血栓與止血常規(guī)檢測的趨勢%5.1%6.3%9.0%12.5%14.2%24.5%血栓性疾病感染癌癥意外事故51015202530肺部疾病艾滋病世界人口死亡原因分析(WHOstatistics)隨著科技的發(fā)展，世界范圍的疾病譜發(fā)生了巨大變化，心血管疾病導致全球總死亡的比例已成為全球首位死因，且流行趨勢不斷加劇。疾病譜的變化我國心血管病（包括腦血管?。┈F患人數約為2.9億，每5個成年人中就有1人患心血管病。國每天心血管病死亡9590人，估計每10秒鐘心血管病死亡1人。（中國國家心血管病中心發(fā)布《中國心血管病報告2012》）血栓形成是導致心、腦和外周血管事件的最后關鍵環(huán)節(jié)，是致死或致殘的直接原因，沒有血栓就沒有心血管?。⊙ㄐ约膊≈?，靜脈血栓占70％左右，動脈血栓占30％左右。尸解資料顯示，靜脈血栓的發(fā)生率只有11%～15%被生前臨床診斷。易被漏診、誤診。介入科血管外科呼吸科ICU普通外科老年科腫瘤科骨科內分泌神經科腎病科兒科婦產科血栓動脈及靜脈外科和內科心臟科神經外科血液科泌尿外科創(chuàng)傷外科心胸外科血栓栓塞與疾病（病區(qū)）臨床對實驗室檢測的需求出血性疾病的篩查和確診重點關注血栓栓塞性疾病血栓性疾病與血栓前狀態(tài)的檢查和預測抗凝治療和溶栓治療用藥指導和預后估計

現狀目前已通過FDA認證的血栓與止血項目有156種。發(fā)達國家血栓與止血項目占常規(guī)試驗的三分之一我國差距非常明顯，大多數醫(yī)院仍只開展出凝血4項檢測方法學的改進，自動化檢測技術的不斷提高，使得大標本、多項目的快速檢測成為可能。需要臨床醫(yī)師和檢驗共同努力?。。〕Ｓ玫难ㄅc止血檢測項目血小板計數、血小板功能檢測PT、APTT、Fbg、TT各種凝血因子、vWFAT、PC、PSFDP、D-D、α2纖溶酶抑制物（α2-PI）、纖溶酶原（PLG）狼瘡抗凝物（LA）肝素常規(guī)篩查七項的必要性

涵蓋血液凝固系統、抗凝系統和纖溶系統為臨床提供患者血栓與止血功能的基礎信息能實現自動化快速檢測成本較低，便于普及PT、APTT、Fbg、TT、AT、FDP、D-Dimer一、凝血酶原時間測定（PT）凝血酶原時間比值(PTR)國際標準化比值(INR)參考值為11-14s；待測者的結果超過正常對照3s以上有臨床意義。用病人PT值/正常PT值來表達；其參考值為0.82-1.15。INR=(PatientPTMNPT(MeannormalPT)(ISI百分比活性PT結果的報告方式秒數(S)PT的臨床應用①評估外源凝血因子缺陷

②評估肝病和維生素K缺乏癥

③

監(jiān)測口服抗凝藥物④

易栓癥、血栓前狀態(tài)和腦、肺等靜脈血栓二級預防

⑤

手術前止血功能的篩查12PT反映4種維生素K依賴因子中的三種：□FⅡ（凝血酶原）□FⅦ□FⅩ注：華法林只對沒有合成好的凝血因子有抑制作用，對合成好的凝血因子無抑制作用，其抗凝效果滯后，起效需2d。PT對華法林的監(jiān)測142.5-3.0心肌梗死、動脈血栓和人工瓣膜置換2.5-3.0反復性深靜脈血栓形成和反復性肺栓塞2.0-2.8治療深靜脈血栓形成、肺栓塞和一過性腦缺血發(fā)作2.0-2.5腰部、股骨骨折手術1.5-2.5預防深靜脈血栓形成INR范圍疾病口服抗凝劑治療的監(jiān)測范圍二、活化部分凝血活酶時間測定（APTT）16APTT的臨床應用評估內源凝血因子缺陷篩查狼瘡樣抗凝物監(jiān)測肝素的臨床應用手術前止血功能的篩查單純APTT延長APTT糾正實驗即刻：糾正2小時：糾正即刻：糾正2小時：不糾正即刻：不糾正2小時：不糾正凝血因子缺乏：FVIII、IX、XI、XII凝血因子抑制物:FVIII抑制物等抗磷脂抗體：狼瘡抗凝物等患者血漿：正常血漿1:1混合APTT糾正實驗□肝素通常采用APTT監(jiān)測，以判斷療效，該值一般應維持于正常值的1.5~2.5倍?！醪煌O備與試劑APTT參考值略有不同?！跫词笰PTT在治療范圍內，也可出現嚴重的出血并發(fā)癥。肝素與APTT

因子XIII缺乏癥PT與APTT聯合分析三、纖維蛋白原含量測定（Fg）1.監(jiān)測凝血功能是否有效2.在手術前后出血和血栓形成的風險評估3.診斷局部缺血心臟病的危險性4.預防血栓形成（獨立因素）5.溶栓、抗凝治療效果監(jiān)測6.腫瘤病人化療、轉移7.DIC晚期8.嚴重感染、創(chuàng)傷纖維蛋白原（Fg）的臨床應用四、凝血酶時間測定（TT）TT的臨床應用□原發(fā)性或繼發(fā)性纖溶亢進時產生大量FDP，干擾纖維蛋白的聚合，導致TT延長?！跗胀ǜ嗡刂委煏r，TT顯著延長?！跞芩ㄖ委煏r，FDP增高，纖維蛋白原降低，TT延長?！鯂乐馗尾?、肝移植、惡性腫瘤、SLE、流行性出血熱、過敏性休克等疾病可導致血漿肝素樣物質增多。□纖維蛋白原質或量的異常：低纖維蛋白原血癥、異常纖維蛋白原血癥，TT延長。TT糾正實驗五、抗凝血酶（AT）?

抗凝血酶（antithrombin，AT）由肝臟、血管內皮細胞、

巨核細胞合成，?依賴肝素的絲氨酸蛋白酶抑制劑，是人體內主要的血漿

抗凝物質，尤其對凝血酶的滅活能力占所有抗凝蛋白的70%～80%。?AT與酶1：1復合物，這種共價結合是不可逆的。?肝素作用于AT的賴氨酸殘基從而大大增強AT的抗凝酶活性。XII纖維蛋白原纖維蛋白凝塊內源途徑XIIXVIIIXVII抗凝血酶外源途徑組織因子VII蛋白

C系統

凝固抑制肝素治療與AT監(jiān)測□肝素作為輔因子，作用于AT的賴氨酸殘基，可使AT滅活凝血酶作用大大增強（2000倍以上），促進AT與凝血酶結合更快，更穩(wěn)定使凝血酶立即失活?！魽T活性<70%，肝素抗凝效果降低AT活性<50%，肝素抗凝作用明顯下降AT活性<30%，肝素抗凝無效AT缺陷□遺傳性AT缺陷：導致VTE和PE，動脈血栓少見?！鹾铣烧系K：在肝硬化、重癥肝炎、肝癌晚期、急性肝功能衰竭、早產兒等，由于合成減少，AT活性與含量減低，且常與疾病嚴重程度相關，可伴發(fā)血栓形成?！跸倪^度：DIC、膿毒血癥、DVT、早幼粒白血病。□丟失過多：腎病綜合征時，由于AT的分子量較小，易從尿液中隨蛋白流失。高血壓所致慢性腎功能衰竭也會造成AT的大量丟失，進而導致高凝狀態(tài)或血栓形成。六、纖維蛋白（原）降解產物（FDP）FDP的臨床應用□原發(fā)性、繼發(fā)性纖溶亢進時，FDP均增高?！跹芩ㄈ约膊。ˋMI、CI、DVT）?！醢籽』熣T導期后出血性血小板增多癥?！跄蚨景Y、肝臟疾患或各種腫瘤。

七、D-二聚體（D-Dimer）

D-二聚體臨床應用進展隨著技術的進步，臨床應用也在不斷深入早期替代FDP和3P實驗用于DIC的診斷和監(jiān)測高陰性預示能力和高靈敏度，用于VTE排除、早期DIC的診斷和溶栓治療監(jiān)測VTE復發(fā)的監(jiān)測，抗凝藥物停藥的風險評估內、外、婦、兒多種疾病血栓風險評估、病程動態(tài)監(jiān)測及預后評估惡性腫瘤的預警信號…...早期替代FDP和3P實驗用于DIC的診斷和監(jiān)測國際發(fā)表D-dimer相關論文數量趨勢36鑒別原發(fā)性纖溶和繼發(fā)性纖溶（DIC）：前者FDPs↑，D-D↑/N；后者FDPs和D-D都↑。FDP與D-二聚體聯合檢測的意義×需請臨床醫(yī)師和護理、檢驗人員共同關注標本采集關注點；如靜脈留置管3.2%抗凝采血管使用，標本量！患者的HCT凝血樣品的保存ISI和INR的設置★DIC的早期診斷和動態(tài)監(jiān)測★外科手術前后的血栓形成及出血監(jiān)測★

靜脈栓塞性疾病早期排除及風險評估★病理產科血栓風險評估及產后大出血監(jiān)測★兒科疾病高凝狀態(tài)監(jiān)測及預后評估★惡性腫瘤、白血病早期識別、血栓及出血監(jiān)測★肝臟疾?。ㄖ匕Y肝炎、肝硬化）常規(guī)七項檢測的臨床應用★腎臟疾病（腎病綜合征、腎移植術后）★心血管疾病病情評估（心力衰竭、房顫、旁路手術）★糖尿病并發(fā)癥的監(jiān)測★腦出血、腦梗死鑒別和治療監(jiān)測★嚴重感染★溶栓治療評估及血栓復發(fā)的監(jiān)測★抗凝治療的動態(tài)監(jiān)測及停藥后血栓風險評估★介入治療療效及再堵塞風險評估常規(guī)七項檢測的臨床應用不結束語血栓與止血常規(guī)，由四項到七項的檢測開展，為臨床醫(yī)師提供更多、可靠的信息，可對凝血－抗凝－纖溶全過程得以初步地觀察和了解，對臨床出血性疾病、血栓性疾病的預防、診斷、治療及預后評估頗有指導意義。歷史ⅱ岳麓版第13課交通與通訊的變化資料精品課件歡迎使用[自讀教材·填要點]一、鐵路，更多的鐵路1．地位鐵路是

建設的重點，便于國計民生，成為國民經濟發(fā)展的動脈。2．出現1881年，中國自建的第一條鐵路——唐山

至胥各莊鐵路建成通車。1888年，宮廷專用鐵路落成。交通運輸開平

3．發(fā)展(1)原因：①甲午戰(zhàn)爭以后列強激烈爭奪在華鐵路的

。②修路成為中國人

的強烈愿望。(2)成果：1909年

建成通車；民國以后，各條商路修筑權收歸國有。4．制約因素政潮迭起，軍閥混戰(zhàn)，社會經濟凋敝，鐵路建設始終未入正軌。修筑權救亡圖存京張鐵路

二、水運與航空1．水運(1)1872年,

正式成立，標志著中國新式航運業(yè)的誕生。(2)1900年前后，民間興辦的各種輪船航運公司近百家，幾乎都是在列強排擠中艱難求生。2．航空(1)起步：1918年，附設在福建馬尾造船廠的海軍飛機工程處開始研制

。(2)發(fā)展：1918年，北洋政府在交通部下設“

”；此后十年間，航空事業(yè)獲得較快發(fā)展。輪船招商局水上飛機籌辦航空事宜處三、從驛傳到郵政1．郵政(1)初辦郵政：1896年成立“大清郵政局”，此后又設

，郵傳正式脫離海關。(2)進一步發(fā)展：1913年，北洋政府宣布裁撤全部驛站；1920年，中國首次參加

。郵傳部萬國郵聯大會2．電訊(1)開端：1877年，福建巡撫在

架設第一條電報線，成為中國自辦電報的開端。(2)特點：進程曲折，發(fā)展緩慢，直到20世紀30年代情況才發(fā)生變化。3．交通通訊變化的影響(1)新式交通促進了經濟發(fā)展，改變了人們的通訊手段和

，

轉變了人們的思想觀念。(2)交通近代化使中國同世界的聯系大大增強，使異地傳輸更為便捷。(3)促進了中國的經濟與社會發(fā)展，也使人們的生活

。臺灣出行方式多姿多彩[合作探究·提認知]

電視劇《闖關東》講述了濟南章丘朱家峪人朱開山一家，從清末到九一八事變爆發(fā)闖關東的前塵往事。下圖是朱開山一家從山東輾轉逃亡到東北途中可能用到的四種交通工具。依據材料概括晚清中國交通方式的特點，并分析其成因。

提示：特點：新舊交通工具并存(或：傳統的帆船、獨輪車，近代的小火輪、火車同時使用)。

原因：近代西方列強的侵略加劇了中國的貧困，阻礙社會發(fā)展；西方工業(yè)文明的沖擊與示范；中國民族工業(yè)的興起與發(fā)展；政府及各階層人士的提倡與推動。[串點成面·握全局]

一、近代交通業(yè)發(fā)展的原因、特點及影響1．原因(1)先進的中國人為救國救民，積極興辦近代交通業(yè)，促進中國社會發(fā)展。(2)列強侵華的需要。為擴大在華利益，加強控制、鎮(zhèn)壓中國人民的反抗，控制和操縱中國交通建設。(3)工業(yè)革命的成果傳入中國，為近代交通業(yè)的發(fā)展提供了物質條件。2．特點(1)近代中國交通業(yè)逐漸開始近代化的進程，鐵路、水運和航空都獲得了一定程度的發(fā)展。(2)近代中國交通業(yè)受到西方列強的控制和操縱。(3)地域之間的發(fā)展不平衡。3．影響(1)積極影響：促進了經濟發(fā)展，改變了人們的出行方式，一定程度上轉變了人們的思想觀念；加強了中國與世界各地的聯系，豐富了人們的生活。(2)消極影響：有利于西方列強的政治侵略和經濟掠奪。1．李鴻章1872年在上海創(chuàng)辦輪船招商局，“前10年盈和，成為長江上重要商局，招商局和英商太古、怡和三家呈鼎立之勢”。這說明該企業(yè)的創(chuàng)辦 (

)A．打破了外商對中國航運業(yè)的壟斷B．阻止了外國對中國的經濟侵略C．標志著中國近代化的起步D．使李鴻章轉變?yōu)槊褡遒Y本家解析：李鴻章是地主階級的代表，并未轉化為民族資本家；洋務運動標志著中國近代化的開端，但不是具體以某個企業(yè)的創(chuàng)辦為標志；洋務運動中民用企業(yè)的創(chuàng)辦在一定程度上抵制了列強的經濟侵略，但是并未能阻止其侵略。故B、C、D三項表述都有錯誤。答案：A二、近代以來交通、通訊工具的進步對人們社會生活的影響(1)交通工具和交通事業(yè)的發(fā)展，不僅推動各地經濟文化交流和發(fā)展，而且也促進信息的傳播，開闊人們的視野，加快生活的節(jié)奏，對人們的社會生活產生了深刻影響。(2)通訊工具的變遷和電訊事業(yè)的發(fā)展，使信息的傳遞變得快捷簡便，深刻地改變著人們的思想觀念，影響著人們的社會生活。2．清朝黃遵憲曾作詩曰：“鐘聲一及時，頃刻不少留。雖有萬鈞柁，動如繞指柔?！边@是在描寫 (

)A．電話B．汽車C．電報 D．火車解析：從“萬鈞柁”“動如繞指柔”可推斷為火車。答案：D[典題例析][例1]

上海世博會曾吸引了大批海內外人士利用各種交通工具前往參觀。然而在19世紀七十年代，江蘇沿江居民到上海，最有可能乘坐的交通工具是 (

)A．江南制造總局的汽車B．洋人發(fā)明的火車C．輪船招商局的輪船D．福州船政局的軍艦[解析]由材料信息“19世紀七十年代，由江蘇沿江居民到上海”可判斷最有可能是輪船招商局的輪船。[答案]

C[題組沖關]1．中國近代史上首次打破列強壟斷局面的交通行業(yè)是(

)A．公路運輸 B．鐵路運輸C．輪船運輸 D．航空運輸解析：根據所學1872年李鴻章創(chuàng)辦輪船招商局，這是洋務運動中由軍工企業(yè)轉向兼辦民用企業(yè)、由官辦轉向官督商辦的第一個企業(yè)。具有打破外輪壟斷中國航運業(yè)的積極意義，這在一定程度上保護了中國的權利。據此本題選C項。答案：C2.右圖是1909年《民呼日報》上登載的一幅漫畫，其要表達的主題是(

)A．帝國主義掠奪中國鐵路權益B．西方國家學習中國文化C．西方列強掀起瓜分中國狂潮D．西方八國組成聯軍侵略中國解析：從圖片中可以了解到各國舉的燈籠是火車形狀，20世紀初的這一幅漫畫正反映了帝國主義掠奪中國鐵路權益。B項說法錯誤，C項不能反映漫畫的主題，D項時間上不一致。答案：A[典題例析][例2]

(2010·福建高考)上海是近代中國茶葉的一個外銷中心。1884年，福建茶葉市場出現了茶葉收購價格與上海出口價格同步變動的現象。與這一現象直接相關的近代事業(yè)是(

)A．電報業(yè) B．大眾報業(yè)C．鐵路交通業(yè) D．輪船航運業(yè)[解析]材料主要反映了信息交流的快捷，故選A。[答案]

A[題組沖關]3．假如某愛國實業(yè)家在20世紀初需要了解全國各地商業(yè)信息，可采用的最快捷的方式是 (

)A．乘坐飛機赴各地了解B．通過無線電報輸送訊息C．通過互聯網D．乘坐火車赴各地了解解析：本題考查中國近代物質生活的變遷。注意題干信息“20世紀初”“最快捷的方式”，因此應選B，火車速度遠不及電報快。20世紀30年代民航飛機才在中國出現，互聯網出現在20世紀90年代。答案：B4．下列不屬于通訊工具變遷和電訊事業(yè)發(fā)展影響的是(

)A．信息傳遞快捷簡便B．改變著人們的思想觀念