氣道壓力釋放通氣重癥患者之殤生理呼吸與機(jī)械通氣自主呼吸機(jī)械通氣CPAP/

PSVSIMV/PSVA/C有效通氣生理呼吸與機(jī)械通氣A/Cvolume

(mL)pressure(cm

H2O)flow

(L/min)patient--triggered

breathventilator--triggered

breathSIMVvolume

(mL)pressure(cm

H2O)flow

(L/min)Spontaneous

breathSIMVwith

PSVvolume

(mL)pressure(cm

H2O)flow

(L/min)壓力支持通氣（PSV）volume

(mL)pressure(cm

H2O)flow

(L/min)trigger通氣的基本原則兩個(gè)目標(biāo)適當(dāng)?shù)难鹾螦ppropriate oxygenation適當(dāng)?shù)耐釧ppropriate ventilation措施如下改善氧合：Alter the FiO2 (turn the knob!)PaO2 Alter the mean airway pressure改善通氣：Change the tidal volumePaCO2Change the frequency of breathsARDS！ARDS？。。。急性肺損傷患者，肺泡實(shí)變、順應(yīng)性降低肺泡在吸氣相和呼氣相反復(fù)開(kāi)放和萎陷，形成剪切力較高的

PEEP才能維持肺泡處于開(kāi)放狀態(tài)CPAP可改善肺泡萎陷，但是高水平CPAP無(wú)法滿(mǎn)足患者對(duì)通氣的要求，單位時(shí)間內(nèi)新鮮氣體進(jìn)人肺泡和肺泡內(nèi)氣體的排出有限氣道壓力釋放通氣－APRVAPRV1987年，美國(guó)的John

B.Downs教授首先介紹了氣道壓力釋放通氣(airway

pressure

releaseventilation,

APRV)病人在自主呼吸的前提下，在一個(gè)較高的氣道壓力（CPAP）上進(jìn)行自主呼吸，然后伴有間斷的，短暫間隙的氣道壓力釋放增加肺泡通氣，改善機(jī)體氧合并盡可能降低平均氣道壓APRV壓力、流速波形圖時(shí)間觸發(fā)，壓力控制，時(shí)間切換型通氣模式APRVCPAP期間可維持較高的功能殘氣量(FRC)氣道內(nèi)壓力間斷、短暫地釋放至另一較低壓力水平APRV降低呼吸功耗增加肺泡通氣限制氣道峰壓，減少氣壓傷和心血管受損改善氧合和通氣/血流灌注比降低呼吸機(jī)相關(guān)肺損傷的發(fā)生？APRV：呼吸功耗高位拐點(diǎn)低位拐點(diǎn)低容積肺損傷高容積肺損傷壓力容積0壓力－容積曲線(xiàn)APRV：肺泡通氣、氣道壓通過(guò)降低氣道壓力實(shí)現(xiàn)肺泡通氣平均能降低氣道峰壓大約40%~50%APRV：氣體交換APRV：呼吸機(jī)相關(guān)肺損傷保留正常呼吸反射性調(diào)節(jié)?肺牽張反射降低氣道峰壓?減少氣壓傷有利于應(yīng)力（stress）分布?由于肺容積的增大?減少肺萎陷傷APRV與自主呼吸氣體分布?xì)怏w交換心血管系統(tǒng)鎮(zhèn)靜劑和肌松劑臨床轉(zhuǎn)歸氣體分布自主呼吸：--‐--‐氣體主要分布于靠近膈肌的重力依賴(lài)區(qū)控制通氣：--‐--‐氣體主要分布于靠近胸骨的非重力依賴(lài)區(qū)--‐--‐膈肌向頭側(cè)移動(dòng)，功能殘氣量減少不同區(qū)域膈肌移動(dòng)情況FroeseAB,etal．

Anesthesiology.1974;?41:242–255區(qū)域性膈肌移動(dòng)百分比~％ˇ氣體分布差異的原因膈肌張力不同跨肺壓分布不同跨肺壓決定肺容積的大小Ptp＝Palv－PplARDS病理HEARTSP正常肺組織，“嬰兒肺”可復(fù)張區(qū)域萎陷/實(shí)變區(qū)域APRV：氣體分布PutensenC,WriggeH.CriticalCare，2004,

8:492-497.APRV：氣體交換APRV能顯著地改善患者通氣血流比分流量減少死腔量減少氧合指標(biāo)改善APRV改善氧合能力優(yōu)于PSV和SIMV氧合改善需一定的時(shí)間（>8h）SydowM,etal.AmJRespirCritCareMed,1994,

149:1550-1556.APRV：通換氣最大300:1的反比通氣最短呼氣時(shí)間0.1秒減少呼氣期的自主呼氣,不同于BIPAP吸氣期減少人機(jī)對(duì)抗,保留自主呼吸APRV：心血管系統(tǒng)心輸出量增加右心室舒張末血容量的增加肺血管阻力的降低減少血管活性藥物的使用自主呼吸與機(jī)械通氣心輸出量回心血量Starling

曲線(xiàn)鎮(zhèn)靜劑和肌松劑優(yōu)點(diǎn)：?改善人機(jī)協(xié)調(diào)性?降低呼吸功耗缺點(diǎn)：?抑制患者自主咳嗽、咳痰能力?延長(zhǎng)機(jī)械通氣、撤機(jī)及住ICU的時(shí)間?增加患者的病死率ArroligaA,etal.Chest,2005,

128:496–506.APRV-在Evita

XL中APRV：壓力Phigh20 - 35 cmH2O從Pplat

開(kāi)始, 逐漸將Phigh調(diào)低Plow首先設(shè)為 0-5cmH2OAPRV：時(shí)間Thigh設(shè)為4.5到5秒–

可以保證建立足夠的肺內(nèi)壓和肺容量Tlow很短 ( 可以從0.8秒開(kāi)始調(diào)節(jié))觀(guān)察呼出流量, 是否病人在主動(dòng)呼氣維持呼氣末流量在 25-50% 的呼氣峰流量呼氣末流速25%50%APRV：流速波形看到在釋放期病人主動(dòng)呼氣，將容量壓出肺腔－降低Phi直到改善也可能是肺復(fù)張并恢復(fù)功能, 提示可以逐步調(diào)低壓力及開(kāi)始脫機(jī)設(shè)置吸氣壓力過(guò)高APRV：流速波形適當(dāng)?shù)暮魵鈺r(shí)間(短促)APRV：參數(shù)監(jiān)測(cè)觀(guān)察增加的潮氣量, 這表明肺復(fù)張改善了肺功能,順應(yīng)性增加調(diào)低Phigh 1-2mbar,并延長(zhǎng)Thigh，同時(shí)維持自主呼吸避免主動(dòng)呼氣監(jiān)測(cè)病人清醒狀況,生命體征,SaO2,EtCO2脫機(jī)的方法是使APRV逐步切換到CPAPBIPAP/BiLevel雙水平氣道正壓BIPAP/BiLevel1989年，奧地利Marcel

Bawn

提出BIPAP模式將APRV的壓力釋放時(shí)間設(shè)定到足以允許出現(xiàn)自主呼吸的長(zhǎng)度，APRV就變成了BIPAPBIPAP/BiLevelPAWtTHTLPHPLBIPAP/BiLevelvs

APRVBIPAP和APRV的設(shè)計(jì)理念基本相同確切的區(qū)別在于低壓相時(shí)間(TLow)的設(shè)定長(zhǎng)度是否允許出現(xiàn)自主呼吸PAWtTHTLPHPLBIPAP/BiLevel機(jī)械通氣和自主呼吸的結(jié)合，任何時(shí)候，患者均可以進(jìn)行自主呼吸減少機(jī)械通氣對(duì)肺的致傷作用（靠部分補(bǔ)充自主呼吸用力）血流動(dòng)力學(xué)較少受抑制，可改善氧輸送在連續(xù)應(yīng)用BIPAP期間，能有效使肺泡復(fù)張?jiān)趦蓚€(gè)不同的CPAP水平上進(jìn)行自主呼吸，能有效改善氧合BIPAP/BiLevel模式轉(zhuǎn)換非自主呼吸時(shí),為CMV

-BIPAP

(連續(xù)指令通氣BIPAP)在低壓(CPAP)上自主呼吸,為SIMV-BIPAP(同步間歇指令通氣BIPAP)三.在高壓(CPAP)上自主呼吸,為ARPV-BIPAP(氣道壓力釋放BIPAP)四.在兩種CPAP上自主呼吸,為真正的BIPAPBIPAP/BiLevel頻率=60/（Thigh+Tlow）潮氣量=（Phigh-Plow）* Crs平均氣道壓=（Phigh

* Thigh

– Plow

* Tlow）/（Thigh

+ Tlow）分鐘通氣量BIPAP/BiLevel四個(gè)基本參數(shù)：高壓力水平（P high）低壓力水平（P low）高壓力時(shí)間（T high）低壓力時(shí)間（T low）BIPAP/BiLevel：獨(dú)立設(shè)置參數(shù)PEEPH 及 PEEPL 是獨(dú)立設(shè)置參數(shù)PTPEEPH

SettingPEEPL

SettingPEEPH 與 PEEPL 設(shè)置的不相互影響PUpperPressureStaysThe

SamePEEPL

IncreasedBIPAP/BiLevel：獨(dú)立設(shè)置參數(shù)PEEPH：自主呼吸所有

PEEPH期間的自主呼吸都將獲得1.5cmH2O的壓力支持增強(qiáng)自主呼吸深度1.5cmPressureSupportat

PEEPHPressurePEEPLTimePEEPL 向

PEEPH的轉(zhuǎn)換在 PEEPL向PEEPH的轉(zhuǎn)換瞬間，此壓力會(huì)自動(dòng)被抬高高于設(shè)定的PEEPH值1.5cmH2OInitialPEEPH

TransitionsPTPEEPH：PSPS 作為對(duì) PEEP 的補(bǔ)償設(shè)定 PS值+PEEP值 = 實(shí)際PS獲得值當(dāng)實(shí)際 PS 獲得值高于所設(shè)的 PEEPH值時(shí)，PS也將作用于 PEEPH時(shí)相內(nèi)的自主呼吸PressureTimePEEPH15

cmPEEPL5

cmPSSetting=20

cmActualPSPressure25

cmPressurePEEPH15

cmPEEPL5

cmTimeBIPAP/BiLevel：舉例PEEPL=5

cmH2OPEEPH=15

cmH2OPressurePEEPH15

cmPEEPL5

cmTimeActualPSPressure20

cmPSSetting=15

cmBIPAP/BiLevel：舉例設(shè)定 PS = 15 cmH2OPEEPL

= 5 cmH2OPEEPH= 15 cmH2O?BIPAP/BiLevel：舉例PEEPL = 5 cmH2O ，PEEPH

= 15 cmH2O設(shè)定 PS = 15 cmH2O所有的 PEEPH 時(shí)相內(nèi)獲得的自主呼吸將獲得一個(gè)5cmH2O的PSPressurePEEPH15

cmPEEPL5

cmTimeActualPSPressure20

cm}PS=5

cmPSSetting=15

cm自主呼吸的同步性盡量使不同PEEP水平間的切換與病人自主呼吸同步各PEEP相的區(qū)間時(shí)間會(huì)或長(zhǎng)或短Synchronized

TransitionPT自主呼吸/可同步區(qū)間每個(gè)PEEP時(shí)相內(nèi)的“自主呼吸區(qū)間”內(nèi)，適當(dāng)吸氣動(dòng)作將獲得自主呼吸PressureTHTLPEEPHPEEPLSpontaneousIntervalSpontaneousinterval自主呼吸/可同步區(qū)間在 TL 時(shí)相內(nèi)的同步區(qū)間內(nèi)，適當(dāng)?shù)奈鼩鈩?dòng)作將導(dǎo)致 PEEPL 向 PEEPH的切換PressureTHTLPEEPHPEEPLSpontaneousIntervalSynchronousIntervalSpontaneousintervalSynchronousInterval自主呼吸/可同步區(qū)間在吸氣動(dòng)作時(shí)不會(huì)發(fā)生PEEPH向PEEPL的切換PressureTHTLPEEPHPEEPLSpontaneousIntervalSynchronousIntervalSpontaneousintervalSynchronousIntervalBIPAP/BiLevel：參數(shù)設(shè)置手術(shù)后無(wú)并發(fā)癥的患者：Thigh2-4s，Tlow 4-8s(相當(dāng)于IMV

5~10/min

)，Plow5cmH2O，Phigh在Plow以上15-25cmH2O，取決于產(chǎn)生的Vt撤機(jī)階段：隨自主呼吸增加，Phigh減至10-20cmH2O，Plow仍為5cmH2O，減少呼吸頻率，若患者呼吸仍平穩(wěn)，再將Phigh減至10cmH2O，