全部時(shí)間內(nèi)溢尿□第項(xiàng)第項(xiàng)第項(xiàng)評定總分闡明：ICI-Q-SF得分：第1、2、3個(gè)問題的分?jǐn)?shù)之和評分原則：正常：0分輕度尿失禁：1～7分中度尿失禁：8～14分重度尿失禁：15～21分十：老年抑郁評定表（GDS-15）請選擇過去一周內(nèi)最適合您的答案評定內(nèi)容評分細(xì)則得分得分得分1.您對自己的生活基本上滿意嗎？是=0否=12.您與否放棄了諸多以往的活動和愛好？是=1否=03.您與否覺得自己生活不夠充實(shí)？是=1否=04.您與否經(jīng)常感到心煩？是=1否=05.您與否多數(shù)時(shí)候都感到心情愉快呢？是=0否=16.您與否緊張有不好的事情發(fā)生在自己身上？是=1否=07.您與否多數(shù)時(shí)候都感到幸福？是=0否=18.您與否經(jīng)常感到無依無靠？是=1否=09.您與否寧愿在家，也不肯去做自己不太熟悉的事情？是=1否=010.您與否覺得自己的記憶力要比其它老人差？是=1否=011.您與否認(rèn)為活到現(xiàn)在真是太好了？是=0否=112.您與否覺得自己很沒用？是=1否=013.您與否感到精力充沛？是=0否=114.您與否覺得自己的處境沒有但愿？是=1否=015.您與否覺得多數(shù)人比你強(qiáng)諸多？是=1否=0評定總分闡明：將15個(gè)條目的各個(gè)得分相加即得總分，其中1，5，7，11，13條5個(gè)項(xiàng)目的計(jì)分，需反向計(jì)算，采用0～1級計(jì)分?？偡种禐?～15分，≥8分為有抑郁問題，得分越高表明抑郁程度越高。

評分原則：正常：＜8分抑郁：≥8分十一：社會支持評定量表（SSRS）評定內(nèi)容評分細(xì)則分值得分1.您有多少關(guān)系親密，能夠得到支持和協(xié)助的朋友？（只選一項(xiàng)）一種也沒有11～2個(gè)23～5個(gè)36個(gè)或6個(gè)以上42.近一年來您（只選一項(xiàng)）遠(yuǎn)離家人，且獨(dú)居一室1住處經(jīng)常變動，多數(shù)時(shí)間和陌生人住在一起2和同窗、同事或朋友住在一起3和家人住在一起43.您和鄰居（只選一項(xiàng)）互相之間從不關(guān)心，只是點(diǎn)頭之交1碰到困難可能稍微關(guān)心

2有些鄰居很關(guān)心您3大多數(shù)鄰居很關(guān)心您44.您和同事（只選一項(xiàng)）互相之間從不關(guān)心，只是點(diǎn)頭之交1碰到困難可能稍微關(guān)心

2有些同事很關(guān)心您3大多數(shù)同事很關(guān)心您45.從家庭組員得到的支持和照顧（在適宜的框內(nèi)劃“√”）A、夫妻（戀人）每項(xiàng)從無/極少/普通/全力支持分別計(jì)1～4分B、父母

C、兒女D、兄弟姐妹E、其它組員（如嫂子）6.過去，在