人工單膝關(guān)節(jié)置換術(shù)治療間隔室骨關(guān)節(jié)炎

人工單膝關(guān)節(jié)置換術(shù)（uka）僅更換膝關(guān)節(jié)損傷間室，保留前后韌帶和骨量，傷口小，并發(fā)癥少，術(shù)后恢復(fù)迅速。這是治療膝關(guān)節(jié)骨關(guān)節(jié)炎的有效手術(shù)方法。對(duì)于單間室病變的骨關(guān)節(jié)炎患者來(lái)說(shuō),選擇單髁關(guān)節(jié)置換術(shù)比人工全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)術(shù)后臨床療效更好。自2009年1月至2011年12月我們應(yīng)用人工單髁關(guān)節(jié)置換術(shù)治療膝關(guān)節(jié)單間室骨關(guān)節(jié)炎共15例,短期隨訪療效滿意,現(xiàn)報(bào)告如下。1數(shù)據(jù)和方法1.1美國(guó)戰(zhàn)略醫(yī)學(xué)診斷膝關(guān)節(jié)骨關(guān)節(jié)炎特點(diǎn)表1本組病例共15例,男3例,女12例;左膝6例,右膝9例,平均年齡66歲(52~85歲),平均體重63kg(57~78kg),平均體重指數(shù)24.7(15.1~31.8),術(shù)前關(guān)節(jié)平均屈曲角度127°(95°~135°),術(shù)前美國(guó)紐約特種外科醫(yī)院膝關(guān)節(jié)功能評(píng)分為48.06分(42~58分)。術(shù)前診斷均為膝關(guān)節(jié)骨關(guān)節(jié)炎,以膝關(guān)節(jié)疼痛為主要癥狀,X線提示均為內(nèi)側(cè)間室病變,髕股關(guān)節(jié)未受累或僅有輕度退變;膝關(guān)節(jié)屈曲活動(dòng)大于90°,屈曲攣縮小于5°,內(nèi)外翻畸形均小于10°;膝關(guān)節(jié)前交叉韌帶及側(cè)副韌帶均正常。1.2膝關(guān)節(jié)mri檢查所有患者術(shù)前均行血常規(guī)、肝腎功、抗鏈O、類風(fēng)濕因子、血沉及C反應(yīng)蛋白等常規(guī)檢查,排除類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎、感染性關(guān)節(jié)炎和其他骨關(guān)節(jié)病。拍雙下肢全長(zhǎng)負(fù)重位X線片,雙膝關(guān)節(jié)正、側(cè)位和髕骨軸位X線片,必要時(shí)需行膝關(guān)節(jié)MRI以確定關(guān)節(jié)軟骨病變情況。測(cè)量計(jì)算股脛角和膝關(guān)節(jié)活動(dòng)度。需常規(guī)準(zhǔn)備人工全膝關(guān)節(jié)假體以術(shù)中備用。1.3膝關(guān)節(jié)自由基損傷患者采用連續(xù)硬膜外麻醉或全身麻醉,仰臥位,大腿根部安放氣囊止血帶。取仰臥位,患肢髖部屈曲70°~90°?；枷デ?膝關(guān)節(jié)前內(nèi)側(cè)8~12cm斜行切口,沿股內(nèi)側(cè)肌下入路進(jìn)入,切開(kāi)關(guān)節(jié)囊,把髕骨牽向外側(cè)。松解周圍軟組織,常規(guī)檢查髕股關(guān)節(jié)、外側(cè)室間和前交叉韌帶情況,若有病變則延長(zhǎng)切口改為全膝置換。通過(guò)“移動(dòng)窗”技術(shù)顯露和清理關(guān)節(jié),去除內(nèi)側(cè)骨贅、內(nèi)側(cè)半月板及滑膜。先進(jìn)行脛骨內(nèi)側(cè)平臺(tái)截骨,常規(guī)髓外定位,標(biāo)準(zhǔn)截骨,通過(guò)試模選擇合適的假體。然后進(jìn)行股骨內(nèi)髁截骨,打磨掉股骨內(nèi)髁軟骨至軟骨下骨,常規(guī)開(kāi)槽,安裝股骨試模,進(jìn)行假體位置、肢體力線、關(guān)節(jié)活動(dòng)度和伸屈間隙的調(diào)試,常規(guī)行膝關(guān)節(jié)側(cè)方應(yīng)力試驗(yàn)了解關(guān)節(jié)穩(wěn)定性。選擇好并安裝膝關(guān)節(jié)單髁假體后,屈膝逐層縫合傷口。假體使用LINKEndo-Mode和ZIMMERMG單髁膝關(guān)節(jié)系統(tǒng),使用骨水泥固定方式。1.3術(shù)后膝關(guān)節(jié)感染切口放置負(fù)壓引流,術(shù)后冰敷24hu3000術(shù)后常規(guī)抗凝15d,使用抗生素3d預(yù)防感染。術(shù)后第2天拔除傷口引流管后使用CPM機(jī)進(jìn)行膝關(guān)節(jié)功能鍛煉,以后每天屈膝角度增加10°~20°鍛煉,直至膝關(guān)節(jié)屈曲能達(dá)到并超過(guò)90°。并且每天進(jìn)行直腿抬高練習(xí)至下地行走。1個(gè)月內(nèi)使用助步器輔助行走,1~2個(gè)月正常行走。2結(jié)果2.1術(shù)后隨訪和隨訪情況手術(shù)時(shí)間75~120min,平均(88±9.89)min,出血量50~300mL,平均(149±45.74)mL,住院天數(shù)8~17d,平均(12±1.2)d。手術(shù)切口均一期愈合,無(wú)深靜脈血栓形成和骨折等并發(fā)癥。有1例術(shù)后7個(gè)月出現(xiàn)感染,行假體取出曠置術(shù),尚未翻修。其余14例均獲得隨訪,隨訪時(shí)間3~30個(gè)月,平均13.43個(gè)月。出院時(shí)膝關(guān)節(jié)活動(dòng)度均達(dá)90°左右。末次隨訪時(shí)未發(fā)現(xiàn)假體位置不良、假體松動(dòng),對(duì)側(cè)間室和髕股關(guān)節(jié)無(wú)進(jìn)行性病變和髕股關(guān)節(jié)疼痛等并發(fā)癥。2.2膝關(guān)節(jié)功能評(píng)分按美國(guó)紐約特種外科醫(yī)院膝關(guān)節(jié)功能評(píng)分,滿分100分;優(yōu):100~85分;良:84~70分;中:69~60分為;差:小于60分。優(yōu)10例,良4例,中0例,差1例,優(yōu)良率93.3%,膝關(guān)節(jié)功能評(píng)分平均82.8分(42~94分)。膝關(guān)節(jié)活動(dòng)范圍平均115°(90°~130°),均無(wú)需扶拐,可進(jìn)行日?；顒?dòng),未出現(xiàn)深靜脈血栓、神經(jīng)血管損傷等并發(fā)癥。典型病例影像學(xué)資料見(jiàn)圖1~2。3人工單關(guān)節(jié)置換術(shù)膝關(guān)節(jié)骨關(guān)節(jié)炎是困擾中老年人最常見(jiàn)的慢性關(guān)節(jié)病。膝關(guān)節(jié)分為內(nèi)側(cè)間室、外側(cè)問(wèn)室以及髕股間室三個(gè)間室。膝骨關(guān)節(jié)炎可以影響其中任何一個(gè)間室,但1/3患者早期病變僅局限于一個(gè)間室,且以內(nèi)側(cè)間室為著。人工單髁關(guān)節(jié)置換術(shù)是僅針對(duì)病損的間室進(jìn)行表面置換,但目前主要是針對(duì)內(nèi)側(cè)髁的置換。隨著假體設(shè)計(jì)的改進(jìn),UKA在近年有了很大進(jìn)展,美國(guó)UKA數(shù)量平均每年增加30%以上,手術(shù)數(shù)量迅速由六千余例增加至四萬(wàn)余例。而有更多的研究者認(rèn)為對(duì)于單間室病變,尤其是僅累及內(nèi)側(cè)間室的KOA患者,UKA是一個(gè)非常不錯(cuò)的手術(shù)選擇。3.1股關(guān)節(jié)退變?yōu)橐粋€(gè)/2.UKA的適應(yīng)證為:a)膝關(guān)節(jié)單間室(內(nèi)側(cè)或外側(cè))骨關(guān)節(jié)炎;b)行走時(shí)有明顯疼痛,影響生活質(zhì)量;c)X線提示對(duì)側(cè)間隙和髕股間隙輕度累及;d)前交叉韌帶完整,關(guān)節(jié)基本穩(wěn)定,沒(méi)有膝關(guān)節(jié)半脫位;e)低活動(dòng)量,沒(méi)有明顯的肥胖;f)膝關(guān)節(jié)活動(dòng)范圍為屈曲90°以上,屈曲畸形小于5°,膝內(nèi)翻畸形小于10°,膝外翻畸形小于15°;g)年齡在60歲以上。絕對(duì)禁忌證是髕骨軟骨下骨板的暴露和對(duì)側(cè)負(fù)重范圍的磨損,而髕股關(guān)節(jié)疼痛是相對(duì)禁忌證。有研究認(rèn)為膝前痛和X線髕股關(guān)節(jié)退變與UKA的手術(shù)結(jié)果無(wú)相關(guān)性,從而認(rèn)為膝前痛和髕股關(guān)節(jié)的退變不應(yīng)是UKA的禁忌。嚴(yán)重骨關(guān)節(jié)炎是UKA的禁忌證,這是由于UKA僅僅只能解決其中一個(gè)間室的病損,而未被置換的部位可出現(xiàn)進(jìn)行性的關(guān)節(jié)退變加速,對(duì)軟組織松解要求高,極易導(dǎo)致UKA術(shù)后失敗。Hendel等對(duì)內(nèi)側(cè)間室骨關(guān)節(jié)炎伴其他兩間室輕度病變的患者隨訪,發(fā)現(xiàn)行UKA手術(shù)后效果仍很好,但其僅限于活動(dòng)量少以及老年患者人群中。3.2全膝關(guān)節(jié)置換的效果近年來(lái),隨著單髁膝關(guān)節(jié)假體在設(shè)計(jì)上的不斷改進(jìn)和發(fā)展,單髁關(guān)節(jié)置換術(shù)的遠(yuǎn)期效果越來(lái)越好,而且具有使用壽命長(zhǎng)、肢體對(duì)線好、容易再進(jìn)行全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)等優(yōu)點(diǎn)。與全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)比較,單髁置換術(shù)有許多明顯優(yōu)點(diǎn)。保留了膝關(guān)節(jié)的前、后交叉韌帶,維持了膝關(guān)節(jié)正常的生物力學(xué)和較高水平的活動(dòng)能力;術(shù)后關(guān)節(jié)本體感覺(jué)較好,更接近正常膝關(guān)節(jié);手術(shù)創(chuàng)傷小,術(shù)后并發(fā)癥較少;由于截骨量小而且保留了對(duì)側(cè)及髕股關(guān)節(jié)間室的骨質(zhì),這樣既保存了較多的骨量,同時(shí)可以在需要時(shí)進(jìn)行全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)。瑞士關(guān)節(jié)置換登記中心對(duì)患者進(jìn)行滿意率問(wèn)卷調(diào)查,發(fā)現(xiàn)患者最滿意的是全膝關(guān)節(jié)置換和內(nèi)側(cè)UKA,但全膝關(guān)節(jié)置換后返修滿意率遠(yuǎn)遠(yuǎn)低于UKA返修滿意率。Manzotti等進(jìn)行了一組配對(duì)研究,比較UKA和全膝關(guān)節(jié)置換的效果,根據(jù)年齡、性別、關(guān)節(jié)活動(dòng)度、關(guān)節(jié)炎嚴(yán)重度進(jìn)行配對(duì),結(jié)果提示全膝關(guān)節(jié)置換組手術(shù)時(shí)間、住院時(shí)間均較UKA組長(zhǎng),但術(shù)后關(guān)節(jié)評(píng)分卻是UKA組高。另有一組大樣本比較UKA和全膝關(guān)節(jié)置換隨訪10年的結(jié)果,UKA優(yōu)良率為77.9%,全膝關(guān)節(jié)置換優(yōu)良率僅為75.1%;93.8%的UKA術(shù)后屈曲90°以上,而僅83.7%全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后可屈曲90°以上。除此之外,Walton報(bào)道UKA術(shù)后運(yùn)動(dòng)功能、工作能力均較全膝關(guān)節(jié)置換好。脛骨高位截骨也是治療早期膝關(guān)節(jié)骨關(guān)節(jié)炎的方法之一,但它僅單純矯正下肢力線來(lái)解決關(guān)節(jié)疼痛,存在緩解癥狀不完全、療效維持短的缺點(diǎn)。有人研究一組單間室骨關(guān)節(jié)炎病例,除UKA組較脛骨高位截骨組年齡稍大,其他因素基本相似,隨訪5年UKA組優(yōu)良率為76%,明顯好于脛骨高位截骨組的43%,只有7%的UKA組患者進(jìn)行了返修,脛骨高位截骨組卻為20%。而且行脛骨高位截骨的患者失敗后不能進(jìn)行UKA。人工單髁關(guān)節(jié)置換術(shù)具有手術(shù)創(chuàng)傷小、出血量少、住