初治菌陽肺結(jié)核病人強(qiáng)化期痰菌陰轉(zhuǎn)的影響因素分析

在核電站控制項(xiàng)目中，肺粘液菌的轉(zhuǎn)移率是反映治療效果的重要指標(biāo)。而初治菌陽肺結(jié)核病人根據(jù)其治療到2個(gè)月末(強(qiáng)化期末)的痰菌情況及時(shí)更改治療方案,是徹底治愈疾病、減少復(fù)發(fā)的重要環(huán)節(jié)。因此,積極探索影響初治菌陽肺結(jié)核病人強(qiáng)化期痰菌陰轉(zhuǎn)的相關(guān)因素,具有重要意義。對(duì)象和方法1.菌陽肺結(jié)核病人我院第一門診部督導(dǎo)化療室1993—2004年登記的2613例初治菌陽肺結(jié)核病人,其中男2059例(78.8%),女554例(21.2%)。年齡13～93歲,平均53歲。2.化療方案2.3(1)病人治療前痰涂片查抗酸染色桿菌3次,并拍全胸片。確定診斷后,全部病例采用世界銀行貸款中國結(jié)核病控制項(xiàng)目工作手冊(cè)中的標(biāo)準(zhǔn)化療方案2H3R3Z3S3/4H3R3或2H3R3Z3E3/4H3R3給予治療,要求病人每次治療均在醫(yī)務(wù)人員的直接面視下進(jìn)行,并于強(qiáng)化期末查痰1次(2份痰標(biāo)本)。(2)從患者初診痰菌菌量、病變累及范圍、空洞存在情況、有否合并糖尿病、強(qiáng)化期服藥次數(shù)、痰菌復(fù)查時(shí)間以及耐藥情況等方面,統(tǒng)計(jì)分析其對(duì)初治菌陽肺結(jié)核病人強(qiáng)化期末痰菌陰轉(zhuǎn)情況的影響。結(jié)果一、查痰率及轉(zhuǎn)陰率在登記的2613例病人中,強(qiáng)化期末痰菌復(fù)查2457例,查痰率為94.0%。痰菌陰轉(zhuǎn)2008例,轉(zhuǎn)陰率為76.8%。各年病人痰菌復(fù)查及陰轉(zhuǎn)情況見表1。二、疾病影響粘膜菌的轉(zhuǎn)移1.陰培陽時(shí),3次涂陽組各部位痰菌轉(zhuǎn)陰率當(dāng)初治菌陽肺結(jié)核病人初診痰菌菌量為3次涂陽、2次涂陽、1次涂陽和涂陰培陽時(shí),強(qiáng)化期末痰菌轉(zhuǎn)陰率分別為66.7%、81.2%、92.5%和95.7%,3次涂陽組中當(dāng)標(biāo)本含菌量在4+、3+、2+、1+時(shí),其痰菌轉(zhuǎn)陰率分別只有51.0%、60.5%、66.2%和81.2%。2.藥物敏感性檢測(cè)初始耐藥情況對(duì)強(qiáng)化期末痰菌陰轉(zhuǎn)的影響:在2457例強(qiáng)化期末痰菌復(fù)查的病例中,進(jìn)行結(jié)核桿菌痰培養(yǎng)檢查的2202例,其中2029例培養(yǎng)陽性,173例培養(yǎng)陰性。在2029例培養(yǎng)陽性病例中,1795例作了藥物敏感性測(cè)定,其中對(duì)4種抗結(jié)核藥物(H、S、E、R)完全敏感的1477例,其強(qiáng)化期末痰菌陰性1157例,轉(zhuǎn)陰率78.3%;耐藥318例,強(qiáng)化期末痰菌陰性263例,轉(zhuǎn)陰率82.7%。318例初始耐藥病例中,156例(49.1%)為單一耐藥,其強(qiáng)化期末痰菌轉(zhuǎn)陰率為87.2%。耐2藥、3藥、4藥病例的強(qiáng)化期末痰菌轉(zhuǎn)陰率分別為82.8%、74.3%和70.6%。耐多藥病例強(qiáng)化期末痰菌轉(zhuǎn)陰率為73.3%。3.表3顯示了病變的范圍、合并糖尿病和糖尿病的影響三、從始治之日算成滿2個(gè)月從2001年開始,我院調(diào)整病人強(qiáng)化期末的查痰時(shí)間,即由原來強(qiáng)化治療期滿(服藥30次)查痰改為從始治之日算起滿2個(gè)月(不管期間是否服藥)查痰。病人規(guī)則服藥,其強(qiáng)化期末痰菌轉(zhuǎn)陰率可達(dá)80.8%。不規(guī)則服藥病人強(qiáng)化期末痰菌轉(zhuǎn)陰率隨著漏服藥次數(shù)的增加而有較大幅度的下降。具體影響情況見表4。四、歸分析表1為進(jìn)一步研究各影響因素之間的交互性以及對(duì)強(qiáng)化期末痰菌陰轉(zhuǎn)的影響,對(duì)上述的因素進(jìn)行多因素Logistic回歸分析(表5)。結(jié)果顯示在P<0.01的檢驗(yàn)水平下,患者細(xì)菌載荷量、病變累及范圍、有否合并糖尿病及耐藥種數(shù)等4個(gè)因素變量的組間(陰轉(zhuǎn)組與非陰轉(zhuǎn)組)有顯著性差異,提示上述4個(gè)影響因素是影響強(qiáng)化期末痰菌陰轉(zhuǎn)的獨(dú)立因素,其中“合并糖尿病”的OR值最大(OR值2.232),“痰菌菌量”次之,提示影響力度較大,值得重視。強(qiáng)化期痰菌轉(zhuǎn)陰率研究結(jié)果顯示,病人治療前痰菌菌量、病灶范圍、耐藥情況以及合并糖尿病等是影響其強(qiáng)化期末痰菌陰轉(zhuǎn)的重要因素。廣州地區(qū)是開展直接面視下督導(dǎo)化療較早的城市之一,結(jié)核病防治基礎(chǔ)較好,但仍存在一定比例的重癥肺結(jié)核,這可能與近年來某些醫(yī)療機(jī)構(gòu)片面追求經(jīng)濟(jì)效益,對(duì)肺結(jié)核病人只查不治或只治不管,致使被發(fā)現(xiàn)的病人延誤治療或不規(guī)則治療,從而導(dǎo)致一定比例的重癥肺結(jié)核病例的產(chǎn)生。因此,落實(shí)歸口管理是肺結(jié)核病人管理成敗的關(guān)鍵,是執(zhí)行DOTS的基礎(chǔ)。在318例初始耐藥病例中,156例(49.1%)為單一耐藥。耐1、2藥病例所耐藥物均以S、H為主,這可能與20世紀(jì)80年代前肺結(jié)核病人的治療方案以S、H的組合為主有關(guān)。研究結(jié)果表明,以S、H為主的耐藥對(duì)轉(zhuǎn)陰率的影響不很明顯,分別達(dá)87.2%和82.8%。而耐3、4藥病例強(qiáng)化期末的痰菌轉(zhuǎn)陰率則分別只有74.3%和70.6%。耐多藥病例強(qiáng)化期末的痰菌轉(zhuǎn)陰率為73.3%。表明耐多藥結(jié)核病的發(fā)生對(duì)結(jié)核病控制規(guī)劃的實(shí)施構(gòu)成嚴(yán)重的威脅,是對(duì)我國結(jié)核病控制起主要限制性作用的因素。強(qiáng)化期病人服藥次數(shù)對(duì)2個(gè)月末痰菌轉(zhuǎn)陰率也有較大的影響。調(diào)整病人強(qiáng)化期末的查痰時(shí)間后,病人強(qiáng)化期痰菌轉(zhuǎn)陰率較前下降7%～10%。這可能也是近幾年痰菌轉(zhuǎn)陰率一直徘徊在80%以下的原因之一。本研究的對(duì)象全部實(shí)行全程督導(dǎo)化療,不規(guī)則服藥較少,不規(guī)則服藥病例除少數(shù)因工作出差在外無法補(bǔ)治外,其余的均因藥物不良反應(yīng)醫(yī)囑停藥。過去世貸結(jié)控項(xiàng)目工作手冊(cè)對(duì)強(qiáng)化期痰菌轉(zhuǎn)陰率的統(tǒng)計(jì)方法曾有以登記病人數(shù)為基數(shù)和以完成強(qiáng)化期(2個(gè)月)治療病人數(shù)為基數(shù)2種,中國結(jié)核病防治規(guī)劃實(shí)施工作指南對(duì)強(qiáng)化期痰菌轉(zhuǎn)陰率定義為“一個(gè)地區(qū)、一定時(shí)期內(nèi)登記的涂陽病人中,完成強(qiáng)化期治療時(shí),痰菌陰轉(zhuǎn)病人數(shù)所占百分比”。因此,我們認(rèn)為還是以實(shí)施工作指南的規(guī)定執(zhí)行較為適宜。欲盡快提高病人強(qiáng)化期的痰菌轉(zhuǎn)陰率,病人的配合治療,及時(shí)送痰檢查也是一個(gè)不可忽視的問題。因而應(yīng)根據(jù)病人的病情,制定個(gè)體化的健康教育方案,給病人以更多具體有效的指導(dǎo)。力求病人的每一次服藥均在醫(yī)務(wù)人員或家庭督導(dǎo)員的面視下進(jìn)行,以保證治療質(zhì)量。病人治療2個(gè)月的痰菌復(fù)查率是確定繼續(xù)期治療方案、考核強(qiáng)化期治療效果的重要步驟。故提高病人治療2個(gè)月的痰菌復(fù)查率,是痰菌轉(zhuǎn)陰率能不斷得到提高的保證,必須認(rèn)真