采取綜合措施防控耐藥菌感染上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬新華醫(yī)院邵新華2010年10月9日細(xì)菌耐藥--全球性難題MRSA(耐甲氧西林金黃色葡萄球菌)喹諾酮耐藥的腸桿菌科細(xì)菌產(chǎn)ESBL(超廣譜β內(nèi)酰胺酶)的腸桿菌科細(xì)菌對碳?xì)涿瓜┠退幍哪c桿菌科菌鮑曼不動桿菌NDM

1

KPC(產(chǎn)NDM-1泛腸桿菌科菌)■導(dǎo)致MDR原因抗生素的過量使用導(dǎo)致多重耐藥（

MDR

）

抗生素的過量使用導(dǎo)致多重耐藥（MDR）的銅綠假單胞菌的發(fā)生不適當(dāng)抗生素經(jīng)驗治療

機(jī)體：未考慮感染種類，基礎(chǔ)疾?。ㄈ绺文I功能障礙）

病原體：不了解病原學(xué)，選擇的抗生素,對致病菌無活性，耐藥，或容易誘導(dǎo)耐藥

給藥方法：不適當(dāng)劑量／給藥間隔／治療時間，藥物相互作用重視和加強(qiáng)多重耐藥菌(MDRO)管理..建立和完善MDRO的監(jiān)測；..加強(qiáng)抗菌藥物的合理應(yīng)用；..加強(qiáng)對醫(yī)務(wù)人員的教育與培訓(xùn)；..加強(qiáng)對醫(yī)療機(jī)構(gòu)的監(jiān)管；復(fù)習(xí)--MRSA耐甲氧西林金黃色葡萄球菌

(methicillin

resistant

staphylococcouaureus,

MRSA）MRSA指對所有β內(nèi)酰胺類抗生素耐藥對多數(shù)氨基糖苷類大環(huán)內(nèi)酯類耐藥對喹諾酮類及其它抗生素耐藥MRSAMRSA是院內(nèi)感染的重要病原菌之

MRSA除對甲氧西林耐藥以外，還對臨床上使用的多種抗菌藥物耐藥，所致感染呈散發(fā)或暴發(fā)流行，治療困難，病死率較高預(yù)防、控制措施加強(qiáng)對醫(yī)務(wù)人員的宣傳和培訓(xùn)

通過不同途徑和方法，提高醫(yī)務(wù)人員對

MRSA的認(rèn)識，使醫(yī)務(wù)人員掌握MRSA感染的消毒、隔離、防護(hù)以及合理使用抗生素等預(yù)防和控制方法。嚴(yán)密關(guān)注易感人群預(yù)防、控制措施

對于患有嚴(yán)重基礎(chǔ)疾病、免疫功能低下、接受侵入性檢查或治療、住院時間長及接受過抗生素治療的患者（如嚴(yán)重的先天性疾病、接受免疫抑制藥物治療的腫瘤病人、住院時間長的重危病人等），要高度關(guān)注。

嚴(yán)密監(jiān)測MRSA感染疑似患者，正確采集標(biāo)本，及時送檢，提高實驗室對MRSA的分辨率。通

?？蓮奶怠⒛?、血、咽喉、眼耳分泌物、傷

口、置管處等部位收集標(biāo)本。預(yù)防、控制措施合理使用抗生素

因抗生素使用的種類、總劑量及療程均與MRSA的檢測率呈正相關(guān)，故合理使用抗生素對控制MRSA的發(fā)生具有十分重要的意義。

臨床醫(yī)生應(yīng)盡量依據(jù)病原學(xué)藥敏試驗的結(jié)果來選用抗生素，原則上盡量選用窄譜抗菌素，應(yīng)嚴(yán)格按照使用權(quán)限開處方。

使用萬古霉素、廣譜頭孢菌素、碳?xì)涿赶╊惣奥?lián)合用藥必須嚴(yán)格掌握用藥指征。

做到及時、準(zhǔn)確診斷，正確選用抗生素，選擇最佳給藥途徑，使用適當(dāng)劑量，確定適當(dāng)療程，以避免因抗生素的濫用而導(dǎo)致耐藥菌的產(chǎn)生。預(yù)防、控制措施設(shè)置提醒標(biāo)識

設(shè)置專用MRSA（+）提醒標(biāo)識掛在病床邊，

將MRSA+隔離指南放在醫(yī)護(hù)人員看得見的地方便于指導(dǎo)操作，病歷牌上貼有“MRSA+”粘紙。預(yù)防、控制措施6．嚴(yán)格消毒隔離制度

1）對攜帶或感染MRSA的患者應(yīng)嚴(yán)格執(zhí)行接觸預(yù)防措施，

a.條件許可時可將患者單間隔離；若有數(shù)位攜帶或感染MRSA的患者，則可安置在同一病房。無條件時可采取床旁隔離。

b.醫(yī)療用具品(如呼吸機(jī)、吸痰器、輸氧管道、血壓計、體溫表、聽診器等）固定專用。c.護(hù)理人員做到相對固定。預(yù)防、控制措施6．嚴(yán)格消毒隔離制度

1）對攜帶或感染MRSA的患者應(yīng)嚴(yán)格執(zhí)行接觸預(yù)防措施，

d.工作人員接觸患者須帶手套，需要時加穿隔離衣、戴口罩及護(hù)目鏡。

e.不能專用的物品如輪椅、轉(zhuǎn)運(yùn)床等，MRSA（+）患者使用后必須進(jìn)行消毒。

f.盡量限制探視陪護(hù)人員，并叮囑探視陪護(hù)人員執(zhí)行嚴(yán)格的洗手或手消毒制度。

g.連續(xù)3個標(biāo)本（每次間隔>24小時）均未培養(yǎng)出MRSA，方可解除隔離?！鲱A(yù)防、控制措施6．嚴(yán)格消毒隔離制度

2）洗手工作人員接觸MRSA（+）患者前后必須徹底洗手或使用手消毒劑清潔雙手。消毒

病室內(nèi)保持空氣新鮮，定時通風(fēng)通氣?；颊咧車锲?、環(huán)境、和醫(yī)療器械應(yīng)每天清潔消毒。物體表面可用1000mg/L含氯消毒劑擦拭；醫(yī)療器械可用酒精擦拭或高水平消毒；床單、被褥等可采用床單位消毒器消毒，如被血液、分泌物、引流物污染則送污水處理進(jìn)行高壓滅菌后送被服室。無菌操作進(jìn)行侵入性操作時，應(yīng)執(zhí)行嚴(yán)格的無菌操作技術(shù)。預(yù)防、控制措施及時報告耐藥菌信息

微生物實驗室對于預(yù)防醫(yī)院感染的暴發(fā)流行起著不可忽視的重要作用。微生物實驗室應(yīng)及時進(jìn)行病原菌的鑒定及耐藥譜的分析，建立MRSA等特殊耐藥菌信

息的報告機(jī)制，及時向臨床科室和醫(yī)院感染管理部門進(jìn)行反饋，以便第一時間采取預(yù)防和控制措施，阻斷傳播。預(yù)防、控制措施開展MRSA醫(yī)院感染的流行病學(xué)調(diào)查

在同一病區(qū)短時間內(nèi)發(fā)生3例或3例以上

MRSA醫(yī)院感染病例時，醫(yī)院感染專職人員應(yīng)及時到現(xiàn)場進(jìn)行流行病學(xué)調(diào)查，對可疑物品及環(huán)境進(jìn)行病原微生物采樣并做菌種鑒定，與醫(yī)務(wù)人員共同分析病情和調(diào)查結(jié)果，采取適當(dāng)?shù)南靖綦x、預(yù)防感染傳播的措施，并及時寫出調(diào)查報告，及時進(jìn)行總結(jié)分析。預(yù)防、控制措施一般不用，僅用于高危病人一般需要，尤其有危險因素清潔手術(shù)

清潔-污染者污染 需要嚴(yán)重污染-感染 抗感染治療預(yù)防、控制措施■

1.Ⅰ類切口手術(shù)常用預(yù)防藥物為頭孢唑啉或頭孢拉定。2.Ⅰ類切口手術(shù)常用預(yù)防藥物單次使用劑量：頭孢唑啉1-2g；頭孢拉定1-2g；頭孢呋辛1.5g；頭孢曲松1-2g；甲硝唑0.5

g。預(yù)防、控制措施■

3.對β內(nèi)酰胺類抗菌藥物過敏者，可選用克林霉素預(yù)防葡萄球菌、鏈球菌，可選用氨曲南預(yù)防革蘭陰性菌感染。必要時可聯(lián)合使用。4.耐甲氧西林葡萄球菌檢出率高的醫(yī)療機(jī)構(gòu)，如進(jìn)行人工材料植入手術(shù)（如人工瓣膜置換、永久性心臟起搏器置入、人工關(guān)節(jié)置換等），也可選用萬古霉素或去甲萬古霉素預(yù)防感染。.給藥方法--清潔手術(shù)

術(shù)前0.5-2小時內(nèi)給藥，或麻醉開始時首次給藥

手術(shù)>3小時或失血量>1500cc可在術(shù)中追加第2劑?？傆盟帟r間不>24小時清潔-污染手術(shù)

術(shù)前0.5-2小時內(nèi)給藥，或麻醉開始時首次給藥

用藥時間不>24小時,必要時延長至48小時污染手術(shù)

術(shù)前0.5-2小時內(nèi)給藥，或麻醉開始時首次給藥可依據(jù)病情酌量延長嚴(yán)重污染-感染

術(shù)前0.5-2小時內(nèi)給藥，或麻醉開始時首次給藥按治療性應(yīng)用而定抗MRSA藥物糖肽類萬古霉素替考拉寧惡唑烷酮類：利奈唑胺甘氨酰氨環(huán)抗生素：替加環(huán)素

Quinupristin(奎奴普丁)/Dalfopristin（達(dá)普?。〥aptomycin（達(dá)托霉素）MRSA感染治療的新藥：Linezolid抗菌藥物使用原則嚴(yán)格執(zhí)行抗菌藥物分級管理制度

“特殊使用”抗菌藥物。。。。。具有抗感染臨床經(jīng)驗的感染或相關(guān)專業(yè)專家會診同意方可使用

或相關(guān)專業(yè)專家會診同意。。。。。方可使用。綜合醫(yī)院要重視感染性疾病科建設(shè)培養(yǎng)大批合格的感染專科醫(yī)生感染科建設(shè)要更新觀念更新觀念

.感染性疾病學(xué)科是大內(nèi)科的個分支學(xué)科，是研究各種感染性感染科≠發(fā)熱門診+腸道門診

.發(fā)熱門診和腸道門診采取感染科醫(yī)生負(fù)責(zé)、大內(nèi)科醫(yī)生輪轉(zhuǎn)的運(yùn)行模式。.感染科≠肝炎科

.感染性疾病學(xué)科是大內(nèi)科的一個分支學(xué)科，是研究各種感染性感染科建設(shè)要更新觀念更新觀念

疾病在人體中發(fā)生發(fā)展傳播規(guī)律，研究病原學(xué)診斷、治療和預(yù)防方法的臨床科室。

.全院各種非傳染性感染性疾病的診治提供技術(shù)支持，為抗生素的合理應(yīng)用把關(guān)。

.病原學(xué)診斷水平的高低是衡量感染性疾病醫(yī)療水平的重要標(biāo)準(zhǔn)。.感染科和臨床微生物捆綁式發(fā)展重視和加強(qiáng)多重耐藥菌(MDRO)管理..建立和完善MDRO的監(jiān)測；..加強(qiáng)抗菌藥物的合理應(yīng)用；..加強(qiáng)對醫(yī)務(wù)人員的教育與培訓(xùn)；..加強(qiáng)對醫(yī)療機(jī)構(gòu)的監(jiān)管；從源頭上控制.手衛(wèi)生對防控MDROs的效果.手衛(wèi)生的現(xiàn)狀與問題.提高手衛(wèi)生依從性的方法.加強(qiáng)醫(yī)務(wù)人員的手衛(wèi)生；.嚴(yán)格實施隔離措施；.切實遵守?zé)o菌技術(shù)操作規(guī)程；.加強(qiáng)醫(yī)院環(huán)境衛(wèi)生管理。

1、通過手直接或間接接觸--傳播耐藥菌2、手容易受到細(xì)菌的污染一位護(hù)士的手在診療后未洗手前采樣，經(jīng)培養(yǎng)結(jié)果顯示：醫(yī)務(wù)人員的手很容易受到暫居菌的污染(過24小時培養(yǎng)后的結(jié)果)3、洗手可顯著減少手部暫居菌 肥皂洗手30秒--手部金葡菌的對數(shù)減少值:2.54；銅綠假單胞菌的對數(shù)減少值:2.8。耐藥菌是暫居菌的重要組成部分。4、手衛(wèi)生可有效降低耐藥菌感染國外有研究表明，通過加強(qiáng)手衛(wèi)生可降低30％￣40%的耐藥菌。手衛(wèi)生有很高的成本效益與成本效果。醫(yī)務(wù)人員的手衛(wèi)生現(xiàn)狀依從性低。

根據(jù)USA34篇有關(guān)醫(yī)院手衛(wèi)生的研究

醫(yī)護(hù)人員對手衛(wèi)生指南的依從性平均為

40%。為什么手衛(wèi)生依從性差個人因素集體因素制度因素設(shè)施因素如何提高醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生依從性

嚴(yán)格遵守衛(wèi)生部頒布《醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生規(guī)范》；制定本院的手衛(wèi)生制度或指南；

加強(qiáng)宣傳培訓(xùn)，提高對手衛(wèi)生工作重要性的認(rèn)識：與醫(yī)療質(zhì)量、病人和醫(yī)務(wù)人員的安全有關(guān)